危重病人營養(yǎng)的時機和評估2課件

2022/11/161危重病人營養(yǎng)的時機和評估

2022/11/101危重病人營養(yǎng)的時機和評估

2022/11/162創(chuàng)傷/感染神經(jīng)內(nèi)分泌改變皮質(zhì)激素↑腎上腺素↑胰高糖素↑能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速糖代謝紊亂體重下降

胰島素兒茶酚胺↑胰島素抵抗危重病人代謝的特點2022/11/102創(chuàng)傷/感染神經(jīng)內(nèi)分泌改變皮質(zhì)激素↑腎上2022/11/163危重病人的營養(yǎng)狀況王曉紅，曹相原，馬少林.中華急診醫(yī)學雜志2005,14（3）2022/11/103危重病人的營養(yǎng)狀況王曉紅，曹相原，馬少2022/11/164危重病人的營養(yǎng)與炎癥反應(yīng)有關(guān)王曉紅，曹相原，馬少林.中華急診醫(yī)學雜志2005,14（3）2022/11/104危重病人的營養(yǎng)與炎癥反應(yīng)有關(guān)王曉紅，曹2022/11/165危重癥與營養(yǎng)支持

—營養(yǎng)支持目的營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良是危重病人普遍存在的現(xiàn)象營養(yǎng)不良－影響危重癥預(yù)后的獨立因素2022/11/105危重癥與營養(yǎng)支持

2022/11/166危重癥與營養(yǎng)支持

—營養(yǎng)支持目的不僅僅是維持氮平衡,保持瘦肉體進一步延伸為維持細胞、器官、免疫的功能,促進病人的康復(fù)。因此，在兼顧病人器官耐受的同時，應(yīng)盡早進行營養(yǎng)治療2022/11/106危重癥與營養(yǎng)支持

2022/11/167推薦意見推薦意見1

重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見3

重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力（E級）推薦意見2

重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）2022/11/107推薦意見推薦意見1重癥病人常合并代謝2022/11/168危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸外營養(yǎng)(PN)生命體征穩(wěn)定(血流動力學、呼吸功能穩(wěn)定-包括藥物、呼吸機等治療措施控制下)的情況下才能進行。危重病患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者,有回顧性調(diào)查顯示,僅50%左右接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者可達到目標喂養(yǎng)量[104·6kJ/(kg·d)],2022/11/108危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥2022/11/169危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸外營養(yǎng)(PN)危重病患者不能行腸內(nèi)營養(yǎng)且合并營養(yǎng)不良,如不給予有效的腸外營養(yǎng)治療,死亡風險將增加3倍。對其不良作用產(chǎn)生質(zhì)疑，但仍然是危重病患者基礎(chǔ)營養(yǎng)的保證。2022/11/109危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥2022/11/1610危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸外營養(yǎng)(PN)合并肝腎功能不全的危重病患者應(yīng)采用特殊結(jié)構(gòu)和配方的脂肪乳和氨基酸。實施緊密血糖控制，避免高血糖的發(fā)生。2022/11/1010危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥2022/11/1611危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能正?？诜嬍车闹匕Y病人，優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實施時才考慮PNEN時機：通常指早期EN是指：“進入ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的情況下開始腸道喂養(yǎng)2022/11/1011危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥2022/11/1612創(chuàng)傷性休克進行腸內(nèi)營養(yǎng)的時機分析饒惠清，等.中國危重病急救醫(yī)學.2006,(18)10.2022/11/1012創(chuàng)傷性休克進行腸內(nèi)營養(yǎng)的時機分析饒惠2022/11/1613危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)早期良好的EN可獲得與PN相似的臨床營養(yǎng)效果，并且在防止和降低SEPSIS、減少機械通氣時間、縮短住院時間和節(jié)省醫(yī)療費用方面優(yōu)于PN。2022/11/1013危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥2022/11/1614危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)Meta分析結(jié)果證實,80%的外科危重病患者可完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng),另外10%可接受腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)混合形式的營養(yǎng)支持,其余10%胃腸道不能使用,是選擇全腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證。EN的途徑、營養(yǎng)素的配方、輸注的方式等均是EN順利進行的前提。2022/11/1014危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥2022/11/1615

危重病人營養(yǎng)的原則早期營養(yǎng)途徑的個體化選擇營養(yǎng)配方的個體化選擇允許性低熱卡特殊營養(yǎng)物質(zhì)的添加

TPN→PPN＋PEN→TEN2022/11/1015危重病人營養(yǎng)的原則早期2022/11/1616推薦意見－營養(yǎng)支持方式推薦4

只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦5

任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。（C級）2022/11/1016推薦意見－營養(yǎng)支持方式推薦4只要胃2022/11/1617

危重病人營養(yǎng)評價

Harris-Benedict預(yù)計公式利用公式估算出病人的基礎(chǔ)能量消耗(BEE)再乘以應(yīng)激程度系數(shù),作為營養(yǎng)不良患者每日熱卡的需要量。從健康人群的代謝特點推導出來，多適用于普通病人的營養(yǎng)值評估。對危重病患者營養(yǎng)值的評估誤差較大，尤其不適用于機械通氣患者。2022/11/1017危重病人營養(yǎng)評價Ha2022/11/1618

危重病人營養(yǎng)評價

靜息能量測試系統(tǒng)(代謝車)測量的指標是吸入氣和呼出氣中的O2和CO2濃度以及潮氣量,根據(jù)吸入氣和呼出氣中O2和CO2濃度差以及潮氣量,計算出氧氣消耗量(VO2)與二氧化碳產(chǎn)生量(VCO2)，由計算機自動計算患者的BEE。目前確定危重病患者能量消耗的金標準。2022/11/1018危重病人營養(yǎng)評價靜息能2022/11/1619危重病人營養(yǎng)評價

氮平衡(NitrogenBalance,NB)NB=攝入總氮量/d–總氮喪失量/d。是反映一定時間內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝動態(tài)平衡的一個重要指標，是評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的最可靠與最常用指標。氮平衡=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6·25-[尿素氮(g)+3·5]。24h尿素氮容易被測定,但缺少精確度2022/11/1019危重病人營養(yǎng)評價氮平衡(Ni2022/11/1620

危重病人營養(yǎng)評價

體重(weight)與體內(nèi)能量平衡密切相關(guān)營養(yǎng)評價中最簡單、最直接、最可靠的指標在營養(yǎng)評價過程中重要的是觀察體重變化情況危重癥病人中,如果沒有使用利尿劑,體重下降仍提示熱能支持不夠危重病人不易獲得較為精確的數(shù)據(jù)。2022/11/1020危重病人營養(yǎng)評價體重(2022/11/1621危重病人營養(yǎng)評價

視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)血液中視黃醇(維生素A)的轉(zhuǎn)運蛋白,主要以視黃醇、PA的復(fù)合物形式存在。RBP的半衰期為12h。早期營養(yǎng)狀況的敏感指標。2022/11/1021危重病人營養(yǎng)評價視黃醇結(jié)合蛋2022/11/1622危重病人營養(yǎng)評價

轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)轉(zhuǎn)鐵蛋白是一種鐵結(jié)合化合物,半衰期8~12天。而TRF可作為營養(yǎng)評定的中期觀察指標。2022/11/1022危重病人營養(yǎng)評價轉(zhuǎn)鐵蛋白(T2022/11/1623危重病人營養(yǎng)評價

前白蛋白(Prealbumin,PA)體庫很小,半衰期短（2d）。判斷蛋白質(zhì)急性改變方面較白蛋白更為敏感。對短期營養(yǎng)效果具有高度敏感性和特異性。不受外源性白蛋白的影響。危重病人通過定時測定PA可以更好地監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果的觀點已被多數(shù)人認可。2022/11/1023危重病人營養(yǎng)評價前白蛋白(P2022/11/1624危重病人營養(yǎng)評價

血清白蛋白(Albumin)血清白蛋白是營養(yǎng)狀態(tài)高度可靠的指標,小于30g/L的低蛋白血癥是死亡的最單一的指標。急性階段(ICU),血清白蛋白水平很難反映實際營養(yǎng)狀況,更多地反映機體損傷的嚴重程度。白蛋白體庫大(4~5g/kg),半衰期長(20d)，可作為營養(yǎng)時間＞2w時的營養(yǎng)評估指標。受外源性白蛋白影響。2022/11/1024危重病人營養(yǎng)評價血清白蛋白(2022/11/1625THANKS！2022/11/1025THANKS！2022/11/1626危重病人營養(yǎng)的時機和評估

2022/11/101危重病人營養(yǎng)的時機和評估

2022/11/1627創(chuàng)傷/感染神經(jīng)內(nèi)分泌改變皮質(zhì)激素↑腎上腺素↑胰高糖素↑能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速糖代謝紊亂體重下降

胰島素兒茶酚胺↑胰島素抵抗危重病人代謝的特點2022/11/102創(chuàng)傷/感染神經(jīng)內(nèi)分泌改變皮質(zhì)激素↑腎上2022/11/1628危重病人的營養(yǎng)狀況王曉紅，曹相原，馬少林.中華急診醫(yī)學雜志2005,14（3）2022/11/103危重病人的營養(yǎng)狀況王曉紅，曹相原，馬少2022/11/1629危重病人的營養(yǎng)與炎癥反應(yīng)有關(guān)王曉紅，曹相原，馬少林.中華急診醫(yī)學雜志2005,14（3）2022/11/104危重病人的營養(yǎng)與炎癥反應(yīng)有關(guān)王曉紅，曹2022/11/1630危重癥與營養(yǎng)支持

—營養(yǎng)支持目的營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良是危重病人普遍存在的現(xiàn)象營養(yǎng)不良－影響危重癥預(yù)后的獨立因素2022/11/105危重癥與營養(yǎng)支持

2022/11/1631危重癥與營養(yǎng)支持

—營養(yǎng)支持目的不僅僅是維持氮平衡,保持瘦肉體進一步延伸為維持細胞、器官、免疫的功能,促進病人的康復(fù)。因此，在兼顧病人器官耐受的同時，應(yīng)盡早進行營養(yǎng)治療2022/11/106危重癥與營養(yǎng)支持

2022/11/1632推薦意見推薦意見1

重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見3

重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力（E級）推薦意見2

重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）2022/11/107推薦意見推薦意見1重癥病人常合并代謝2022/11/1633危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸外營養(yǎng)(PN)生命體征穩(wěn)定(血流動力學、呼吸功能穩(wěn)定-包括藥物、呼吸機等治療措施控制下)的情況下才能進行。危重病患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者,有回顧性調(diào)查顯示,僅50%左右接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者可達到目標喂養(yǎng)量[104·6kJ/(kg·d)],2022/11/108危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥2022/11/1634危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸外營養(yǎng)(PN)危重病患者不能行腸內(nèi)營養(yǎng)且合并營養(yǎng)不良,如不給予有效的腸外營養(yǎng)治療,死亡風險將增加3倍。對其不良作用產(chǎn)生質(zhì)疑，但仍然是危重病患者基礎(chǔ)營養(yǎng)的保證。2022/11/109危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥2022/11/1635危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸外營養(yǎng)(PN)合并肝腎功能不全的危重病患者應(yīng)采用特殊結(jié)構(gòu)和配方的脂肪乳和氨基酸。實施緊密血糖控制，避免高血糖的發(fā)生。2022/11/1010危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥2022/11/1636危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能正?？诜嬍车闹匕Y病人，優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實施時才考慮PNEN時機：通常指早期EN是指：“進入ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的情況下開始腸道喂養(yǎng)2022/11/1011危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥2022/11/1637創(chuàng)傷性休克進行腸內(nèi)營養(yǎng)的時機分析饒惠清，等.中國危重病急救醫(yī)學.2006,(18)10.2022/11/1012創(chuàng)傷性休克進行腸內(nèi)營養(yǎng)的時機分析饒惠2022/11/1638危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)早期良好的EN可獲得與PN相似的臨床營養(yǎng)效果，并且在防止和降低SEPSIS、減少機械通氣時間、縮短住院時間和節(jié)省醫(yī)療費用方面優(yōu)于PN。2022/11/1013危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥2022/11/1639危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)Meta分析結(jié)果證實,80%的外科危重病患者可完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng),另外10%可接受腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)混合形式的營養(yǎng)支持,其余10%胃腸道不能使用,是選擇全腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證。EN的途徑、營養(yǎng)素的配方、輸注的方式等均是EN順利進行的前提。2022/11/1014危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥2022/11/1640

危重病人營養(yǎng)的原則早期營養(yǎng)途徑的個體化選擇營養(yǎng)配方的個體化選擇允許性低熱卡特殊營養(yǎng)物質(zhì)的添加

TPN→PPN＋PEN→TEN2022/11/1015危重病人營養(yǎng)的原則早期2022/11/1641推薦意見－營養(yǎng)支持方式推薦4

只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦5

任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。（C級）2022/11/1016推薦意見－營養(yǎng)支持方式推薦4只要胃2022/11/1642

危重病人營養(yǎng)評價

Harris-Benedict預(yù)計公式利用公式估算出病人的基礎(chǔ)能量消耗(BEE)再乘以應(yīng)激程度系數(shù),作為營養(yǎng)不良患者每日熱卡的需要量。從健康人群的代謝特點推導出來，多適用于普通病人的營養(yǎng)值評估。對危重病患者營養(yǎng)值的評估誤差較大，尤其不適用于機械通氣患者。2022/11/1017危重病人營養(yǎng)評價Ha2022/11/1643

危重病人營養(yǎng)評價

靜息能量測試系統(tǒng)(代謝車)測量的指標是吸入氣和呼出氣中的O2和CO2濃度以及潮氣量,根據(jù)吸入氣和呼出氣中O2和CO2濃度差以及潮氣量,計算出氧氣消耗量(VO2)與二氧化碳產(chǎn)生量(VCO2)，由計算機自動計算患者的BEE。目前確定危重病患者能量消耗的金標準。2022/11/1018危重病人營養(yǎng)評價靜息能2022/11/1644危重病人營養(yǎng)評價

氮平衡(NitrogenBalance,NB)NB=攝入總氮量/d–總氮喪失量/d。是反映一定時間內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝動態(tài)平衡的一個重要指標，是評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的最可靠與最常用指標。氮平衡=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6·25-[尿素氮(g)+3·5]。24h尿素氮容易被測定,但缺少精確度2022/11/1019危重病人營養(yǎng)評價氮平衡(Ni2022/11/1645

危重病人營養(yǎng)評價

體重(weight)與體內(nèi)能量平衡密切相關(guān)營養(yǎng)評價中最簡單、最直接、最可靠的指標在營養(yǎng)評價過程中重要的是觀察體重變化情況危重癥病人中,如果沒有