整理吞咽障礙的評估與治療課件3

吞咽障礙的評估與治療(3)吞咽障礙的評估與治療(3)1定義吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進食困難。符合下列標準：食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調不靈而未能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良。食物誤入氣管，引起反復肺部感染，吸入性肺炎。定義吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、2

口腔與咽喉結構

3[整理]吞咽障礙的評估與治療課件34[整理]吞咽障礙的評估與治療課件35[整理]吞咽障礙的評估與治療課件36器質性原因口腔、咽部病變：腫瘤、術后、炎癥、其它（缺鐵性吞咽障礙）口腔、咽外病變：頸椎骨刺、甲狀腺腫食管病變：粘膜環(huán)狹窄、反流性食管炎、惡性腫瘤、食管潰瘍、食管裂孔疝食管外病變：縱隔內病變器質性原因口腔、咽部病變：腫瘤、術后、炎癥、其它（缺鐵性7功能性原因口腔、咽部：中樞神經(jīng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭處疾病、肌病、心理障礙（癔癥）食管：蠕動運動障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性功能性原因口腔、咽部：中樞神經(jīng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉8

其它原因氣管切開：限制喉部上抬運動、吞咽時喉閉鎖減弱、聲門無法閉鎖、呼氣氣流到不了上部無法咳出唾液和食塊、氣囊壓迫鼻飼管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢進、妨礙吞咽運動、限制日常生活活動、夜間引起胃食管逆流藥物：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥、抗帕金森藥、健胃藥、感冒藥等其它原因氣管切開：限制喉部上抬運動、吞咽時喉閉鎖減弱、聲門9

攝食-吞咽過程

準備期

口腔期

咽部期

食管期攝食-吞咽過程10準備期指攝入食物至完成咀嚼的過程，為吞咽食物做準備咀嚼運動：舌、齒、唇的協(xié)調運動食團形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食團準備期指攝入食物至完成咀嚼的過程，為吞咽食物做準備11

口腔期指咀嚼形成的食團送入咽部這一吞咽過程咀嚼完成后舌尖抵住上顎將食團從舌尖部送往口峽部?？谇黄谥妇捉佬纬傻氖硤F送入咽部這一吞咽過程12咽部期食團通過反射運動由咽部向食管移動的過程（吞咽反射）舌根擠壓咽后壁，喉部抬高，喉腔封閉，會厭下傾，食道入口括約肌松弛，咽部收縮將食團送入食道。咽部期食團通過反射運動由咽部向食管移動的過程（吞咽反射）13食管期以蠕動運動把食團由食管向胃部移送的階段食管期以蠕動運動把食團由食管向胃部移送的階段14

常見癥狀吞咽時或吞咽后咳嗽、嗆咳進食或飲水時發(fā)生哽噎食物粘著于喉嚨內的感覺喉嚨內有塊狀物的感覺在吞咽時可能會有疼痛癥狀原因不明的肺炎，且反復發(fā)生常見癥狀吞咽時或吞咽后咳嗽、嗆咳15后果

誤吸誤吸性肺炎營養(yǎng)不良脫水后果16

吞咽障礙的評估

17

臨床評估的目的確定吞咽困難是否存在確定有無誤吸的危險因素提供吞咽困難的解剖和生理學依據(jù)是否需要改變營養(yǎng)方式為進一步檢查和治療提供依據(jù)臨床評估的目的確定吞咽困難是否存在18主觀評估

主訴病史詢問營養(yǎng)狀態(tài)心里問題主觀評估19客觀評估一.篩查（1）反復唾液吞咽試驗（2）飲水試驗（洼田飲水試驗）（3）染料試驗二.功能評估（1）口顏面功能評估（2）咽功能評估（3）喉功能評估客觀評估一.篩查20攝食評估精神意識狀態(tài)呼吸狀態(tài)口腔控制食物情況吞咽動作協(xié)調性及進食前后聲音變化咳嗽情況進食姿勢的選擇食物形態(tài)及質地的選擇分泌物情況攝食評估精神意識狀態(tài)21

FOIS功能性攝食量表1級：不能經(jīng)口進食2級：依賴管飼進食，最小量的嘗試進食食物或液體3級：依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質地食物或液體4級：完全經(jīng)口進食單一質地的食物5級：完全經(jīng)口進食多種質地的食物，但需要特殊的準備或代償6級：完全經(jīng)口進食多種質地的食物，不需要特殊的準備，但有特殊的食物限制7級：完全經(jīng)口進食沒有限制FOIS功能性攝食量表1級：不能經(jīng)口進食22儀器檢查吞咽造影檢查（金標準）（VideofluoroscopyVFSS）纖維喉鏡咽腔測壓表面肌電超聲檢查核磁共振.CT儀器檢查吞咽造影檢查（金標準）23吞咽障礙的治療[整理]吞咽障礙的評估與治療課件324電刺激治療呼吸道保護手法訓練感覺刺激綜合療法吞咽姿勢調整治療吞咽障礙的間接治療改善吞咽困難的癥狀促進吞咽生理功能恢復促進吞咽器官功能恢復方法其它治療球囊擴張術電刺激呼吸道感覺刺吞咽姿吞咽障礙改善吞咽困難的癥狀促進吞咽生25

吞咽姿勢調整

26吞咽姿勢調整姿勢調整訓練，也是一種代償訓練，是在不改變患者吞咽生理的情況下改變食物通過的路徑來改善患者的吞咽障礙的方法，減少誤吸。姿勢調整訓練優(yōu)點：一般不需要患者的肌肉用力，不容易引起疲勞。適應癥：神經(jīng)性吞咽障礙患者，頭頸部癌切除術后患者及其他結構損傷所致的吞咽障礙。效果評價：吞咽造影下確定，方可使用。吞咽姿勢調整姿勢調整訓練，也是一種代償訓練，是在不改變患者吞27

低頭吞咽使頭部、頸部和下頜向前微傾原理：重力將食團保留在口腔前面，以防止食團在未引發(fā)吞咽反射之前滑進口腔后面使咽后壁與會厭之間空隙減少，防止食物進入呼吸道，保護呼吸系統(tǒng)擴大會厭谷的間隙，使之能容納更大的食團適應癥：吞咽前出現(xiàn)誤吸患者低頭吞咽使頭部、頸部和下頜向前微傾28

仰頭吞咽食物進入口中及在咀嚼時，頭部先向前傾，準備好運送到舌咽時，再將頭向后仰。原理：利用重力把食物送到食道，減少食物由口腔至咽喉的時間。后仰時，會厭谷的間隙完全消失。適應癥：舌頭后推食團的能力降低。仰頭吞咽食物進入口中及在咀嚼時，頭部先向前傾，準備好運送到29

頭轉向患側

食物進入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨狀竇）有殘留時，頭部向相應側旋轉并做吞咽動作。原理：避免食物從患側滑下蓋住患側的會厭谷把壓力加于患側聲帶上適應癥：單側咽壁及喉部功能異常。頭轉向患側

食物進入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨狀竇）30頭側向健側

食物進入口中及在咀嚼吞咽時，頭部先向患側側頭，再做吞咽動作。原理：改變食團的方向，使其落入健側，使食物從健側進入食道。適應癥：在同側有單側口腔與咽部無力，有殘留物。頭側向健側

食物進入口中及在咀嚼吞咽時，頭部先向患側側頭，再31呼吸道保護手法

(protectingairwaymaneuver)

是一組旨在增加患者口、舌、咽等結構本身運動范圍，增強運動力度，增強患者對感覺和運動協(xié)調性的自主控制，避免誤吸、保護呼吸道的徒手操作訓練方法。呼吸道保護手法主要包括：保護氣管的聲門上吞咽法及超聲門上吞咽法，增加吞咽通道壓力的用力吞咽法，延長吞咽時間的門德爾松吞咽法等。呼吸道保護手法(protectin32聲門上吞咽法目的：是在吞咽前及吞咽時關閉聲帶，以保護氣管免于發(fā)生吸入現(xiàn)象。具體操作：深深吸一口氣后閉住氣，保持閉氣狀態(tài)，同時作吞咽動作（1-2個），吞咽后立即咳嗽適應癥：適用于舌頭功能運動不足的患者。禁忌癥：有冠心病的腦卒中患者禁用。聲門上吞咽法聲門上吞咽法聲門上吞咽法目的：是在吞咽前及吞咽時關閉聲帶，以保護氣管免于33超聲門上吞咽法目的：是讓患者在吞咽前或吞咽時，將杓狀軟骨向前傾至會厭軟骨底部，增加喉上抬速度，改善舌根后縮力量，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道入口主動關閉。具體操作：吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當吞咽時持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當吞咽結束時立即咳嗽。適應癥：適用于呼吸道入口閉合不足的患者、也適用于頸部做過放射冶療的患者。超聲門上吞咽法超聲門上吞咽法目的：是讓患者在吞咽前或吞咽時，將杓狀軟骨向前34用力吞咽法目的：是為了在咽部期吞咽時，增加舌根向后縮的運動而制定的，并借此改善會厭軟骨清除食團的能力。用力吞咽法操作：當吞咽時，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬顎向后的每一點以及舌根部都產(chǎn)生壓力。適應癥：會厭谷殘留患者用力吞咽法目的：是為了在咽部期吞咽時，增加舌根向后縮的運動而35門德爾松手法目的：是為了增加喉部上抬的幅度與時長而設計的，并借此增加環(huán)咽肌開放的時長與寬度，此手法與可以改善整體吞咽的協(xié)調性。增加吞咽時喉上抬的幅度并延長上抬后保持不降的時間，因而也能增加環(huán)咽段開放的直徑和時間，起到治療的作用。注意：要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來后，再讓患者有意識地保持上抬位置。門德爾松手法目的：注意：要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)36門德爾松手法具體操作方法：對于喉部可以上抬的患者，當吞咽唾液時，讓患者感覺有喉向上抬，要讓喉上抬位置保持數(shù)秒；或吞咽時讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸、以此位置保持數(shù)秒，同時讓患者食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結上抬。對于上抬無力的患者，治療師可按摩其頸部、上推其喉部來促進吞咽。只要喉部開始抬高，治療師即可用置于環(huán)狀軟骨上方的手指推住喉部并固定。門德爾松手法具體操作方法：37氣道保護手法訓練注意事項需要一定的技巧和多次鍛煉，需消耗較多體力。此手法不適用于有認知或嚴重的語言障患者。在患者應用代償療法無效時才可應用吞咽動作手法。此法與代償治療法結合，效果可能更好。此法只能短期使用，患者恢復生理性吞咽后即應停止練習。各種吞咽動作方法的效果均可在造影錄像中進行分析和驗證。氣道保護手法訓練注意事項需要一定的技巧和多次鍛煉，需消耗較多38球囊擴張術[整理]吞咽障礙的評估與治療課件339概述

用12-14號球囊導尿管經(jīng)鼻孔插入食道，確定進入食道并完全穿過環(huán)咽肌后，用分級注水的方式向球囊內注水，持續(xù)擴張環(huán)咽肌，恢復其功能。主要應用于環(huán)咽肌功能障礙患者。擴張環(huán)咽肌概述用12-14號球囊導尿管經(jīng)鼻孔插入食道，確定進入食40環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)

環(huán)咽肌不能及時松弛或發(fā)生肌肉痙攣

表現(xiàn)形式松弛/開放缺乏松弛/開放時間不當松弛/開放不完全環(huán)咽肌功能障礙

(Cricop41導尿管球囊擴張術的應用腦干損傷常導致環(huán)咽肌失遲緩腦干外傷腦干梗死腦干炎鼻咽癌放療后也會產(chǎn)生環(huán)咽肌的良性狹窄環(huán)咽肌功能障礙松弛/開放缺乏松弛/開放不完全松弛/開放時間不當導尿管球囊擴張術的應用腦干損傷常導致環(huán)咽肌失遲緩環(huán)咽肌功能障42導尿管球囊擴張術分類患者參與的程度可分為:主動擴張被動擴張進入的途徑可分為:經(jīng)口擴張經(jīng)鼻擴張應用人群可分為；成人擴張兒童（幼兒）擴張導尿管球囊擴張術分類患者參與的程度可分為:43

擴張前做相關檢查進行喉內窺鏡檢查，確認舌、軟腭、咽及喉無進行性器質性病變患者，才可操作。擴張前做相關檢查44擴張前的準備工作人員準備：

操作人員一般由2人合作完成此項治療操作。擴張前物品準備：

12-14號乳膠球囊導尿管、水、10ml注射器等，插入前先注水入導尿管內，使球囊充盈，檢查球囊是否完好無損，然后抽出水后備用。擴張前的準備工作人員準備：45導尿管球囊經(jīng)鼻擴張治療適應癥:環(huán)咽肌失遲緩患者，患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)；鼻腔粘膜及咽部粘膜完整，無充血水腫；舌、軟腭、咽及喉無進行性器質性病變。導尿管球囊經(jīng)鼻擴張治療適應癥:46操作步驟準備插管注水標記測基數(shù)標記成人球囊擴張操作過程操作步驟準備插管注水標記測基數(shù)標記成人球囊擴張操作過程47

導尿管球囊經(jīng)口擴張治療操作步驟:與經(jīng)鼻導尿管球囊擴張過程相同，區(qū)別在于：只需1名操作者；插管時經(jīng)口插入，在門牙處做標記。擴張時在球囊內注入適量的水后，不再需要注射器與導管連接。充盈的球囊滑出食道上口后經(jīng)口拉出，不存在拉不出來有窒息的危險。特別適合于咽反射消失的環(huán)咽肌失弛緩的患者。導尿管球囊經(jīng)口擴張治療操作步驟:與經(jīng)鼻導尿管球囊擴張過程48

主動導尿管球囊擴張治療

操作：從基數(shù)開始，每增加0.5-1ml逐級擴張，擴張時操作者指令患者作主動吞咽動作，同時輕輕的緩慢向上牽拉導尿管，至球囊通過環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時，囑助手迅速將球囊中的水抽出。擴張時可結合吞咽手法訓練。一般注水容積量不等，吞咽功能改善，即可終止擴張治療。目的：訓練吞咽的協(xié)調性，強化吞咽肌群的力量。應用：腦干損傷后環(huán)咽肌失遲緩癥主動導尿管球囊擴張治療操作：49

被動導尿管球囊擴張治療目的：旨在撐開狹窄的環(huán)咽肌，增大入口直徑，被動擴張環(huán)咽肌。應用：鼻咽癌放療術后良性狹窄操作：從基數(shù)開始，每增加0.5-1ml逐級擴張，擴張時操作者指令助手向球囊內注一定量的水，將導尿管球囊輕輕向上牽拉，并保持在環(huán)咽肌處數(shù)秒，同時輕輕的緩慢向上牽拉導尿管，至球囊通過環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時，囑助手迅速將球囊中的水抽出。擴張時可結合放松訓練，如嘆氣等。一般注水容積達10ml并順利通過環(huán)咽肌時，終止擴張治療。被動導尿管球囊擴張治療目的：旨在撐開狹窄的環(huán)咽肌，增大入50球囔擴張治療注意事項1)擴張前，要作電視內窺鏡進行吞咽功能檢查，確認舌、軟腭、咽及喉無進行性器質性病變患者，才可操作。2)擴張前，插管時及上下提拉、移動尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打噴嚏等不適，影響插管進程，因此插管前可用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性。3)擴張后，可給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。球囔擴張治療注意事項1)擴張前，要作電視內窺鏡進行吞咽功能檢51吞咽障礙治療流程治療開始的時間采取何種類型的營養(yǎng)處置采用何種治療方法應用何種特定的治療方法直接訓練食物調配進食指導口腔準備期口腔期咽部期食管期經(jīng)口進食管飼立即開始其他功能改善后開始處理其他疾病后開始吞咽障礙評價有吞咽障礙無吞咽障礙其他評估明確診斷估計預后了解代償方法的反應嚴重程度的判斷了解患者遵從指令的情況了解呼吸功能家人對患者支持情況病人的欲望間接訓練代償方法促進吞咽器官功能恢復方法感覺統(tǒng)合方法手法療法吞咽障礙治療流程治療開始采取何種類采用何種應用何種特直接訓練52言語治療師和醫(yī)生的配合請醫(yī)生在接診病人時，詳細了解患者的相關病史（神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)）以及用藥史（了解有無使用影響吞咽障礙治療的相關藥物）。了解患者及其家屬的治療期望值以及情緒情感（是否有不配合因素），給患者一個合理期望值的暗示。在患者住院治療期間，對于基礎疾病較多的患者，密切關注生命體征變化，如果出現(xiàn)任何不適癥狀，請及時予以處置并告知治療師（包括可能引起不適的原因以及注意事項）。言語治療師在治療過程中如果發(fā)現(xiàn)患者有任何不適，或者患者回到病房后可能發(fā)生的不適，及時告知醫(yī)生。言語治療師和醫(yī)生的配合請醫(yī)生在接診病人時，詳細了解患者的相關53言語治療師和其他治療師的配合請 PT、OT治療師幫助不能維持坐位平衡的患者盡快實現(xiàn)坐位平衡。對于一些呼吸功能相對較差的患者（體力尚可），盡可能多做一些有氧運動。盡可能教會患者腹式呼吸的方法。請OT治療師盡可能完善患者的上肢功能，使患者能夠獨立進食。言語治療師和其他治療師的配合請 PT、OT治療師幫助不能維持54言語治療師和護士的配合請護士給需要做吞咽障礙治療的患者在治療前做口腔護理。請教會或者幫助患者及家屬在治療性進食后給予體位排痰的方法，如有需要請及時給予患者吸痰處理。請給予帶有鼻飼管的患者家屬關于每日鼻飼飲食的相關指導。請密切關注相關患者每日的體溫，咳嗽咳痰的變化，如有異常請及時告知醫(yī)生和治療師。言語治療師和護士的配合請護士給需要做吞咽障礙治療的患者在治療55以上內容僅供大家參考。如果實際工作中出現(xiàn)任何問題，請大家及時互相溝通，爭取發(fā)現(xiàn)問題及時解決。以上內容僅供大家參考。如果實際工作中出現(xiàn)任何問題，請大家及時56

感謝傾聽精誠合作共贏未來

57靜電放電防護工程技術天馬行空官方博客：/tmxk_docin

；QQ:1318241189；QQ群：175569632靜電放電防護工程技術天馬行空官方博客：http://t.qq58序言“靜電防電”(ELECTROSTATICDISCHARGE.ESD)已被認為是造成對靜電放電敏感電子零件的斷續(xù)、劣化、潛在和災變失效的主要兇手,而導致戰(zhàn)艦、飛機、發(fā)射和導引系統(tǒng).電子和資訊設備的故障,使得如此昂貴的設備變得毫無可靠度可言。序言59目錄一.何謂靜電放電二.靜電損害的消除與避免三.如何建立抗靜電的工作站四.生產(chǎn)現(xiàn)場靜電防護須知五.各種定義與靜電耐壓值目錄60一.何謂靜電放電一.何謂靜電放電611.何謂靜電放電:一累積的靜電荷從一高靜電荷集中區(qū)流向一相反電荷集中區(qū)或低電荷集中區(qū),特別是地面,此為靜電放電。通常,放電是電荷迅速流動(火花)。反之,便用消耗來減少電荷集中。在一靜電放電中,電荷的迅速流動會引起很大的瞬間電流,強烈的電場和電磁輻射。當放電通過或接近電子零件時,會損毀電子零件。1.何謂靜電放電:622.靜電源:在工廠里,靜電源到處都有,特歸納如下:2.1環(huán)境2-1-1地板2-1-2工作面2-1-3主要設備2-1-4清潔室2-1-4-1牆壁2-1-4-2天花板2-1-4-3光源固定器2-1-4-4通風架2.靜電源:632.靜電源:2.2人2-2-1身體2-2-2衣服2-2-3程序2.3材料2-3-1原材料2-3-2生產(chǎn)輔助物2-2-3包裝材料2.靜電源:643.靜電意識:採購行政管理設計銷售技術服務供應商接收顧客檢驗運輸儲存品管生產(chǎn)靜電的發(fā)生是全面的,因此從設計到技術服務等階段都要有靜電意識3.靜電意識:採購行政管理設計銷售技術服務供應商接收顧客檢驗65二.靜電損害的消除與避免二.靜電損害的消除與避免661.消除靜電損害的簡易程序:A.減少搬運B.保持零件於原包裝容器C.避免人造的衣服D.不可有任何普通的塑膠在靜電工作室

1.消除靜電損害的簡易程序:672.消除靜電放電的原則如下:

A.盡可能消除靜電電荷的形成,抗靜電的材料和傳導的材料做得到,一般的塑膠和絲織品便做不到,除非經(jīng)過局部處理.

B.要是有電荷的話,必需在無火花的情況下加以消散,好的導體(如金屬.碳膜.皮膚)會產(chǎn)生快速的火花放電,但粉線色抗靜電的材料不但不會產(chǎn)生火花,也不會傳送火花.2.消除靜電放電的原則如下:683.如何避免靜電放電損害:

A.包圍:所有基板裝配品(PCBA)在不使用的狀態(tài)下一定要用抗靜電袋包裝起來;基板要保持干凈,充電的手指不可接觸它,同時還要遠離普通的塑膠或絲織物.

B.接地:所有在座位上的人員都要帶腕帶,要離開工作崗位時才可脫掉;桌面或工作表面不應該是傳導的(黑色碳膜或金屬),不可產(chǎn)生有損害水準的靜電荷.3.如何避免靜電放電損害:694.防止靜電放電損害總論:A.靜電是由分離非傳導性的表面而起B(yǎng).靜電電荷是被導體拾取和傳輸理想上,我們一定要避免已有電荷的良導體接到零件,同時也不要接觸或靠近高度充電性的非導體,只要遵守上面兩大原則,靜電損害一定是很微小或根本就不會存在的.4.防止靜電放電損害總論:705.靜電放電預防規(guī)則:A.包圍:用抗靜電材料來包裝零件或裝配品,除非是在工作中B.禁止:所有的透明塑膠和絲織物.氣泡片.墊子等都要用抗靜電的材料或用局部抗靜電處理的包裝材料來取代C.接地:搬運人員的皮膚都要帶上具安全電阻系數(shù)的腕帶D.管理:工作人員和管理者隨時確認是否遵守上面的原則,如果遵守的話,便無靜電放電損害了5.靜電放電預防規(guī)則:716.防護技術:防止靜電損害的基本要素是很簡單和易接受的.A.不動作的敏感零件必需用抗靜電的袋子.箱子或墊片包起來B.僅在無靜電的工作站上才可打開包裝此工作站一定要有一傳導或抗靜電的工作表面,與工作人員的皮膚使用同一接地點接地C.未用抗靜電袋或箱子包裝的零件.基板或裝配品就是“裸體的”,裸露的零件絕對不可被未接地的人員接觸到,也不可接觸到一般的塑膠或絲織品6.防護技術:72三.如何建立抗靜電的工作站三.如何建立抗靜電的工作站731-1.如何建立抗靜電的工作站:A.桌墊:一工作站的表面或桌面完全不需要是傳導的,只要它不產(chǎn)生傷害性的靜電電荷即可,而並不是把桌面接地就好了.一簡單.未處理的木材表面(象賣肉攤)是完全無靜電的,因此,任何材料在正常活動下不會產(chǎn)生足以感應附近的導體迅速放電的靜電電荷.1-1.如何建立抗靜電的工作站:741-2.如何建立抗靜電的工作站:B.接地:在此工作站的工作人員的傳導皮膚一定要接地,因此,是在零電位.腕帶是最安全.最方便.最易監(jiān)督和最便宜的方法,而不是接到桌面而已,而是接到桌面,再由桌面接到大地.桌面的接地,是連在腕帶連接到大地接地的同一點.腕帶一定要有最少250KΩ的電阻才能排除電擊的可能.電阻器裝在腕帶里以避免如此危險或不舒服的電流流過人體.1-2.如何建立抗靜電的工作站:751-3.如何建立抗靜電的工作站:3.腕帶:A.珠鏈式腕帶附件:它有一轉軸承以防止糾結,並裝有香蕉插頭,帶子裝一250KΩ或1MΩ的電阻器,經(jīng)特別小心製造,不易故障.B.VELCRO手鐲式腕帶:本身是非傳導的,但有碳膜片或“扣”在內部,導線是最主要的長度,且仍然使用絕緣體而不是碳膜化塑膠或布.C.FRED腕帶:最新的發(fā)明,是FREDMYKKANEN設計的,是有一像手表帶的松緊腕帶,可分離的按扣連接.1-3.如何建立抗靜電的工作站:762.抗靜電包裝材料:A.注入碳膜的POLYOLEFIN薄片,黑色,不透明,具有相當高比例的碳膜,使料狀物與粒狀物間彼此接觸以產(chǎn)生高電傳導系數(shù)B.透明.粉紅色抗靜電聚乙烯:在聚乙烯樹脂中注入一有機的抗靜電液體,它會流到所有的表面,而形成一看不到且無腐蝕性.鄰接的濕層以傳導靜電的電流C.較少使用的不透明物:此薄片是由-TYUEK的外層.真空金屬化的外部表面,中間是一層鋁箔和一內部表面是涂碳膜的黑色塑膠所組成D.3M最近推出的靜電隔離薄膜,它是由一灰藍色的鎳金屬化於一薄聚脂片上,再壘合於一注入抗靜電液的聚乙烯內層所組成2.抗靜電包裝材料:77四.生產(chǎn)現(xiàn)場靜電防護須知四.生產(chǎn)現(xiàn)場靜電防護須知781-1.生產(chǎn)場地防靜電規(guī)定:a.禁止直接使用木質地板或鋪設毛.麻.化縴地毯;b.可選用防靜電活動地板或在普通地面上鋪設防靜電地墊,並有效地接地;c.允許使用經(jīng)特殊處理的水磨石地面;d.防靜電系統(tǒng)必須有獨立可靠的接地裝置,接地電阻一般小于10Ω;e.防靜電地線不得接在電源零線上,不得與防雷地線共用;f.使用三相五線制供電,其大地線可以作為防靜電地線;1-1.生產(chǎn)場地防靜電規(guī)定:791-2.生產(chǎn)場地防靜電規(guī)定:g.接地主干線截面積應不小於100mm2,支干線截面積不小于6mm2,設備與工作臺的接地線應采用截面積不小于1.25mm2的多股塑料導線;h.接地主干線的連接方式應采用縴焊;i.設備的防靜電連接端應保証接觸可靠,易裝拆,允許使用各種夾式連接器;j.天花板材料應選用抗靜電型材料制品,一般可使用石膏板制品,禁止使用塑料制品;1-2.生產(chǎn)場地防靜電規(guī)定:801-3.生產(chǎn)場地防靜電規(guī)定:k.生產(chǎn)場所的牆面可使用抗靜電牆紙,一般右使用石灰涂料牆面,禁止使用普通牆紙和塑料牆紙;l.生產(chǎn)場所的環(huán)境相對濕度以不低于50%為宜;m.在不對產(chǎn)品造成有害情況下,允許使用增濕設備,以增加溫度;n.防靜電工作區(qū)的進口處,應設明顯標記,警示標記要符合國家標準;進口處應配置離子化空氣風浴裝置.1-3.生產(chǎn)場地防靜電規(guī)定:812-1.生產(chǎn)場地防靜電設施:a.靜電安全工作臺:由工作臺.防靜電桌墊.腕帶接頭和接大地線等組成;b.防靜電桌墊上應有兩個以上的腕帶接頭;c.靜電安全工作臺上不允許堆放塑料盒等易產(chǎn)生靜電的雜物,圖紙資料應放入防靜電文件袋內;d.防靜電腕帶:直接接觸靜電敏感器件的人員均須帶防靜電腕帶,腕帶與人體皮膚有良好接觸,腕帶系統(tǒng)對電阻值應在106-108Ω范圍內;2-1.生產(chǎn)場地防靜電設施:822-2.生產(chǎn)場地防靜電設施:e.防靜電容器:生產(chǎn)場所的元件承料袋,周轉箱,PCB料架等應具備靜電防護作用,不允許使用金屬和普通容器,周轉箱等必須接地;f.防靜電工作服:進入靜電工作區(qū)的人員和接觸SMD的人員均應穿防靜電工作服,工作服面料應符合國家標準;g.在相對濕度大于50%環(huán)境中,防靜電工作服允許范圍選用純棉制品;2-2.生產(chǎn)場地防靜電設施:832-3.生產(chǎn)場地防靜電設施:h.進入工作區(qū)的人員必段穿防靜電工作鞋,防靜電工作鞋應符合國家標準,穿普通鞋者應使用導電鞋束或腳跟帶;i.生產(chǎn)線上用的傳送帶和傳動軸,應裝有防靜電接地的電刷和支桿;j.對傳送帶表面可使用離子風靜電消除器;k.生產(chǎn)場所使用的組裝夾具,檢測夾具,焊接工具,儀器等都應設制良好的接地線.2-3.生產(chǎn)場地防靜電設施:843-1.生產(chǎn)現(xiàn)場防靜電操作規(guī)程:a.所有元件的操作都必須在靜電安全工作臺上進行,凡進入防靜電工作區(qū)的元件都須按防靜電要求來對待;b.未采用防靜電包裝的SMD不得進入生產(chǎn)現(xiàn)場;c.從靜電防護容器中取出部件時,就該在靜電安全工作臺上進行,作為操作人員要遵守以下二點:(1)必須穿好防靜電工作服;(2)戴上防靜電腕帶,腕帶與皮膚有良好的接觸並可靠地接地;3-1.生產(chǎn)現(xiàn)場防靜電操作規(guī)程:853-2.生產(chǎn)現(xiàn)場防靜電操作規(guī)程:d.在重要的操作工位要配備監(jiān)視器,以隨時監(jiān)視腕帶是否處於正常狀態(tài);e.對沒有防靜電包裝的元器件,應該在消除靜電后再進入靜電工作現(xiàn)場;f.手拿敏感器件時,應避免接觸其引線和接線片;g.服裝,圖紙資料等不得拉觸元器件;h.某些元器件要清洗時,不可使用塑料刷子;i.操作現(xiàn)場所必須使用不具防靜電功能的工具;3-2.生產(chǎn)現(xiàn)場防靜電操作規(guī)程:863-3.生產(chǎn)現(xiàn)場防靜電操作規(guī)程:j.應使用接地線的低壓直流電動起子等裝聯(lián)設備;k.在手工焊接時,要采用防靜電低壓恆溫烙鐵;l.禁止重復使用器件包裝管包裝元器件;m.外來人員進處現(xiàn)場,未采取防靜電措施,不可接觸元器件;n.生產(chǎn)現(xiàn)場的各種設備,必須采取防靜電措施.3-3.生產(chǎn)現(xiàn)場防靜電操作規(guī)程:874.管理與檢查:a.操作人員在工作區(qū)正常操作時,用靜電壓表檢測各處及各種情況下靜電電壓值一般應小於100V,特殊情況應小于5V;b.腕帶接地線,工作臺接地線,桌墊,地墊接地線要做好日常檢查;c.腕帶.各類墊子每周檢查一次,離子靜電消除器每月檢查一次;生產(chǎn)現(xiàn)場使用的各種用具每六個月檢查一次;d.做好生產(chǎn)工人,管理人員等的防靜電安全教育.4.管理與檢查:885.安全:A.接地危險:從不良設備和工作站而來的電氣危險,一定要讓所有人員銘記在心,為了達到人員和產(chǎn)品的保護水準,對製程的管制一定要堅持.B.安全責任:它是生產(chǎn)和產(chǎn)品保証主管﹑安全和醫(yī)護人員的共同責任.5.安全:896.易犯的錯誤:A.使用白色苯乙烯泡沫板裝基板B.箱子無蓋C.使用傳導的地板,忽略腕帶D.特殊場合才帶腕帶E.使用白色鐵氟龍尖頭F.用溶劑清洗工作面G.粉紅色就是抗靜電H.不用靜電表I.任何過路人皆可輕易拿東西6.易犯的錯誤:90五.各種定義與靜電耐壓值五.各種定義與靜電耐壓值911-1.各種定義:a.靜電放電(ESD):由不同靜電電位的物體因直接接觸或因靜電場的感應而導致物體間電荷的移動;靜電放電的快速電荷移動會產(chǎn)生很大的瞬間電流.強的電場和電磁輻射等,它們如通過或接近電子零件時,便會加以破壞b.靜電放電敏感項目(ESDS):對15.000伏特以下的靜電放電敏感的電氣和電子零件及裝配品和設備;CMOS,NMOS,JFET和其他低功率或緊公差的零件對靜電入電最敏感1-1.各種定義:921-2.各種定義:c.靜電防電保護區(qū)(ESDPROTECTEDAREA):具有限制靜電放電電壓低於靜電放電敏感零件的敏感水準的靜電放電保護材料和設備的區(qū)域d.局部處理(TOPICALINTESTATE):加在一絕緣材料的表面以降低其摩擦生電的能力的一種化學劑e.游離器(IONIZER)在一局部的表面上利用對空氣分子充電形成正.負離子來消耗靜電電荷的設備1-2.各種定義:931-3.各種定義:f.主動零件(ACTIVECOMPONENT):能夠控制電路中的電流或電壓,以產(chǎn)生增益或開關作用的電子零件g.被動零件(PASSIVECOMPONENT):一系統(tǒng)的某些損耗的無功率零件h.電場隔離(FIELDSHIELDING):利用傳導容器當做靜電和電磁線的障礙物,使被包裝的東西不會感覺到容器表面的電荷i.抗靜壓(ANTISTATIC):表面電阻系數(shù)在109-1014Ω/SQ1-3.各種定義:941-4.各種定義:j.消耗(DISSIPATIVE):表面電阻系數(shù)在105-109Ω/SQk.傳導(CONDUCTIVE):表面電阻系數(shù)在0-105Ω/SQl.硬接地(HARDGROUND):將一金屬棒或金屬板埋入地下,使其接地電阻在1.0Ω以內的任保點m.軟接地(SOFTGROUND)藉一電阻(一般為1MΩ)來限制從可評估的電壓源而來的電流在5mA以下,來隔離一硬接地的任何點.1-4.各種定義:951-5.各種定義:n.人造的材料和衣服(SYNTHETICMATERIALANDAPPAREL):任何聚脂.人造織維.耐龍和其他聚脂和布所製造的東西都會產(chǎn)生靜電o.摩擦電荷(TEIBOELECTRICCHARGE):當兩個或兩個以上的表面在緊密接觸下加以分離時,因相互的移動和摩擦而產(chǎn)生靜電荷;當相反的表面有電子時,電子會從另一表面脫離p.脫離(SLOUGHING):當一材料被彎曲或磨擦而導致顆粒物的脫落1-5.各種定義:961-6.各種定義:q.等位結合,分路(EQUIPOTENTIALBONDING,SHUNTING):一零件或裝配品的零件腳和端子連接在一起后,通過一低阻抗,或大大地降低靜電放電的損害r.高傳導材料(BULKCONDUCTIVEMATERIAL):在熱塑性樹脂或其它一般性的絕緣材料內加入一傳導物質或金屬(一般是碳膜)以降低電阻系數(shù)在傳導范圍內s.抗靜電材料(ANTISTATICMATERIAL):在一熱塑性樹脂或其它一般性的絕緣材料內加入一抗靜電物質使它有抗拒摩擦生電的電荷和降低電阻系數(shù)在抗靜電范圍內1-6.各種定義:972.歸整靜電放電保護設備的規(guī)格:-1腕帶到插頭/夾子1MΩ±250KΩ-2工作桌面接地線到接地1MΩ±250KΩ

-3地毯接地線到接地1MΩ±250KΩ-4設備外殼到接地＜20Ω-5接地方塊到接地＜20Ω-6工作桌面的按扣按扣＜20Ω-7焊接頭到接地＜20Ω項目電阻值2.歸整靜電放電保護設備的規(guī)格:-1腕帶到插頭/夾子98A.在各種SMT生產(chǎn)現(xiàn)場易產(chǎn)生的靜電壓值A.在各種SMT生產(chǎn)現(xiàn)場易產(chǎn)生的靜電壓值99B.由靜電作用對各類SMD的擊穿電壓B.由靜電作用對各類SMD的擊穿電壓100作好靜電防護零件安全沒煩惱作好靜電防護零件安全沒煩惱101祝君好夢!祝君好夢!102吞咽障礙的評估與治療(3)吞咽障礙的評估與治療(3)103定義吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進食困難。符合下列標準：食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調不靈而未能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良。食物誤入氣管，引起反復肺部感染，吸入性肺炎。定義吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、104

口腔與咽喉結構

105[整理]吞咽障礙的評估與治療課件3106[整理]吞咽障礙的評估與治療課件3107[整理]吞咽障礙的評估與治療課件3108器質性原因口腔、咽部病變：腫瘤、術后、炎癥、其它（缺鐵性吞咽障礙）口腔、咽外病變：頸椎骨刺、甲狀腺腫食管病變：粘膜環(huán)狹窄、反流性食管炎、惡性腫瘤、食管潰瘍、食管裂孔疝食管外病變：縱隔內病變器質性原因口腔、咽部病變：腫瘤、術后、炎癥、其它（缺鐵性109功能性原因口腔、咽部：中樞神經(jīng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭處疾病、肌病、心理障礙（癔癥）食管：蠕動運動障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性功能性原因口腔、咽部：中樞神經(jīng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉110

其它原因氣管切開：限制喉部上抬運動、吞咽時喉閉鎖減弱、聲門無法閉鎖、呼氣氣流到不了上部無法咳出唾液和食塊、氣囊壓迫鼻飼管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢進、妨礙吞咽運動、限制日常生活活動、夜間引起胃食管逆流藥物：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥、抗帕金森藥、健胃藥、感冒藥等其它原因氣管切開：限制喉部上抬運動、吞咽時喉閉鎖減弱、聲門111

攝食-吞咽過程

準備期

口腔期

咽部期

食管期攝食-吞咽過程112準備期指攝入食物至完成咀嚼的過程，為吞咽食物做準備咀嚼運動：舌、齒、唇的協(xié)調運動食團形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食團準備期指攝入食物至完成咀嚼的過程，為吞咽食物做準備113

口腔期指咀嚼形成的食團送入咽部這一吞咽過程咀嚼完成后舌尖抵住上顎將食團從舌尖部送往口峽部。口腔期指咀嚼形成的食團送入咽部這一吞咽過程114咽部期食團通過反射運動由咽部向食管移動的過程（吞咽反射）舌根擠壓咽后壁，喉部抬高，喉腔封閉，會厭下傾，食道入口括約肌松弛，咽部收縮將食團送入食道。咽部期食團通過反射運動由咽部向食管移動的過程（吞咽反射）115食管期以蠕動運動把食團由食管向胃部移送的階段食管期以蠕動運動把食團由食管向胃部移送的階段116

常見癥狀吞咽時或吞咽后咳嗽、嗆咳進食或飲水時發(fā)生哽噎食物粘著于喉嚨內的感覺喉嚨內有塊狀物的感覺在吞咽時可能會有疼痛癥狀原因不明的肺炎，且反復發(fā)生常見癥狀吞咽時或吞咽后咳嗽、嗆咳117后果

誤吸誤吸性肺炎營養(yǎng)不良脫水后果118

吞咽障礙的評估

119

臨床評估的目的確定吞咽困難是否存在確定有無誤吸的危險因素提供吞咽困難的解剖和生理學依據(jù)是否需要改變營養(yǎng)方式為進一步檢查和治療提供依據(jù)臨床評估的目的確定吞咽困難是否存在120主觀評估

主訴病史詢問營養(yǎng)狀態(tài)心里問題主觀評估121客觀評估一.篩查（1）反復唾液吞咽試驗（2）飲水試驗（洼田飲水試驗）（3）染料試驗二.功能評估（1）口顏面功能評估（2）咽功能評估（3）喉功能評估客觀評估一.篩查122攝食評估精神意識狀態(tài)呼吸狀態(tài)口腔控制食物情況吞咽動作協(xié)調性及進食前后聲音變化咳嗽情況進食姿勢的選擇食物形態(tài)及質地的選擇分泌物情況攝食評估精神意識狀態(tài)123

FOIS功能性攝食量表1級：不能經(jīng)口進食2級：依賴管飼進食，最小量的嘗試進食食物或液體3級：依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質地食物或液體4級：完全經(jīng)口進食單一質地的食物5級：完全經(jīng)口進食多種質地的食物，但需要特殊的準備或代償6級：完全經(jīng)口進食多種質地的食物，不需要特殊的準備，但有特殊的食物限制7級：完全經(jīng)口進食沒有限制FOIS功能性攝食量表1級：不能經(jīng)口進食124儀器檢查吞咽造影檢查（金標準）（VideofluoroscopyVFSS）纖維喉鏡咽腔測壓表面肌電超聲檢查核磁共振.CT儀器檢查吞咽造影檢查（金標準）125吞咽障礙的治療[整理]吞咽障礙的評估與治療課件3126電刺激治療呼吸道保護手法訓練感覺刺激綜合療法吞咽姿勢調整治療吞咽障礙的間接治療改善吞咽困難的癥狀促進吞咽生理功能恢復促進吞咽器官功能恢復方法其它治療球囊擴張術電刺激呼吸道感覺刺吞咽姿吞咽障礙改善吞咽困難的癥狀促進吞咽生127

吞咽姿勢調整

128吞咽姿勢調整姿勢調整訓練，也是一種代償訓練，是在不改變患者吞咽生理的情況下改變食物通過的路徑來改善患者的吞咽障礙的方法，減少誤吸。姿勢調整訓練優(yōu)點：一般不需要患者的肌肉用力，不容易引起疲勞。適應癥：神經(jīng)性吞咽障礙患者，頭頸部癌切除術后患者及其他結構損傷所致的吞咽障礙。效果評價：吞咽造影下確定，方可使用。吞咽姿勢調整姿勢調整訓練，也是一種代償訓練，是在不改變患者吞129

低頭吞咽使頭部、頸部和下頜向前微傾原理：重力將食團保留在口腔前面，以防止食團在未引發(fā)吞咽反射之前滑進口腔后面使咽后壁與會厭之間空隙減少，防止食物進入呼吸道，保護呼吸系統(tǒng)擴大會厭谷的間隙，使之能容納更大的食團適應癥：吞咽前出現(xiàn)誤吸患者低頭吞咽使頭部、頸部和下頜向前微傾130

仰頭吞咽食物進入口中及在咀嚼時，頭部先向前傾，準備好運送到舌咽時，再將頭向后仰。原理：利用重力把食物送到食道，減少食物由口腔至咽喉的時間。后仰時，會厭谷的間隙完全消失。適應癥：舌頭后推食團的能力降低。仰頭吞咽食物進入口中及在咀嚼時，頭部先向前傾，準備好運送到131

頭轉向患側

食物進入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨狀竇）有殘留時，頭部向相應側旋轉并做吞咽動作。原理：避免食物從患側滑下蓋住患側的會厭谷把壓力加于患側聲帶上適應癥：單側咽壁及喉部功能異常。頭轉向患側

食物進入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨狀竇）132頭側向健側

食物進入口中及在咀嚼吞咽時，頭部先向患側側頭，再做吞咽動作。原理：改變食團的方向，使其落入健側，使食物從健側進入食道。適應癥：在同側有單側口腔與咽部無力，有殘留物。頭側向健側

食物進入口中及在咀嚼吞咽時，頭部先向患側側頭，再133呼吸道保護手法

(protectingairwaymaneuver)

是一組旨在增加患者口、舌、咽等結構本身運動范圍，增強運動力度，增強患者對感覺和運動協(xié)調性的自主控制，避免誤吸、保護呼吸道的徒手操作訓練方法。呼吸道保護手法主要包括：保護氣管的聲門上吞咽法及超聲門上吞咽法，增加吞咽通道壓力的用力吞咽法，延長吞咽時間的門德爾松吞咽法等。呼吸道保護手法(protectin134聲門上吞咽法目的：是在吞咽前及吞咽時關閉聲帶，以保護氣管免于發(fā)生吸入現(xiàn)象。具體操作：深深吸一口氣后閉住氣，保持閉氣狀態(tài)，同時作吞咽動作（1-2個），吞咽后立即咳嗽適應癥：適用于舌頭功能運動不足的患者。禁忌癥：有冠心病的腦卒中患者禁用。聲門上吞咽法聲門上吞咽法聲門上吞咽法目的：是在吞咽前及吞咽時關閉聲帶，以保護氣管免于135超聲門上吞咽法目的：是讓患者在吞咽前或吞咽時，將杓狀軟骨向前傾至會厭軟骨底部，增加喉上抬速度，改善舌根后縮力量，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道入口主動關閉。具體操作：吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當吞咽時持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當吞咽結束時立即咳嗽。適應癥：適用于呼吸道入口閉合不足的患者、也適用于頸部做過放射冶療的患者。超聲門上吞咽法超聲門上吞咽法目的：是讓患者在吞咽前或吞咽時，將杓狀軟骨向前136用力吞咽法目的：是為了在咽部期吞咽時，增加舌根向后縮的運動而制定的，并借此改善會厭軟骨清除食團的能力。用力吞咽法操作：當吞咽時，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬顎向后的每一點以及舌根部都產(chǎn)生壓力。適應癥：會厭谷殘留患者用力吞咽法目的：是為了在咽部期吞咽時，增加舌根向后縮的運動而137門德爾松手法目的：是為了增加喉部上抬的幅度與時長而設計的，并借此增加環(huán)咽肌開放的時長與寬度，此手法與可以改善整體吞咽的協(xié)調性。增加吞咽時喉上抬的幅度并延長上抬后保持不降的時間，因而也能增加環(huán)咽段開放的直徑和時間，起到治療的作用。注意：要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來后，再讓患者有意識地保持上抬位置。門德爾松手法目的：注意：要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)138門德爾松手法具體操作方法：對于喉部可以上抬的患者，當吞咽唾液時，讓患者感覺有喉向上抬，要讓喉上抬位置保持數(shù)秒；或吞咽時讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸、以此位置保持數(shù)秒，同時讓患者食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結上抬。對于上抬無力的患者，治療師可按摩其頸部、上推其喉部來促進吞咽。只要喉部開始抬高，治療師即可用置于環(huán)狀軟骨上方的手指推住喉部并固定。門德爾松手法具體操作方法：139氣道保護手法訓練注意事項需要一定的技巧和多次鍛煉，需消耗較多體力。此手法不適用于有認知或嚴重的語言障患者。在患者應用代償療法無效時才可應用吞咽動作手法。此法與代償治療法結合，效果可能更好。此法只能短期使用，患者恢復生理性吞咽后即應停止練習。各種吞咽動作方法的效果均可在造影錄像中進行分析和驗證。氣道保護手法訓練注意事項需要一定的技巧和多次鍛煉，需消耗較多140球囊擴張術[整理]吞咽障礙的評估與治療課件3141概述

用12-14號球囊導尿管經(jīng)鼻孔插入食道，確定進入食道并完全穿過環(huán)咽肌后，用分級注水的方式向球囊內注水，持續(xù)擴張環(huán)咽肌，恢復其功能。主要應用于環(huán)咽肌功能障礙患者。擴張環(huán)咽肌概述用12-14號球囊導尿管經(jīng)鼻孔插入食道，確定進入食142環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)

環(huán)咽肌不能及時松弛或發(fā)生肌肉痙攣

表現(xiàn)形式松弛/開放缺乏松弛/開放時間不當松弛/開放不完全環(huán)咽肌功能障礙

(Cricop143導尿管球囊擴張術的應用腦干損傷常導致環(huán)咽肌失遲緩腦干外傷腦干梗死腦干炎鼻咽癌放療后也會產(chǎn)生環(huán)咽肌的良性狹窄環(huán)咽肌功能障礙松弛/開放缺乏松弛/開放不完全松弛/開放時間不當導尿管球囊擴張術的應用腦干損傷常導致環(huán)咽肌失遲緩環(huán)咽肌功能障144導尿管球囊擴張術分類患者參與的程度可分為:主動擴張被動擴張進入的途徑可分為:經(jīng)口擴張經(jīng)鼻擴張應用人群可分為；成人擴張兒童（幼兒）擴張導尿管球囊擴張術分類患者參與的程度可分為:145

擴張前做相關檢查進行喉內窺鏡檢查，確認舌、軟腭、咽及喉無進行性器質性病變患者，才可操作。擴張前做相關檢查146擴張前的準備工作人員準備：

操作人員一般由2人合作完成此項治療操作。擴張前物品準備：

12-14號乳膠球囊導尿管、水、10ml注射器等，插入前先注水入導尿管內，使球囊充盈，檢查球囊是否完好無損，然后抽出水后備用。擴張前的準備工作人員準備：147導尿管球囊經(jīng)鼻擴張治療適應癥:環(huán)咽肌失遲緩患者，患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)；鼻腔粘膜及咽部粘膜完整，無充血水腫；舌、軟腭、咽及喉無進行性器質性病變。導尿管球囊經(jīng)鼻擴張治療適應癥:148操作步驟準備插管注水標記測基數(shù)標記成人球囊擴張操作過程操作步驟準備插管注水標記測基數(shù)標記成人球囊擴張操作過程149

導尿管球囊經(jīng)口擴張治療操作步驟:與經(jīng)鼻導尿管球囊擴張過程相同，區(qū)別在于：只需1名操作者；插管時經(jīng)口插入，在門牙處做標記。擴張時在球囊內注入適量的水后，不再需要注射器與導管連接。充盈的球囊滑出食道上口后經(jīng)口拉出，不存在拉不出來有窒息的危險。特別適合于咽反射消失的環(huán)咽肌失弛緩的患者。導尿管球囊經(jīng)口擴張治療操作步驟:與經(jīng)鼻導尿管球囊擴張過程150

主動導尿管球囊擴張治療

操作：從基數(shù)開始，每增加0.5-1ml逐級擴張，擴張時操作者指令患者作主動吞咽動作，同時輕輕的緩慢向上牽拉導尿管，至球囊通過環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時，囑助手迅速將球囊中的水抽出。擴張時可結合吞咽手法訓練。一般注水容積量不等，吞咽功能改善，即可終止擴張治療。目的：訓練吞咽的協(xié)調性，強化吞咽肌群的力量。應用：腦干損傷后環(huán)咽肌失遲緩癥主動導尿管球囊擴張治療操作：151

被動導尿管球囊擴張治療目的：旨在撐開狹窄的環(huán)咽肌，增大入口直徑，被動擴張環(huán)咽肌。應用：鼻咽癌放療術后良性狹窄操作：從基數(shù)開始，每增加0.5-1ml逐級擴張，擴張時操作者指令助手向球囊內注一定量的水，將導尿管球囊輕輕向上牽拉，并保持在環(huán)咽肌處數(shù)秒，同時輕輕的緩慢向上牽拉導尿管，至球囊通過環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時，囑助手迅速將球囊中的水抽出。擴張時可結合放松訓練，如嘆氣等。一般注水容積達10ml并順利通過環(huán)咽肌時，終止擴張治療。被動導尿管球囊擴張治療目的：旨在撐開狹窄的環(huán)咽肌，增大入152球囔擴張治療注意事項1)擴張前，要作電視內窺鏡進行吞咽功能檢查，確認舌、軟腭、咽及喉無進行性器質性病變患者，才可操作。2)擴張前，插管時及上下提拉、移動尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打噴嚏等不適，影響插管進程，因此插管前可用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性。3)擴張后，可給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。球囔擴張治療注意事項1)擴張前，要作電視內窺鏡進行吞咽功能檢153吞咽障礙治療流程治療開始的時間采取何種類型的營養(yǎng)處置采用何種治療方法應用何種特定的治療方法直接訓練食物調配進食指導口腔準備期口腔期咽部期食管期經(jīng)口進食管飼立即開始其他功能改善后開始處理其他疾病后開始吞咽障礙評價有吞咽障礙無吞咽障礙其他評估明確診斷估計預后了解代償方法的反應嚴重程度的判斷了解患者遵從指令的情況了解呼吸功能家人對患者支持情況病人的欲望間接訓練代償方法促進吞咽器官功能恢復方法感覺統(tǒng)合方法手法療法吞咽障礙治療流程治療開始采取何種類采用何種應用何種特直接訓練154言語治療師和醫(yī)生的配合請醫(yī)生在接診病人時，詳細了解患者的相關病史（神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)）以及用藥史（了解有無使用影響吞咽障礙治療的相關藥物）。了解患者及其家屬的治療期望值以及情緒情感（是否有不配合因素），給患者一個合理期望值的暗示。在患者住院治療期間，對于基礎疾病較多的患者，密切關注生命體征變化，如果出現(xiàn)任何不適癥狀，請及時予以處置并告知治療師（包括可能引起不適的原因以及注意事項）。言語治療師在治療過程中如果發(fā)現(xiàn)患者有任何不適，或者患者回到病房后可能發(fā)生的不適，及時告知醫(yī)生。言語治療師和醫(yī)生的配合請醫(yī)生在接診病人時，詳細了解患者的相關155言語治療師和其他治療師的配合請 PT、OT治療師幫助不能維持坐位平衡的患者盡快實現(xiàn)坐位平衡。對于一些呼吸功能相對較差的患者（體力尚可），盡可能多做一些有氧運動。盡可能教會患者腹式呼吸的方法。請OT治療師盡可能完善患者的上肢功能，使患者能夠獨立進食。言語治療師和其他治療師的配合請 PT、OT治療師幫助不能維持156言語治療師和護士的配合請護士給需要做吞咽障礙治療的患者在治療前做口腔護理。請教會或者幫助患者及家屬在治療性進食后給予體位排痰的方法，如有需要請及時給予患者吸痰處理。請給予帶有鼻飼管的患者家屬關于每日鼻飼飲食的相關指導。請密切關注相關患者每日的體溫，咳嗽咳痰的變化，如有異常請及時告知醫(yī)生和治療師。言語治療師和護士的配合請護士給需要做吞咽障礙治療的患者在治療157以上內容僅供大家參考。如果實際工作中出現(xiàn)任何問題，請大家及時互相溝通，爭取發(fā)現(xiàn)問題及時解決。以上內容僅供大家參考。如果實際工作中出現(xiàn)任何問題，請大家及時158

感謝傾聽精誠合作共贏未來

159靜電放電防護工程技術天馬行空官方博客：/tmxk_docin

；QQ:1318241189；QQ群：175569632靜電放電防護工程技術天馬行空官方博客：http://t.qq160序言“靜電防電”(ELECTROSTATICDISCHARGE.ESD)已被認為是造成對靜電放電敏感電子零件的斷續(xù)、劣化、潛在和災變失效的主要兇手,而導致戰(zhàn)艦、飛機、發(fā)射和導引系統(tǒng).電子和資訊設備的故障,使得如此昂貴的設備變得毫無可靠度可言。序言161目錄一.何謂靜電放電二.靜電損害的消除與避免三.如何建立抗靜電的工作站四.生產(chǎn)現(xiàn)場靜電防護須知五.各種定義與靜電耐壓值目錄162一.何謂靜電放電一.何謂靜電放電1631.何謂靜電放電:一累積的靜電荷從一高靜電荷集中區(qū)流向一相反電荷集中區(qū)或低電荷集中區(qū),特別是地面,此為靜電放電。通常,放電是電荷迅速流動(火花)。反之,便用消耗來減少電荷集中。在一靜電放電中,電荷的迅速流動會引起很大的瞬間電流,強烈的電場和電磁輻射。當放電通過或接近電子零件時,會損毀電子零件。1.何謂靜電放電:1642.靜電源:在工廠里,靜電源到處都有,特歸納如下:2.1環(huán)境2-1-1地板2-1-2工作面2-1-3主要設備2-1-4清潔室2-1-4-1牆壁2-1-4-2天花板2-1-4-3光源固定器2-1-4-4通風架2.靜電源:1652.靜電源:2.2人2-2-1身體2-2-2衣服2-2-3程序2.3材料2-3-1原材料2-3-2生產(chǎn)輔助物2-2-3包裝材料2.靜電源:1663.靜電意識:採購行政管理設計銷售技術服務供應商接收顧客檢驗運輸儲存品管生產(chǎn)靜電的發(fā)生是全面的,因此從設計到技術服務等階段都要有靜電意識3.靜電意識:採購行政管理設計銷售技術服務供應商接收顧客檢驗167二.靜電損害的消除與避免二.靜電損害的消除與避免1681.消除靜電損害的簡易程序:A.減少搬運B.保持零件於原包裝容器C.避免人造的衣服D.不可有任何普通的塑膠在靜電工作室

1.消除靜電損害的簡易程序:1692.消除靜電放電的原則如下:

A.盡可能消除靜電電荷的形成,抗靜電的材料和傳導的材料做得到,一般的塑膠和絲織品便做不到,除非經(jīng)過局部處理.

B.要是有電荷的話,必需在無火花的情況下加以消散,好的導體(如金屬.碳膜.皮膚)會產(chǎn)生快速的火花放電,但粉線色抗靜電的材料不但不會產(chǎn)生火花,也不會傳送火花.2.消除靜電放電的原則如下:1703.如何避免靜電放電損害:

A.包圍:所有基板裝配品(PCBA)在不使用的狀態(tài)下一定要用抗靜電袋包裝起來;基板要保持干凈,充電的手指不可接觸它,同時還要遠離普通的塑膠或絲織物.

B.接地:所有在座位上的人員都要帶腕帶,要離開工作崗位時才可脫掉;桌面或工作表面不應該是傳導的(黑色碳膜或金屬),不可產(chǎn)生有損害水準的靜電荷.3.如何避免靜電放電損害:1714.防止靜電放電損害總論:A.靜電是由分離非傳導性的表面而起B(yǎng).靜電電荷是被導體拾取和傳輸理想上,我們一定要避免已有電荷的良導體接到零件,同時也不要接觸或靠近高度充電性的非導體,只要遵守上面兩大原則,靜電損害一定是很微小或根本就不會存在的.4.防止靜電放電損害總論:1725.靜電放電預防規(guī)則:A.包圍:用抗靜電材料來包裝零件或裝配品,除非是在工作中B.禁止:所有的透明塑膠和絲織物.氣泡片.墊子等都要用抗靜電的材料或用局部抗靜電處理的包裝材料來取代C.接地:搬運人員的皮膚都要帶上具安全電阻系數(shù)的腕帶D.管理:工作人員和管理者隨時確認是否遵守上面的原則,如果遵守的話,便無靜電放電損害了5.靜電放電預防規(guī)則:1736.防護技術:防止靜電損害的基本要素是很簡單和易接受的.A.不動作的敏感零件必需用抗靜電的袋子.箱子或墊片包起來B.僅在無靜電的工作站上才可打開包裝此工作站一定要有一傳導或抗靜電的工作表面,與工作人員的皮膚使用同一接地點接地C.未用抗靜電袋或箱子包裝的零件.基板或裝配品就是“裸體的”,裸露的零件絕對不可被未接地的人員接觸到,也不可接觸到一般的塑膠或絲織品6.防護技術:174三.如何建立抗靜電的工作站三.如何建立抗靜電的工作站1751-1.如何建立抗靜電的工作站:A.桌墊:一工作站的表面或桌面完全不需要是傳導的,只要它不產(chǎn)生傷害性的靜電電荷即可,而並不是把桌面接地就好了.一簡單.未處理的木材表面(象賣肉攤)是完全無靜電的,因此,任何材料在正常活動下不會產(chǎn)生足以感應附近的導體迅速放電的靜電電荷.1-1.如何建立抗靜電的工作站:1761-2.如何建立抗靜電的工作站:B.接地:在此工作站的工作人員的傳導皮膚一定要接地,因此,是在零電位.腕帶是最安全.最方便.最易監(jiān)督和最便宜的方法,而不是接到桌面而已,而是接到桌面,再由桌面接到大地.桌面的接地,是連在腕帶連接到大地接地的同一點.腕帶一定要有最少250KΩ的電阻才能排除電擊的可能.電阻器裝在腕帶里以避免如此危險或不舒服的電流流過人體.1-2.如何建立抗靜電的工作站:1771-3.如何建立抗靜電的工作站:3.腕帶:A.珠鏈式腕帶附件:它有一轉軸承以防止糾結,並裝有香蕉插頭,帶子裝一250KΩ或1MΩ的電阻器,經(jīng)特別小心製造,不易故障.B.VELCRO手鐲式腕帶:本身是非傳導的,但有碳膜片或“扣”在內部,導線是最主要的長度,且仍然使用絕緣體而不是碳膜化塑膠或布.C.FRED腕帶:最新的發(fā)明,是FREDMYKKANEN設計的,是有一像手表帶的松緊腕帶,可分離的按扣連接.1-3.如何建立抗靜電的工作站:1782.抗靜電包裝材料:A.注入碳膜的POLYOLEFIN薄片,黑色,不透明,具有相當高比例的碳膜,使料狀物與粒狀物間彼此接觸以產(chǎn)生高電傳導系數(shù)B.透明.粉紅色抗靜電聚乙烯:在聚乙烯樹脂中注入一有機的抗靜電液體,它會流到所有的表面,而形成一看不到且無腐蝕性.鄰接的濕層以傳導靜電的電流C.較少使用的不透明物:此薄片是由-TYUEK的外層.真空金屬化的外部表面,中間是一層鋁箔和一內部表面是涂碳膜的黑色塑膠所組成D.3M最近推出的靜電隔離薄膜,它是由一灰藍色的鎳金屬化於一薄聚脂片上,再壘合於一注入抗靜電液的聚乙烯內層所組成2.抗靜電包裝材料:179四.生產(chǎn)現(xiàn)場靜電防護須知四.生產(chǎn)現(xiàn)場靜電防護須知1