肥胖的病理生理

關(guān)于肥胖的病理生理第1頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五肥胖(Obesity)的定義一定程度的明顯超重與脂肪層過厚，是體內(nèi)脂肪，尤其是甘油三酯(TG)積聚過多而導(dǎo)致的一種狀態(tài)?！俣仍~條AstatuswithBODYWEIGHTthatisgrosslyabovetheacceptableordesirableweight,usuallyduetoaccumulationofexcessFATSinthebody.Thestandardsmayvarywithage,sex,geneticorculturalbackground.——PubMed第2頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五體重指數(shù)（BodyMassIndex）BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高（m）2

BMI分類WHO標準亞洲標準中國參考標準體重過低<18.5<18.5<18.5正常范圍18.5～24.918.5～22.918.5～23.9超重≥25≥23≥24肥胖≥30≥25≥27病態(tài)肥胖≥40≥40≥40第3頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五肥胖的類型單純性肥胖病理性肥胖第4頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五單純性肥胖分類原因現(xiàn)象體質(zhì)性先天性，體內(nèi)物質(zhì)代謝較慢，物質(zhì)合成的速度大于分解的速度脂肪細胞大而多，遍布全身獲得性由飲食過量引起，食物中甜食，油膩食物多脂肪多分布于軀干第5頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五病理性肥胖分類原因現(xiàn)象庫欣綜合癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進，皮質(zhì)醇分泌過多向心性肥胖胰源性胰島素分泌過多，使脂肪分解減少而合成增加全身肥胖性腺性腦性肥胖病，伴有性功能喪失，或性欲減退乳房，下腹部，生殖器附近肥胖垂體性腦垂體病變導(dǎo)致垂體前葉分泌過多生長激素全身骨頭、軟組織、內(nèi)臟組織增生和肥大甲減性甲狀腺功能減退肥胖和粘液型水腫藥源性藥物的副作用引起，如由腎上腺皮質(zhì)激素類藥物服藥一段時間后出現(xiàn)的肥胖第6頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五內(nèi)分泌系統(tǒng)（EndocrineSystem）狹義概念：是指一群特殊化的細胞組成的內(nèi)分泌腺。這些腺體分泌高效能的有機化學(xué)物質(zhì)（激素），經(jīng)過血液循環(huán)而傳遞化學(xué)信息到其靶細胞、靶組織或靶器官，發(fā)揮興奮或抑制作用。第7頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五脂肪組織——重要的內(nèi)分泌器官由成熟的脂肪細胞、前體脂肪細胞、內(nèi)皮細胞、神經(jīng)纖維和巨噬細胞等細胞組成白色脂肪可分泌超過100種的激素／細胞因子：

瘦素(Leptin)、脂聯(lián)素(Adiponectin)、抵抗素(Resistin)、內(nèi)臟脂肪因子(Visfatin)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNFα)、血纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)

第8頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五脂肪內(nèi)分泌的生物學(xué)效應(yīng)血脂代謝異常血糖代謝異常高血壓冠心病血管栓塞惡性腫瘤“前炎癥狀態(tài)”第9頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五脂肪內(nèi)分泌的生物學(xué)效應(yīng)血脂代謝異常血糖代謝異常高血壓冠心病血管栓塞惡性腫瘤“前炎癥狀態(tài)”胰島素抵抗第10頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五胰島素抵抗(InsulinResistance,IR)指胰島素作用的靶器官對胰島素作用的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)?？崭寡强烧?，但餐后血糖升高，糖耐量呈糖尿病曲線。第11頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五胰島素胰島素是機體內(nèi)唯一降低血糖的激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。作用機理屬于受體酪氨酸激酶機制。促進胰島素分泌的因素：血漿葡萄糖濃度升高血液中氨基酸（精、賴、亮、苯丙）濃度升高進餐后胃腸道激素增加迷走神經(jīng)興奮

(交感神經(jīng)興奮可減少胰島素分泌）第12頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五繼發(fā)性高胰島素血癥肥胖患者存在高胰島素血癥及C肽分泌量增加，故患者于禁食時有抗酮體傾向，不易出現(xiàn)酮癥。繼發(fā)性高胰島素血癥可引起交感活性亢進和腎臟水鈉潴留，交感活性亢進使機體產(chǎn)熱增加，是一種對肥胖的負反饋調(diào)節(jié)，但這種調(diào)節(jié)以血壓升高和血脂代謝障礙為代價。第13頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五代謝綜合征(MetabolicSyndrome，MS)1947年，Vague：腹型肥胖是糖尿病和動脈粥樣硬化的危險因子1966年，Camus：提出“代謝性三重綜合征”的概念1988年，Reavel：提出“x綜合征”（“胰島素抵抗綜合征”）1995年，Stem：提出了“共同土壤”學(xué)說1997年，Zimmet：將其命名為“代謝綜合征”1999年，WHO提出了MS的工作定義，促進了MS研究的廣泛開展第14頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五MS診斷標準(ATPllI)2002年美國國家膽固醇教育計劃成人治療專家組第三次指南(NCEP-ATPllI)符合下列5個條件中的3項或3項以上即為MS：(1)中心性肥胖，腰圍(WC)男性>102cm，女性>88cm；(2)血甘油三酯(TG)≥1.69mmol／L；(3)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)男性<1.04mmol／L女性<1.30mmol／L；(4)空腹血糖(FPG)≥6.1mmol／L；(5)血壓≥130／85mmHg。第15頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五MS診斷標準(我國)2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會制定符合下列4個條件中的3項或3項以上即為MS：

(1)肥胖體重指數(shù)(BMI)≥25kg／m2

；

(2)血脂紊亂：TG≥1.69mmol／L及(或)HDL-C男性<0.9mmol／L，女性<1.0mmol／L；

(3)高血糖：FPG≥6.1mmoI／L及(或)已確診為糖尿病者；

(4)血壓≥140／90mmHg及(或)已確診為高血壓的患者。第16頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五BMI是MS發(fā)病的中心因素，肥胖是MS的首發(fā)因素。預(yù)測MS發(fā)生的最佳指標是腰圍。腰臀比是預(yù)測全因死亡率最好的人體學(xué)測量方法。腰圍的切點：美國：男性≥102cm、女性≥88cm我國：男性≥85cm、女性≥80cm第17頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五“致命四聯(lián)癥”高胰島素血癥高血壓腹型肥胖血脂異常第18頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五肥胖相關(guān)高血壓BMI是高血壓的獨立危險因素：脂肪每增加10％，收縮壓與舒張壓相應(yīng)平均升高6mmHg和4mmHg機制：血容量增多：腎小管回吸收鈉增加血管收縮：高胰島素血癥引起交感神經(jīng)張力增高結(jié)局：心率及心輸出量增加，加重左心室負擔(dān)心腔擴大和心力衰竭發(fā)作第19頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五肥胖相關(guān)腎?。∣RG)MS患者發(fā)生微量蛋白尿的危險性是普通人群的2～4倍對20歲以上的慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD）患者進行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)MS患者發(fā)生CKD的危險性比無MS者增加3.19倍“Obesity-RelatedGlomerulopathy”，患者臨床上表現(xiàn)為高血壓、高脂血癥和蛋白尿，病理改變?yōu)槟I小球肥大和（或）局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS）第20頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五MS的治療原則非藥物治療減輕體重：飲食調(diào)整+堅持鍛煉藥物治療減輕IR：二甲雙胍、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

控制血壓、血糖及血脂紊亂改善血液流變學(xué)狀態(tài)：阿司匹林第21頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五KeyWordsIR細胞因子脂肪肥胖MS第22頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五手術(shù)對內(nèi)分泌的影響應(yīng)激反應(yīng)、正壓通氣等可促進抗利尿激素的釋放。手術(shù)及創(chuàng)傷交感神經(jīng)興奮和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，甲狀腺素、胰高血糖素分泌增高，胰島素分泌減少。低溫可抑制內(nèi)分泌反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、胰島素、兒茶酚胺分泌減少。缺氧及二氧化碳蓄積可促進垂體ACTH的分泌，刺激兒茶酚胺的釋放。循環(huán)容量不足時，抗利尿激素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、胰島素分泌增加，兒茶酚胺釋放增多。第23頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五肥胖患者麻醉藥品的投放水溶性：按理想體重計算脂溶性：負荷量按總體重計算維持量應(yīng)慎重地減少第24頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五實際體重（realbodyweight，RBW）總體重（totalbodyweight，TBW）理想體重（idealbodyweight，IBW）

[身高（cm）-100]×0.9男性：身高（cm）-105女性：身高（cm）-100校正體重（correctedbodyweight，CBW）

CBW20%=IBW+20%(TBW-IBW)CBW40%=IBW+40%(TBW-IBW)第25頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五肥胖患者麻醉藥品的投放吸入麻醉藥物：首選異氟烷（“氟烷性肝炎”、腎損少見）咪達唑侖、硫噴妥鈉：總體重阿片類如芬太尼、阿芬太尼：校正體重異丙酚誘導(dǎo)劑量及維持量：理想體重順式阿曲庫銨、羅庫溴銨：理想體重阿曲庫銨：總體重（“霍夫曼消除”）司可林：總體重（血漿膽堿酯酶活性增強）第26頁，共30頁，2022年，5月20日，21點46分，星期五肥胖患者血管活性藥物的選擇大劑量利尿劑：加重胰島素抵抗，低鉀血癥β