2022年醫(yī)學(xué)專題-關(guān)節(jié)疾患的康復(fù)

關(guān)節(jié)疾患(jíhuàn)的康復(fù)第一頁，共八十八頁。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)(kāngfù)

第二頁，共八十八頁。概述(ɡàishù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，過去認(rèn)為本病屬膠原系統(tǒng)疾病，現(xiàn)已證明類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要是關(guān)節(jié)滑膜，其次為漿膜、心、肺、血管、神經(jīng)(shénjīng)及眼等結(jié)締組織廣泛發(fā)生的免疫性炎癥。因此，類風(fēng)濕性關(guān)行炎是全身性自身免疫性疾病，應(yīng)稱為類風(fēng)濕病。但本病畢竟是以關(guān)節(jié)炎癥為主的疾病，故沿襲國際上的習(xí)慣，稱為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，還是比較恰當(dāng)?shù)?。第三頁，共八十八頁。發(fā)病(fābìng)特點(diǎn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在世界上以溫帶、亞熱帶和寒帶(hándài)地區(qū)多見，熱帶地區(qū)少見。在氣溫和濕度變化大的北歐、美國、英國、法國、意大利、前蘇聯(lián)、芬蘭、瑞典等國家的某些地區(qū)多見，發(fā)病率較高，約在0.3％~1％左右。據(jù)Kellgren等的資料，現(xiàn)在世界上沒有一個(gè)國家的大陸相邊疆地區(qū)完全無類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的，就連最炎熱的國家巴西，風(fēng)濕病的患病率也占0.1％。我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患病率平均為0.3％。第四頁，共八十八頁。發(fā)病(fābìng)特點(diǎn)性別各國的資料都證明了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以女性發(fā)病率較高，男女之比約為1：1.5~8。發(fā)病年齡根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)告類風(fēng)濕的發(fā)病年齡最小者為6周；最大為70歲。我國學(xué)者(xuézhě)觀察，發(fā)病年齡最小者9個(gè)月；最大為77歲，20~49歲發(fā)病者居多。3歲以下和50歲以上發(fā)病者較少。因此．3歲以下的關(guān)節(jié)炎多半不是類風(fēng)濕，臨床上要考慮感染過敏性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等。50歲以上的關(guān)節(jié)炎要多考慮骨關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎等。第五頁，共八十八頁。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀（一）晨僵關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)。（二）關(guān)節(jié)腫痛多呈對(duì)稱性，常侵及掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙。以清晨關(guān)節(jié)疼痛最顯著，經(jīng)過(jīngguò)一段時(shí)間其它關(guān)節(jié)也出現(xiàn)對(duì)稱性疼痛、腫脹及晨僵。

第六頁，共八十八頁。關(guān)節(jié)(guānjié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)見于15～20%的患者，多見于前臂常受壓的伸側(cè)面，如尺側(cè)及鷹嘴(yīnɡzuǐ)處。2.類風(fēng)濕性血管炎類風(fēng)濕性血管炎是本病的基本病變，除關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織外，全身其它處均可發(fā)生血管炎

第七頁，共八十八頁。第八頁，共八十八頁。關(guān)節(jié)(guānjié)外表現(xiàn)3.類風(fēng)濕性心臟病心臟受累、心肌、瓣膜環(huán)或主動(dòng)脈根部(ɡēnbù)類風(fēng)濕性肉芽腫形成，或者心肌、心內(nèi)膜及瓣環(huán)淋巴細(xì)胞浸潤或纖維化等

4.類風(fēng)濕性肺病慢性纖維性肺炎;類風(fēng)濕性胸膜炎5.腎臟損害可發(fā)生類風(fēng)濕性間質(zhì)性腎炎

第九頁，共八十八頁。關(guān)節(jié)(guānjié)外表現(xiàn)6.眼部表現(xiàn)葡萄膜炎是幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常見病變，成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常引起(yǐnqǐ)角膜炎。

7.Felty綜合征是一種嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，常引起脾臟腫大，中性粒細(xì)胞減少，血清類風(fēng)濕因子陽性率高，抗核抗體陽性。第十頁，共八十八頁。關(guān)節(jié)(guānjié)外表現(xiàn)8.干燥綜合征（Sj?gren‘sSyndrome）是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。主要侵犯(qīnfàn)淚腺和大小唾液腺等，導(dǎo)致腺體破壞和分泌減少或缺乏，臨床表現(xiàn)以眼和口腔粘膜為主的干燥癥群。9.消化道損害第十一頁，共八十八頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)

血象有正細(xì)胞正色素性貧血，淋巴細(xì)胞及血小板增多(zēnɡduō)為活動(dòng)期表現(xiàn)。嗜酸細(xì)胞增多(zēnɡduō)是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重全身性并發(fā)癥的象征。病變后期常發(fā)生血栓性血小板減少性紫癜。

高粘滯綜合征

第十二頁，共八十八頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)

血沉加快(jiākuài)。類風(fēng)濕因子X線檢查關(guān)節(jié)X線片可見到關(guān)節(jié)面模糊，有侵蝕性損害。在疾病早期近關(guān)節(jié)處骨質(zhì)疏松，軟組織腫脹，骨質(zhì)有侵蝕現(xiàn)象。晚期關(guān)節(jié)軟骨壞死可使關(guān)節(jié)間隙變狹窄及纖維化。第十三頁，共八十八頁。診斷(zhěnduàn)

1987年ARA修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)晨僵至少持續(xù)1小時(shí)，持續(xù)6周以上(2)關(guān)節(jié)(guānjié)炎：3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)(guānjié)腫脹，至少持續(xù)在6周以上；(3)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)在6周以上；(4)對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹；(5)類風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié)；(6)類風(fēng)濕因子陽性；(7)手和腕的X線：具有典型RA的骨質(zhì)侵蝕或病變關(guān)節(jié)及其周圍有明確的骨質(zhì)脫鈣。第十四頁，共八十八頁。分型活動(dòng)(huódòng)型穩(wěn)定型第十五頁，共八十八頁。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性判定(pàndìng)

活動(dòng)性評(píng)定不活動(dòng)中度活動(dòng)明顯活動(dòng)晨僵(min)<1515~30>30疼痛無間斷持續(xù)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)0~23~5>5血沉(mm/h)<3030~45>45C反應(yīng)蛋白<2.02.0~2.6>2.6總分048第十六頁，共八十八頁。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床(línchuánɡ)穩(wěn)定型標(biāo)準(zhǔn)確診后連續(xù)2個(gè)月或2個(gè)月以上具有下列6項(xiàng)中任5項(xiàng)或更多者1.晨僵持續(xù)時(shí)間不超過15分鐘2.無疲勞感3.無關(guān)節(jié)疼痛（自訴）4.關(guān)節(jié)無壓痛(yātòng)，無運(yùn)動(dòng)痛5.關(guān)節(jié)無軟組織腫脹或腱鞘鞘膜腫脹6.血沉女性<30mm/h,男性<20mm/h第十七頁，共八十八頁。分期(fēnqī)第一期（早期）IX線片無破壞性變化IIX線片有骨質(zhì)疏松變化第二期（中期）IX線片有骨質(zhì)疏松、有或無輕度軟骨破壞II有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無關(guān)節(jié)畸形III領(lǐng)近肌肉有萎縮(wěisuō)IV有關(guān)節(jié)外軟組織病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)或腱鞘炎等第十八頁，共八十八頁。分期(fēnqī)第三期（嚴(yán)重期）I除骨質(zhì)疏松外，X線片有軟骨和骨破壞表現(xiàn)II關(guān)節(jié)(guānjié)畸形如半脫位、尺側(cè)偏或過伸，無纖維性和骨性強(qiáng)直III廣泛性肌肉萎縮IV有關(guān)節(jié)以外軟組織病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)、腱鞘炎等第四期（晚期）I具有第三期各項(xiàng)變化II兼有纖維性或骨性強(qiáng)直第十九頁，共八十八頁。功能(gōngnéng)分級(jí)功能指數(shù)(zhǐshù)修正標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)能完成日常一般活動(dòng)（自身照顧、職業(yè)工作、業(yè)余活動(dòng)）II級(jí)能完成一般自身照顧和職業(yè)工作，但業(yè)余活動(dòng)受限制III級(jí)能完成一般自身照顧，但職業(yè)工作和業(yè)余活動(dòng)受限制IV級(jí)一般自身照顧和職業(yè)工作、業(yè)余活動(dòng)均受限制第二十頁，共八十八頁。其他(qítā)評(píng)定項(xiàng)目關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力疼痛步態(tài)(bùtài)分析總體功能評(píng)估日常生活能力評(píng)估畸形的分析心理功能評(píng)估第二十一頁，共八十八頁。治療(zhìliáo)治療(zhìliáo)目的解除關(guān)節(jié)疼痛;防止關(guān)節(jié)破壞;保留和改善關(guān)節(jié)功能。第二十二頁，共八十八頁。藥物(yàowù)治療1.止痛劑2.NSAIDs3.DMARDs4.免疫療法5.關(guān)節(jié)內(nèi)激素治療(zhìliáo)6.系統(tǒng)激素治療7.其他藥物第二十三頁，共八十八頁。物理因子(yīnzǐ)治療局部熱療、熱水浴、溫泉浴及石蠟療法(liáofǎ)等均可使疼痛減輕晨僵消失，病人感到舒適。急性滲出性病變可用冷敷來減輕疼痛。紅外線、超短波或短波透熱療法等也可增加局部血循環(huán)，促使炎癥及腫脹消退，疼痛減輕，并以增強(qiáng)藥物對(duì)局部的作用。第二十四頁，共八十八頁。休息(xiūxi)關(guān)節(jié)炎急性期主張安靜休息，但避免絕對(duì)臥床休息。亞急性和慢性期主張動(dòng)靜相結(jié)合地休息，堅(jiān)持治療性鍛煉，以保持良好的姿勢和關(guān)節(jié)功能位置，盡可能減少體力消耗與關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直而致勞動(dòng)能力喪失。穩(wěn)定期積極進(jìn)行康復(fù)(kāngfù)和職業(yè)訓(xùn)練。第二十五頁，共八十八頁。運(yùn)動(dòng)(yùndòng)療法主要是全身性與關(guān)節(jié)功能的鍛煉，主動(dòng)或被動(dòng)地運(yùn)動(dòng)與活動(dòng)關(guān)節(jié)；目的：增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)與保持關(guān)節(jié)功能，預(yù)防和改善(gǎishàn)關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮；振奮精神，改善(gǎishàn)心理狀態(tài)和情緒，增強(qiáng)心肺功能和耐力，增強(qiáng)體力與抗病能力。第二十六頁，共八十八頁。運(yùn)動(dòng)(yùndòng)療法的原則1.根據(jù)自己的病情和關(guān)節(jié)功能障礙的程度，適當(dāng)酌情(zhuóqíng)選用，不要強(qiáng)求；2.動(dòng)與靜相結(jié)合：關(guān)節(jié)及身體運(yùn)動(dòng)鍛煉，應(yīng)以動(dòng)為主，動(dòng)靜結(jié)合；整體與局部鍛煉相結(jié)合；以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔。關(guān)節(jié)炎急性期，要適當(dāng)休息，避免炎癥加重，以助炎癥的消退。當(dāng)關(guān)節(jié)炎癥和疼痛減輕后。即應(yīng)做一些不使關(guān)節(jié)腫痛加重的活動(dòng)，以增加肌力．防止關(guān)節(jié)攣縮、強(qiáng)直及肌肉廢用性萎縮。第二十七頁，共八十八頁。運(yùn)動(dòng)療法(liáofǎ)的原則3.運(yùn)動(dòng)量：運(yùn)動(dòng)鍛煉要量力而行、循序漸進(jìn)、堅(jiān)持不懈、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能與體力的原則施行。每日活動(dòng)量(強(qiáng)度)由小到大，由輕微到積極，逐漸增加；活動(dòng)時(shí)間由短到長，次數(shù)(cìshù)由少慚多，以至達(dá)到自己每天適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量時(shí)．長期堅(jiān)持鍛煉，持之以恒。第二十八頁，共八十八頁。運(yùn)動(dòng)療法(liáofǎ)的原則若頭一天活動(dòng)后關(guān)節(jié)僵硬(jiāngyìng)或腫脹、熱感和(或)疼痛加重持續(xù)在24小時(shí)以上，翌日晨仍不消失并出現(xiàn)疲乏、無力時(shí)，說明運(yùn)動(dòng)量過大或方式不當(dāng)，應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)鍛煉1~2天后，再試進(jìn)行?？稍诿刻焐衔绾拖挛邕M(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，每次1個(gè)項(xiàng)目，15—30分鐘，以心跳加快每分鐘120次左右為宜?；蚍执位顒?dòng)上下肢關(guān)節(jié)，累計(jì)每天達(dá)2小時(shí)為宜。第二十九頁，共八十八頁。運(yùn)動(dòng)(yùndòng)療法的種類1.維持ROM的訓(xùn)練是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)最常用的方法：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；主動(dòng)和主動(dòng)助力活動(dòng)；牽張活動(dòng)2.增強(qiáng)肌力訓(xùn)練3.一般(yībān)耐力（有氧耐力）訓(xùn)練4.娛樂性運(yùn)動(dòng)第三十頁，共八十八頁。作業(yè)(zuòyè)治療日常生活活動(dòng)訓(xùn)練：包括日常衣、食、住、行和衛(wèi)生的基本生活動(dòng)作(dòngzuò)技巧，以及家務(wù)勞動(dòng)與職業(yè)工作操作等。矯形器的選用第三十一頁，共八十八頁。手術(shù)(shǒushù)治療持續(xù)性滑膜炎可考慮行滑膜切除術(shù)；肌腱破裂及神經(jīng)受壓迫者應(yīng)考慮手術(shù)治療；后期關(guān)節(jié)(guānjié)畸形及嚴(yán)重障礙者也可手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)(guānjié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)(guānjié)固定術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)(guānjié)置換術(shù)及伸側(cè)肌腱重建術(shù)等。第三十二頁，共八十八頁。骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)(kāngfù)

第三十三頁，共八十八頁。概念(gàiniàn)骨關(guān)節(jié)炎又叫骨性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎，實(shí)際上并非炎癥，主要為退行性變，屬關(guān)節(jié)提前老化，特別(tèbié)是關(guān)節(jié)軟骨的老化。骨性關(guān)節(jié)炎代表著關(guān)節(jié)的衰老，故稱之為老年性關(guān)節(jié)炎。廣義的骨關(guān)節(jié)炎還包括其他一些無菌性關(guān)節(jié)炎疾患。骨關(guān)節(jié)炎為局限性疾患，全身的原因并不重要。第三十四頁，共八十八頁。病因(bìngyīn)病機(jī)

(一)損傷關(guān)節(jié)軟骨(ruǎngǔ)可由于一次嚴(yán)重的創(chuàng)傷、或多次重復(fù)損傷而造成骨關(guān)節(jié)炎。習(xí)慣性關(guān)節(jié)松弛或半脫位如髕骨習(xí)慣性脫位或半脫位屬之。(二)關(guān)節(jié)面不對(duì)稱關(guān)節(jié)畸形可導(dǎo)致關(guān)節(jié)的退行性變，畸形可使應(yīng)力傳達(dá)異常，也可使關(guān)節(jié)受損，如髖關(guān)節(jié)可因骨骺滑脫而發(fā)生脫位，在膝關(guān)節(jié)發(fā)生膝內(nèi)外翻。(三)血循不足如髖關(guān)節(jié)之股骨頭可因失去血液供應(yīng)而變扁，關(guān)節(jié)面不對(duì)稱，繼之關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變，第三十五頁，共八十八頁。病因(bìngyīn)病機(jī)

(四)炎癥炎癥本身并不是骨關(guān)節(jié)炎的原因，而炎癥的后果造成了骨關(guān)節(jié)炎的起因，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)軟骨遭到損害的結(jié)果(jiēguǒ)導(dǎo)致了骨關(guān)節(jié)退行性變。(五)原發(fā)性某些骨關(guān)節(jié)炎至今尚未找到原因。第三十六頁，共八十八頁。臨床表現(xiàn)

(一)疼痛早期骨關(guān)節(jié)炎的疼痛，是在一夜的休息之后出現(xiàn)，稍事活動(dòng)則消失，以后又在活動(dòng)后發(fā)生疼痛。逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠。(二)關(guān)節(jié)僵硬此為重要體征，早期偶爾出現(xiàn)，以后則經(jīng)常發(fā)作且逐漸惡化。(三)畸形由于關(guān)節(jié)囊萎縮產(chǎn)生(chǎnshēng)關(guān)節(jié)畸形，發(fā)生在髖關(guān)節(jié)時(shí)，因屈髖及內(nèi)收畸形患者發(fā)現(xiàn)下肢逐漸變短。第三十七頁，共八十八頁。臨床表現(xiàn)

(四)跛行因疼痛及畸形所致。(五)滑脫感有時(shí)發(fā)生滑脫感覺多因關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)系(guānxì)，關(guān)節(jié)滑囊緣卷入關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)滑脫感覺。(六)腫脹腫脹只在表淺關(guān)節(jié)可以見到如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等。第三十八頁，共八十八頁。治療(zhìliáo)目的緩解癥狀(zhèngzhuàng)；改善關(guān)節(jié)功能；避免或者減少畸形；減少病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)性；有利于受損關(guān)節(jié)的修復(fù)。第三十九頁，共八十八頁。注意事項(xiàng)①在開始治療以前，應(yīng)確定癥狀是否為OA所引起，抑或?yàn)槠渌?，如關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)(如滑囊炎等)或其他來源的放射痛所致，不宜單憑影像學(xué)診斷而定，以免將其他原因所致癥狀，誤認(rèn)為放射學(xué)(無癥狀)OA所致。②很多癥狀不嚴(yán)重的OA病人，可通過理療、體育鍛煉和自我調(diào)適來解決，不一定需要服藥。而且，本病病情(bìngqíng)自動(dòng)緩解或復(fù)發(fā)，病人癥狀控制以后，也不必長期服藥。最好是教會(huì)病人自己掌握，什么時(shí)候應(yīng)該服藥，什么時(shí)候可以不必服藥而采用其他方法緩解癥狀。第四十頁，共八十八頁。非藥物(yàowù)治療

非藥物治療包括病人教育、醫(yī)療體育、物理治療、作業(yè)治療和輔助器械等。美國風(fēng)濕病學(xué)院2000年推薦的骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療包括：病人教育，自我調(diào)理，通過電話聯(lián)系以得到社會(huì)支持，減輕體重(如果超重的話)，戶外鍛煉，物理治療，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的鍛煉，增強(qiáng)肌力的鍛煉，行走的輔助裝置，穿刺抽液，選擇合適的鞋襪，鞋底外側(cè)加墊(對(duì)膝內(nèi)翻者)，使用支架，職業(yè)療法(liáofǎ)，保護(hù)關(guān)節(jié)和保存能量，使用日常生活活動(dòng)的輔助裝置

第四十一頁，共八十八頁。調(diào)整和改變(gǎibiàn)生活方式1.減少每日運(yùn)動(dòng)總量2.避免或減少作屈膝運(yùn)動(dòng)3.必要(bìyào)時(shí)調(diào)整工種4.合理飲食（減肥、減重）第四十二頁，共八十八頁。醫(yī)療(yīliáo)體操1.關(guān)節(jié)體操：保持或增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮(luánsuō)2.等長練習(xí)：增強(qiáng)肌肉力量、預(yù)防廢用性肌萎縮3.伸展運(yùn)動(dòng)：伸展關(guān)節(jié)周圍的肌肉和肌腱，預(yù)防攣縮4.耐力運(yùn)動(dòng)第四十三頁，共八十八頁。物理因子(yīnzǐ)治療主要用于消炎止痛，緩解肌肉痙攣，常用方法：止痛：電刺激（TENS等）、中頻電療、針灸療法消炎止痛消腫(xiāozhǒnɡ)：熱療（蠟療、熱敷、中藥熱洗、紅外線、局部溫水浴等）第四十四頁，共八十八頁。藥物(yàowù)治療NSAIDsDMOADs：如硫酸(liúsuān)葡萄糖胺、多硫酸(liúsuān)氨基葡聚糖等；抗氧化劑的攝入：VitC,VitE,?-胡蘿卜素等第四十五頁，共八十八頁。手術(shù)(shǒushù)治療關(guān)節(jié)鏡沖洗和軟骨碎片清除能緩解癥狀。嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、特別是同時(shí)伴有難以(nányǐ)控制的疼痛者可行關(guān)節(jié)置換術(shù)。第四十六頁，共八十八頁。強(qiáng)直性脊柱炎的康復(fù)(kāngfù)

第四十七頁，共八十八頁。強(qiáng)直性脊柱炎的名稱(míngchēng)問題

由于本病表現(xiàn)的多樣性和過去(guòqù)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)的局限性，在國內(nèi)外均曾有許多不同的名稱，1895年國外提出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這一病名后，人們曾把多種疾病出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎均看作是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的變異型，而把強(qiáng)直性脊柱炎稱為“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“類風(fēng)濕性脊柱炎”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。第四十八頁，共八十八頁。強(qiáng)直性脊柱炎的名稱(míngchēng)問題

當(dāng)發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子(yīnzǐ)后，又將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分為血清陽性和血清陰性兩大類。所謂“血清陰性關(guān)節(jié)炎”是指類風(fēng)濕因子陰性而言。1963年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱。第四十九頁，共八十八頁。強(qiáng)直性脊柱炎的名稱(míngchēng)問題

1982年《希氏內(nèi)科學(xué)》正式提出強(qiáng)直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。1987年《中華內(nèi)科雜志(zázhì)》發(fā)表"強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不是一個(gè)病"的評(píng)述，標(biāo)志著我國對(duì)本病認(rèn)識(shí)的深化和重視。故現(xiàn)肯定強(qiáng)直性脊柱炎是完全不同于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種獨(dú)立的疾病。第五十頁，共八十八頁。發(fā)病(fābìng)特點(diǎn)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種以中軸骨骼(gǔgé)和周圍大關(guān)節(jié)炎癥為特征的異質(zhì)性全身風(fēng)濕性疾病.

本病男性發(fā)病率比女性高3倍,多發(fā)于20~40歲人群.患者有家屬聚集性.病人的第一級(jí)親戚發(fā)生AS的機(jī)會(huì)比一般人群高出10~20倍.人白細(xì)胞抗原(HLA)B27陽性率很高也支持本病有遺傳基礎(chǔ),雖然環(huán)境因素似乎也起作用.HLA-B27陽性者發(fā)生脊椎炎的危險(xiǎn)性約為20%.第五十一頁，共八十八頁。臨床表現(xiàn)

第五十二頁，共八十八頁。全身(quánshēn)癥狀起病形式多數(shù)較隱襲。早期可有厭食、低熱、乏力、消瘦、貧血等癥狀；除兒童患者外，一般均不嚴(yán)重(yánzhòng)。部分AS癥狀可發(fā)生于外傷、勞累、感染和休克之后。

第五十三頁，共八十八頁。關(guān)節(jié)(guānjié)癥狀

①腰痛：腰部或骶髂部疼痛是AS最常見的癥狀，發(fā)生率90%左右。常為隱痛或不適(bùshì)，初期的腰背痛可為單側(cè)或間歇性，以后漸進(jìn)展為雙側(cè)、持續(xù)性并伴僵硬。

②晨僵

亦是AS最常見的早期癥狀之一?；颊叱科鸶醒拷┯?，活動(dòng)或熱敷、熱水浴后可緩解。病情嚴(yán)重者，晨僵可持續(xù)全日。晨僵是AS病情活動(dòng)的指標(biāo)之一。

第五十四頁，共八十八頁。關(guān)節(jié)(guānjié)癥狀

③肌腱(jījiàn)附著點(diǎn)病變

即肌腱/韌帶骨附著點(diǎn)炎癥，是AS的特征性病理變化?？捎絮诺捉钅ぱ?、跟腱炎、肋軟骨炎等，引起臨床相應(yīng)的特征性癥狀，如足跟痛、足底痛及坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子、脛骨粗隆等部位的疼痛和胸痛、胸廓擴(kuò)展受限等。此癥狀常提示病情活動(dòng)。

第五十五頁，共八十八頁。關(guān)節(jié)(guānjié)癥狀

④外周關(guān)節(jié)癥狀(zhèngzhuàng)

AS患者外周關(guān)節(jié)受累以非對(duì)稱性分布、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)及下肢大關(guān)節(jié)受累居多為特征，最易受累的關(guān)節(jié)為髖、膝、踝等關(guān)節(jié)，亦可累及肩、腕等上肢關(guān)節(jié)，指（趾）等小關(guān)節(jié)較少受累。約20%左右的AS患者以外周關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)癥狀。AS的外周關(guān)節(jié)受累較少表現(xiàn)為持續(xù)性和破壞性。

第五十六頁，共八十八頁。關(guān)節(jié)(guānjié)外癥狀

①虹膜和葡萄膜炎

發(fā)生率約4%～33%，常為急性發(fā)作，多為單側(cè)起病，可有疼痛、畏光、流淚等癥狀。一般無后遺癥，但常復(fù)發(fā)。部分病例，虹膜炎可先于AS發(fā)生。

②心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

發(fā)生率約3.5%～10%。臨床上可見升主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖(bìsuǒ)不全、二尖瓣脫垂和閉鎖(bìsuǒ)不全、心臟擴(kuò)大、房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯、擴(kuò)張型心肌病及心肌炎等，但出現(xiàn)心衰者較少。

第五十七頁，共八十八頁。關(guān)節(jié)(guānjié)外癥狀③肺部表現(xiàn)

為AS后期表現(xiàn)，多發(fā)生(fāshēng)于病程達(dá)20年以上的患者?？杀憩F(xiàn)為上肺的慢性浸潤和進(jìn)行性纖維化及大泡樣變，尤其以肺尖的纖維化多見。臨床上可無明顯癥狀，或有咳嗽、咯痰、氣短甚至咯血，可有肺功能損害。X線表現(xiàn)為上肺條索狀或斑片狀陰影，可有囊性變以至空洞形成。晚期可合并感染。

第五十八頁，共八十八頁。關(guān)節(jié)(guānjié)外癥狀④其他表現(xiàn)

：神經(jīng)病學(xué)征候來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛,椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征,后者引起陽痿,夜間尿失禁,膀胱和直腸(zhícháng)感覺遲鈍,踝反射消失；AS患者腎臟損害較少見，主要為IgA腎病和腎淀粉樣變；脊柱強(qiáng)直后，一般都可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，易于發(fā)生病理性骨折。第五十九頁，共八十八頁。

臨床(línchuánɡ)檢查早期無明顯體征或僅有骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉的壓痛。隨病情進(jìn)展，可見腰椎前凸消失，脊柱各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)受限，胸廓(xiōngkuò)擴(kuò)展范圍縮小及頸椎后突。病情活動(dòng)期，可有韌帶/肌腱與骨附著點(diǎn)（如坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子、脊柱骨突、肋軟骨、胸肋關(guān)節(jié)、髂嵴、跟腱、脛骨粗隆、恥骨聯(lián)合等部位）壓痛。

第六十頁，共八十八頁。脊柱和胸廓(xiōngkuò)的檢查胸廓活動(dòng)度：一般認(rèn)為，＜5cm則提示胸廓活動(dòng)受限。胸廓活動(dòng)度降低通常出現(xiàn)在疾病晚期。

腰椎活動(dòng)度（Schober試驗(yàn)）

患者直立，在背部正中線(zhōngxiàn)和髂后嵴水平線交界處及垂直向上測量10cm處標(biāo)記；兩側(cè)腋中線上任意處20cm標(biāo)記。令患者前屈（雙膝應(yīng)直立）和側(cè)彎，分別測量正中線上及腋中線上兩標(biāo)記間的距離。前屈或側(cè)彎后兩標(biāo)記間距離增加5～10cm為正常。若增加＜4cm，提示腰椎活動(dòng)度降低。

第六十一頁，共八十八頁。脊柱(jǐzhù)和胸廓的檢查枕-墻距

患者背及雙足跟貼墻直立，雙腿伸直，收頦，眼平視，測量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的水平距離。正常應(yīng)為0。＞0（即枕部觸不到墻）為異常。此距離的測量?？砂l(fā)現(xiàn)脊柱早期受累的情況。

指-地距

患者直立，彎腰，伸臂，測量指尖與地面之間的距離。應(yīng)注意(zhùyì)，該距離僅反映總的適應(yīng)性和髖部狀態(tài)，不代表脊柱本身的運(yùn)動(dòng)。

第六十二頁，共八十八頁。骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查(jiǎnchá)

骶髂關(guān)節(jié)定位試驗(yàn)

患者仰臥，檢查者右手抱住患者雙腿膝下部，使髖關(guān)節(jié)屈曲至直角位置，小腿自然地?cái)R在檢查者的右臂(yòubì)上；檢查者左手壓住膝部，使患者骨盆緊貼于檢查臺(tái)；令患者肌肉放松，以兩大腿為杠桿，將骨盆向左和向右擠壓。存在骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)，患側(cè)受擠壓時(shí)疼痛較輕，而拉開時(shí)疼痛較明顯。"4"字試驗(yàn)

患者仰臥，一腿伸直，另一腿屈膝，將足置于伸直側(cè)大腿膝上部位。檢查者一手壓住直腿側(cè)髂嵴，另一手下壓屈膝側(cè)膝部。如下壓時(shí)臀部發(fā)生疼痛，則提示屈膝側(cè)存在骶髂關(guān)節(jié)病變。

第六十三頁，共八十八頁。骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查(jiǎnchá)髂嵴推壓試驗(yàn)

：患者側(cè)臥，檢查者雙手放其髂嵴部，拇指放髂前上棘處，手掌按髂結(jié)節(jié)，用力推壓骨盆。如骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)周圍疼痛，則提示該關(guān)節(jié)(guānjié)受累。骨盆側(cè)壓試驗(yàn)

：患者側(cè)臥，檢查者按壓其髂嵴。如有骶髂關(guān)節(jié)的病變，則出現(xiàn)疼痛。骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)

：患者伏臥，兩臂自然置于身體兩側(cè)。兩側(cè)髂后上棘連線（相當(dāng)于第2骶骨水平）通過骶髂關(guān)節(jié)中心。根據(jù)此定位，直接按壓骶髂關(guān)節(jié)。如局部出現(xiàn)疼痛，則提示該關(guān)節(jié)受累。

第六十四頁，共八十八頁。放射學(xué)檢查(jiǎnchá)

放射學(xué)檢查為診斷的關(guān)鍵。診斷依據(jù)為骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的病變(bìngbiàn)，但AS早期的X線改變往往十分輕微。

第六十五頁，共八十八頁。X線檢查(jiǎnchá)

骶髂關(guān)節(jié)

骶髂關(guān)節(jié)為AS最早受累部位，因此所有(suǒyǒu)AS均有骶髂關(guān)節(jié)炎征象。應(yīng)注意，拍X線片時(shí)，為提高分辨率，骶髂關(guān)節(jié)除應(yīng)攝正位相外，還應(yīng)加攝斜位相。第六十六頁，共八十八頁。

按AS的紐約標(biāo)準(zhǔn)，其骶髂關(guān)節(jié)的X線改變可分為0～Ⅳ級(jí)，即：

0級(jí)

正常骶髂關(guān)節(jié)；

Ⅰ級(jí)

可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎；

Ⅱ級(jí)

輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，可見關(guān)節(jié)邊緣模糊，近關(guān)節(jié)區(qū)域硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變輕度變窄；

Ⅲ級(jí)

中度骶髂關(guān)節(jié)炎。伴有以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上改變：關(guān)節(jié)邊緣明顯模糊，近關(guān)節(jié)區(qū)域硬化，關(guān)節(jié)間隙增寬或明顯狹窄，骨質(zhì)破壞明顯，或關(guān)節(jié)部分(bùfen)強(qiáng)直；

Ⅳ級(jí)

骶髂關(guān)節(jié)融合或完全強(qiáng)直，伴/不伴硬化。

第六十七頁，共八十八頁。脊柱(jǐzhù)

早期可有椎間盤纖維環(huán)附著處肌腱(jījiàn)端病變所致的椎體方形變；椎體曲度改變可導(dǎo)致正常椎體前凹消失。這種破壞性病變的骨性反應(yīng)，又可引起骨贅形成。進(jìn)行性骨化，最終可導(dǎo)致脊柱的"竹節(jié)"樣變，這種脊柱的"竹節(jié)"樣改變是AS的特征性改變。

第六十八頁，共八十八頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

AS無特異性的實(shí)驗(yàn)室異常。急性期可有ESR及CRP升高。血清IgA、循環(huán)免疫復(fù)合物亦可升高。由于有骨侵蝕和骨炎，可有血清堿性磷酸酶（ALP）升高，該指標(biāo)似與病變廣泛程度有關(guān)，而與疾病活動(dòng)性或病程無關(guān)(wúguān)。磷酸肌酸激酶可能升高，且與病情活動(dòng)關(guān)系較為密切。約90%左右AS患者HLA-B27陽性，故HLA-B27檢查對(duì)AS診斷有參考價(jià)值，但HLA-B27陰性不能除外本病。同時(shí)，正常人群中亦有6%～8%HLA-B27陽性。第六十九頁，共八十八頁。診斷(zhěnduàn)目前(mùqián)臨床常用的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)為1984年紐約修訂的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)

A．診斷：1．臨床標(biāo)準(zhǔn)：

a．腰痛、僵持續(xù)至少3個(gè)月，活動(dòng)（非休息）后可緩解；b．腰椎垂直和水平面（即額狀面和矢狀面）活動(dòng)受限；c．胸廓活動(dòng)度較同年齡、性別的正常人減少；

第七十頁，共八十八頁。診斷(zhěnduàn)2．放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

B．分級(jí)

1．確診AS標(biāo)準(zhǔn)

符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)

2．可能ASa．符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)；b．符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但不具備(jùbèi)任何臨床標(biāo)準(zhǔn)（除外其他原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎）。

第七十一頁，共八十八頁。診斷(zhěnduàn)AS臨床篩選標(biāo)準(zhǔn)（Calin等，1977年）

1.40歲以前發(fā)生的腰腿痛/不適；

22.隱匿發(fā)??；

33.隱襲性背部不適病史持續(xù)3個(gè)月以上；

44.伴有晨僵；

5.上述癥狀活動(dòng)后可改善(gǎishàn)。

結(jié)合家族史及HLA-B27檢查，上述5條標(biāo)準(zhǔn)中4條以上符合者可診斷。

第七十二頁，共八十八頁。其他(qítā)評(píng)定項(xiàng)目分型：根據(jù)(gēnjù)炎癥程度分為活動(dòng)期和穩(wěn)定期功能分級(jí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力功能障礙第七十三頁，共八十八頁。其他評(píng)定(píngdìng)項(xiàng)目步態(tài)分析：如有脊椎或腰椎疼痛其步態(tài)特點(diǎn)為步幅變小，推進(jìn)力低下，周期縮短，支撐(zhīchēng)期障礙，腰骶疼痛明顯時(shí)，還可以見到骨盆、上半身搖晃。有時(shí)出現(xiàn)腰椎前凸減少或消失。心肺功能的評(píng)定疼痛的評(píng)定日常生活活動(dòng)能力評(píng)定心理障礙的評(píng)定第七十四頁，共八十八頁。

治療(zhìliáo)

本病目前尚無滿意的治療方法。但多數(shù)AS患者雖有多年慢性不適，卻仍可保持正常的生理功能。由于晚期(wǎnqī)病例病情難以逆轉(zhuǎn)，因此成功治療的關(guān)鍵在于早期診斷和合理治療。

第七十五頁，共八十八頁。治療(zhìliáo)目標(biāo)

a．控制炎癥，緩解癥狀；b．防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵硬畸形(jīxíng)，或保持最佳功能位置；c．避免治療所致副作用。

第七十六頁，共八十八頁。治療(zhìliáo)策略

a．迅速控制癥狀(zhèngzhuàng)；b．及早使用DMARDs；c．合理使用糖皮質(zhì)激素；d．聯(lián)合用藥；e．定期放射學(xué)隨訪。

第七十七頁，共八十八頁。藥物(yàowù)治療①NSAIDs

對(duì)NSAIDs治療反應(yīng)良好，是AS不同于其他腰腿痛疾患的顯著特點(diǎn)之一。使用NSAIDs的目的是消炎、止痛、減輕晨僵。此類藥物雖對(duì)AS自然(zìrán)病程無阻斷作用，但可有效的緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，有助于患者堅(jiān)持治療，加強(qiáng)功能鍛煉，并維持正常的工作和生活。

第七十八頁，共八十八頁。藥物(yàowù)治療②DMARDs

最常用(chánɡyònɡ)的藥物為SASP、MTX、雷公藤等。此類藥物對(duì)AS的外周關(guān)節(jié)炎和早期骶髂關(guān)節(jié)炎均有療效，有可能改變疾病進(jìn)程，阻止骨質(zhì)破壞的進(jìn)一步加重。此類藥物起作用慢，故一般主張對(duì)明確診斷的患者應(yīng)盡早使用，且用藥時(shí)間應(yīng)較長，疼痛等癥狀消失后，仍應(yīng)持續(xù)用藥2～3個(gè)月，甚至更長。

第七十九頁，共八十八頁。藥物(yàowù)治療③糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素對(duì)AS的病理進(jìn)程無阻斷作用，且