腎功能不全課件

腎功能不全腎功能不全1腎臟的功能1、排泄代謝產(chǎn)物。以排尿的形式進行工作。

主要以含氮類廢物形式排出體外，2、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3、內(nèi)分泌功能。腎臟不僅是激素作用的靶目標(biāo)，還合成、調(diào)節(jié)和分泌激素，如生成促紅細(xì)胞生長素ＥＰＯ。腎臟的功能1、排泄代謝產(chǎn)物。2腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF)定義：由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾周）突然下降，出現(xiàn)代謝廢物積聚和尿量減少的綜合征。慢性腎功能衰竭(CRF)由各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和腎功能障礙，持續(xù)時間較長（＞3個月），腎小球濾過率（GFR）下降，及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF)慢性腎功能衰竭(CRF)3腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）的原因１、腎前性：2、腎性：3、腎后性慢性腎功能衰竭（CRF）的原因１、腎前性：2、腎性：3、腎后性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）的原因慢性腎功能衰竭（CR4ARF的原因１、腎前性：

常見的病因包括血容量減少，如各種原因的液體丟失和出血，有效血容量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變等。

2、腎性：3、腎后性：ARF的原因１、腎前性：5ARF的原因１、腎前性：2、腎性：

腎性ARF是有腎實質(zhì)損傷，腎毒性物質(zhì)損害，外源性毒素如生物毒素、化學(xué)毒素、抗菌藥物和造影劑；內(nèi)源性毒素如血紅蛋白、肌紅蛋白。狹義的ARF是指急性腎小管壞死ANT3、腎后性：ARF的原因１、腎前性：6ARF的原因１、腎前性：2、腎性：3、腎后性：腎后后ARF的特點是急性尿路梗阻，可發(fā)生在尿道的任一水平。ARF的原因１、腎前性：7鑒別和診斷鑒別１、腎前性：2、腎性：3、腎后性作出診斷。有什么危險因素和并發(fā)癥：休克、少尿、高血壓、高K+血癥、營養(yǎng)不良、感染和代謝性酸中毒等。鑒別和診斷鑒別１、腎前性：2、腎性：3、腎后性8ARF的治療1、病因的治療：2、利尿：3、并發(fā)癥治療：4、血容量、尿量、利尿、補液和營養(yǎng)：5、透析治療：ARF的治療1、病因的治療：9ARF的治療1、病因的治療：早期去除病因，會收到十分好的效果。對失血、脫水、休克的病人→→迅速輸血、輸液，保持血液動力學(xué)穩(wěn)定，對過敏、中毒的病人→→立即停用過敏和有腎毒性食品、藥物。還要抗過敏、解毒治療對梗阻病人→→迅速解除梗阻。ARF的治療1、病因的治療：10ARF的治療2、利尿：前提條件：血容量充足，中心靜脈壓在6～12cmH2O。一旦確定ARF，要立即強力利尿。利尿合劑：速尿+多巴胺+立其丁。速尿最多可用至360mg。ARF的治療2、利尿：11ARF的治療3、并發(fā)癥治療：⑴高K+血癥：血K+≥6.5mmol／L，應(yīng)緊急處理。藥物治療：①鈣劑②碳酸氫鈉③胰島素④口服離子交換樹脂。透析治療：血液透析是降血鉀最有效的方法。⑵代謝性酸中毒：①補堿②透析。⑶感染：是常見并發(fā)癥，是死亡主要原因，盡早使用抗生素。⑷高血壓：ARF的治療3、并發(fā)癥治療：12ARF的治療4、血容量、尿量、利尿、補液和營養(yǎng)血容量↓→尿量↓——需要補液血容量充足——利尿→尿量↑——需要補液尿量↑3000～5000mL→電解質(zhì)失調(diào)——保持內(nèi)環(huán)境平衡，補鉀、補鈉ARF過程——高分解狀態(tài)——營養(yǎng)↓——補充足夠的能量ARF的治療4、血容量、尿量、利尿、補液和營養(yǎng)13ARF的治療5、透析治療：指證：①少尿2天，無尿4天，明顯的尿毒癥癥狀，（Scr每天增加≥44.2umol／L）②高K+血癥（血K+≥6.5mmol／L）、③高分解狀態(tài)(Scr每天增加≥176.8umol／L)、④嚴(yán)重代謝性酸中毒（HCO3-＜156.5mmol／L）、⑤充血性心衰⑥膿毒血癥。血液透析、腹膜透析早期透析ARF的治療14CRF的分期CRF分期肌酐清除率Ccr血肌酐Scr血肌酐Scr說明單位ml／minumol／Lmg／dl腎功能代償期50～80133～1771.6～2.0大致相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期20～50186～4422.1～5.0大致相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期10～20451～7075.1～7.9大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期＜10≥707≥8。0大致相當(dāng)于CKD5期CRF的分期CRF分期肌酐清除率血肌酐血肌酐說明單位ml／m15CRF的原因１、腎前性：

雙側(cè)腎動脈狹窄或閉塞引起的缺血性腎病，在老年人中很常見。2、腎性：3、腎后性CRF的原因16CRF的原因１、腎前性：2、腎性：主要有慢性腎小球腎炎（IgA腎病、腎病綜合癥）、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質(zhì)腎病、藥物性腎病3、腎后性CRF的原因１、腎前性：17CRF的原因１、腎前性：2、腎性：3、腎后性：梗阻性腎病。CRF的原因１、腎前性：18特別說明不論腎功能衰竭的原因是哪一種，發(fā)展到腎功能衰竭的時候，他們的臨床表現(xiàn)基本是一樣的。CRF通常隱匿發(fā)病，早期身體沒有任何表現(xiàn)，一旦發(fā)展到腎功能衰竭期或尿毒癥期，再治療效果就差，醫(yī)生能起的作用很少。每年一次尿常規(guī)檢查。特別說明不論腎功能衰竭的原因是哪一種，發(fā)展到腎功能衰竭的時候19慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)人是一有機整體，當(dāng)腎功能衰竭時，全身各個組織、各個系統(tǒng)、各個器官都被牽連。慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)人是一有機整體，當(dāng)腎功能衰竭時，全身20CRF的臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)代謝紊亂：⑴水鈉潴留⑵高K+血癥：血K+≥6.5mmol／L⑶代謝性酸中毒CRF的臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)代謝紊亂：21CRF的臨床表現(xiàn)消化道癥狀：早期出現(xiàn)⑴食欲不振、惡心嘔吐、口有尿味⑵消化道潰瘍和出血。CRF的臨床表現(xiàn)消化道癥狀：早期出現(xiàn)22CRF的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：早期出現(xiàn)⑴疲倦乏力、失眠、注意力不集中。⑵嚴(yán)重時出現(xiàn)精神異常，性格改變。CRF的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：早期出現(xiàn)23CRF的臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是常見死亡原因⑴惡性高血壓：血壓在200／130mmHg以上⑵心衰：原因主要有水鈉潴留；惡性高血壓，心臟阻力大；尿毒素性心肌炎，導(dǎo)致心肌收縮力下降；貧血；感染和代謝性酸中毒CRF的臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是常見死亡原因24CRF的臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：1、腎性貧血：最常見促紅細(xì)胞生長素缺乏，能見到20g的血色素。出血傾向CRF的臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：25CRF的臨床表現(xiàn)其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：1、腦：腦出血。2、呼吸系統(tǒng)：深長的呼吸困難，肺水腫、胸積水。骨骼：腎性骨營養(yǎng)不良，骨質(zhì)松。內(nèi)分泌失調(diào)CRF的臨床表現(xiàn)其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：26CRF的治療1、病因的治療：糖尿病腎?。簢?yán)格控制血糖高血壓腎小動脈硬化：嚴(yán)格控制血壓，要求嚴(yán)格控制在130～80mmHg以下。藥物性腎病：不再服用腎損害藥物。梗阻性腎?。航獬Ｗ?。但有些腎病如慢性腎小球腎炎難以治療原發(fā)病CRF的治療1、病因的治療：27CRF的治療2、并發(fā)癥的治療：⑴高血壓：嚴(yán)格控制血壓，要求嚴(yán)格控制在130～80mmHg以下⑵貧血：使用EPO，以求100g的血色素以上。⑶心衰：以減輕心臟負(fù)擔(dān)為主，降壓，使用硝酸脂類降壓藥，利尿（早期），慎用洋地黃類強心藥。⑷營養(yǎng)不良：中藥有很好的效果。⑸感染：使用培養(yǎng)敏感的抗生素⑹骨營養(yǎng)不良CRF的治療2、并發(fā)癥的治療：28CRF的治療3、護腎治療：在腎功能失代償期之前，未進入腎功能衰竭期和尿毒癥期的時候，效果最好。⑴ACEI和ARB類降壓藥：貝那普利、⑵中藥大黃等制劑：尿毒清⑶活血、擴張血管類藥物：PGE1⑷其他：冬蟲草、細(xì)胞氧化酶抑制劑CRF的治療3、護腎治療：在腎功能失代償期之前，未進入腎功能29CRF的治療4、飲食治療：原則：低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高鈣、低磷⑴鹽：每天生理需要量1g,北方人每天食鹽5g，而廣東人飲食習(xí)慣偏堿，每天食鹽達(dá)9g。⑵優(yōu)質(zhì)蛋白：動物蛋白劣質(zhì)蛋白：植物蛋白⑶高鈣：需要補鈣，1、25（OH）D3，如羅鈣全⑷低磷：少食高磷食物，使用磷結(jié)合劑。CRF的治療4、飲食治療：30CRF的治療5、尿毒癥的替代治療：⑴血液透析：透析的原理⑵腹膜透析⑶腎移植CRF的治療5、尿毒癥的替代治療：31CRF的治療6、注意事項⑴不使用腎損害藥物。⑵腎臟病知識教育。CRF的治療6、注意事項32CRF透析治療的指征1、腎小球濾過率GFR＜10～20ml／L，Scr＞707umol／L；2、高K+血癥：血K+≥6.5mmol／L；3、心衰：因尿毒癥、水鈉潴留；惡性高血壓引起的心衰；4、伴有其他的尿毒癥綜合表現(xiàn)：如腎性貧血、惡性高血壓、代謝性酸中毒。CRF透析治療的指征1、腎小球濾過率GFR＜10～20ml33CRF的治療早期透析的觀念：確診是CRF，病因難以糾正，已經(jīng)發(fā)展到腎功能衰竭期，Scr＞450umol／L，已經(jīng)有其他的尿毒癥綜合表現(xiàn)：如腎性貧血、惡性高血壓、代謝性酸中毒。CRF的治療早期透析的觀念：34CRF的治療充分透析的概念：心身安泰，食欲良好，營養(yǎng)狀況好；尿毒素保持較低水平＜450umol／L，CRF的治療充分透析的概念：35腎功能不全腎功能不全36腎臟的功能1、排泄代謝產(chǎn)物。以排尿的形式進行工作。

主要以含氮類廢物形式排出體外，2、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3、內(nèi)分泌功能。腎臟不僅是激素作用的靶目標(biāo)，還合成、調(diào)節(jié)和分泌激素，如生成促紅細(xì)胞生長素ＥＰＯ。腎臟的功能1、排泄代謝產(chǎn)物。37腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF)定義：由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾周）突然下降，出現(xiàn)代謝廢物積聚和尿量減少的綜合征。慢性腎功能衰竭(CRF)由各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和腎功能障礙，持續(xù)時間較長（＞3個月），腎小球濾過率（GFR）下降，及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF)慢性腎功能衰竭(CRF)38腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）的原因１、腎前性：2、腎性：3、腎后性慢性腎功能衰竭（CRF）的原因１、腎前性：2、腎性：3、腎后性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）的原因慢性腎功能衰竭（CR39ARF的原因１、腎前性：

常見的病因包括血容量減少，如各種原因的液體丟失和出血，有效血容量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變等。

2、腎性：3、腎后性：ARF的原因１、腎前性：40ARF的原因１、腎前性：2、腎性：

腎性ARF是有腎實質(zhì)損傷，腎毒性物質(zhì)損害，外源性毒素如生物毒素、化學(xué)毒素、抗菌藥物和造影劑；內(nèi)源性毒素如血紅蛋白、肌紅蛋白。狹義的ARF是指急性腎小管壞死ANT3、腎后性：ARF的原因１、腎前性：41ARF的原因１、腎前性：2、腎性：3、腎后性：腎后后ARF的特點是急性尿路梗阻，可發(fā)生在尿道的任一水平。ARF的原因１、腎前性：42鑒別和診斷鑒別１、腎前性：2、腎性：3、腎后性作出診斷。有什么危險因素和并發(fā)癥：休克、少尿、高血壓、高K+血癥、營養(yǎng)不良、感染和代謝性酸中毒等。鑒別和診斷鑒別１、腎前性：2、腎性：3、腎后性43ARF的治療1、病因的治療：2、利尿：3、并發(fā)癥治療：4、血容量、尿量、利尿、補液和營養(yǎng)：5、透析治療：ARF的治療1、病因的治療：44ARF的治療1、病因的治療：早期去除病因，會收到十分好的效果。對失血、脫水、休克的病人→→迅速輸血、輸液，保持血液動力學(xué)穩(wěn)定，對過敏、中毒的病人→→立即停用過敏和有腎毒性食品、藥物。還要抗過敏、解毒治療對梗阻病人→→迅速解除梗阻。ARF的治療1、病因的治療：45ARF的治療2、利尿：前提條件：血容量充足，中心靜脈壓在6～12cmH2O。一旦確定ARF，要立即強力利尿。利尿合劑：速尿+多巴胺+立其丁。速尿最多可用至360mg。ARF的治療2、利尿：46ARF的治療3、并發(fā)癥治療：⑴高K+血癥：血K+≥6.5mmol／L，應(yīng)緊急處理。藥物治療：①鈣劑②碳酸氫鈉③胰島素④口服離子交換樹脂。透析治療：血液透析是降血鉀最有效的方法。⑵代謝性酸中毒：①補堿②透析。⑶感染：是常見并發(fā)癥，是死亡主要原因，盡早使用抗生素。⑷高血壓：ARF的治療3、并發(fā)癥治療：47ARF的治療4、血容量、尿量、利尿、補液和營養(yǎng)血容量↓→尿量↓——需要補液血容量充足——利尿→尿量↑——需要補液尿量↑3000～5000mL→電解質(zhì)失調(diào)——保持內(nèi)環(huán)境平衡，補鉀、補鈉ARF過程——高分解狀態(tài)——營養(yǎng)↓——補充足夠的能量ARF的治療4、血容量、尿量、利尿、補液和營養(yǎng)48ARF的治療5、透析治療：指證：①少尿2天，無尿4天，明顯的尿毒癥癥狀，（Scr每天增加≥44.2umol／L）②高K+血癥（血K+≥6.5mmol／L）、③高分解狀態(tài)(Scr每天增加≥176.8umol／L)、④嚴(yán)重代謝性酸中毒（HCO3-＜156.5mmol／L）、⑤充血性心衰⑥膿毒血癥。血液透析、腹膜透析早期透析ARF的治療49CRF的分期CRF分期肌酐清除率Ccr血肌酐Scr血肌酐Scr說明單位ml／minumol／Lmg／dl腎功能代償期50～80133～1771.6～2.0大致相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期20～50186～4422.1～5.0大致相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期10～20451～7075.1～7.9大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期＜10≥707≥8。0大致相當(dāng)于CKD5期CRF的分期CRF分期肌酐清除率血肌酐血肌酐說明單位ml／m50CRF的原因１、腎前性：

雙側(cè)腎動脈狹窄或閉塞引起的缺血性腎病，在老年人中很常見。2、腎性：3、腎后性CRF的原因51CRF的原因１、腎前性：2、腎性：主要有慢性腎小球腎炎（IgA腎病、腎病綜合癥）、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質(zhì)腎病、藥物性腎病3、腎后性CRF的原因１、腎前性：52CRF的原因１、腎前性：2、腎性：3、腎后性：梗阻性腎病。CRF的原因１、腎前性：53特別說明不論腎功能衰竭的原因是哪一種，發(fā)展到腎功能衰竭的時候，他們的臨床表現(xiàn)基本是一樣的。CRF通常隱匿發(fā)病，早期身體沒有任何表現(xiàn)，一旦發(fā)展到腎功能衰竭期或尿毒癥期，再治療效果就差，醫(yī)生能起的作用很少。每年一次尿常規(guī)檢查。特別說明不論腎功能衰竭的原因是哪一種，發(fā)展到腎功能衰竭的時候54慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)人是一有機整體，當(dāng)腎功能衰竭時，全身各個組織、各個系統(tǒng)、各個器官都被牽連。慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)人是一有機整體，當(dāng)腎功能衰竭時，全身55CRF的臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)代謝紊亂：⑴水鈉潴留⑵高K+血癥：血K+≥6.5mmol／L⑶代謝性酸中毒CRF的臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)代謝紊亂：56CRF的臨床表現(xiàn)消化道癥狀：早期出現(xiàn)⑴食欲不振、惡心嘔吐、口有尿味⑵消化道潰瘍和出血。CRF的臨床表現(xiàn)消化道癥狀：早期出現(xiàn)57CRF的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：早期出現(xiàn)⑴疲倦乏力、失眠、注意力不集中。⑵嚴(yán)重時出現(xiàn)精神異常，性格改變。CRF的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：早期出現(xiàn)58CRF的臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是常見死亡原因⑴惡性高血壓：血壓在200／130mmHg以上⑵心衰：原因主要有水鈉潴留；惡性高血壓，心臟阻力大；尿毒素性心肌炎，導(dǎo)致心肌收縮力下降；貧血；感染和代謝性酸中毒CRF的臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是常見死亡原因59CRF的臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：1、腎性貧血：最常見促紅細(xì)胞生長素缺乏，能見到20g的血色素。出血傾向CRF的臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：60CRF的臨床表現(xiàn)其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：1、腦：腦出血。2、呼吸系統(tǒng)：深長的呼吸困難，肺水腫、胸積水。骨骼：腎性骨營養(yǎng)不良，骨質(zhì)松。內(nèi)分泌失調(diào)CRF的臨床表現(xiàn)其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：61CRF的治療1、病因的治療：糖尿病腎病：嚴(yán)格控制血糖高血壓腎小動脈硬化：嚴(yán)格控制血壓，要求嚴(yán)格控制在130～80mmHg以下。藥物性腎?。翰辉俜媚I損害藥物。梗阻性腎?。航獬Ｗ?。但有些腎病如慢性腎小球腎炎難以治療原發(fā)病CRF的治療1、病因的治療：62CRF的治療2、并發(fā)癥的治療：⑴高血壓：嚴(yán)格控制血壓，要求嚴(yán)格控制在130～80mmHg以下⑵貧血：使用EPO，以求100g的血色素以上。⑶心衰：以減輕心臟負(fù)擔(dān)為主，降壓，使用硝酸脂類降壓藥，利尿（早期），慎用洋地黃類強心藥。⑷營養(yǎng)不良：中藥有很好的效果。⑸感染：使用培養(yǎng)敏感的抗生素⑹骨營養(yǎng)不良