四川省青少年心理健康相關(guān)行為調(diào)查問卷(小學(xué)生版)

四川省青少年心理健康相關(guān)行為調(diào)查問卷（小學(xué)生版）同學(xué)們：你們好！我們正在做一項有關(guān)四川省青少年心理狀況的調(diào)查，此調(diào)查的目的是為更好地制定保護青少年身心健康的政策和措施提供參考依據(jù)，并幫助你們健康快樂成長。感謝你為我們提供有關(guān)你心理狀況的信息。為了你和你的同齡人現(xiàn)在和將來的健康，讓我們共同合作做好這份問卷。四川省精神文明辦公室四川省未成年人心理健康相關(guān)行為調(diào)查研究組填寫說明：不必在問卷上寫自己的姓名。答案與成績無關(guān)，同學(xué)間不必商量。不必費時斟酌，你的最初反應(yīng)是最真實的。請根據(jù)自己的真實體驗進行回答。你的回答是保密的，老師和家長不會知道你的答案。如無說明“可多選”，答案只有一個。對于填空題，請在“”線上寫出相關(guān)信息。對于選擇題，請在你選定的答案標(biāo)號涂“●”。如：問題為：“我是一名小學(xué)生”①是②不是如答案選“①”，請將①后面的“○”涂為“●”。四川省精神文明辦公室四川省文明辦未成年人心理健康相關(guān)行為調(diào)查研究組一、基本情況1.性別：①男②女2.出生日期：年月3.年級:①五年級②六年級4.民族：①漢族②回族③滿族④藏族⑤維吾爾族⑥其他5.你父親的最高學(xué)歷：①文盲②小學(xué)③初中④高中（或中專）⑤大專⑥大學(xué)及以上⑦不清楚6.你母親的最高學(xué)歷：①文盲②小學(xué)③初中④高中（或中專）⑤大專⑥大學(xué)及以上⑦不清楚7.父母現(xiàn)在的職業(yè)，例如：公務(wù)員、工人、教師、警察、軍人、務(wù)農(nóng)、經(jīng)商、待業(yè)……父親的職業(yè)：母親的職業(yè)：8.你的家庭總體月收入為：①1000元以下②1000-3000元③3001-8000元④8000以上⑤不清楚9.從小到大，長期與你生活在一起的家庭成員包括哪些人（可多選）？①祖父母（或外祖父母）②父親③母親④繼父⑤繼母⑥兄弟姐妹⑦其他10.本學(xué)期，你是否為住校生？①是②否11.與同班同學(xué)相比，你認為自己的學(xué)習(xí)成績?nèi)绾?？①差②中等偏下③中等④中等偏上⑤好⑥不好說二、心理狀態(tài)相關(guān)情緒、行為12.在過去的12個月里，你曾感到孤獨嗎？①從不②很少③有時④經(jīng)常⑤總是13.在過去的12個月里，你是否感到心情不愉快？①從不②很少③有時④經(jīng)常⑤總是14.在過去的12個月里，如果你感到心情不愉快，常常是因為：①學(xué)習(xí)壓力②成績問題③朋友關(guān)系④和父母的關(guān)系⑤和老師的關(guān)系⑥其他15.在過去的12個月里，你是否有失眠的情況？①從不②很少③有時④經(jīng)常⑤總是16.在過去的12個月里，你是否連續(xù)兩周或更長時間感到非常傷心或絕望而停止平常的活動？①是②否17.在過去的12個月里，你是否有過自殺的念頭？a.有①是②否b.有，并做過一些自殺的計劃①是②否c.曾采取措施試圖自殺①是②否18.在過去12個月里，你是否想到過離家出走（無父母準(zhǔn)許情況下，離家24小時或以上）？a.曾經(jīng)想過①是②否b.嘗試過離家出走①是②否19.你是在否在沒有醫(yī)生或父母指導(dǎo)下，使用過藥物？①是②否20.你上網(wǎng)的目的主要是（可多選）？①我從沒有上過網(wǎng)②收發(fā)電子郵件③玩游戲④聊天（聊天室、QQ等）⑤參加BBS論壇、社區(qū)、討論組⑥查閱學(xué)習(xí)資料⑦瀏覽新聞或其他信息⑧下載軟件⑨多媒體娛樂（歌曲、VCD、FLASH等）⑩宣泄情緒eq\o\ac(○,11)其他21.你是否參加過類似賭博的娛樂性活動（用金錢、代幣或其他物品作為賭注）？①是②否22.在過去的12個月里，你是否看過色情書籍、音像制品（電影、錄像、DVD、圖片等）？①是②否23.是否從學(xué)校接受過有關(guān)青春期知識的教育？①有②沒有24.過去一年內(nèi)，你有特殊意義的異性朋友嗎（指曾經(jīng)單獨約會過）？①有②沒有25.如果遇到困難，你通常會向誰求助？①父親②母親③老師④同學(xué)⑤祖父母（或外祖父母）⑥陌生人⑦其他26.在過去一個學(xué)期里，你受到過以下何種形式的欺辱？a.被惡意取笑①從未②偶爾③經(jīng)常b.被索要財物①從未②偶爾③經(jīng)常c.被有意地排斥在集體活動之外或被孤立①從未②偶爾③經(jīng)常d.被威脅、恐嚇①從未②偶爾③經(jīng)常e.被打、踢、推、擠或關(guān)在屋里①從未②偶爾③經(jīng)常f.有人對我開色情玩笑或做色情動作①從未②偶爾③經(jīng)常g.因為我的身體缺陷或長相而被取笑①從未②偶爾③經(jīng)常27.在過去一個學(xué)期里，你上學(xué)時感到安全沒有保障嗎？①從不②很少③有時④經(jīng)常⑤總是28.在過去一個學(xué)期里，你有幾次與他人（1人或多人）動手打架？①0次②1次③2-3次④4-5次⑤6次或更多29.在過去一個12個月里，你是否因為受到來自老師的以下形式的對待，并由此體驗到受挫、無助、委屈、沮喪或憤怒等負性情緒：a.嚴(yán)厲的當(dāng)眾批評①從未②偶爾③經(jīng)常b.體罰①從未②偶爾③經(jīng)常c.辱罵①從未②偶爾③經(jīng)常d.忽視①從未②偶爾③經(jīng)常e.其他30.在過去一個12個月里，你是否因為受到來自家庭的以下形式的對待，并由此體驗到受挫、無助、委屈、沮喪或憤怒等負性情緒：a.嚴(yán)厲的當(dāng)眾批評①從未②偶爾③經(jīng)常b.體罰①從未②偶爾③經(jīng)常c.辱罵①從未②偶爾③經(jīng)常d.忽視①從未②偶爾③經(jīng)常e.其他31.你在學(xué)校生活中，最在意的部分是：①成績②人際關(guān)系③學(xué)習(xí)的樂趣④自己的名次⑤其他32.你是否承擔(dān)了家務(wù)勞動？①沒有②很少③有時④經(jīng)常⑤總是33.你學(xué)習(xí)壓力的主要來源是（可多選）？①自己②父母的期望③老師的態(tài)度④同學(xué)競爭⑤其他34.請描述你父母在過去12個月中的關(guān)系：①非常和睦②偶爾爭吵③時常爭吵④很緊張，爭吵或冷戰(zhàn)不斷⑤感覺已經(jīng)快要離異了⑥已經(jīng)離異了35.請描述你與父親在過去12個月中的關(guān)系：①非常和睦②偶爾爭吵③時常爭吵④很緊張，爭吵或冷戰(zhàn)不斷36.請描述你與母親在過去12個月中的關(guān)系：①非常和睦②偶爾爭吵③時常爭吵④很緊張，爭吵或冷戰(zhàn)不斷37.請描述你對于現(xiàn)在學(xué)校的感受：①非常喜歡②說不上來③不太喜歡④很討厭38.最近，你每周參加課外補習(xí)的時間（指參加各種輔導(dǎo)班）？①從不或不足1小時②1-2小時③3-4小時④5-6小時⑤7-8小時⑥8小時以上（不含8小時）39.在過去的12個月里，你是否有過不想上學(xué)的想法？①從不②很少③有時④經(jīng)常⑤總是三、幸福感（請在與你感覺相對應(yīng)的數(shù)字標(biāo)號上涂“●”）40.一般情況下，你感到有多幸福：非常不幸不幸既幸福又不幸幸福非常幸福小學(xué)之前eq\o\ac(○,-2)eq\o\ac(○,-1)eq\o\ac(○,0)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)小學(xué)階段eq\o\ac(○,-2)eq\o\ac(○,-1)eq\o\ac(○,0)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)41.整體上你對生活的感覺：非常不滿意多數(shù)時刻不滿意混合感覺愉快非常愉快eq\o\ac(○,-2)eq\o\ac(○,-1)eq\o\ac(○,0)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)青少年自評問卷（YSR）姓名：性別：年級：以下是對你的描述，根據(jù)你在現(xiàn)在或最近半年內(nèi)的情況填寫。如果你明顯或經(jīng)常有此表現(xiàn)，選2；如果有輕度或有時有此項表現(xiàn)，選1；如無此項表現(xiàn)，選0。在對應(yīng)的答題卡選項框內(nèi)涂黑0121、我行為幼稚與年齡不符□□□2、我有過敏的癥狀描述□□□3、我經(jīng)常爭論□□□4、我有哮喘病□□□5、我的舉動象異性□□□6、我喜歡動物□□□7、我喜歡吹?；蜃钥洹酢酢?、我精神不能集中，注意力不能持久□□□9、我總是想某些事情不能擺脫具體描述□□□10、我坐立不安或活動過多□□□11、我過分依賴大人□□□12、我感到寂寞□□□13、我感到迷惑或糊里糊涂□□□14、我常?？藿小酢酢?5、我相當(dāng)誠實□□□16、我對別人苛刻□□□17、我常做白日夢或呆想□□□18、我故意傷害自己或企圖自殺□□□19、我需要別人經(jīng)常注意自己□□□20、我毀壞自己的東西□□□21、我毀壞別人的東西□□□22、我不聽父母的話□□□23、我在學(xué)校里不聽話□□□24、我不肯好好吃飯□□□25、我與其他青年合不來□□□26、有不良行為后我不感到內(nèi)疚□□□27、我嫉妒別人□□□28、當(dāng)別人需要幫助時，我愿意幫助他們□□□29、我害怕某種動物，處境或地方（不包括學(xué)校）描述□□□30、我害怕上學(xué)□□□31、我怕自己想壞念頭或做壞事□□□32、我覺得自己必須十全十美□□□33、我覺得沒有人喜歡自己□□□34、我覺得別人存心捉弄自己□□□35、我覺得自己無價值或有自卑感□□□36、我經(jīng)常會身體受傷，容易出事故□□□37、我經(jīng)常打架□□□38、我經(jīng)常被人戲弄□□□39、我愛和出麻煩的孩子在一起□□□40、聽到某些實際并不存在的聲音具體描述□□□41、我行事沖動不經(jīng)三思□□□42、我喜歡孤獨□□□43、我撒謊或欺騙□□□44、我喜歡咬指甲□□□45、我神經(jīng)過敏，容易激動或緊張□□□46、我動作緊張或身體某部分抽搐描述□□□47、我作惡夢□□□48、我不被其他孩子喜歡□□□49、某件事我比其他孩子做得更好□□□50、我過分恐懼或擔(dān)心□□□51、我感到頭昏□□□52、我過分內(nèi)疚□□□53、我吃得過多□□□54、我感到過分疲勞□□□55、我身體過胖□□□56、找不出原因的軀體癥狀□□□a.疼痛（除頭痛外）□□□b.頭痛□□□c.惡心想吐□□□d.眼睛有問題說明內(nèi)容□□□e.發(fā)疹或其他皮膚病□□□f.腹部疼痛或胃痛□□□g.嘔吐□□□h.其他具體描述□□□57、我對別人的身體進行攻擊□□□58、我挖鼻孔、皮膚或身體其他部位具體描述□□□59、我能做到很友善□□□60、我喜歡嘗試新事物□□□61、我功課差□□□62、我動作不協(xié)調(diào)或笨拙□□□63、我喜歡和年齡較大的孩子在一起□□□64、我喜歡和年齡較小的孩子在一起□□□65、我拒絕與人交談□□□66、我不斷重復(fù)某些動作具體描述□□□67、我離家出走□□□68、我經(jīng)常尖叫□□□69、我守口如瓶，有事不說出來□□□70、看到某些實際不存在的東西具體描述□□□71、我容易發(fā)窘或感到不自然□□□72、我放火□□□73、我能善于動手做事情□□□74、我常夸耀自己或胡鬧□□□75、我很害羞□□□76、我比大多數(shù)孩子睡得少□□□77、我比大多數(shù)孩子睡得多（白天和/或晚上）說明多多少□□□78、我想象力豐富□□□79、我有語言問題（如口齒不清等）說明情況□□□80、我堅持自己的權(quán)利□□□81、我在家偷東西□□□82、我在外偷東西□□□83、我收藏自己不需要的東西（不包括集郵等愛好）說明內(nèi)容□□□84、我做的某些事在別人看來很怪異（不包括其他條自己提及者）說明內(nèi)容□□□85、我有怪異想法（不包括其他條自己提及者）說明內(nèi)容□□□86、我很