肺癌術前診斷與分期

關于肺癌術前診斷與分期第1頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五概述

肺癌也稱支氣管肺癌，是最常的惡性腫瘤之一。近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計，在歐美某些國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤之首位。多在40歲以后發(fā)病，男女發(fā)病率為3~5：1。第2頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五臨床分型中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者。周圍型肺癌，起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在周圍部分者。第3頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五病理分型鱗狀細胞癌：占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長速度較慢，對放射和化學療法敏感。通常先經(jīng)淋巴轉移，血行轉移晚。腺癌：多為周圍型。女性多發(fā)。生長較慢，早期即發(fā)生血行轉移，淋巴轉移較晚。小細胞癌：分化最差，惡性最高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉移，多為中心型肺癌。多在35-60歲發(fā)生，男性多于女性。又稱為燕麥細胞癌。大細胞癌：少見，預后差。第4頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五診斷技術

絕大多數(shù)肺癌發(fā)現(xiàn)已為晚期，已失去手術機會，只得采取姑息治療，療效差，生存期短。而提高療效，延長生存期的唯一辦法就是早期診斷、早期手術治療。第5頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五診斷技術胸部影像學自熒光纖支鏡（AFB）支氣管內超聲（EBUS）熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）支氣管鏡電磁導航支氣管鏡（ENB）細胞和分子生物學第6頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五1.胸部影像學X線胸片：對早期肺癌的診斷意義不大螺旋CT：最新研究表明CT較胸片能提早1年診斷肺癌，每次CT檢查可多獲得0.019年的生存時間，降低15％死亡率。低劑量CT（LDCT）目前已成為早癌篩查的重要手段。第7頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五1.胸部影像學PET－CT診斷肺癌的敏感性，特異性達85％左右，大大超過常規(guī)CT。在肺癌分期，遠處轉移的鑒別中有重要價值。但昂貴價格和10％左右假陽性率限制PET-CT應用。第8頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五2.自熒光纖支鏡（AFB）中央型肺癌，支氣管腔內病灶，最初CT不能顯示，支氣管鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)。偶有臨床上見到痰惡性細胞，而支氣管鏡仍無法看到病變。因為常規(guī)白光支氣管鏡不能發(fā)現(xiàn)粘膜和粘膜下早期病變，需數(shù)月甚至2到3年才能出現(xiàn)肉眼可見病變。第9頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五2.AFB自熒光技術利用組織自熒光的不同特性來觀察和分析氣管和支氣管粘膜病變。病理狀態(tài)時，疾病過程引起的相同組織的結構完整性變化可改變或抑制其自熒光。故發(fā)射出的熒光強度極低，不能被肉眼看見。第10頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五2.AFB技術的進步，可將現(xiàn)代精密照相機，計算機控制的圖像分析技術和肺-圖像熒光內鏡系統(tǒng)連到光纖支氣管鏡上，對氣道做自熒光檢查。在氣管支氣管樹上異常熒光區(qū)域粘膜的活檢可增加對小的惡變前病灶（發(fā)育異常）或早期惡變（原位癌）的檢出率。第11頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五2.AFBAFB聯(lián)合常規(guī)氣管鏡可提高中重度不典型增生和原位癌的相對敏感性和特異性。AFB雖能提高早期中央型支氣肺癌診斷率，但因支氣管鏡直接觀察的范圍有限，尤其對周圍型肺癌的診斷意義不大，故無法作為肺癌篩查手段。

第12頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五3.支氣管內超聲（EBUS）目前有兩種檢查方法一種是在支氣管鏡頂端放置旋轉傳感器，提供沿氣管鏡長軸360度的圖象。另一種是在氣管鏡頂端放置的線性傳感器，可以提供和長軸平行50度的圖象。第13頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五3.EBUSEBUS的作用主要有三方面增加孤立肺結節(jié)活檢的陽性率。增加普通經(jīng)氣管鏡針吸活檢(肺門和縱隔淋巴結)的陽性率，更好的進行肺癌分期而指導治療。增加早期支氣管內腫瘤（原位癌）的檢出率和進行局部治療。第14頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五3.EBUS對淋巴結分期，EBUS也有其優(yōu)越性，在適當條件下可發(fā)現(xiàn)小到2－3mm的淋巴結。將EBUS與氣管內針吸活檢結合起來，明顯提高診斷率并減少并發(fā)癥?？v隔淋巴結分期決定了NSCLC患者治療策略和預后。第15頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五3.EBUS在PET-CT陽性的縱隔淋巴結中，EBUS用來指導淋巴活檢。EBUS和超聲內鏡（EUS）聯(lián)合使用，EUS可以達到某些EBUS不能達到的部位。兩者相補，從而對大部分縱隔淋巴結進行準確穿刺，以期達到完全代替縱隔鏡的效果。第16頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五3.EBUSEBUS通過對氣管粘膜下結構的觀察，可發(fā)現(xiàn)CT不能發(fā)現(xiàn)的腫瘤。在氣管鏡下發(fā)現(xiàn)的腫瘤僅75％能夠被放射線檢查發(fā)現(xiàn)，一些所謂的早期支氣管肺癌患者中，可發(fā)現(xiàn)支氣管壁腫瘤的浸潤，甚至局部淋巴結腫大。第17頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五4.熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）

支氣管鏡FCFM能顯示支氣管細支氣管壁粘膜下網(wǎng)狀板的清晰圖象。因癌前病變中，會存在基底膜網(wǎng)狀板纖維結構的變化。檢查時將1mm的共聚焦微探頭裝入支氣管鏡的工作通道，通過探頭和支氣管壁直接接觸，從而得到粘膜層的顯微圖象。圖象可深達支氣管壁下50μm。第18頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五4.FCFM但FCFM其檢查范圍較小，對一位患者所有的支氣管壁進行檢查顯然不太可能。因此，需要首先進行自熒光支氣管鏡篩查，對其中可疑病變部位再選擇地進行FCFM檢查，即所謂的“光學活檢”。大大提高了支氣管鏡活檢的陽性率，避免不必要的陰性部位活檢和重復操作。第19頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五5.電磁導航支氣管鏡（ENB）常規(guī)支氣管鏡對小于2cm的肺外周病灶診斷陽性率僅為14％－50％。電磁導航支氣管鏡（ENB）是為了提高常規(guī)支氣管鏡對周圍肺病灶檢查的陽性率而發(fā)展的。其原理是基于CT獲得肺和支氣管完整的數(shù)字圖象，進行三維重建，創(chuàng)建支氣管樹結構的三維虛擬結構。第20頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五5.ENB檢查時由計算機控制定位探頭，將探頭引導至CT中確定的病灶部位，最后通過活檢針進行活檢。由于計算機定位準確，故可大大提高活檢的精確性，提高診斷陽性率第21頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五5.ENBENB包括四個部分和計算機相連的電磁定位板；可以向八個方向轉動的可操縱的傳感探頭，以便在支氣管樹中導航支氣管鏡；可接探頭、毛刷、活檢針的外接工作通道；第22頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五5.ENB4.可將CT圖象重建成為虛擬的仿真三維支氣管圖象的計算機軟件系統(tǒng)。探頭在支氣管樹中的位置可以通過電磁定位板反應在計算機軟件中，從而引導探頭到達病灶的位置。第23頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五5.ENBENB可以使支氣管鏡對鏡下甚至透視下不可見的肺部周圍病灶以及縱隔病灶進行活檢，并可指導氣管內針吸活檢。與常規(guī)支氣管鏡相比，ENB對周圍型肺病灶和縱隔淋巴結活檢陽性率高，并且可以避免X射線透視對人體的傷害，有進一步發(fā)展前景。第24頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五6.細胞和分子生物學痰液新的檢查方法液基薄層細胞學制片(ThinPrep)技術，可讓常規(guī)痰液檢查的惡性細胞發(fā)現(xiàn)率明顯提高。24小時痰液凝固沉渣切片檢查，其陽性率明顯優(yōu)于痰液涂片，如果將兩種痰檢方法聯(lián)合其檢查陽性率會更高。第25頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五6.細胞和分子生物學一項前瞻性研究：將自動痰分析儀應用到篩選惡變并有核DNA含量變化的細胞中，結果表明此方法可作為無創(chuàng)和敏感的方法來發(fā)現(xiàn)痰中的惡性變化。在分析后，再由細胞病理學家核對，提高了準確性。第26頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五6.細胞和分子生物學中央型肺癌，可成功地用以上方法早期發(fā)現(xiàn)惡變。對于痰細胞分析發(fā)現(xiàn)病理改變的病例，進一步連續(xù)診斷性檢查。在進行痰細胞自動分析時，應按標準方法準備痰標本，節(jié)省時間。第27頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五6.細胞和分子生物學研究：使用自動DNA－細胞計量術檢查出40％的肺癌和35％的I期肺癌，而常規(guī)的痰細胞學檢查僅能發(fā)現(xiàn)16％。將來也有可能將某些明確的分子生物學標記物與痰細胞自動分析結合，應用肺癌高危人群的篩查第28頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五6.細胞和分子生物學肺癌早期的基因及分子檢測常用的檢測技術包括PCR、RT一PCR及基因芯片技術,已較廣泛應用于痰液、支氣管刷檢、支氣管肺泡灌洗液、組織活檢、外周血和骨髓標本的檢測。第29頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五6.細胞和分子生物學肺癌分子學檢查還包括多種分子標記物，如K-ras和p53突變和p16(INK4A),RASSF1A和NORE1A的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白(hnRNP)、微衛(wèi)星異常等等。第30頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五肺癌TNM分期第31頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五背景TNM分期用來確定疾病進展，指導治療，是惡性腫瘤判斷預后最重要的指標。國際抗癌聯(lián)盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)第8版肺癌TNM分期標準于2017年1月1日頒布實施第32頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五胸部淋巴結分組上縱隔淋巴結1最上縱隔2上氣管旁3血管前和氣管后4下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結）主動脈淋巴結

5主動脈下（主-肺動脈窗）6主動脈旁（升主動脈或膈神經(jīng)旁）下縱隔淋巴結7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韌帶N1淋巴結10肺門11葉間12葉13段14亞段第33頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五第34頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五第8版肺癌T、N、M分期定義第35頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五原發(fā)腫瘤(T)Tx原發(fā)腫瘤不能評價；或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞，但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1T1a(mi)T1aT1bT1c腫瘤最大徑≤3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管)微浸潤性腺癌(最小imallyinvasiveadenocarcinoma)b腫瘤最大徑≤1cma腫瘤最大徑>1，≤2cm腫瘤最大徑>2，≤3cmT2T2aT2b腫瘤最大徑>3cm，但≤5cm，或符合以下任何一點c：累及主支氣管，但尚未類及隆嵴侵及臟層胸膜部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不張腫瘤最大徑>3，≤4cm腫瘤最大徑>4，≤5cmT3腫瘤最大徑>5，≤7cm或任何大小的腫瘤已直接侵犯下述任何結構之一者：胸壁(包含肺上溝瘤)、膈神經(jīng)、心包；原發(fā)腫瘤同一葉內出現(xiàn)單個或多個衛(wèi)星結節(jié)T4腫瘤最大徑>7cm或任何大小的腫瘤直接侵犯了下述結構之一者：膈肌、縱膈、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突；同側非原發(fā)腫瘤所在葉的其它肺葉出現(xiàn)單個或多個結節(jié)第36頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五區(qū)域淋巴結Nx區(qū)域淋巴結不能評價N0沒有區(qū)域淋巴結轉移N1同側支氣管周圍淋巴結和(或)同側肺門淋巴結和肺內淋巴結轉移，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯N2同側縱膈和(或)隆嵴下淋巴結轉移N3對側縱膈、對側肺門淋巴結，同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移遠處轉移(M)M0無遠處轉移M1M1aM1bM1c有遠處轉移對側肺葉出現(xiàn)的腫瘤結節(jié)、胸膜結節(jié)、惡性胸腔積液或惡性心包積液d胸腔外單一轉移灶e胸腔外多個轉移灶(1個或多個遠處器官)備注：紅色字體標注第8版的修改(相比于第7版)a．任何大小的非常見的表淺腫瘤，只要局限于支氣管壁，即使累積主支氣管，也定義為T1a。b．單發(fā)結節(jié)，腫瘤最大徑<=3cm，貼壁型生長為主，病灶中任一浸潤病灶的最大徑<=5mm。c．具有這些特點的T2腫瘤，如果≤4cm或者大小不能確定的歸位T1a；如果>4cm，≤5cm歸位T2b。d．大部分肺癌患者的胸腔積液或心包積液是由腫瘤所引起的，但如果胸腔積液的多次細胞學檢查未能找到癌細胞，胸腔積液又是非血性和非滲出的，臨床判斷該胸腔積液與腫瘤無關，這種類型的胸腔積液不影響分期，患者應歸類為M0.e．包括累積單個遠處淋巴結(非區(qū)域LN)。第37頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五第8版肺癌TNM分期標準N0N1N2N3M1a任意NM1b任意NM1C任意NT1aIA1IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1bIA2IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1cIA3IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2aIBIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2bIIAIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT3IIBIIIAIIIBIIICIVAIVAIVBT4IIIAIIIAIIIBIIICIVAIVAIVB第38頁，共42頁，2022年，5月20日，22點3分，星期五第8版T分期調整3cm臨界值明顯區(qū)分了T1和T2最大徑1cm到5cm的腫瘤，每增加1cm，患者預后便明顯不同>5-7cm腫瘤的預后等同于T3，>7cm腫瘤的預后等同于T4支氣管侵犯<2cm以及完全肺不張/肺炎，預后相當于T2隔膜侵犯患者的預后相當于T4縱膈胸膜侵犯這一描述很少使用，予以刪除第7版第8版</=1cmT1aT1a>1-2cmT1aT1b>2-3cmT1bT1c>3-4cmT2aT2a>4