肩袖損傷講解講義課件

肩袖損傷講解肩袖損傷講解1概念和功能由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌之肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)。在任何運(yùn)動(dòng)或靜止?fàn)顟B(tài)保持肱盂關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并使之成為運(yùn)動(dòng)的軸心和支點(diǎn)維持上臂各種姿勢(shì)和完成各種運(yùn)動(dòng)功能。概念和功能由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌之肌腱在肱骨頭前241325肩胛骨3.喙突4.肱骨頭5.關(guān)節(jié)盂1.鎖骨2.肩峰肩關(guān)節(jié)解剖之骨骼41325肩胛骨3.喙突1.鎖骨肩關(guān)節(jié)解剖之骨骼341325肩胛骨3.喙突4.肱骨頭5.關(guān)節(jié)盂1.鎖骨2.肩峰肩關(guān)節(jié)骨骼41325肩胛骨3.喙突1.鎖骨肩關(guān)節(jié)骨骼4肩袖解剖肩袖解剖5肩袖解剖肩袖解剖6組成和功能岡上肌(肩胛上神經(jīng)):上臂外展并固定肱骨頭于肩盂上并防止肱骨頭上移岡下肌(肩胛上神經(jīng)):上臂下垂位時(shí)使上臂外旋小圓肌(腋神經(jīng)):臂外旋肩胛下肌(肩胛下神經(jīng)):臂下垂位時(shí)內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)組成和功能岡上肌(肩胛上神經(jīng)):岡下肌(肩胛上神經(jīng)):小圓7病因退變學(xué)說(shuō)血運(yùn)學(xué)說(shuō)撞擊學(xué)說(shuō)創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)岡上肌止點(diǎn)附近血供來(lái)源于大結(jié)節(jié)骨膜滋養(yǎng)血管，肌腹血供來(lái)源于肩胛上動(dòng)脈，而止點(diǎn)近端1cm處有明顯的乏血管區(qū)肩峰發(fā)育異常、肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大、高位肱骨大結(jié)節(jié)、肩峰下骨贅形成——肩峰下撞擊綜合征病因退變學(xué)說(shuō)岡上肌止點(diǎn)附近血供來(lái)源于大結(jié)節(jié)骨膜滋養(yǎng)血管，肌腹8分類按損傷程度：

挫傷

不完全斷裂完全斷裂分類按損傷程度：9分類按斷裂口方向

橫行縱行按肌腱斷裂范圍小型撕裂：?jiǎn)我患‰焖毫逊秶∮诩‰鞕M徑1/2

大型撕裂：?jiǎn)我患‰焖毫逊秶笥诩‰鞕M徑1/2

廣泛撕裂：范圍累及兩個(gè)及兩個(gè)以上的肩袖肌腱，伴有肩袖組織的退縮缺損分類按斷裂口方向按肌腱斷裂范圍10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)11臨床表現(xiàn)外傷史：急性損傷、重復(fù)性或累積性損傷史疼痛與壓痛：多位于肩前方

活動(dòng)或增加負(fù)荷后加重

被動(dòng)外旋或過(guò)度內(nèi)收時(shí)加重

夜間癥狀加重功能障礙：上舉和外展功能受限肌肉萎縮：>3周繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮：>3月臨床表現(xiàn)外傷史：急性損傷、重復(fù)性或累積性損傷史12

當(dāng)我們?cè)谂R床上遇到疑似病人，只有X片而無(wú)MRI檢查時(shí)，1我們能從X片中得到什么信息？2我們印象中的可疑診斷有哪些？3針對(duì)性的體查有哪些？當(dāng)我們?cè)谂R床上遇到疑似病人，只有X片而無(wú)MRI檢查時(shí)，13

GazzolaS,BleakneyRR.Currentimagingoftherotatorcuff[J].SportsMedArthrosc,2011,19(3):300-9.cysticchangeofthegreatertuberosity1讀X片GazzolaS,BleakneyRR.Current14GazzolaS,BleakneyRR.Currentimagingoftherotatorcuff[J].SportsMedArthrosc,2011,19(3):300-9.normalsubacromialjointspace(≥7mm)(arrow)1superiorsubluxationofthehumeralhead

(arrow)2notchedhumeralneck(arrowhead)GazzolaS,BleakneyRR.Current15TypeIcalci?cationwitha?uffy,?eecyappearancewithpoorlyde?nedborders,withacutesymptomsandtermedtheresorptivephase.TypeIIcalci?cation,morediscreetandofhomogenousdensity,withwell-circumscribedborders,andintheformativephase.DePalmaAF,KruperJS.Long-termstudyofshoulderjointsaffliatedwithandtreatedforcalci?ctendinitis[J].ClinOrthop.1961;20:61-72.calci?ctendinopathyTypeIcalci?cationwitha?u162可疑診斷1關(guān)于肩周炎肩周炎=凍結(jié)肩（《實(shí)用骨科學(xué)》第3版），是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙。國(guó)外報(bào)道Frozenshoulder40-60yearsofage,incidence2-5%[1].3phases[2]freezingphase2-9months,painandlossofmotionoftheglenohumeraljointinalldirection，usuallyworstatnightandwhenlyingontheaffectedside2)frozenphase4-12months,stiffnessreachesitsmaximumthawingphase5-12months,rangeofmotionreturnstonormal2肩峰下撞擊綜合癥疼痛，主訴為三角肌下疼痛，并經(jīng)常向下放射至前方的肱二頭肌，夜間疼痛可影響睡眠1HandC,ClipshamK,ReesJL,etal.Long-termoutcomeoffrozenshoulder.JShoulderElbowSurg2008;17:231-6.2ReevesB.Thenaturalhistoryofthefrozenshouldersyndrome.ScandJRheumatol1975;4:193-6.2可疑診斷1關(guān)于肩周炎肩周炎=凍結(jié)肩（《實(shí)用骨科17

針對(duì)肩袖損傷的體查1岡上肌肩外展功能1emptycantest1)90degreesabduction2)30degreeshorizontalabduction(intheplaneofthescapula)3)thumbspointingdownward針對(duì)肩袖損傷的體查1岡上肌肩外展功能1emp182fullcantest1)90degreesinthehorizontalplane2)rotated45degreesexternally3)withthethumbpointingupward2fullcantest19painfularctest60°-120°1)shoulderinexternalrotation2)palmfacinguppainfularctest204resistedisometricabduction1)thearminneutralrotation2)abductsthearmto90degrees4resistedisometricabduction211externalrotationstrengthtest=Patte’stest1)thepatient’selbowin90degrees2)intheplaneofthescapula2岡下肌和小圓肌肩外旋功能1externalrotationstrengtht222externalrotationlagsign1)elbowpassivelyflexedto90degrees2)maximalexternalrotation2externalrotationlagsign233dropsign1)almostfullexternalrotation2)elbowflexedat90degrees3dropsign244weaknesswithexternalrotation1)elbowsflexedto90degrees2)thethumbsup3)shouldersrotatedinternally20degrees4weaknesswithexternalrotat253肩胛下肌肩內(nèi)旋、后伸功能1liftofftestaskingthepatienttointernallyrotatethearmtoliftthehandposteriorlyoffoftheback3肩胛下肌肩內(nèi)旋、后伸功能1liftoff262

internalrotationlagsign2internalrotationlagsign273bellypress3bellypress284bearhugtest4bearhugtest294針對(duì)肩峰下撞擊綜合癥的體查4針對(duì)肩峰下撞擊綜合癥的體查30Hawkins-KennedytestHawkins-Kennedytest31關(guān)于MRI肩袖解剖關(guān)于MRI肩袖解剖32解剖足?。╢ootprint）解剖足印（footprint）33關(guān)于MRI正常肩袖的MRI斜冠狀面關(guān)于MRI正常肩袖的MRI34正常肩袖的MRI斜矢狀面正常肩袖的MRI斜矢35正常肩袖的MRI橫斷面正常肩袖的MRI橫斷36損傷肩袖的MRI損傷肩袖的MRI37魔法角magicanglephenomenonthefibersareat55degreestothemainmagneticfieldonT1EricksonSJ,ProstRW,TiminsME.The“magicangle”effect:backgroundphysicsandclinicalrelevance.Radiology.1993;188:23-25.魔法角magicanglephenomenon38MRI上應(yīng)得到的信息1肩袖走行及連續(xù)性2高信號(hào)3脂肪變性4肌肉萎縮5肌肉回縮6三角肌下、肩峰下囊滑液相連MRI上應(yīng)得到的信息1肩袖走行及連續(xù)性39

肩袖走行及連續(xù)性肩袖走行及連續(xù)性40脂肪滲透（fattyinfiltration）FuchsB,WeishauptD,ZanettiM,HodlerJ,GerberC.Fattydegenerationofthemusclesoftherotatorcuff:assessmentbycomputedtomographyversusmagneticresonanceimaging.JShoulderElbowSurg1999;8:599-605.脂肪滲透（fattyinfiltration）Fuchs41肌肉萎縮（muscleatrophy）1切線征[1]（tangentsign）2肩胛比（scapularratio）Scapularratiousestheratioofthesupraspinatusmuscleincrosssectiononthesagittalobliqueimagecomparedwiththesizeofthesupraspinatusfossa,andinsupraspinatusatrophytheratioislessthan50%[2].1ZanettiM,GerberC,HodlerJ.Quantitativeassessmentofthemusclesoftherotatorcuffwithmagneticresonanceimaging.InvestRadiol.1998;33:163-170.2ThomazeauH,RollandY,LucasC,etal.Atrophyofthesupraspinatusbelly.AssessmentbyMRIin55patientswithrotatorcuffpathology.ActaOrthopScand.1996;67:264-268.肌肉萎縮（muscleatrophy）1切線征[1]（42肩袖損傷講解講義課件43肩袖損傷的分類1全層撕裂

1）?。?cm2）中1-3cm3）大3-5cm4）巨大＞5cmDeOrioJK,Co?eldRH.Resultsofasecondattemptatsurgicalrepairofafailedinitialrotator-cuffrepair.JBoneJointSurg.1984;66:563–567.肩袖損傷的分類1全層撕裂DeOrioJK,Co?eld44肩袖損傷的分類2部分撕裂肩袖損傷的分類2部分撕裂45肩袖損傷的治療手術(shù)VS保守parametersindecisionmakingforthesurgeryofthecuff[1].75years2撕裂大小Shimizu[2]recommendearlycuffrepairaftercon?rmingthediagnosisofmassiverotatorcufftears.Partial-thicknessrotatorcufftearisafurtherindicationinthosepatientswithminimalriskoftearextension,minimalpain,anddysfunction[3].1TanakaM,ItoiE,SatoK,etal.Factorsrelatedtosuccessfuloutcomeofconservativetreatmentforrotatorcufftears.UpsJMedSci.2010;115:193-200.2ShimizuC,HoriiM,YamashitaF,etal.Prognosisofmassiverotatorcufftear.Chubuseisai.1990;33:392.3OzbaydarMU,BekmezciT,TonbulM,etal.Theresultsofarthroscopicrepairinpartialrotatorcufftears.ActaOrthopTraumatolTurc.2006;40:49–55.肩袖損傷的治療手術(shù)VS保守1TanakaM,Ito46肩袖損傷的治療肌腱的縫法肩袖損傷的治療肌腱的縫法47開(kāi)放手術(shù)骨質(zhì)端的固定開(kāi)放手術(shù)骨質(zhì)端的固定48肩袖損傷的治療手術(shù)方式的選擇開(kāi)放手術(shù)VS關(guān)節(jié)鏡手術(shù)美國(guó)的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示：術(shù)后6個(gè)月的ASES、UCLA、疼痛評(píng)分及再斷裂方面，兩者無(wú)顯著差異，只有短期疼痛，關(guān)節(jié)鏡優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。LindleyK,JonesGL.Outcomesofarthroscopicversusopenrotatorcuffrepair:asystematicreviewoftheliterature.AmJOrthop(BelleMeadNJ),2010,39(12):592-600.肩袖損傷的治療手術(shù)方式的選擇LindleyK,Jones49不可修復(fù)肩袖損傷的判定AccordingtoGerberetal.,imaging?ndingsthatsuggestanirreparablerotatorcufftearinclude1）staticsuperiorsubluxationofaglenohumeraljointwithanacromiohumeralintervalof7mmorlessonananteroposteriorradiographwiththearminneutralrotationGerberC,WirthSH,FarshadM(2011)Treatmentoptionsformassiverotatorcufftears.JShouldElbSurg20:S20–S29.不可修復(fù)肩袖損傷的判定AccordingtoGerber50and2)fattyin?ltrationoftherotatorcuffmusclesatstagethreeorgreater.

and2)fattyin?ltrationofth51不可修復(fù)肩袖損傷的治療1肱三頭肌長(zhǎng)頭截?cái)?debridementassociatedwithacromioplastyandbursectomy3partialrepair4arthroscopictuberoplasty5tendontransfers1)latissimusdorsitransfers-superolateralrotatorcufftears2)pectoralismajortransfers-irreparabletearsofthesubscapularismuscle3)deltoid?ap4)trapeziusmuscletransfer不可修復(fù)肩袖損傷的治療1肱三頭肌長(zhǎng)頭截?cái)?2latissimusdorsitransfers一篇關(guān)于背闊肌修復(fù)巨大撕裂肩袖損傷的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：在45.5個(gè)月的隨訪期內(nèi)，Constantscore,activeforwardelevation和activeexternalrotation術(shù)后明顯優(yōu)于術(shù)前。NamdariS,VoletiP,BaldwinK,GlaserD,HuffmanGR.Latissimusdorsitendontransferforirreparablerotatorcufftears:asystematicreview.JBoneJointSurgAm,2012,94(10):891-8.NamdariS,VoletiP,BaldwinK53RotatorCuff肩袖損傷撞擊通常在老年患者(65++)勾狀的肩峰和肩袖撞擊導(dǎo)致疼痛和附加的肩袖撕裂肩袖損傷通常地這種情況導(dǎo)致岡上肌損傷,然后是岡下肌很少情況下會(huì)損傷小圓肌除非在極其嚴(yán)重的情況下,肩胛下肌損傷極其少見(jiàn),處理也很困難

部分撕裂也非常常見(jiàn),這種情況也是治療的人選RotatorCuff肩袖損傷撞擊54RotatorCuff肩袖損傷四種主要的肩袖撕裂類型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂RotatorCuff肩袖損傷四種主要的肩袖撕裂類型：55RotatorCuff肩袖損傷新月形撕裂

IS—岡下肌

SS—岡上肌RotatorCuff肩袖損傷新月形撕裂56RotatorCuff肩袖損傷U形撕裂

IS—岡下肌

SS—岡上肌RotatorCuff肩袖損傷U形撕裂57RotatorCuff肩袖損傷L形撕裂

IS—岡下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖間隙

SS—岡上肌CHL—喙肱韌帶RotatorCuff肩袖損傷L形撕裂58RotatorCuff肩袖損傷巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂

IS—岡下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖間隙

SS—岡上肌CHL—喙肱韌帶RotatorCuff肩袖損傷巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂59前面?zhèn)让?后面肩峰下囊是個(gè)潛在的空間直到充滿了流體在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中肩峰下囊前面?zhèn)让?后面肩峰下囊是個(gè)潛在的空間直到充滿了流體在關(guān)節(jié)鏡手60前面觀側(cè)面/后面觀肩袖由四塊肌肉和他們的肌腱組成1.2341.肩胛下肌

2.岡上肌肩袖3.岡下肌4.小圓肌前面觀側(cè)面/后面觀肩袖由四塊肌肉和他們的肌腱組成1.234161肩袖–關(guān)節(jié)鏡下觀RotatorCuffHumeralHead肩袖–關(guān)節(jié)鏡下觀RotatorCuffHumeral62RotatorCuff肩袖損傷肱骨頭肩袖肱骨頭肩袖關(guān)節(jié)囊方向看肱骨頭方向看RotatorCuff肩袖損傷肱骨頭肩袖肱骨頭肩袖關(guān)節(jié)囊63RotatorCuff肩袖損傷撞擊通常在老年患者(65++)勾狀的肩峰和肩袖撞擊導(dǎo)致疼痛和附加的肩袖撕裂肩袖損傷通常地這種情況導(dǎo)致岡上肌損傷,然后是岡下肌很少情況下會(huì)損傷小圓肌除非在極其嚴(yán)重的情況下,肩胛下肌損傷極其少見(jiàn),處理也很困難

部分撕裂也非常常見(jiàn),這種情況也是治療的人選RotatorCuff肩袖損傷撞擊64RotatorCuff肩袖損傷四種主要的肩袖撕裂類型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂RotatorCuff肩袖損傷四種主要的肩袖撕裂類型：65RotatorCuff肩袖損傷新月形撕裂

IS—岡下肌

SS—岡上肌RotatorCuff肩袖損傷新月形撕裂66RotatorCuff肩袖修補(bǔ)RotatorCuff肩袖修補(bǔ)67RotatorCuff肩袖修復(fù)–

主要考慮因素主要目標(biāo)減少活動(dòng)疼痛

(SAD)和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能入路錨釘放置過(guò)線.打結(jié)RotatorCuff肩袖修復(fù)–主要考慮因素主要目標(biāo)68RotatorCuff肩袖修復(fù)方式穿骨縫線帶線鉚釘RotatorCuff肩袖修復(fù)方式穿骨縫線帶線鉚釘69選擇錨釘

肩袖損傷:TwinFix?Ti5.0mm:

骨質(zhì)疏松，需要高固定強(qiáng)度.多個(gè)縫線肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)(BankartandSLAP)TwinFix?Ti3.5mm:

此錨釘可以用于所有手術(shù)，包括肩袖損傷肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)(BankartandSLAP)TwinFix?Ti2.8mm:

關(guān)節(jié)盂表面較小，醫(yī)生需選擇較小的錨釘，但是也需要很高的拔出強(qiáng)度.

選擇使用單線孔錨釘，對(duì)于縫線的操作比較簡(jiǎn)單肩袖損傷及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)TwinFix?TiSutureAnchorRangewithNeedles如醫(yī)生進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)，選擇帶針的縫線錨釘.選擇錨釘肩袖損傷:70RotatorCuff肩袖修復(fù)應(yīng)用3個(gè)入路在這個(gè)手術(shù)過(guò)程中-后側(cè),前側(cè),側(cè)面的工作入路.也同時(shí)在前側(cè)建立一個(gè)小切口來(lái)作為錨釘置入的入路.在后側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡,進(jìn)行觀察.RotatorCuff肩袖修復(fù)應(yīng)用3個(gè)入路在這個(gè)手術(shù)過(guò)程中71RotatorCuff肩袖修復(fù)在這個(gè)手術(shù)操作過(guò)程中以L形肩袖撕裂為例.圖中顯示為岡上肌的L形撕裂RotatorCuff肩袖修復(fù)在這個(gè)手術(shù)操作過(guò)程中以L形肩72RotatorCuff肩袖修復(fù)ELITE肩關(guān)節(jié)探勾通過(guò)前側(cè)入路來(lái)評(píng)估撕裂程度.同時(shí)可應(yīng)用抓鉗來(lái)評(píng)估撕裂程度RotatorCuff肩袖修復(fù)ELITE肩關(guān)節(jié)探勾通過(guò)前側(cè)73RotatorCuff肩袖修復(fù)將關(guān)節(jié)鏡鏡頭變換至側(cè)面工作入路.使用直型的ELITECUFFSTITCH縫合傳遞器械在后側(cè)入路內(nèi),穿過(guò)撕裂的肩袖組織部位來(lái)傳遞縫線.使用縫線組織抓鉗通過(guò)前側(cè)入路抓取縫線.RotatorCuff肩袖修復(fù)將關(guān)節(jié)鏡鏡頭變換至側(cè)面工作入74RotatorCuff肩袖修復(fù)移去直型的ELITECUFFSTITCH縫合傳遞器械在后側(cè)入路插入ELITE縫線抓鉗,從前側(cè)入路處重新抓取縫線.RotatorCuff肩袖修復(fù)移去直型的ELITECUF75RotatorCuff肩袖修復(fù)將2股縫線移入同一個(gè)入路,移去縫線抓鉗在后側(cè)入路外打一個(gè)關(guān)節(jié)鏡下滑節(jié).通過(guò)后側(cè)入路將結(jié)移向撕裂處使用ELITE全圈推結(jié)器對(duì)滑結(jié)推向撕裂處RotatorCuff肩袖修復(fù)將2股縫線移入同一個(gè)入路,移76RotatorCuff肩袖修復(fù)通過(guò)全圈推結(jié)器的配合操作,對(duì)滑節(jié)進(jìn)行打緊.RotatorCuff肩袖修復(fù)通過(guò)全圈推結(jié)器的配合操作,對(duì)77RotatorCuff肩袖修復(fù)用ELITE勾型剪剪斷縫線可以使用滑動(dòng)剪線器進(jìn)行代替使用RotatorCuff肩袖修復(fù)用ELITE勾型剪剪斷縫線78RotatorCuff肩袖修復(fù)縫線傳遞的另外方法用直型縫線傳遞器械夾帶縫線通過(guò)后側(cè)入路穿透肩袖,AP抓鉗通過(guò)前側(cè)入路穿透肩袖,配合操作,將縫線穿過(guò)撕裂部位.用縫線抓鉗通過(guò)后側(cè)入路抓取縫線對(duì)縫線進(jìn)行打結(jié)RotatorCuff肩袖修復(fù)縫線傳遞的另外方法79RotatorCuff肩袖修復(fù)通過(guò)輔助的小切口來(lái)進(jìn)行錨釘?shù)姆胖眠@個(gè)小切口的位置接近于肩峰的側(cè)緣RotatorCuff肩袖修復(fù)通過(guò)輔助的小切口來(lái)進(jìn)行錨釘?shù)?0RotatorCuff肩袖修復(fù)置入第一個(gè)錨釘接近45度的操作角度來(lái)旋轉(zhuǎn)置入錨釘,埋于關(guān)節(jié)表面下置入錨釘時(shí)要超過(guò)遠(yuǎn)端的標(biāo)記,這樣才能才能確定錨釘?shù)奈矓嗤耆裼诠潜砻嬷?應(yīng)用垂直的標(biāo)記線來(lái)確定、調(diào)整理想的置入部位RotatorCuff肩袖修復(fù)置入第一個(gè)錨釘81RotatorCuff肩袖修復(fù)用縫線抓鉗將白色的縫線從輔助的入路傳遞到后側(cè)入路用70度的右彎傳遞器械夾帶白色縫線穿透肩袖，然后用組織縫線抓鉗通過(guò)前側(cè)入路抓取縫線。用縫線抓鉗通過(guò)后側(cè)入路抓取縫線，使穿過(guò)肩袖的兩股縫線共同從后側(cè)入路拉出RotatorCuff肩袖修復(fù)用縫線抓鉗將白色的縫線從輔助82RotatorCuff肩袖修復(fù)用縫線抓鉗將綠色的縫線從輔助的入路傳遞到后側(cè)入路用70度的右彎傳遞器械夾帶綠色縫線穿透肩袖，然后用組織縫線抓鉗通過(guò)前側(cè)入路抓取縫線。用縫線抓鉗通過(guò)后側(cè)入路抓取縫線，使穿過(guò)肩袖的兩股縫線共同從后側(cè)入路拉出RotatorCuff肩袖修復(fù)用縫線抓鉗將綠色的縫線從輔助83RotatorCuff肩袖修復(fù)放置第二個(gè)錨釘又一次使用輔助的小切口入路接近45度的操作角度來(lái)旋轉(zhuǎn)置入錨釘,埋于關(guān)節(jié)表面下置入錨釘時(shí)要超過(guò)遠(yuǎn)端的標(biāo)記,這樣才能才能確定錨釘?shù)奈矓嗤耆裼诠潜砻嬷?RotatorCuff肩袖修復(fù)放置第二個(gè)錨釘84RotatorCuff肩袖修復(fù)用縫線抓鉗傳遞白色縫線然后用AP抓鉗通過(guò)前側(cè)入路抓取白色縫線，穿透于肩袖。RotatorCuff肩袖修復(fù)用縫線抓鉗傳遞白色縫線85RotatorCuff肩袖修復(fù)用全圈打結(jié)器通過(guò)合適的入路，對(duì)白色的縫線進(jìn)行打結(jié)RotatorCuff肩袖修復(fù)用全圈打結(jié)器通過(guò)合適的入路，86RotatorCuff肩袖修復(fù)然后用AP抓鉗穿透肩袖組織通過(guò)前側(cè)入路，抓取其中一根綠色的縫線RotatorCuff肩袖修復(fù)然后用AP抓鉗穿透肩袖組織87RotatorCuff肩袖修復(fù)從前側(cè)入路中移去器械，并插入后側(cè)入路穿透肩袖組織并抓取第二根綠色縫線用縫線抓鉗將兩條縫線并入同一個(gè)合適的入路綠色的縫線然后打結(jié)最后確定修補(bǔ)的合適性及穩(wěn)定性RotatorCuff肩袖修復(fù)從前側(cè)入路中移去器械，并插入88病例1患者，男性，68歲。左肩外傷3周余。病例1患者，男性，68歲。89肩袖損傷講解講義課件90肩袖損傷講解講義課件91肩袖損傷講解講義課件92手術(shù)方式肩峰成形術(shù)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷（未固定），65歲以上患者一般不需要固定，肩袖修補(bǔ)手術(shù)方式肩峰成形術(shù)93肩袖損傷講解講義課件94

Thankyou

謝謝大家肩袖損傷講解講義課件95肩袖損傷講解肩袖損傷講解96概念和功能由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌之肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)。在任何運(yùn)動(dòng)或靜止?fàn)顟B(tài)保持肱盂關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并使之成為運(yùn)動(dòng)的軸心和支點(diǎn)維持上臂各種姿勢(shì)和完成各種運(yùn)動(dòng)功能。概念和功能由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌之肌腱在肱骨頭前9741325肩胛骨3.喙突4.肱骨頭5.關(guān)節(jié)盂1.鎖骨2.肩峰肩關(guān)節(jié)解剖之骨骼41325肩胛骨3.喙突1.鎖骨肩關(guān)節(jié)解剖之骨骼9841325肩胛骨3.喙突4.肱骨頭5.關(guān)節(jié)盂1.鎖骨2.肩峰肩關(guān)節(jié)骨骼41325肩胛骨3.喙突1.鎖骨肩關(guān)節(jié)骨骼99肩袖解剖肩袖解剖100肩袖解剖肩袖解剖101組成和功能岡上肌(肩胛上神經(jīng)):上臂外展并固定肱骨頭于肩盂上并防止肱骨頭上移岡下肌(肩胛上神經(jīng)):上臂下垂位時(shí)使上臂外旋小圓肌(腋神經(jīng)):臂外旋肩胛下肌(肩胛下神經(jīng)):臂下垂位時(shí)內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)組成和功能岡上肌(肩胛上神經(jīng)):岡下肌(肩胛上神經(jīng)):小圓102病因退變學(xué)說(shuō)血運(yùn)學(xué)說(shuō)撞擊學(xué)說(shuō)創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)岡上肌止點(diǎn)附近血供來(lái)源于大結(jié)節(jié)骨膜滋養(yǎng)血管，肌腹血供來(lái)源于肩胛上動(dòng)脈，而止點(diǎn)近端1cm處有明顯的乏血管區(qū)肩峰發(fā)育異常、肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大、高位肱骨大結(jié)節(jié)、肩峰下骨贅形成——肩峰下撞擊綜合征病因退變學(xué)說(shuō)岡上肌止點(diǎn)附近血供來(lái)源于大結(jié)節(jié)骨膜滋養(yǎng)血管，肌腹103分類按損傷程度：

挫傷

不完全斷裂完全斷裂分類按損傷程度：104分類按斷裂口方向

橫行縱行按肌腱斷裂范圍小型撕裂：?jiǎn)我患‰焖毫逊秶∮诩‰鞕M徑1/2

大型撕裂：?jiǎn)我患‰焖毫逊秶笥诩‰鞕M徑1/2

廣泛撕裂：范圍累及兩個(gè)及兩個(gè)以上的肩袖肌腱，伴有肩袖組織的退縮缺損分類按斷裂口方向按肌腱斷裂范圍105臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)106臨床表現(xiàn)外傷史：急性損傷、重復(fù)性或累積性損傷史疼痛與壓痛：多位于肩前方

活動(dòng)或增加負(fù)荷后加重

被動(dòng)外旋或過(guò)度內(nèi)收時(shí)加重

夜間癥狀加重功能障礙：上舉和外展功能受限肌肉萎縮：>3周繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮：>3月臨床表現(xiàn)外傷史：急性損傷、重復(fù)性或累積性損傷史107

當(dāng)我們?cè)谂R床上遇到疑似病人，只有X片而無(wú)MRI檢查時(shí)，1我們能從X片中得到什么信息？2我們印象中的可疑診斷有哪些？3針對(duì)性的體查有哪些？當(dāng)我們?cè)谂R床上遇到疑似病人，只有X片而無(wú)MRI檢查時(shí)，108

GazzolaS,BleakneyRR.Currentimagingoftherotatorcuff[J].SportsMedArthrosc,2011,19(3):300-9.cysticchangeofthegreatertuberosity1讀X片GazzolaS,BleakneyRR.Current109GazzolaS,BleakneyRR.Currentimagingoftherotatorcuff[J].SportsMedArthrosc,2011,19(3):300-9.normalsubacromialjointspace(≥7mm)(arrow)1superiorsubluxationofthehumeralhead

(arrow)2notchedhumeralneck(arrowhead)GazzolaS,BleakneyRR.Current110TypeIcalci?cationwitha?uffy,?eecyappearancewithpoorlyde?nedborders,withacutesymptomsandtermedtheresorptivephase.TypeIIcalci?cation,morediscreetandofhomogenousdensity,withwell-circumscribedborders,andintheformativephase.DePalmaAF,KruperJS.Long-termstudyofshoulderjointsaffliatedwithandtreatedforcalci?ctendinitis[J].ClinOrthop.1961;20:61-72.calci?ctendinopathyTypeIcalci?cationwitha?u1112可疑診斷1關(guān)于肩周炎肩周炎=凍結(jié)肩（《實(shí)用骨科學(xué)》第3版），是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙。國(guó)外報(bào)道Frozenshoulder40-60yearsofage,incidence2-5%[1].3phases[2]freezingphase2-9months,painandlossofmotionoftheglenohumeraljointinalldirection，usuallyworstatnightandwhenlyingontheaffectedside2)frozenphase4-12months,stiffnessreachesitsmaximumthawingphase5-12months,rangeofmotionreturnstonormal2肩峰下撞擊綜合癥疼痛，主訴為三角肌下疼痛，并經(jīng)常向下放射至前方的肱二頭肌，夜間疼痛可影響睡眠1HandC,ClipshamK,ReesJL,etal.Long-termoutcomeoffrozenshoulder.JShoulderElbowSurg2008;17:231-6.2ReevesB.Thenaturalhistoryofthefrozenshouldersyndrome.ScandJRheumatol1975;4:193-6.2可疑診斷1關(guān)于肩周炎肩周炎=凍結(jié)肩（《實(shí)用骨科112

針對(duì)肩袖損傷的體查1岡上肌肩外展功能1emptycantest1)90degreesabduction2)30degreeshorizontalabduction(intheplaneofthescapula)3)thumbspointingdownward針對(duì)肩袖損傷的體查1岡上肌肩外展功能1emp1132fullcantest1)90degreesinthehorizontalplane2)rotated45degreesexternally3)withthethumbpointingupward2fullcantest114painfularctest60°-120°1)shoulderinexternalrotation2)palmfacinguppainfularctest1154resistedisometricabduction1)thearminneutralrotation2)abductsthearmto90degrees4resistedisometricabduction1161externalrotationstrengthtest=Patte’stest1)thepatient’selbowin90degrees2)intheplaneofthescapula2岡下肌和小圓肌肩外旋功能1externalrotationstrengtht1172externalrotationlagsign1)elbowpassivelyflexedto90degrees2)maximalexternalrotation2externalrotationlagsign1183dropsign1)almostfullexternalrotation2)elbowflexedat90degrees3dropsign1194weaknesswithexternalrotation1)elbowsflexedto90degrees2)thethumbsup3)shouldersrotatedinternally20degrees4weaknesswithexternalrotat1203肩胛下肌肩內(nèi)旋、后伸功能1liftofftestaskingthepatienttointernallyrotatethearmtoliftthehandposteriorlyoffoftheback3肩胛下肌肩內(nèi)旋、后伸功能1liftoff1212

internalrotationlagsign2internalrotationlagsign1223bellypress3bellypress1234bearhugtest4bearhugtest1244針對(duì)肩峰下撞擊綜合癥的體查4針對(duì)肩峰下撞擊綜合癥的體查125Hawkins-KennedytestHawkins-Kennedytest126關(guān)于MRI肩袖解剖關(guān)于MRI肩袖解剖127解剖足?。╢ootprint）解剖足?。╢ootprint）128關(guān)于MRI正常肩袖的MRI斜冠狀面關(guān)于MRI正常肩袖的MRI129正常肩袖的MRI斜矢狀面正常肩袖的MRI斜矢130正常肩袖的MRI橫斷面正常肩袖的MRI橫斷131損傷肩袖的MRI損傷肩袖的MRI132魔法角magicanglephenomenonthefibersareat55degreestothemainmagneticfieldonT1EricksonSJ,ProstRW,TiminsME.The“magicangle”effect:backgroundphysicsandclinicalrelevance.Radiology.1993;188:23-25.魔法角magicanglephenomenon133MRI上應(yīng)得到的信息1肩袖走行及連續(xù)性2高信號(hào)3脂肪變性4肌肉萎縮5肌肉回縮6三角肌下、肩峰下囊滑液相連MRI上應(yīng)得到的信息1肩袖走行及連續(xù)性134

肩袖走行及連續(xù)性肩袖走行及連續(xù)性135脂肪滲透（fattyinfiltration）FuchsB,WeishauptD,ZanettiM,HodlerJ,GerberC.Fattydegenerationofthemusclesoftherotatorcuff:assessmentbycomputedtomographyversusmagneticresonanceimaging.JShoulderElbowSurg1999;8:599-605.脂肪滲透（fattyinfiltration）Fuchs136肌肉萎縮（muscleatrophy）1切線征[1]（tangentsign）2肩胛比（scapularratio）Scapularratiousestheratioofthesupraspinatusmuscleincrosssectiononthesagittalobliqueimagecomparedwiththesizeofthesupraspinatusfossa,andinsupraspinatusatrophytheratioislessthan50%[2].1ZanettiM,GerberC,HodlerJ.Quantitativeassessmentofthemusclesoftherotatorcuffwithmagneticresonanceimaging.InvestRadiol.1998;33:163-170.2ThomazeauH,RollandY,LucasC,etal.Atrophyofthesupraspinatusbelly.AssessmentbyMRIin55patientswithrotatorcuffpathology.ActaOrthopScand.1996;67:264-268.肌肉萎縮（muscleatrophy）1切線征[1]（137肩袖損傷講解講義課件138肩袖損傷的分類1全層撕裂

1）?。?cm2）中1-3cm3）大3-5cm4）巨大＞5cmDeOrioJK,Co?eldRH.Resultsofasecondattemptatsurgicalrepairofafailedinitialrotator-cuffrepair.JBoneJointSurg.1984;66:563–567.肩袖損傷的分類1全層撕裂DeOrioJK,Co?eld139肩袖損傷的分類2部分撕裂肩袖損傷的分類2部分撕裂140肩袖損傷的治療手術(shù)VS保守parametersindecisionmakingforthesurgeryofthecuff[1].75years2撕裂大小Shimizu[2]recommendearlycuffrepairaftercon?rmingthediagnosisofmassiverotatorcufftears.Partial-thicknessrotatorcufftearisafurtherindicationinthosepatientswithminimalriskoftearextension,minimalpain,anddysfunction[3].1TanakaM,ItoiE,SatoK,etal.Factorsrelatedtosuccessfuloutcomeofconservativetreatmentforrotatorcufftears.UpsJMedSci.2010;115:193-200.2ShimizuC,HoriiM,YamashitaF,etal.Prognosisofmassiverotatorcufftear.Chubuseisai.1990;33:392.3OzbaydarMU,BekmezciT,TonbulM,etal.Theresultsofarthroscopicrepairinpartialrotatorcufftears.ActaOrthopTraumatolTurc.2006;40:49–55.肩袖損傷的治療手術(shù)VS保守1TanakaM,Ito141肩袖損傷的治療肌腱的縫法肩袖損傷的治療肌腱的縫法142開(kāi)放手術(shù)骨質(zhì)端的固定開(kāi)放手術(shù)骨質(zhì)端的固定143肩袖損傷的治療手術(shù)方式的選擇開(kāi)放手術(shù)VS關(guān)節(jié)鏡手術(shù)美國(guó)的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示：術(shù)后6個(gè)月的ASES、UCLA、疼痛評(píng)分及再斷裂方面，兩者無(wú)顯著差異，只有短期疼痛，關(guān)節(jié)鏡優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。LindleyK,JonesGL.Outcomesofarthroscopicversusopenrotatorcuffrepair:asystematicreviewoftheliterature.AmJOrthop(BelleMeadNJ),2010,39(12):592-600.肩袖損傷的治療手術(shù)方式的選擇LindleyK,Jones144不可修復(fù)肩袖損傷的判定AccordingtoGerberetal.,imaging?ndingsthatsuggestanirreparablerotatorcufftearinclude1）staticsuperiorsubluxationofaglenohumeraljointwithanacromiohumeralintervalof7mmorlessonananteroposteriorradiographwiththearminneutralrotationGerberC,WirthSH,FarshadM(2011)Treatmentoptionsformassiverotatorcufftears.JShouldElbSurg20:S20–S29.不可修復(fù)肩袖損傷的判定AccordingtoGerber145and2)fattyin?ltrationoftherotatorcuffmusclesatstagethreeorgreater.

and2)fattyin?ltrationofth146不可修復(fù)肩袖損傷的治療1肱三頭肌長(zhǎng)頭截?cái)?debridementassociatedwithacromioplastyandbursectomy3partialrepair4arthroscopictuberoplasty5tendontransfers1)latissimusdorsitransfers-superolateralrotatorcufftears2)pectoralismajortransfers-irreparabletearsofthesubscapularismuscle3)deltoid?ap4)trapeziusmuscletransfer不可修復(fù)肩袖損傷的治療1肱三頭肌長(zhǎng)頭截?cái)?47latissimusdorsitransfers一篇關(guān)于背闊肌修復(fù)巨大撕裂肩袖損傷的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：在45.5個(gè)月的隨訪期內(nèi)，Constantscore,activeforwardelevation和activeexternalrotation術(shù)后明顯優(yōu)于術(shù)前。NamdariS,VoletiP,BaldwinK,GlaserD,HuffmanGR.Latissimusdorsitendontransferforirreparablerotatorcufftears:asystematicreview.JBoneJointSurgAm,2012,94(10):891-8.NamdariS,VoletiP,BaldwinK148RotatorCuff肩袖損傷撞擊通常在老年患者(65++)勾狀的肩峰和肩袖撞擊導(dǎo)致疼痛和附加的肩袖撕裂肩袖損傷通常地這種情況導(dǎo)致岡上肌損傷,然后是岡下肌很少情況下會(huì)損傷小圓肌除非在極其嚴(yán)重的情況下,肩胛下肌損傷極其少見(jiàn),處理也很困難

部分撕裂也非常常見(jiàn),這種情況也是治療的人選RotatorCuff肩袖損傷撞擊149RotatorCuff肩袖損傷四種主要的肩袖撕裂類型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂RotatorCuff肩袖損傷四種主要的肩袖撕裂類型：150RotatorCuff肩袖損傷新月形撕裂

IS—岡下肌

SS—岡上肌RotatorCuff肩袖損傷新月形撕裂151RotatorCuff肩袖損傷U形撕裂

IS—岡下肌

SS—岡上肌RotatorCuff肩袖損傷U形撕裂152RotatorCuff肩袖損傷L形撕裂

IS—岡下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖間隙

SS—岡上肌CHL—喙肱韌帶RotatorCuff肩袖損傷L形撕裂153RotatorCuff肩袖損傷巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂

IS—岡下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖間隙

SS—岡上肌CHL—喙肱韌帶RotatorCuff肩袖損傷巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂154前面?zhèn)让?后面肩峰下囊是個(gè)潛在的空間直到充滿了流體在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中肩峰下囊前面?zhèn)让?后面肩峰下囊是個(gè)潛在的空間直到充滿了流體在關(guān)節(jié)鏡手155前面觀側(cè)面/后面觀肩袖由四塊肌肉和他們的肌腱組成1.2341.肩胛下肌

2.岡上肌肩袖3.岡下肌4.小圓肌前面觀側(cè)面/后面觀肩袖由四塊肌肉和他們的肌腱組成1.2341156肩袖–關(guān)節(jié)鏡下觀RotatorCuffHumeralHead肩袖–關(guān)節(jié)鏡下觀RotatorCuffHumeral157RotatorCuff肩袖損傷肱骨頭肩袖肱骨頭肩袖關(guān)節(jié)囊方向看肱骨頭方向看RotatorCuff肩袖損傷肱骨頭肩袖肱骨頭肩袖關(guān)節(jié)囊158RotatorCuff肩袖損傷撞擊通常在老年患者(65++)勾狀的肩峰和肩袖撞擊導(dǎo)致疼痛和附加的肩袖撕裂肩袖損傷通常地這種情況導(dǎo)致岡上肌損傷,然后是岡下肌很少情況下會(huì)損傷小圓肌除非在極其嚴(yán)重的情況下,肩胛下肌損傷極其少見(jiàn),處理也很困難

部分撕裂也非常常見(jiàn),這種情況也是治療的人選RotatorCuff肩袖損傷撞擊159RotatorCuff肩袖損傷四種主要的肩袖撕裂類型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂RotatorCuff肩袖損傷四種主要的肩袖撕裂類型：160RotatorCuff肩袖損傷新月形撕裂

IS—岡下肌

SS—岡上肌RotatorCuff肩袖損傷新月形撕裂161RotatorCuff肩袖修補(bǔ)RotatorCuff肩袖修補(bǔ)162RotatorCuff肩袖修復(fù)–

主要考慮因素主要目標(biāo)減少活動(dòng)疼痛

(SAD)和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能入路錨釘放置過(guò)線.打結(jié)RotatorCuff肩袖修復(fù)–主要考慮因素主要目標(biāo)163RotatorCuff肩袖修復(fù)方式穿骨縫線帶線鉚釘RotatorCuff肩袖修復(fù)方式穿骨縫線帶線鉚釘164選擇錨釘

肩袖損傷:TwinFix?Ti5.0mm:

骨質(zhì)疏松，需要高固定強(qiáng)度.多個(gè)縫線肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)(Bank