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學(xué)院：班級(jí)：填表時(shí)間：年月日本班學(xué)生心理健康情況特殊情況1姓名學(xué)號(hào)宿舍及電話家庭住址及電話表現(xiàn)癥狀采取措施2姓名學(xué)號(hào)宿舍及電話家庭住址及電話表現(xiàn)癥狀采取措施3姓名學(xué)號(hào)宿舍及電話家庭住址及電話表現(xiàn)癥狀采取措施輔導(dǎo)員簽字：負(fù)責(zé)學(xué)生工作領(lǐng)導(dǎo)簽字（蓋章）:年月日年月日

學(xué)院：填表時(shí)間：年月日學(xué)生心理健康情況特殊情況1姓名學(xué)號(hào)宿舍及電話家庭住址及電話表現(xiàn)癥狀采取措施2姓名學(xué)號(hào)宿舍及電話家庭住址及電話表現(xiàn)癥狀采取措施3姓名學(xué)號(hào)宿舍及電話家庭住址及電話表現(xiàn)癥狀采取措施輔導(dǎo)員簽字：負(fù)責(zé)學(xué)生工作領(lǐng)導(dǎo)簽字（蓋章）：年月日年月日學(xué)生心理危機(jī)檔案姓名學(xué)院班級(jí)家庭住址聯(lián)系方式父親姓名、單位及電話母親姓名、單位及電話表現(xiàn)癥狀心理專家意見治療情況校心理危機(jī)干預(yù)辦公室意見其它情況備注

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