潰瘍性結(jié)腸炎診治進展課件

潰瘍性結(jié)腸炎診治進展

消化內(nèi)科

郭佳念

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病因尚未完全明確的慢性非特異性結(jié)腸炎癥，重者發(fā)生潰瘍,病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層；范圍多自遠段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和粘液膿血便UC發(fā)病狀況西方國家常見我國相對少見，2004年亞太消化系疾病周大會上公布的數(shù)據(jù)，中國推測UC的患病率為11.6/10萬，患病有增加趨勢性別：男女之比為1.9：1以中青年居多 UC患者年齡分布■■■■■■■■■51015202530百分數(shù)％1020304050607080歲0.53.714.522.624.616.812.34.5平均年齡：44.00N=3100潰瘍性結(jié)腸炎中國IBD協(xié)作組，2005UC的影響因素

危險因素IBD家族史感染性腸病早期斷奶保護因素飲茶吸煙母乳喂養(yǎng)UC發(fā)病機制腸道菌群宿主免疫應答腸道炎癥遺傳易感性關(guān)于UC發(fā)病機制UC具有一定的遺傳傾向，存在UC易感基因，特定的染色體與疾病的發(fā)生有關(guān)對環(huán)境中感染病因的研究倍受重視，細菌及其產(chǎn)物起抗原扳機的作用，作為一種啟動因子導致腸道發(fā)生慢性炎癥目前已十分重視腸道菌群改變的發(fā)病學意義，補充腸道細菌可收到治療和預防疾病復發(fā)的效果強調(diào)粘膜通透性增加，屏障機能下降等在發(fā)病學上的意義,指出UC中發(fā)生炎癥的主要原因是加劇的T細胞反應導致的腸粘膜對腸道菌群的高反應性對T細胞中細胞因子的作用、促炎與抗炎細胞因子的進一步界定，推動了對免疫發(fā)病機制的理解和相應治療的進展免疫調(diào)節(jié)功能紊亂細胞因子

UC更象是TH2型反應，House等研究表明：UC患者表達IL-4、IL-10的幾率要比沒有炎癥的正常人高，活動性UC患者比非活動性UC患者高表達IL-4

黏附分子有人發(fā)現(xiàn)活動期UC患者外周學黏附分子P－選擇素和ICAM-1均顯著增高，在腸組織中的表達也增高，且與病情輕重呈正相關(guān)診斷標準

1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。2.結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：①粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見粘膜粗糙，呈細顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。3.鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋孩僬衬ご謥y和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

緩解期：①中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細胞化生。5.手術(shù)切除標本病理檢查：可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學上UC的上述特點。

在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及人類免疫缺陷病毒相關(guān)性腸炎、假膜性結(jié)腸炎、缺血性腸炎、克羅恩病、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標準診斷UC。1．根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查3項中之任何一項和（或）粘膜活檢支持，可診斷本病。2．根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項中之任何一項，可診斷本病。3．臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。4．臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應列為“疑診”隨訪5．初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪3～6個月，觀察發(fā)作情況。

一個完整的診斷應包括：疾病的臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥

UC患者臨床類型n=3100中國IBD協(xié)作組，2005

2.臨床嚴重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便；體溫>37.5℃；脈搏>90次/分；血紅蛋白(Hb)<l00g/L；血沉>30mm/h。輕癥35.4%重癥21.7%中度42.9%IBD嚴重程度潰瘍性結(jié)腸炎中國IBD協(xié)作組，20053.病變范圍：可累及直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸或區(qū)域性結(jié)腸。4.病情分期：可分為活動期和緩解期。5.腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸及癌變等。診斷舉例UC初發(fā)型、中度、直乙狀結(jié)腸受累、活動期。

療效標準1.完全緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常。2.有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成。3.無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無改善。UC處理的原則性意見

1．確定UC的診斷：從國情出發(fā)，應認真排除各種“有因可查”的結(jié)腸炎；對疑診病例可按本病治療，進一步隨診，但建議先不用類固醇激素。2．掌握好分級、分期、分段治療的原則：如診斷標準所示，分級指疾病的嚴重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病的活動期和緩解期，活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標，而緩解期應繼續(xù)控制發(fā)作，預防復發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。

活動期UC的治療目標是盡快控制炎癥，緩解癥狀；輕癥：SASP或相當劑量的5-ASA制劑，病變分布遠端結(jié)腸者可以酌用SASP栓劑或5-ASA灌腸中度：水楊酸類制劑，反應不佳可加用或改用皮質(zhì)類固醇激素，常用潑尼松30-40mg/d重度UC的處理：重度UC一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，作出診斷后應及時處理，給藥劑量要足激素+抗生素慎用解痙劑及止瀉藥緩解期應繼續(xù)維持治療。

UC的藥物治療進展

常規(guī)藥物1.氨基水楊酸類柳氮磺吡啶（SASP)口服后在腸內(nèi)分解成磺胺吡啶和5－氨基水楊酸多用于輕型及中型UC患者，病情較重者及用皮質(zhì)類固醇治療取得緩解的患者，也可用于維持治療，但暴發(fā)性重癥患者不適用5－氨基水楊酸（5－ASA)及類似藥物不良反應少，包括有：美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮、4－氨基水楊酸2.糖皮質(zhì)激素主要用于中，重度UC急性發(fā)作期或暴發(fā)型患者和SASP、5-ASA療效不佳的患者傳統(tǒng)藥物包括潑尼松，地塞米松和氫化可的松等新型糖皮質(zhì)藥物優(yōu)點在于不會引起下丘腦-垂體-腎上腺的抑制,無全身不良反應

布地奈得主要在腸道局部起作用，布地奈得9mg/d口服對糖皮質(zhì)激素依賴UC患者能顯著降低依賴指數(shù)，對停用傳統(tǒng)類固醇，達到藥物轉(zhuǎn)換有幫助

倍氯美松雙丙酸與5-ASA聯(lián)合灌腸優(yōu)于單用

3.免疫抑制劑 傳統(tǒng)制劑：較早用于治療UC的免疫抑制劑有嘌呤類藥物，包括硫唑嘌呤（AZA）、6－硫基嘌呤（6－MP)和氨甲蝶啶（MTX)，主要應用與SASP和糖皮質(zhì)激素治療無效的UC患者和糖皮質(zhì)激素毒性反應或長期持續(xù)依賴使用糖皮質(zhì)激素的UC患者，但藥物的起效緩慢，毒性較大新型免疫抑制劑環(huán)孢素起效快，能迅速緩解癥狀，幫助患者度過危險期以避免手術(shù)4.抗生素藥物UC患者腸道菌群發(fā)生明顯改變，尤其以致病性腸球菌的增加和益生菌、雙歧桿菌的減少為特征，這說明菌群失調(diào)是病因之一，輕、中度UC患者不可用抗菌藥物，急性暴發(fā)性及中毒性結(jié)腸擴張者及已有化膿性并發(fā)癥出現(xiàn)時應用廣譜抗菌藥物，用前做細菌培養(yǎng)，實踐證明，喹諾酮類、咪唑類藥結(jié)合氨基水楊酸類藥的復合療法療效最佳，同時可以輔助使用微生態(tài)制劑5.炎性遞質(zhì)生成抑制藥的研究和應用為UC未來的治療提供了新途徑，其可能對其他療法無效的病例有效，且可能具有更高的特異性及毒副反應較小等優(yōu)點新型免疫調(diào)節(jié)劑

細胞因子中和治療：抗TNF-α的單克隆抗體（Infliximab)是美國FDA批準的第一個用于治療IBD的生物制劑，目前正在進行大規(guī)模安慰劑對照試驗以便了解其在UC治療中的確切地位細胞因子受體阻斷治療：重組IL-1受體拮抗劑和抗IL-6受體的單克隆抗體在治療UC動物模型的試驗中均取得了良好效果，但尚未用于臨床細胞因子補充治療：IFN-α-2A臨床試驗表明用其治療UC患者6~12個月，93%患者取得了明顯緩解，緩解時間可達2年6.生長抑素生長抑素可明顯減輕黏膜炎癥,顯著降低血小板激活因子活性、白三烯4和腸血管活性肽濃度，我科曾應用生長抑素14肽治療1例并發(fā)下消化道大出血者,療效顯著，生長抑素的不良反應少見7.羅格列酮羅格列酮是PPARγ的合成配體，可抑制腸道多種促炎因子生成，減輕結(jié)腸炎癥的作用，臨床試驗證明其與5-ASA聯(lián)合應用較單用5-AS能明顯緩解UC的結(jié)腸炎癥，與組織學改變一致三、外科手術(shù)治療1．絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學