呼吸系統(tǒng)健康課件

呼吸系統(tǒng)健康講座第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

羅文侗1呼吸系統(tǒng)健康講座第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

羅文侗1呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)上呼吸道：

鼻、咽、喉下呼吸道：

氣管、支氣管、小支氣管、雙肺急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001，39（3）：180～1822呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)上呼吸道：下呼吸道：急性呼吸道感染抗生素合理使呼吸系統(tǒng)是一個與外界相通的系統(tǒng)，它24小時不停地呼吸，吸進氧氣，呼出二氧化碳。但與此同時，它也可吸進有害氣體、異物和病菌，使人致病。當(dāng)人體抵抗力下降時?？?、鼻和咽喉部的病菌也可進入下呼吸道引起疾病。身體其它部位病變或全身性疾病也可引起肺部病變！3呼吸系統(tǒng)是一個與外界相通的系統(tǒng)，它24小時不停地呼吸，吸進氧受涼疲勞有害氣體異物病原上、下呼吸道疾病人體抵抗力降低，

口腔、咽、喉部寄居菌人體其它部位疾病4受涼疲勞有害氣體異物病原上、下呼吸道疾病人體抵抗力降低，

口呼吸系統(tǒng)疾病時的癥狀上呼吸道癥狀：

鼻塞、流涕、打噴嚏

咽部不適或

咽喉部疼痛

聲音嘶啞

咳嗽

頜下淋巴結(jié)腫大

流淚

發(fā)熱咳嗽、咳痰、

咯血

胸悶、氣急

胸痛

呼吸困難

發(fā)紺

發(fā)熱

5呼吸系統(tǒng)疾病時的癥狀上呼吸道癥狀：

鼻塞、流涕、打噴嚏

咽部呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道疾?。?/p>

①上呼吸道感染（簡稱上感，俗稱感冒、傷風(fēng)）

②流行性感冒（流感）

③鼻炎、鼻竇炎

④咽炎⑤扁桃體炎

⑥喉炎或咽喉炎下呼吸道疾病：

①急性氣管、支氣管炎②慢性支氣管炎

③肺炎

④支氣管哮喘

⑤支氣管擴張

⑥肺結(jié)核

⑦胸膜炎、膿胸

⑧肺癌、

⑨肺纖維化

6呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道疾?。?/p>

①上呼吸道感染（簡稱上感，俗稱感(一)

正確認(rèn)識咳嗽

科學(xué)合理鎮(zhèn)咳7(一)

正確認(rèn)識咳嗽

科學(xué)合理鎮(zhèn)咳7咳嗽了解咳嗽導(dǎo)致咳嗽的病因和機理咳嗽的利弊——咳嗽是“一把雙刃劍”咳嗽的治療——科學(xué)合理鎮(zhèn)咳8咳嗽了解咳嗽8了解咳嗽9了解咳嗽9咳嗽是一種突然和爆發(fā)性的呼氣運動，是呼吸道受到各種刺激引起的神經(jīng)反射，是人體的一種重要防御機制，咳嗽有助于清除氣道的異物和分泌物。

咳嗽的定義10咳嗽是一種突然和爆發(fā)性的呼氣運動，是呼吸道受到各種刺激引起的流行病學(xué)以慢性咳嗽為主要癥狀來就診的病人占總門診病人的20％1

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的主訴之一

在美國，其占就診原因的第二位每年治療費用超過10億美元1鐘南山，廣東省呼吸年會論文匯編，2003√在內(nèi)科門診的患者中約50%有咳嗽癥

狀，在呼吸專科門診中約占90%以上11流行病學(xué)以慢性咳嗽為主要癥狀來就診的病人占總門診病人的20％咳嗽的產(chǎn)生機制咳嗽中樞（延髓）各類刺激物咳嗽受體傳入傳出清除肌肉系統(tǒng)（咽、胸、橫膈）黃宗干主編.臨床癥狀鑒別診斷學(xué).第四版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，200112咳嗽的產(chǎn)生機制咳嗽中樞各類咳嗽受體傳入傳出清除肌肉系統(tǒng)（咽、咳嗽是“一把雙刃劍”13咳嗽是“一把雙刃劍”13咳嗽的好處咳嗽是機體的一種重要的防御機提示呼吸道有病保持呼吸道通暢預(yù)防感染擴散心律失常發(fā)作時可幫助維持患者意識清醒和/或?qū)⑿穆墒С＾D(zhuǎn)復(fù)為正常心律IrwinRS,Chest1998;114:Suppl:133S14咳嗽的好處咳嗽是機體的一種重要的防御機IrwinRS,C咳嗽的危害

1.困擾患者的最常見癥狀15咳嗽的危害

1.困擾患者的最常見癥狀15影響生活影響工作傳播疾病

導(dǎo)致并發(fā)癥不加控制咳嗽咳嗽的危害

2.造成多種不良反應(yīng)黃宗干主編.臨床癥狀鑒別診斷學(xué).第四版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，200116影響生活影響工作傳播疾病導(dǎo)致并發(fā)癥不加控制咳嗽咳嗽的危害

98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁患者常常因為咳嗽的并發(fā)癥而就醫(yī)！咳嗽的危害

3.引發(fā)多種并發(fā)癥RichardS,etal.Chest,1998,114:1421798%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒1急性：＜3周慢性：持續(xù)3-8周甚至更長咳嗽的分期181急性：＜3周咳嗽的分期18急性咳嗽上呼吸道感染：以病毒為主肺炎左心衰竭哮喘粉塵、煙霧、異物吸入等19急性咳嗽上呼吸道感染：以病毒為主19慢性咳嗽鼻后滴漏綜合征急性呼吸道感染持續(xù)3~8周以上支氣管哮喘慢性支氣管炎支氣管擴張外界刺激嗜酸細(xì)胞性支氣管炎藥物不良反應(yīng)——應(yīng)用某些降壓藥其它：肺癌、肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、左心衰竭、塵肺、肺纖維化和咽喉功能異常等，極少數(shù)可有心理異常引起。20慢性咳嗽鼻后滴漏綜合征20導(dǎo)致咳嗽的病因21導(dǎo)致咳嗽的病因21引起咳嗽的原因（一）基本上所有呼吸系統(tǒng)疾病和一些肺外疾病都可引起咳嗽，其中感染因素是最常見的原因。如：感冒急性氣管、支氣管炎肺炎急性細(xì)菌性鼻竇炎百日咳黃宗干主編.臨床癥狀鑒別診斷學(xué).第四版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，200122引起咳嗽的原因（一）基本上所有呼吸系統(tǒng)疾病和一些肺外疾病都可引起咳嗽的原因（二）物理化學(xué)因素，如：

呼吸道異物寒冷空氣吸煙有害氣體：甲醛（家具、裝修時）等過敏因素：過敏性鼻炎、哮喘等其他：如藥物不良反應(yīng)、左心衰竭、肺栓

塞、肺癌等黃宗干主編.臨床癥狀鑒別診斷學(xué).第四版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，200123引起咳嗽的原因（二）物理化學(xué)因素，如：黃宗干主編.臨床癥狀鑒慢性咳嗽的病因咳嗽變異型哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎胃食道返流鼻后滴漏綜合征慢性支氣管炎咳嗽精神性咳嗽90％24慢性咳嗽的病因咳嗽變異型哮喘90％24咳嗽的診斷

咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見臨床癥狀，可有各種各樣原因引起，遇到咳嗽病人，除了給予止咳（鎮(zhèn)咳）藥或止咳（鎮(zhèn)咳）祛痰藥外，一定要尋找其病因，而不能光頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，咳嗽止咳嗽。25咳嗽的診斷咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見臨床癥狀，可有各咳嗽的治療26咳嗽的治療26不同的咳嗽應(yīng)給予不同的治療病因治療。不同性質(zhì)的咳嗽應(yīng)給予不同的止咳祛痰藥。27不同的咳嗽應(yīng)給予不同的治療病因治療。27病因治療感染引起者則抗感染治療。哮喘變應(yīng)性咳嗽按哮喘治療。應(yīng)用某些降壓藥引起者則停用該藥。后鼻孔滴漏綜合征應(yīng)治療鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等原發(fā)疾病。胃食管反流引起的咳嗽的治療：低脂肪；應(yīng)用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等28病因治療感染引起者則抗感染治療。28鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥：如可待因、（右）美沙芬、噴托維林（咳必清）、依普拉酮（易咳嗪）等。外周性鎮(zhèn)咳藥：如苯丙哌林（咳快好）、那可定。其它：如甘草流浸膏，緩和性外周性鎮(zhèn)咳藥。29鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥：如可待因、（右）美沙芬、噴托維林（咳必清如何科學(xué)選擇鎮(zhèn)咳藥？鎮(zhèn)咳藥物中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接作用于大腦內(nèi)的“咳嗽中樞”，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用末梢性鎮(zhèn)咳藥：通過抑制咳嗽產(chǎn)生的外周環(huán)節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如可待因楊世杰主編.藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，200130如何科學(xué)選擇鎮(zhèn)咳藥？鎮(zhèn)咳藥物中樞性鎮(zhèn)咳藥：末梢性鎮(zhèn)咳藥：非依

祛痰藥惡心性祛痰藥：氯化銨、愈創(chuàng)木酚甘油醚、碘化鉀、桔梗、吐根、遠志及竹瀝等。具有祛痰鎮(zhèn)咳作用的中草藥：小葉枇杷、川貝等。刺激性祛痰藥：主要是一些揮發(fā)性物質(zhì)，采用蒸汽吸入療法，如桉葉油、安息香酊、愈創(chuàng)木酚及薄荷腦等。31祛痰藥惡心性祛痰藥：氯化銨、愈創(chuàng)木酚甘油醚、碘化鉀、桔梗、黏液溶解劑調(diào)節(jié)黏液、漿液分泌，降低痰液粘稠度，促進痰液排除，有的還具有改善呼吸道黏液纖毛毯的結(jié)構(gòu)和功能，如：

溴己新（必嗽平）、N-乙酰半光氨酸

（痰易凈、易咳凈）、α-糜蛋白酶、

溴環(huán)己胺醇（沐舒坦、蘭勃素、氨溴

索）、強力稀化粘素（吉諾通）等

32黏液溶解劑調(diào)節(jié)黏液、漿液分泌，降低痰液粘稠度，促進痰液復(fù)合（復(fù)方）鎮(zhèn)咳（止咳）祛痰劑如復(fù)方甘草合劑、惠菲寧、復(fù)方磷酸可待因溶液（聯(lián)邦止咳露）、愈咳糖漿、敵咳糖漿、非那更傷風(fēng)止咳糖漿、蛇膽川貝枇杷膏等。33復(fù)合（復(fù)方）鎮(zhèn)咳（止咳）祛痰劑如復(fù)方甘草合劑、惠菲寧、復(fù)方磷表1.復(fù)方止咳祛痰藥各組分主要不良反因可待因美沙芬噴托維林那可丁氨茶堿麻黃堿氯化銨氯苯那敏抑制呼吸√√成癮性√便秘√√胃不適√√心悸√嗜睡ˇ√34表1.復(fù)方止咳祛痰藥各組分主要不良反因可待因美沙芬噴托維林那表2.復(fù)方止咳祛痰藥各組分的注意事項一可待因美沙芬噴托維林那可丁氨茶堿麻黃堿氯化銨氯苯那敏孕婦禁用3個月內(nèi)忌用哺乳慎用慎用禁用不宜用老年兒童呼吸慢支哮喘慎用痰多慎用痰多慎用痰多慎用心血管病心律失常,心衰慎用心絞痛禁用冠心病慎用高血壓病慎用禁用慎用肝功能不全慎用禁用腎功能不全慎用禁用35表2.復(fù)方止咳祛痰藥各組分的注意事項一可待因美沙芬噴托維林那表3.復(fù)方止咳祛痰藥各組分的注意事項二可待因美沙芬噴托維林那可丁氨茶堿麻黃堿氯化銨氯苯那敏消化病潰瘍病慎用血液甲亢慎用禁用慎用糖尿病前列腺肥大禁用慎用慎用急腹癥慎用腹瀉慎用青光眼慎用慎用駕駛員慎用36表3.復(fù)方止咳祛痰藥各組分的注意事項二可待因美沙芬噴托維林那（二）

感冒—咳嗽

最常見病因37（二）

感冒—咳嗽

最常見病感冒——

一種常見病、多發(fā)病成人每年平均患2～4次感冒大部分兒童則每年可患3～6次約10％左右反復(fù)呼吸道感染的患兒每年患

病可達8次以上施毅主編.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，269急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001，39（3）：180～18238感冒——

一種常見病、多發(fā)病成人每年平均患2～4次感冒施毅10%是其他病原體

60%是鼻病毒和冠狀病毒

30%是流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩奇病毒、腺病毒等90％以上的感冒是由病毒引起急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001，39（3）：180～1823910%是其他病原體60%是鼻病毒和冠狀病毒30%是主要侵犯部位

——上呼吸道上呼吸道：

鼻、咽、喉病毒侵犯急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001，39（3）：180～18240主要侵犯部位

——上呼吸道上呼吸道：病毒侵犯急性呼吸道感染咳嗽——感冒最常見癥狀鼻塞/流涕、咽喉部不適或疼痛是感冒特征性癥狀，但也常伴有咳嗽癥狀患者癥狀發(fā)生的比例（％）咳嗽鼻塞/流涕發(fā)熱肌肉痛58%54%34%18%58%的感冒患者伴隨咳嗽癥狀MBLChina.AconsumerstudyforWhitehall,Dateonfile.2000:941咳嗽——感冒最常見癥狀鼻塞/流涕、咽喉部不適或疼痛是感冒特征引起感冒咳嗽的原因鼻液后流(PND)刺激上呼吸道病毒感染氣道反應(yīng)性亢進主要原因咳嗽1.RichardSI,etal.Chest,1998,114(2):143S2.王彤.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊.1989，9（4）：175敏感度增高各種刺激源42引起感冒咳嗽的原因鼻液后流(PND)刺激上呼吸道病毒感染氣道對癥治療——

感冒治療的首選對癥治療是首位

包括休息、供應(yīng)充足水分、減輕卡他癥狀等

感冒主要是由病毒感染引起抗生素?zé)o效，且可導(dǎo)致不良反應(yīng)針對病毒感染，目前尚無特效藥6％的患兒可能有不良反應(yīng)

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001，39（3）：180～182葉青松,等.HotTopicofMonth:August,2001,ConsumerNetwork43對癥治療——

感冒治療的首選對癥治療是首位感冒主要是針對感冒咳嗽

——理想的治療方案鼻液后流(PND)第一代抗組胺藥＋減充血劑中樞鎮(zhèn)咳藥咳嗽中樞咽喉部及呼吸道刺激注:第一代抗組胺藥：具有抗膽堿作用，可減少粘膜腺體分泌，從而減輕噴嚏、流涕等

減充血劑：收縮上呼吸道血管，解除粘膜充血，消除鼻塞、流涕、噴嚏等

中樞鎮(zhèn)咳藥：直接抑制延髓咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用快速、有效

減輕抑制減輕咳嗽減輕減輕RichardSI,etal.TheNewEnglandJournalofMedicine,2000，343(23):1715-172144針對感冒咳嗽

——理想的治療方案鼻液后流(PND)第一代抗組臨床上一些常用的抗感冒藥抗感冒藥對已酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿右美沙芬苯海拉明泰諾感冒片√√√√

白+黑感冒片

白片√√√

黑片√√√√

日夜感冒片

白片√√√√

維C銀翹片：金銀花、連翹、維生素C、桔梗、氯苯那敏、對已酰氨基酚、淡竹葉、蘆根和甘草等組成。45臨床上一些常用的抗感冒藥抗感冒藥對已酰氨基酚（三）急性支氣管炎

——咳嗽性疾病46（三）急性支氣管炎

——咳嗽性疾病46年齡致病原1歲以下呼吸道合胞病毒、副流感病毒、冠狀病毒1～10歲副流感病毒、腸病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒10歲以上流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒不同年齡組患者的常見致病原大多由各種病毒感染引起

小部分由支原體、細(xì)菌等引起DrugKnutson.AmericanFamilyPhysician.2002;65(10):2039-204447年齡致病原1歲以下呼吸道合胞病毒、副流感病毒、1～10歲副流主要侵犯部位

——下呼吸道病毒侵犯下呼吸道：

氣管、支氣管、小支氣管急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001，39（3）：180～18248主要侵犯部位

——下呼吸道病毒侵犯下呼吸道：急性呼吸道感染癥狀以急性咳嗽為主咳嗽是最常見的臨床癥狀，且常較劇烈，以干咳為主85％的病人感染后2天內(nèi)開始咳嗽大多數(shù)病人咳嗽持續(xù)時間短于2周DrugKnutson.AmericanFamilyPhysician.2002;65(10):2039-204449癥狀以急性咳嗽為主咳嗽是最常見的臨床癥狀，且常較劇烈，以干咳治療重點——對癥鎮(zhèn)咳對癥鎮(zhèn)咳是治療重點

如疑有細(xì)菌或支原體感染，則可用抗菌藥物

本病為病毒感染引起，尚無特效藥鎮(zhèn)咳治療對68％－98％的患者有效抗生素?zé)o效，且不良反應(yīng)較多DrugKnutson.AmericanFamilyPhysician.2002;65(10):2039-204450治療重點——對癥鎮(zhèn)咳對癥鎮(zhèn)咳是治療重點右美沙芬－鎮(zhèn)咳治療的理想選擇依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥-可待因末梢性鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳治療的理想藥物非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥-右美沙芬鎮(zhèn)咳作用弱，常作為輔助用藥長期應(yīng)用有成癮性、耐受性，易呼吸抑制、便秘等鎮(zhèn)咳作用快速、有效，安全性高楊世杰主編.藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，200151右美沙芬－鎮(zhèn)咳治療的理想選擇依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥-可待因末梢性右美沙芬口服后15－30分鐘起效在有效病例中，用藥后第2天有56%的患者咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，第3天則達97%右美沙芬—起效迅速快速鎮(zhèn)咳(1)

1.施毅,等.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué).北京.人民軍醫(yī)出版社.2002:492.吳家蓉,等.新藥與臨床,1993,12(2):92-9452右美沙芬口服后15－30分鐘起效右美沙芬—起效迅速快速鎮(zhèn)咳迅速降低咳嗽頻率右美沙芬—起效迅速快速鎮(zhèn)咳(2)迅速降低咳嗽強度LeePCL,etal.JPharmPharmacol,2000,52:1137-114253迅速降低咳嗽頻率右美沙芬—起效迅速快速鎮(zhèn)咳(2)迅速降低咳平均咳嗽強度第一次給藥后時間（小時）**右美沙芬vs可待因P<0.0008*右美沙芬、可待因vs安慰劑P<0.0001治療前后的平均咳嗽強度下降比較，右美沙芬優(yōu)于可待因右美沙芬—有效鎮(zhèn)咳療效確切HeinrichMatthys,etal.JIntMedRes,1983,11:92-100

n=1654平均咳嗽強度第一次給藥后時間（小時）**右美沙芬vs可待因P右美沙芬可待因成癮性未見報道長期應(yīng)用出現(xiàn)耐受性未見報道長期應(yīng)用出現(xiàn)呼吸抑制未見報道過量服用出現(xiàn)便秘未見報道常見過量誤服危險性低高右美沙芬不良反應(yīng)少，其安全性顯著優(yōu)于可待因右美沙芬－無成癮性安全性好楊世杰主編.藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，200155右美沙芬可待因成癮性未見報道長期應(yīng)用出現(xiàn)耐受性未見報道長期應(yīng)1989年世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為：

右美沙芬是能夠取代

可待因的一種鎮(zhèn)咳藥右美沙芬——值得信賴的鎮(zhèn)咳藥物由于目前常用鎮(zhèn)咳藥物－可待因有諸多局限，限制了臨床上的廣泛使用右美沙芬鎮(zhèn)咳作用快速、有效，安全性高HeinrichMathysetal.JIntMedRes1983,11:92-100561989年世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為：

右美沙芬是能夠取代

（四）慢性支氣管炎、肺氣腫慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫——慢性阻塞性肺疾病（COPD）病因：吸煙、大氣污染、感染、過敏因素、遺傳因素以及季節(jié)天氣變化等主要癥狀：咳嗽、咳痰、氣喘，反復(fù)發(fā)作，冬天及受涼感染后加重，可進一步發(fā)展，引起肺心病，呼吸衰竭。57（四）慢性支氣管炎、肺氣腫慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫——慢支、肺氣腫的治療急性發(fā)作期治療

①抗感染治療

②祛痰止咳

③解痙平喘

④給氧

緩解期治療

①戒煙

②控制環(huán)境和職業(yè)污染

③適當(dāng)活動和鍛煉

④免疫治療

⑤中醫(yī)中藥58慢支、肺氣腫的治療急性發(fā)作期治療

①抗感染治療

②祛痰止咳

（五）咳嗽變異型哮喘

(Coughvariantasthma,CVA)機制—氣道炎癥（大氣道重于周邊氣道）過敏史誘因臨床特點:

刺激性干咳，可有少量粘痰，多在夜間或凌晨加劇59（五）咳嗽變異型哮喘

(Coughvariantasth咳嗽變異型哮喘(Coughvariantasthma,CVA)輔助檢查：

支氣管舒張試驗（＋）支氣管激發(fā)試驗（＋）

晝夜ＰＥＦ變異率大于２０％

解痙和抗炎顯效抗生素和單純止咳療效不佳60咳嗽變異型哮喘(Coughvariantasthma,（六）鼻后滴漏綜合征（PostnasaldripsyndromePNDS）別名：后鼻滴流、后鼻滴涕61（六）鼻后滴漏綜合征別名：后鼻滴流、后鼻滴涕61

鼻后滴漏的定義

指各種鼻炎，鼻咽部炎癥，鼻旁竇炎引起的鼻涕后流。后鼻滴涕引起慢性咳嗽機制:分泌物刺激咽喉部的咳嗽反射感受器所致62

鼻后滴漏的定義

指各種鼻炎，鼻咽部炎癥，鼻旁竇炎后鼻滴涕引

咳嗽喉癢常有清喉（Throatclearing）可有鼻塞喉部分泌物流動感仰臥位或清晨加重

PNDS主要表現(xiàn)63咳嗽

PNDS主要表現(xiàn)63輔助檢查?喉鏡—后咽部有分泌物、粘膜鵝卵石樣?鼻竇Ｘ片及ＣＴ64輔助檢查?喉鏡—后咽部有分泌物、64

因病而異治療過敏性鼻炎：局部血管收縮劑抗過敏鼻用皮質(zhì)激素65因病而異治總結(jié)

咳嗽是臨床最常見的癥狀之一大部分呼吸系統(tǒng)疾病及一些肺外疾病都有咳嗽癥狀，其中感冒、急性支氣管炎、變應(yīng)性哮喘（咳嗽性哮喘）、鼻后滴漏綜合癥等均以干咳為主以干咳或以干咳為主的疾病在治療咳嗽時應(yīng)以使用鎮(zhèn)咳藥為好右美沙芬是理想的鎮(zhèn)咳選擇66總結(jié)咳嗽是臨床最常見的癥狀之一66謝謝大家！67謝謝大家！67呼吸系統(tǒng)健康講座第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

羅文侗68呼吸系統(tǒng)健康講座第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

羅文侗1呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)上呼吸道：

鼻、咽、喉下呼吸道：

氣管、支氣管、小支氣管、雙肺急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001，39（3）：180～18269呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)上呼吸道：下呼吸道：急性呼吸道感染抗生素合理使呼吸系統(tǒng)是一個與外界相通的系統(tǒng)，它24小時不停地呼吸，吸進氧氣，呼出二氧化碳。但與此同時，它也可吸進有害氣體、異物和病菌，使人致病。當(dāng)人體抵抗力下降時?？凇⒈呛脱屎聿康牟【部蛇M入下呼吸道引起疾病。身體其它部位病變或全身性疾病也可引起肺部病變！70呼吸系統(tǒng)是一個與外界相通的系統(tǒng)，它24小時不停地呼吸，吸進氧受涼疲勞有害氣體異物病原上、下呼吸道疾病人體抵抗力降低，

口腔、咽、喉部寄居菌人體其它部位疾病71受涼疲勞有害氣體異物病原上、下呼吸道疾病人體抵抗力降低，

口呼吸系統(tǒng)疾病時的癥狀上呼吸道癥狀：

鼻塞、流涕、打噴嚏

咽部不適或

咽喉部疼痛

聲音嘶啞

咳嗽

頜下淋巴結(jié)腫大

流淚

發(fā)熱咳嗽、咳痰、

咯血

胸悶、氣急

胸痛

呼吸困難

發(fā)紺

發(fā)熱

72呼吸系統(tǒng)疾病時的癥狀上呼吸道癥狀：

鼻塞、流涕、打噴嚏

咽部呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道疾病：

①上呼吸道感染（簡稱上感，俗稱感冒、傷風(fēng)）

②流行性感冒（流感）

③鼻炎、鼻竇炎

④咽炎⑤扁桃體炎

⑥喉炎或咽喉炎下呼吸道疾?。?/p>

①急性氣管、支氣管炎②慢性支氣管炎

③肺炎

④支氣管哮喘

⑤支氣管擴張

⑥肺結(jié)核

⑦胸膜炎、膿胸

⑧肺癌、

⑨肺纖維化

73呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道疾?。?/p>

①上呼吸道感染（簡稱上感，俗稱感(一)

正確認(rèn)識咳嗽

科學(xué)合理鎮(zhèn)咳74(一)

正確認(rèn)識咳嗽

科學(xué)合理鎮(zhèn)咳7咳嗽了解咳嗽導(dǎo)致咳嗽的病因和機理咳嗽的利弊——咳嗽是“一把雙刃劍”咳嗽的治療——科學(xué)合理鎮(zhèn)咳75咳嗽了解咳嗽8了解咳嗽76了解咳嗽9咳嗽是一種突然和爆發(fā)性的呼氣運動，是呼吸道受到各種刺激引起的神經(jīng)反射，是人體的一種重要防御機制，咳嗽有助于清除氣道的異物和分泌物。

咳嗽的定義77咳嗽是一種突然和爆發(fā)性的呼氣運動，是呼吸道受到各種刺激引起的流行病學(xué)以慢性咳嗽為主要癥狀來就診的病人占總門診病人的20％1

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的主訴之一

在美國，其占就診原因的第二位每年治療費用超過10億美元1鐘南山，廣東省呼吸年會論文匯編，2003√在內(nèi)科門診的患者中約50%有咳嗽癥

狀，在呼吸專科門診中約占90%以上78流行病學(xué)以慢性咳嗽為主要癥狀來就診的病人占總門診病人的20％咳嗽的產(chǎn)生機制咳嗽中樞（延髓）各類刺激物咳嗽受體傳入傳出清除肌肉系統(tǒng)（咽、胸、橫膈）黃宗干主編.臨床癥狀鑒別診斷學(xué).第四版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，200179咳嗽的產(chǎn)生機制咳嗽中樞各類咳嗽受體傳入傳出清除肌肉系統(tǒng)（咽、咳嗽是“一把雙刃劍”80咳嗽是“一把雙刃劍”13咳嗽的好處咳嗽是機體的一種重要的防御機提示呼吸道有病保持呼吸道通暢預(yù)防感染擴散心律失常發(fā)作時可幫助維持患者意識清醒和/或?qū)⑿穆墒С＾D(zhuǎn)復(fù)為正常心律IrwinRS,Chest1998;114:Suppl:133S81咳嗽的好處咳嗽是機體的一種重要的防御機IrwinRS,C咳嗽的危害

1.困擾患者的最常見癥狀82咳嗽的危害

1.困擾患者的最常見癥狀15影響生活影響工作傳播疾病

導(dǎo)致并發(fā)癥不加控制咳嗽咳嗽的危害

2.造成多種不良反應(yīng)黃宗干主編.臨床癥狀鑒別診斷學(xué).第四版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，200183影響生活影響工作傳播疾病導(dǎo)致并發(fā)癥不加控制咳嗽咳嗽的危害

98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁患者常常因為咳嗽的并發(fā)癥而就醫(yī)！咳嗽的危害

3.引發(fā)多種并發(fā)癥RichardS,etal.Chest,1998,114:1428498%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒1急性：＜3周慢性：持續(xù)3-8周甚至更長咳嗽的分期851急性：＜3周咳嗽的分期18急性咳嗽上呼吸道感染：以病毒為主肺炎左心衰竭哮喘粉塵、煙霧、異物吸入等86急性咳嗽上呼吸道感染：以病毒為主19慢性咳嗽鼻后滴漏綜合征急性呼吸道感染持續(xù)3~8周以上支氣管哮喘慢性支氣管炎支氣管擴張外界刺激嗜酸細(xì)胞性支氣管炎藥物不良反應(yīng)——應(yīng)用某些降壓藥其它：肺癌、肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、左心衰竭、塵肺、肺纖維化和咽喉功能異常等，極少數(shù)可有心理異常引起。87慢性咳嗽鼻后滴漏綜合征20導(dǎo)致咳嗽的病因88導(dǎo)致咳嗽的病因21引起咳嗽的原因（一）基本上所有呼吸系統(tǒng)疾病和一些肺外疾病都可引起咳嗽，其中感染因素是最常見的原因。如：感冒急性氣管、支氣管炎肺炎急性細(xì)菌性鼻竇炎百日咳黃宗干主編.臨床癥狀鑒別診斷學(xué).第四版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，200189引起咳嗽的原因（一）基本上所有呼吸系統(tǒng)疾病和一些肺外疾病都可引起咳嗽的原因（二）物理化學(xué)因素，如：

呼吸道異物寒冷空氣吸煙有害氣體：甲醛（家具、裝修時）等過敏因素：過敏性鼻炎、哮喘等其他：如藥物不良反應(yīng)、左心衰竭、肺栓

塞、肺癌等黃宗干主編.臨床癥狀鑒別診斷學(xué).第四版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，200190引起咳嗽的原因（二）物理化學(xué)因素，如：黃宗干主編.臨床癥狀鑒慢性咳嗽的病因咳嗽變異型哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎胃食道返流鼻后滴漏綜合征慢性支氣管炎咳嗽精神性咳嗽90％91慢性咳嗽的病因咳嗽變異型哮喘90％24咳嗽的診斷

咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見臨床癥狀，可有各種各樣原因引起，遇到咳嗽病人，除了給予止咳（鎮(zhèn)咳）藥或止咳（鎮(zhèn)咳）祛痰藥外，一定要尋找其病因，而不能光頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，咳嗽止咳嗽。92咳嗽的診斷咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見臨床癥狀，可有各咳嗽的治療93咳嗽的治療26不同的咳嗽應(yīng)給予不同的治療病因治療。不同性質(zhì)的咳嗽應(yīng)給予不同的止咳祛痰藥。94不同的咳嗽應(yīng)給予不同的治療病因治療。27病因治療感染引起者則抗感染治療。哮喘變應(yīng)性咳嗽按哮喘治療。應(yīng)用某些降壓藥引起者則停用該藥。后鼻孔滴漏綜合征應(yīng)治療鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等原發(fā)疾病。胃食管反流引起的咳嗽的治療：低脂肪；應(yīng)用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等95病因治療感染引起者則抗感染治療。28鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥：如可待因、（右）美沙芬、噴托維林（咳必清）、依普拉酮（易咳嗪）等。外周性鎮(zhèn)咳藥：如苯丙哌林（咳快好）、那可定。其它：如甘草流浸膏，緩和性外周性鎮(zhèn)咳藥。96鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥：如可待因、（右）美沙芬、噴托維林（咳必清如何科學(xué)選擇鎮(zhèn)咳藥？鎮(zhèn)咳藥物中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接作用于大腦內(nèi)的“咳嗽中樞”，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用末梢性鎮(zhèn)咳藥：通過抑制咳嗽產(chǎn)生的外周環(huán)節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如可待因楊世杰主編.藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，200197如何科學(xué)選擇鎮(zhèn)咳藥？鎮(zhèn)咳藥物中樞性鎮(zhèn)咳藥：末梢性鎮(zhèn)咳藥：非依

祛痰藥惡心性祛痰藥：氯化銨、愈創(chuàng)木酚甘油醚、碘化鉀、桔梗、吐根、遠志及竹瀝等。具有祛痰鎮(zhèn)咳作用的中草藥：小葉枇杷、川貝等。刺激性祛痰藥：主要是一些揮發(fā)性物質(zhì)，采用蒸汽吸入療法，如桉葉油、安息香酊、愈創(chuàng)木酚及薄荷腦等。98祛痰藥惡心性祛痰藥：氯化銨、愈創(chuàng)木酚甘油醚、碘化鉀、桔梗、黏液溶解劑調(diào)節(jié)黏液、漿液分泌，降低痰液粘稠度，促進痰液排除，有的還具有改善呼吸道黏液纖毛毯的結(jié)構(gòu)和功能，如：

溴己新（必嗽平）、N-乙酰半光氨酸

（痰易凈、易咳凈）、α-糜蛋白酶、

溴環(huán)己胺醇（沐舒坦、蘭勃素、氨溴

索）、強力稀化粘素（吉諾通）等

99黏液溶解劑調(diào)節(jié)黏液、漿液分泌，降低痰液粘稠度，促進痰液復(fù)合（復(fù)方）鎮(zhèn)咳（止咳）祛痰劑如復(fù)方甘草合劑、惠菲寧、復(fù)方磷酸可待因溶液（聯(lián)邦止咳露）、愈咳糖漿、敵咳糖漿、非那更傷風(fēng)止咳糖漿、蛇膽川貝枇杷膏等。100復(fù)合（復(fù)方）鎮(zhèn)咳（止咳）祛痰劑如復(fù)方甘草合劑、惠菲寧、復(fù)方磷表1.復(fù)方止咳祛痰藥各組分主要不良反因可待因美沙芬噴托維林那可丁氨茶堿麻黃堿氯化銨氯苯那敏抑制呼吸√√成癮性√便秘√√胃不適√√心悸√嗜睡ˇ√101表1.復(fù)方止咳祛痰藥各組分主要不良反因可待因美沙芬噴托維林那表2.復(fù)方止咳祛痰藥各組分的注意事項一可待因美沙芬噴托維林那可丁氨茶堿麻黃堿氯化銨氯苯那敏孕婦禁用3個月內(nèi)忌用哺乳慎用慎用禁用不宜用老年兒童呼吸慢支哮喘慎用痰多慎用痰多慎用痰多慎用心血管病心律失常,心衰慎用心絞痛禁用冠心病慎用高血壓病慎用禁用慎用肝功能不全慎用禁用腎功能不全慎用禁用102表2.復(fù)方止咳祛痰藥各組分的注意事項一可待因美沙芬噴托維林那表3.復(fù)方止咳祛痰藥各組分的注意事項二可待因美沙芬噴托維林那可丁氨茶堿麻黃堿氯化銨氯苯那敏消化病潰瘍病慎用血液甲亢慎用禁用慎用糖尿病前列腺肥大禁用慎用慎用急腹癥慎用腹瀉慎用青光眼慎用慎用駕駛員慎用103表3.復(fù)方止咳祛痰藥各組分的注意事項二可待因美沙芬噴托維林那（二）

感冒—咳嗽

最常見病因104（二）

感冒—咳嗽

最常見病感冒——

一種常見病、多發(fā)病成人每年平均患2～4次感冒大部分兒童則每年可患3～6次約10％左右反復(fù)呼吸道感染的患兒每年患

病可達8次以上施毅主編.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，269急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001，39（3）：180～182105感冒——

一種常見病、多發(fā)病成人每年平均患2～4次感冒施毅10%是其他病原體

60%是鼻病毒和冠狀病毒

30%是流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩奇病毒、腺病毒等90％以上的感冒是由病毒引起急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001，39（3）：180～18210610%是其他病原體60%是鼻病毒和冠狀病毒30%是主要侵犯部位

——上呼吸道上呼吸道：

鼻、咽、喉病毒侵犯急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001，39（3）：180～182107主要侵犯部位

——上呼吸道上呼吸道：病毒侵犯急性呼吸道感染咳嗽——感冒最常見癥狀鼻塞/流涕、咽喉部不適或疼痛是感冒特征性癥狀，但也常伴有咳嗽癥狀患者癥狀發(fā)生的比例（％）咳嗽鼻塞/流涕發(fā)熱肌肉痛58%54%34%18%58%的感冒患者伴隨咳嗽癥狀MBLChina.AconsumerstudyforWhitehall,Dateonfile.2000:9108咳嗽——感冒最常見癥狀鼻塞/流涕、咽喉部不適或疼痛是感冒特征引起感冒咳嗽的原因鼻液后流(PND)刺激上呼吸道病毒感染氣道反應(yīng)性亢進主要原因咳嗽1.RichardSI,etal.Chest,1998,114(2):143S2.王彤.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊.1989，9（4）：175敏感度增高各種刺激源109引起感冒咳嗽的原因鼻液后流(PND)刺激上呼吸道病毒感染氣道對癥治療——

感冒治療的首選對癥治療是首位

包括休息、供應(yīng)充足水分、減輕卡他癥狀等

感冒主要是由病毒感染引起抗生素?zé)o效，且可導(dǎo)致不良反應(yīng)針對病毒感染，目前尚無特效藥6％的患兒可能有不良反應(yīng)

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001，39（3）：180～182葉青松,等.HotTopicofMonth:August,2001,ConsumerNetwork110對癥治療——

感冒治療的首選對癥治療是首位感冒主要是針對感冒咳嗽

——理想的治療方案鼻液后流(PND)第一代抗組胺藥＋減充血劑中樞鎮(zhèn)咳藥咳嗽中樞咽喉部及呼吸道刺激注:第一代抗組胺藥：具有抗膽堿作用，可減少粘膜腺體分泌，從而減輕噴嚏、流涕等

減充血劑：收縮上呼吸道血管，解除粘膜充血，消除鼻塞、流涕、噴嚏等

中樞鎮(zhèn)咳藥：直接抑制延髓咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用快速、有效

減輕抑制減輕咳嗽減輕減輕RichardSI,etal.TheNewEnglandJournalofMedicine,2000，343(23):1715-1721111針對感冒咳嗽

——理想的治療方案鼻液后流(PND)第一代抗組臨床上一些常用的抗感冒藥抗感冒藥對已酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿右美沙芬苯海拉明泰諾感冒片√√√√

白+黑感冒片

白片√√√

黑片√√√√

日夜感冒片

白片√√√√

維C銀翹片：金銀花、連翹、維生素C、桔梗、氯苯那敏、對已酰氨基酚、淡竹葉、蘆根和甘草等組成。112臨床上一些常用的抗感冒藥抗感冒藥對已酰氨基酚（三）急性支氣管炎

——咳嗽性疾病113（三）急性支氣管炎

——咳嗽性疾病46年齡致病原1歲以下呼吸道合胞病毒、副流感病毒、冠狀病毒1～10歲副流感病毒、腸病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒10歲以上流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒不同年齡組患者的常見致病原大多由各種病毒感染引起

小部分由支原體、細(xì)菌等引起DrugKnutson.AmericanFamilyPhysician.2002;65(10):2039-2044114年齡致病原1歲以下呼吸道合胞病毒、副流感病毒、1～10歲副流主要侵犯部位

——下呼吸道病毒侵犯下呼吸道：

氣管、支氣管、小支氣管急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001，39（3）：180～182115主要侵犯部位

——下呼吸道病毒侵犯下呼吸道：急性呼吸道感染癥狀以急性咳嗽為主咳嗽是最常見的臨床癥狀，且常較劇烈，以干咳為主85％的病人感染后2天內(nèi)開始咳嗽大多數(shù)病人咳嗽持續(xù)時間短于2周DrugKnutson.AmericanFamilyPhysician.2002;65(10):2039-2044116癥狀以急性咳嗽為主咳嗽是最常見的臨床癥狀，且常較劇烈，以干咳治療重點——對癥鎮(zhèn)咳對癥鎮(zhèn)咳是治療重點

如疑有細(xì)菌或支原體感染，則可用抗菌藥物

本病為病毒感染引起，尚無特效藥鎮(zhèn)咳治療對68％－98％的患者有效抗生素?zé)o效，且不良反應(yīng)較多DrugKnutson.AmericanFamilyPhysician.2002;65(10):2039-2044117治療重點——對癥鎮(zhèn)咳對癥鎮(zhèn)咳是治療重點右美沙芬－鎮(zhèn)咳治療的理想選擇依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥-可待因末梢性鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳治療的理想藥物非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥-右美沙芬鎮(zhèn)咳作用弱，常作為輔助用藥長期應(yīng)用有成癮性、耐受性，易呼吸抑制、便秘等鎮(zhèn)咳作用快速、有效，安全性高楊世杰主編.藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001118右美沙芬－鎮(zhèn)咳治療的理想選擇依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥-可待因末梢性右美沙芬口服后15－30分鐘起效在有效病例中，用藥后第2天有56%的患者咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，第3天則達97%右美沙芬—起效迅速快速鎮(zhèn)咳(1)

1.施毅,等.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué).北京.人民軍醫(yī)出版社.2002:492.吳家蓉,等.新藥與臨床,1993,12(2):92-94119右美沙芬口服后15－30分鐘起效右美沙芬—起效迅速快速鎮(zhèn)咳迅速降低咳嗽頻率右美沙芬—起效迅速快速鎮(zhèn)咳(2)迅速降低咳嗽強度LeePCL,etal.JPharmPharmacol,2000,52:1137-1142120迅速降低咳嗽頻率右美沙芬—起效迅速快速鎮(zhèn)咳(2)迅速降低咳平均咳嗽強度第一次給藥后時間（小時）**右美沙芬vs可待因P<0.0008*右美沙芬、