重癥手足口病的臨床診斷和治療

重癥手足口病的診斷和治療安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年8月第1頁，共94頁。EV71病毒病原學(xué)和流行病學(xué)特點第2頁，共94頁。EV71病毒病原學(xué)特點屬于小核糖核酸病毒科腸道病毒屬，該屬包括柯薩奇病毒、埃可病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒和新腸道病毒。根據(jù)國際病毒分類委員會的最新病毒分類，將人腸道病毒分為A、B、C、D和新腸道病毒（未分型）五類。柯薩奇病毒、?？刹《尽⒓顾杌屹|(zhì)炎病毒和新腸道病毒的具體血清型被重新歸類，其中腸道病毒71型（EV71）被歸為人腸道病毒A型。第3頁，共94頁。EV71病毒病原學(xué)特點1969年EV71首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒的糞便標(biāo)本中分離出來。根據(jù)該病毒衣殼蛋白VP1核苷酸序列的差異,可將EV71分為A、B、C3個基因型,其中,B型和C型又進(jìn)一步分為B1、B2、B3、B4、B5以及C1和C2亞型。第4頁，共94頁。第5頁，共94頁。EV71病毒病原學(xué)特點正20面體、直徑30nm、內(nèi)含一條單股RNA。不耐強(qiáng)堿、56oC以上高溫失去活性紫外線可降低活性甲醛、含氯漂白水等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性沒有脂質(zhì)胞膜，故親脂性消毒劑如酒精對其無用第6頁，共94頁。EV71病毒流行病學(xué)特點EV71感染全年均可發(fā)生，多發(fā)于4～8月份，潛伏期2～7天，病例以5歲以下兒童為主，隱性感染和不典型的輕型病例多其傳播途徑以糞口途徑為主，亦可通過飛沫傳播，無疫苗，無特異性預(yù)防及治療措施傳染源多為病人、隱性感染及健康帶毒者第7頁，共94頁。EV71病毒流行病學(xué)特點EV71病毒分離出來后，全世界很多國家和地區(qū)報道了EV71的流行情況,如澳大利亞、瑞典、日本、保加利亞、匈牙利、馬來西亞、新加坡以及中國內(nèi)陸、香港和臺灣地區(qū)等。第8頁，共94頁。一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷潛伏期：一般2～7ｄ,無明顯前驅(qū)癥狀主要表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱和／或手足、口腔、肛周等部位的皮疹?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀皰疹性咽峽炎

一般病例預(yù)后良好,多在一周自愈第9頁，共94頁。一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷第10頁，共94頁。一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷第11頁，共94頁。一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高腦脊液檢查：多數(shù)正常，外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞可增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常第12頁，共94頁。一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷病原學(xué)檢查：特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒，PCR檢查有一定假陽性；血清學(xué)檢查：特異性EV71抗體檢測陽性胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為主，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影；磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。第13頁，共94頁。一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波；心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變；心肌酶譜檢查：急性期大多數(shù)病人心肌酶譜增高，增高2倍以上有診斷意義。肝腎功能損害少見。第14頁，共94頁。一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷臨床診斷--流行季節(jié)發(fā)病，嬰幼兒多見，流行區(qū)域多發(fā)；以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀；部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎；重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實驗室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及CSF改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。第15頁，共94頁。一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷診斷注意點關(guān)鍵詞：典型皮疹；皰疹性咽峽炎診斷術(shù)語：手足口?。ㄅR床診斷）EV71病毒感染（病原學(xué)診斷）皰疹性咽峽炎（無皮疹）手足口病疑似病例第16頁，共94頁。皮疹特點發(fā)熱1~2天后手掌、足底、口腔出現(xiàn)粟米樣斑丘疹，很快在疹的頂部形成小水皰，呈圓形或橢圓形皰疹，周圍有紅暈。皮疹呈離心性分布,多在手心和(或)手指屈側(cè)、足底部位出現(xiàn),皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有混濁液體，長徑與皮紋走向一致，少數(shù)有皮疹融合。一般無疼痛及癢感，皮疹在5天左右由紅變暗，然后消退。水皰和皮疹通常在1周內(nèi)消退，愈合后不留痕跡。第17頁，共94頁。臨床分期和分型第18頁，共94頁。臨床分期和分型第一期：手足口病/皰疹性咽頰炎第二期：腦膜腦脊髓炎（IIa和IIb期）第三期：心血管功能衰竭高血壓—肺水腫、肺出血─自主神經(jīng)失調(diào)低血壓─心臟衰竭？心肌炎？SIRS?第四期：逐漸恢復(fù)─神經(jīng)后遺癥第19頁，共94頁。臨床分期和分型按照病情輕重和臨床處置原則：分級處置，分層治療：一般門診病例（門診隨訪治療）臨床觀察病例（入住觀察室）臨床住院病例（需住院治療）病重病例（需密切觀察病情者）病危病例（入住ICU）第20頁，共94頁。臨床分期和分型一般門診病例（I期）：病情較輕，無發(fā)熱，精神狀況良好能正常進(jìn)食，無嘔吐和腹脹血象、血壓和血糖正常沒有神經(jīng)、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)明顯合并癥處于恢復(fù)其病人，病程5天以上第21頁，共94頁。臨床分期和分型門診一般病人處理原則：口服利巴韋林、清熱解毒中藥、對癥處理檢查血壓、血象和快速血糖，有呼吸系統(tǒng)癥狀者拍胸片定期隨訪觀察第22頁，共94頁。臨床分期和分型臨床觀察病人（I期）：3歲以下具有下列情況之一者應(yīng)留觀：典型手足口病病程4天以內(nèi)；皰疹性咽峽炎，白細(xì)胞計數(shù)增高；發(fā)熱，精神較差；有消化道癥狀如嘔吐，腹脹或不能正常進(jìn)食者。第23頁，共94頁。臨床分期和分型觀察病例處理原則：靜脈補(bǔ)液，使用利巴韋林和青霉素、維生素和適當(dāng)?shù)闹兴庫o脈制劑觀察內(nèi)容：體溫、呼吸、心率、血壓、精神狀態(tài)、有無消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征檢測血糖、胸片、三大常規(guī)等列表填寫觀察結(jié)果，每天不少于4次第24頁，共94頁。臨床分期和分型手足口病觀察病例觀察記錄表———————————————————時間病人姓名床號觀察內(nèi)容處理簽名——————————————————————————————————————第25頁，共94頁。臨床分期和分型住院病例：具備以下之一者應(yīng)及時收住院（IIA期）治療： 1．精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安。 2．肢體抖動或無力、癱瘓。 3．面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良。 4．呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。5、持續(xù)高熱24小時以上。第26頁，共94頁。臨床分期和分型6、血象明顯升高7、血糖明顯升高8、血壓明顯波動9、有明顯合并癥如腦膜腦炎（腦膜刺激征、病理反射）、心肌炎、電解質(zhì)紊亂等10、臨床觀察病例經(jīng)積極治療病情無好轉(zhuǎn)11、劇烈嘔吐、腹脹或消化道出血第27頁，共94頁。臨床分期和分型住院病例的處置：靜脈滴注利巴韋林、人工半合成青霉素使用小劑量激素、大劑量丙球有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者使用甘露醇檢測指標(biāo)：除觀察病例的監(jiān)測指標(biāo)以外，應(yīng)檢查頭MRI、腦電圖，必要時查CSF，列表記錄觀察內(nèi)容，每2小時一次第28頁，共94頁。臨床分期和分型病重病例（IIB期）：持續(xù)高熱48小時經(jīng)常規(guī)處理不退；易驚、肢體無力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征面色蒼白或紫紺，呼吸急促或廣泛羅音安靜情況下心率增快或合并其他心律失常劇烈嘔吐、腹脹或消化道出血肢體循環(huán)不良第29頁，共94頁。臨床分期和分型血常規(guī)WBC計數(shù)明顯增高或明顯減低血糖、血壓明顯升高胸片提示大片狀肺炎腦電圖或核磁共振檢查異常、腦脊液異常第30頁，共94頁。臨床分期和分型病危病例（III期）生命體征不穩(wěn)定或至少出現(xiàn)臟器功能障礙之一者（MODS）；凡符合病危標(biāo)準(zhǔn)者均需入住ICU第31頁，共94頁。臨床分期和分型有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床分級：I級為肌痙攣、共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣且共濟(jì)失調(diào)；Ⅱ級為肌痙攣和腦神經(jīng)板受損；Ⅲ級為腦干受損，短暫肌痙攣后呼吸衰竭、外循環(huán)衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h內(nèi)死亡。第32頁，共94頁。危重病例的臨床表現(xiàn)第33頁，共94頁。危重病例的臨床表現(xiàn)危重病例表現(xiàn)之一：神經(jīng)系統(tǒng)損害精神差、嗜睡、頭痛、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；頸抵抗、腱反射減弱或消失；腦膜刺激征陽性，病理反射陽性危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、譫妄、昏迷，腦水腫、腦疝。第34頁，共94頁。危重病例的臨床表現(xiàn)68例小兒手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要臨床表現(xiàn)主要癥狀例%主要體征例%——————————————————————————————精神萎靡或嗜睡4667.65前囟門飽滿緊張1319.12驚跳或激惹3652.94肢體肌張力減低1420.59肢體抖動、震顫5885.29腦膜刺激征陽性1217.65抽搐、驚厥1319.12病理反射陽性2232.35譫妄11.47共濟(jì)失調(diào)22.94昏迷34.41視乳頭水腫22.94第35頁，共94頁。危重病例的臨床表現(xiàn)延髓與脊髓灰質(zhì)內(nèi)血管周圍大量炎細(xì)胞呈袖狀浸潤，主要成分為淋巴細(xì)胞，少許單核細(xì)胞，可見漿細(xì)胞，神經(jīng)細(xì)胞顆粒變性明顯，有的區(qū)域液化壞死，可見膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生及噬神經(jīng)。全腦水腫第36頁，共94頁。某，27M，男，診斷手足口病。病程第四天。MR掃描可見雙側(cè)額葉、右側(cè)枕葉白質(zhì)區(qū)及左側(cè)丘腦可見片狀異常信號，病灶邊緣較清晰。第37頁，共94頁。。圖1-2：T1WI病灶呈較低信號第38頁，共94頁。第39頁，共94頁。圖3-4：T2WI病灶呈較高信號第40頁，共94頁。第41頁，共94頁。圖5-6：FLAIR病灶呈高信號第42頁，共94頁。第43頁，共94頁。圖7-8：ADC圖病灶呈高信號。第44頁，共94頁。危重病例的臨床表現(xiàn)重癥表現(xiàn)之二：呼吸系統(tǒng)受損呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；呼吸節(jié)律改變；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。X線表現(xiàn)為大片狀密度增高影第45頁，共94頁。危重病例的臨床表現(xiàn)病理變化：大部肺泡腔內(nèi)淡紅色水樣物質(zhì)；支氣管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤；間質(zhì)血管、肺泡毛細(xì)血管充滿紅細(xì)胞發(fā)病機(jī)理：急性進(jìn)展期的肺炎，神經(jīng)原性肺水腫，急性左心衰，ARDS第46頁，共94頁。危重病例的臨床表現(xiàn)第47頁，共94頁。危重病例的臨床表現(xiàn)第48頁，共94頁。NPE臨床表現(xiàn)起病急；輕癥：煩躁、HR↑、胸悶。雙肺細(xì)濕羅音重癥：氣促、咳白色或血性泡沫樣痰、咯血，皮膚蒼白、濕冷、瀕死感。血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑;胸片：肺間質(zhì)性/泡性肺水腫：肺泡狀增密陰影，形狀大小不一，可融合成片狀，肺門兩側(cè)由內(nèi)向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀第49頁，共94頁。NPE診斷Pyeron認(rèn)為：在除外心、肺源性疾病，無誤吸、過快過量輸液時，當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸頻率進(jìn)行性加快，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）呈進(jìn)行性下降時，應(yīng)想到NPE發(fā)生。當(dāng)PaO2/FiO2≤300可確診第50頁，共94頁。NPE發(fā)病機(jī)理沖擊傷理論：Theodore等提出。CNS損傷→顱內(nèi)壓↑→交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑→血流重新分布→肺血流量↑→肺毛細(xì)血管床有效濾過壓↑→肺水腫血流沖擊→血管內(nèi)皮損傷→通透性↑→肺水腫加劇。第51頁，共94頁。NPE發(fā)病機(jī)理滲透缺陷理論：肺內(nèi)α受體興奮性↑→支氣管和PASMC收縮－－腺體分泌↑炎性介質(zhì)釋放↑肺內(nèi)β受體興奮性↓→支氣管和PASMC擴(kuò)張－－腺體分泌↓肺泡Ⅱ型細(xì)胞↑炎性介質(zhì)釋放↓第52頁，共94頁。危重病例的臨床表現(xiàn)重癥表現(xiàn)之三：循環(huán)系統(tǒng)受損心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失；四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時間明顯延長；面色蒼白，口唇發(fā)紺血壓升高或下降。少部分心肌炎第53頁，共94頁。危重病例的臨床表現(xiàn)重癥表現(xiàn)之四：其他表現(xiàn)消化道出血，劇烈嘔吐，高度腹脹持續(xù)高熱（中樞性？）內(nèi)環(huán)境紊亂：水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，血糖明顯升高其他臟器功能衰竭，少見。第54頁，共94頁。危重病例的早期診斷與高危因素第55頁，共94頁。危重病例的早期診斷與高危因素1）年齡<3歲兒童，病程在4天以內(nèi)2）危重病例常無皮疹或皮疹不典型3）末梢循環(huán)不良，嚴(yán)重者預(yù)后差4）精神差、肢體抖動或肌張力增高、降低、驚跳5）白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞比例升高第56頁，共94頁。危重病例的早期診斷與高危因素6）血糖明顯升高7）出現(xiàn)呼吸急促，胸片提示肺部滲出性改變8）持續(xù)高熱9）心率明顯增快/高血壓/低血壓10）頻繁嘔吐11）恢復(fù)期病人重新病情加重第57頁，共94頁。危重病例的早期診斷與高危因素

發(fā)病年齡：87例小兒平均月齡19.43±3.61個月，對照組31.65±9.11個月，其中重癥病例<3歲者69例，占79.31%，與對照組（36/103，34.95%）相比，差異顯著（P<0.01）。

性別：重癥病例組男54例，62.07%，女33例，37.93%，對照組男70例，67.96%，女33，32.04%，相比無明顯區(qū)別。第58頁，共94頁。危重病例的早期診斷與高危因素發(fā)病時間：按照起病與出現(xiàn)重癥臨床表現(xiàn)之間的時間計算，87例重癥手足口病小兒為36.71±10.91h，79例（90.80%）出現(xiàn)于發(fā)病第2—4d,發(fā)病一周以后尚未出現(xiàn)重癥表現(xiàn)者大多進(jìn)入恢復(fù)期。第59頁，共94頁。危重病例的早期診斷與高危因素血壓增高：以超過正常同齡小兒血壓平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差（收縮壓或/和舒張壓）以上為高血壓標(biāo)準(zhǔn)，重癥病例組出現(xiàn)高血壓者68例78.16%），對照組出現(xiàn)高血壓者16例（15.53%），差異十分顯著（P<0.01)。其中一例19月病危病人，血壓186/120mmHg病危后期血壓在增高后快速下降，基本上已經(jīng)救治無望。第60頁，共94頁。危重病例的早期診斷與高危因素皮疹24例病危者有典型皮疹者7例，17例皮疹不典型，其中6例僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎；4例既無皮疹，也沒有皰疹性咽峽炎，但臨床過程及合并癥表現(xiàn)符合手足口病的特點且被病原學(xué)檢查證實；另7例出現(xiàn)病危癥狀時皮疹稀疏，后期逐步出現(xiàn)皮疹。第61頁，共94頁。危重病例的早期診斷與高危因素空腹血糖：臨床發(fā)現(xiàn)幾乎所有重癥病例空腹血糖增高，87例重癥病兒平均血糖為8.91±1.03unol/L，與對照組5.12±1.14unol/L相比，差異十分顯著（P<0.01），按照6.1unol/L的高血糖癥標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)系統(tǒng)損害組有78例（89.66%）血糖升高，與對照組8例（7.77%）相比，差異十分顯著（P<0.01）。6例是用呼吸機(jī)患者血糖均在30mmol/L以上。第62頁，共94頁。危重病例的早期診斷與高危因素周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例：87例重癥患兒平均周圍血白細(xì)胞計數(shù)為16.65±4.13×109/L，與對照組6.96±1.31×109/L相比，差異十分顯著(P<0.01)，重癥病例組共有79例（90.80%）血象升高，其中中性粒細(xì)胞比例同步升高者71例，與對照組22例（21.36%）白細(xì)胞升高相比差異十分顯著（P<0.01）。中性粒細(xì)胞絕對值1.2萬以上者應(yīng)高度警惕。第63頁，共94頁。危重病例的早期診斷與高危因素肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)：重癥例中檢測CK-MB84例，升高者38例（45.23%），對照組檢測CK-MB98例，升高者47例（48.0%），兩組差異無顯著性。盡管檢測值異常的比例兩組相似，但重癥病例組中CK—MB升高者的幅度明顯高于一般病兒（76.44±21.76與43.31±14.05），提示心肌損害可能不是本病的常見表現(xiàn)，但明顯增高者應(yīng)警惕發(fā)展為重癥病例。第64頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)第65頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)引起手足口病的病原體大多數(shù)為腸道病毒，屬RNA病毒，目前尚無特效抗病毒藥物，腦干損害尤其丘腦損害是所有病危表現(xiàn)的根本，治療中以對癥處理、生命體征支持和保護(hù)重要臟器功能為主。早期發(fā)現(xiàn)病重患者早期采取干預(yù)措施，認(rèn)真做好監(jiān)測和護(hù)理是提高搶救成功率的關(guān)鍵。第66頁，共94頁。目前診斷、治療和監(jiān)護(hù)中存在的問題：1、病情變化快，從一期直接進(jìn)入三期，給早期發(fā)現(xiàn)帶來困難2、激素、抗生素和丙球使用適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，擴(kuò)大化3、監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范4、重治療，輕檢查、忽視監(jiān)護(hù)第67頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)做好監(jiān)護(hù)：測體溫q4h，測血壓q0.5h-q4h，測心率q2h,測呼吸q2h，測瞳孔q2h；血氣分析q4h，血電解質(zhì)bid，血象qd，胸片qd—qod；心電圖連續(xù)監(jiān)測；血糖根據(jù)病情決定進(jìn)行監(jiān)測，使用胰島素者每1/2h監(jiān)測一次。導(dǎo)尿，記錄24小時出入量。第68頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)

最主要治療措施：甲基強(qiáng)的松龍沖擊 大劑量丙球 強(qiáng)烈脫水劑 米力濃（＋654－2）盡早插管使用人工呼吸機(jī)第69頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)

其他治療措施血糖監(jiān)測與降低高血糖血壓監(jiān)測與血管活性藥物的應(yīng)用持續(xù)高熱的處理防治消化道出血鎮(zhèn)靜止驚防治感染，抗病毒治療和抗生素的應(yīng)用維持水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持治療第70頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)激素治療: 一般病例不用，病重者（IIa期）建議5～10mg/kg.d，病危者（IIb期或III期）采用沖擊劑量15~30mg/kg.d，三天后逐步遞減，如25mg3天，15mg3天，5mg3天重癥及危重癥及早使用，短期使用沒有明顯副作用（高血壓、電解質(zhì)、潰瘍等）第71頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)甲強(qiáng)龍治療機(jī)理：(1）強(qiáng)烈的非特異性免疫抑制作用。大劑量甲強(qiáng)龍靜滴后血濃度可高達(dá)5mg/L，比口服強(qiáng)的松的血藥濃度高250倍，腦組織在短時間內(nèi)達(dá)到高濃度。(2）防止血中的免疫活性細(xì)胞和血清中有害因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯。(3)減輕急性脫髓鞘病變組織的炎癥和水腫，較好地逆轉(zhuǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。(4)降低受損脊髓中脂質(zhì)過氧化物的含量。減少受損組織內(nèi)所產(chǎn)生的鈣介導(dǎo)的神經(jīng)纖維降解產(chǎn)物，從而減輕細(xì)胞膜和微血管的損傷。第72頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)大劑量丙球：適用于所有II期和III期病人 用量：1g/kg.次×2或2g/kg.次×1必要時間隔2-3天后重復(fù)使用1次強(qiáng)調(diào)早期使用。第73頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)丙球含有廣譜抗病毒或其他病原體的IgG抗體，大劑量丙球可早期阻止病毒復(fù)制，刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗病毒抗體，中和腦內(nèi)病毒抗原與釋放有害物質(zhì)，減少脫髓鞘程度，及早緩解高濃度病毒血癥對機(jī)體的損傷。同時，丙球所含免疫球蛋白具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用，通過以上作用抑制脂質(zhì)過氧化作用，減少腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)蘇。第74頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)顱內(nèi)高壓處理： 20％甘露醇：0.5～1.5g/kg.次,q4-6h；20％甘油果糖：2～5ml/kg.次，q6h；速尿：1～2mg/kg.次，bid；逐步減量。 高通氣低CO2與引流：腦疝緊急，快速有效腦損傷：SPO2保持>93%，MBP保持>65mmHg

第75頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)心血管功能 米力儂：0.35~0.40ug/kg.min 酚妥拉明：2～5ug/kg.min 654-2：0.3～0.5mg/kg.次，q15min~1h。 米力儂調(diào)整交感神經(jīng)興奮性，明顯低血壓慎用，慎用洋地黃第76頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)高血壓處理：一般血壓增高使用口服制劑如鈣阻滯劑或ACEI類；嚴(yán)重高血壓使用硝普納：0.03～0.3mg/kg.min低血壓：使用多巴胺或多巴酚丁胺靜脈維持，根據(jù)血壓調(diào)整速度第77頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時，若心室率很慢（嬰兒＜60次/分，幼兒＜50次/分，兒童＜40次/分），給予異丙腎上腺素治療。異丙腎0.1～2μg/kg.min維持靜點。果糖二磷酸鈉（70～160mg/（kg·d）） 心律失常罕見第78頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)使用呼吸機(jī)指證：1、呼吸頻率與節(jié)律明顯變化或呼吸衰竭2、短期內(nèi)出現(xiàn)迅速增多的肺部羅音3、氣道分泌物突然增多或出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰或喀血4、常規(guī)吸氧情況下氧分壓和氧飽和度減低第79頁，共94頁。下列情況下要隨時做好插管準(zhǔn)備：胸片提示大片狀密度增高陰影核磁共振提示腦干損害嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：極度煩躁，抽搐、意識障礙末梢循環(huán)不良血壓波動或顯著增高（150/100mmHg以上）經(jīng)降壓治療改善不明顯血糖明顯升高（18mmol/L以上）第80頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度：80-100%PIP：20-30cmH2OPEEP:4-8cmH2O頻率：20-40次/分潮氣量：6-8ml/L根據(jù)血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)第81頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)高血糖處理：>18.0mmol/L禁用糖水，達(dá)12.0mmol/L時用1/2糖水與1/2鹽水；>15.0mmol/L使用胰島素，用量：0.03~0.1u/kg.h 注意慢速，并30min一次監(jiān)測 持續(xù)高糖預(yù)后不良第82頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)降溫處理： 物理降溫：使用冰帽和冰毯，同時注意四肢末梢循環(huán)不良的保溫 有條件者亞低溫技術(shù)化學(xué)降溫：非甾體抗炎藥或皮質(zhì)激素等體溫保持在36度左右第83頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)胃腸道處理1）胃管引流，鼻飼牛奶2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/洛賽克3）消化道出血：洛賽克靜脈注射，立止血肌肉注射，凝血酶原復(fù)合物鼻飼管注入4）盡早進(jìn)食，但呼吸機(jī)時慎重第84頁，共94頁?？贵@厥 魯米鈉：首先給與負(fù)荷量靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后給與維持量定期肌肉注射 安定/咪唑安定/氯硝安定水合氯醛：口服或灌腸氯丙嗪：可用于驚厥合并嘔吐、高熱者第85頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)抗病毒治療和抗生素的應(yīng)用抗病毒藥物：利巴韋林、干擾素抗生素：一般門診病人不用，合并細(xì)菌感染可能者給口服抗生素；觀察病例可適當(dāng)給與青霉素，IIa期的住院病例可給與人工半合成青霉素或1-2代頭孢類，IIb期、III期危重者給與3-4代頭孢。明顯合并細(xì)菌感染（如呼吸及相關(guān)性肺炎）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果或藥敏試驗給藥。第86頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)維持水電酸堿平衡不能進(jìn)食者每天液體量60-80ml/kg,給1/4-1/5含鈉液體；防治液體過多加重腦水腫；病危者及大多數(shù)合并酸中毒，應(yīng)根據(jù)血氣分析結(jié)果適當(dāng)給與堿性藥物，使用呼吸機(jī)合并呼堿者大多數(shù)為過渡通氣，應(yīng)調(diào)整呼吸及參數(shù)；定期監(jiān)測血電解質(zhì)和血氣分析。第87頁，共94頁。危重病例的治療和監(jiān)護(hù)支持治療：人血白蛋白和血漿的交替使用多種維生素長期不能進(jìn)食者應(yīng)注意熱卡和微量元素的供給，必要時深靜脈置管給全腸道外營養(yǎng)第88頁，共94頁。NPE參考醫(yī)囑（體重10公斤）手足口病護(hù)理常規(guī)記24小時出入量病危TPR、BP，q1-2h特級護(hù)理測血氣分析、糖q2h暫禁食鼻飼牛乳50-70ml,q4h心電監(jiān)護(hù)冰帽、冰毯（高熱）持續(xù)導(dǎo)尿四肢保暖（微循環(huán)障礙保留胃管