腎內(nèi)科尿路感染患者護(hù)理要點(diǎn)

腎內(nèi)科尿路感染患者護(hù)理要點(diǎn)尿路感染(urinarytractinfection,UTI)簡稱尿感,是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多見于育齡期女性、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。女性尿路感染發(fā)病率明顯高于男性，比例約為8：lo其中，未婚女性發(fā)病率占1%?3%；已婚女性發(fā)病率增高，占5%；60歲以上女性尿感發(fā)病率高達(dá)10%?12%,且多為無癥狀性菌尿；男性極少發(fā)生尿路感染，50歲以后男性因前列腺肥大的發(fā)生率增高，尿感發(fā)生率也相應(yīng)增高，占7%。根據(jù)感染發(fā)生的部位可分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要是指腎盂腎炎，下尿路感染主要是指膀胱炎。根據(jù)有無尿路功能或結(jié)構(gòu)的異常，又可分為復(fù)雜性、非復(fù)雜性尿路感染。一、病因與發(fā)病機(jī)制(一)病因尿路感染主要為細(xì)菌感染所致，革蘭氏陰性桿菌為最常見的致病菌。其中，又以大腸埃希菌最常見，占全部尿路感染的80%?90%；其次為變形桿菌、克雷伯桿菌、副大腸埃希菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌；偶見厭氧菌、結(jié)核分支桿菌、真菌、衣原體感染。銅綠假單胞菌感染常發(fā)生于尿路器械檢查后或長期(4)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗菌藥物，注意藥物用法、劑量、療程和注意事項(xiàng)，如口服磺胺類藥物要注意多飲水，并同時服用碳酸氫鈉，以增強(qiáng)療效、減少磺胺結(jié)晶的形成。尿路感染的療效評價標(biāo)準(zhǔn)如下。①治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍為陰性；②治療失?。褐委熀竽蚓躁栃裕蛑委熀竽蚓D(zhuǎn)陰，但2周或6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽性且為同一菌株。(5)尿細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本采集：①在使用抗生素之前或停用抗生素5d后留取尿標(biāo)本；②留取清晨第一次(尿液在膀胱內(nèi)停留6?8h)的清潔、新鮮中段尿，收集標(biāo)本于無菌的容器內(nèi)；③留取尿液標(biāo)本時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，先充分清洗外陰，消毒尿道口；④尿標(biāo)本中勿混入消毒藥液，女性患者留尿時勿混入白帶；⑤在lh內(nèi)做細(xì)菌培養(yǎng)，或冷藏保存。九、護(hù)理評價患者尿路刺激癥狀是否減輕或消失；體溫是否恢復(fù)正常;情緒是否穩(wěn)定，能不能積極配合治療；是否掌握尿路感染的相關(guān)知識，并能在日常生活中體現(xiàn)出來。十、健康教育(1)預(yù)防指導(dǎo)：①保持規(guī)律生活，避免勞累，堅(jiān)持體育運(yùn)動，增加機(jī)體免疫力；②多飲水、勤排尿是預(yù)防尿路感染最簡便而有效的措施，每天應(yīng)攝入足夠水分，保證每天尿量不少于1500mL；③注意個人衛(wèi)生，尤其是會陰部及肛周皮膚的清潔，特別是月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期，教會患者正確清潔外陰的方法；④與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)注意性生活后立即排尿，并服抗菌藥物預(yù)防。（2）用藥指導(dǎo)：囑患者按時、按量、按療程服藥，勿隨意停藥，并按醫(yī)囑定期隨訪。（3）自我檢測指導(dǎo)：教會患者識別尿路感染的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等表現(xiàn)時應(yīng)及時就診。留置導(dǎo)尿的患者，變形桿菌感染常見于伴有尿路結(jié)石者，金黃色葡萄球菌常通過血行感染尿路，糖尿病及免疫功能低下者可發(fā)生真菌感染。(二)發(fā)病機(jī)制1.感染途徑(1)上行感染：90%尿路感染的致病菌源自于上行感染。正常情況下尿道口周圍有少量細(xì)菌寄居，一般不引起感染。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降、尿道黏膜有損傷或入侵細(xì)菌毒力大、致病力強(qiáng)時，細(xì)菌可侵入尿道并沿尿路上行至膀胱、輸尿管或腎臟而發(fā)生尿路感染。(2)血行感染：細(xì)菌經(jīng)由血液循環(huán)到達(dá)腎臟為血行感染，臨床少見，多發(fā)生于原有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫力極差者，金黃色葡萄球菌為主要致病菌。(3)直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時，病原菌可直接侵入泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。(4)淋巴道感染：很少見，盆腔和下腹部的器官感染時，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)。.機(jī)體防御能力細(xì)菌進(jìn)入泌尿系統(tǒng)后是否引起感染與機(jī)體的防御功能和細(xì)菌本身的致病力有關(guān)。機(jī)體的防御功能主要包括以下幾種：①尿液的沖刷作用可清除絕大部分入侵的細(xì)菌；②尿路黏膜及其所分泌的IgA和IgG等可抵御細(xì)菌入侵；③尿液中高濃度尿素、高滲透壓和酸性環(huán)境不利于細(xì)菌生長；④男性前列腺分泌物可抑制細(xì)菌生長；⑤感染后，白細(xì)胞很快進(jìn)入尿路的上皮組織和尿液中，吞噬和殺滅細(xì)菌；⑥輸尿管膀胱連接處的活瓣，能防止尿液反流入輸尿管。.易感因素（1）尿路梗阻或尿液反流①尿路梗阻是尿路感染最重要的易感因素。尿路梗阻導(dǎo)致尿流不暢時，上行的細(xì)菌不能被及時地沖刷出尿道，易在局部停留、生長和繁殖而發(fā)生感染。最常見于尿路結(jié)石、膀胱癌、前列腺增生等原因。此外，泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、多囊腎、馬蹄腎等也可引起尿流不暢和腎內(nèi)反流而易發(fā)生感染。②尿液反流：膀胱一輸尿管反流使膀胱內(nèi)的含菌尿液逆流入輸尿管甚至腎臟而引起感染。（2）機(jī)體抵抗力低下：全身性疾病如糖尿病、慢性腎臟疾病、慢性腹瀉、長期臥床的重癥慢性疾病和長期使用糖皮質(zhì)激素等可使機(jī)體抵抗力下降而易發(fā)生尿路感染。（3）性別和性活動：女性因尿道短、寬、直，尿道口離肛門較近而易被細(xì)菌污染。尤其是在經(jīng)期、妊娠期、絕經(jīng)期較易發(fā)生感染。性生活時可將尿道口周圍的細(xì)菌擠壓入膀胱引起尿路感染。（4）醫(yī)源性因素：使用尿道插入性器械，如留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查、尿道擴(kuò)張術(shù)等可引起尿道黏膜損傷，并將前尿道或尿道口的細(xì)菌帶入膀胱或上尿路而致感染。（5）神經(jīng)源性膀胱：由于支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，致長時間尿潴留及導(dǎo)尿引起尿路感染。二、臨床表現(xiàn)（一）膀胱炎膀胱炎占尿路感染的60%以上。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液常混濁，新鮮尿液常有很濃的氨味，約30%可出現(xiàn)血尿，偶有肉眼血尿。一般無全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但多為低熱。（二）腎盂腎炎1.急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎可發(fā)生于各年齡段，育齡期女性最多見。臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)，通常起病較急。（1）全身癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38七以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌敗血癥。（2）泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。部分患者可無典型的尿路刺激征。（3）體格檢查；除發(fā)熱、心動過速外，還可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角、或輸尿管點(diǎn)壓痛以及腎區(qū)叩擊痛。2.慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損（如夜尿增多、低比重尿）的表現(xiàn)。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。（三）無癥狀性菌尿無癥狀性菌尿是指患者有真性菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿路感染演變而來或無急性尿路感染病史。致病菌多為大腸埃希菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)為真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。（四）并發(fā)癥并發(fā)癥較少，當(dāng)細(xì)菌毒力強(qiáng)、合并尿路梗阻或機(jī)體抵抗力下降時可發(fā)生腎乳頭壞死和腎周圍膿腫。前者主要表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛和血尿，可有壞死組織脫落隨尿排出，阻塞輸尿管時發(fā)生腎絞痛；后者除原有腎盂腎炎癥狀加重外，常出現(xiàn)明顯單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時疼痛加劇。三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.尿常規(guī)尿沉渣鏡檢，每高倍視野白細(xì)胞大于5個（白細(xì)胞尿），出現(xiàn)白細(xì)胞管型提示腎盂腎炎；部分患者有鏡下血尿，極少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿；尿蛋白常為陰性或微量。2.尿細(xì)菌學(xué)檢查可采用清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng)，其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結(jié)果最可靠。新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)105/mL,如能排除假陽性，則為真性菌尿，可確診尿路感染；尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)（104-105）/mL—為可疑陽性，需復(fù)查；如VlO'/niL,可能為污染所致。此外，膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長，即為真性菌尿。3.影像學(xué)檢查對于慢性、反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈的腎盂腎炎，可行B超、腹部X線片、靜脈腎盂造影（IVP）檢查，以確定有無結(jié)石、梗阻、泌尿系統(tǒng)先天性畸形和膀胱一輸尿管反流等。尿路感染急性期不宜做靜脈腎盂造影。4.其他急性腎盂腎炎的血常規(guī)可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞增多及核左移。四、治療要點(diǎn)治療原則是合理使用抗菌藥物，糾正和去除易感因素、防止復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能。治療重點(diǎn)是合理使用抗菌藥物控制感染。五、護(hù)理評估.健康史(1)詢問患者有無尿路感染的易感因素，如有無尿路結(jié)石，前列腺增生、膀胱腫瘤、輸尿管畸形、多囊腎、馬蹄腎及膀一胱輸尿管反流等有無婦科炎癥、細(xì)菌性前列腺炎、留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查及尿道擴(kuò)張術(shù)等；有無長期使用免疫抑制劑；有無糖尿病、慢性腎病、慢性肝病及腫瘤等。詢問患者的月經(jīng)生育史、性生活情況、既往有無類似情況發(fā)生及診療情況。(2)詢問患者的排尿情況，如排尿的次數(shù)、尿量、排尿時是否出現(xiàn)尿道、下腹部或會陰部的疼痛等。有無發(fā)熱、乏力及惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。.身體狀況一般情況：注意觀察患者的生命體征、精神狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)。(2)腹部體征：檢查有無腹部壓痛、輸尿管點(diǎn)壓痛、或肋脊角和肋腰點(diǎn)的壓痛及腎區(qū)叩擊痛等。.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）尿常規(guī)檢查：注意尿液的外觀，尿沉渣鏡檢有無膿尿、血尿及管型尿等。（2）尿細(xì)菌學(xué)檢查，新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)的菌落數(shù)是否為真性菌尿。（3）腹部B超檢查：有無尿路結(jié)石及腎盂積水等表現(xiàn)。（4）血常規(guī)檢查：有無白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的升高。.心理一社會資料尿路感染通常起病急，有發(fā)熱及明顯的尿路刺激征等,因此患者常表現(xiàn)為緊張、焦慮；因涉及外陰及性生活等方面的問題，患者有羞恥感和精神負(fù)擔(dān)；有的患者由于缺乏相關(guān)知識及對疾病的忽視，導(dǎo)致治療不徹底，引起反復(fù)發(fā)作。六、常用護(hù)理診斷（1）排尿異常（尿頻、尿急、尿痛）：與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。（2）體溫過高與急性腎盂腎炎有關(guān)。七、護(hù)理目標(biāo)患者尿路刺激癥狀減輕或消失；體溫恢復(fù)正常；情緒穩(wěn)定，能積極配合治療；了解尿路感染的易感因素及相關(guān)預(yù)防和治療的知識。八、護(hù)理措施.排尿異常（尿頻、尿急、尿痛）(1)心理護(hù)理：關(guān)心體貼患者，解除心理壓力。(2)對癥處理：對有尿路刺激癥狀者應(yīng)適當(dāng)休息，鼓勵多飲水，避免食用刺激性食物；對椎管內(nèi)麻醉后引起尿潴留的患者，經(jīng)常變換體位，給下腹部熱敷和針刺等，若不見效可采用導(dǎo)尿、恥骨上膀胱穿刺或膀胱造疹。(3)生活護(hù)理：保持床單位清潔、干燥、無異味，注意皮膚護(hù)理。.體溫過高一般護(hù)理。①飲食護(hù)理：給予清淡、營養(yǎng)豐富、易消化食物。高熱者注意補(bǔ)充水分，每日水的攝入量應(yīng)在200