外科學(xué)腹外疝課件

外科學(xué)腹外疝外科學(xué)腹外疝1中國疝發(fā)病率大約0.36%60歲以上1.18%。每年新發(fā)病例約2，000，000。手術(shù)治療的約500，000根據(jù)各家廠商的大致銷售每年接受無張力疝修補(bǔ)的病例大致在160，000（2007）。中國疝發(fā)病率大約0.36%2外科學(xué)腹外疝課件3外科學(xué)腹外疝課件4外科學(xué)腹外疝課件5外科學(xué)腹外疝課件6外科學(xué)腹外疝課件7外科學(xué)腹外疝課件8腹壁的解剖層次皮膚皮下脂肪Campersfascia坎博斯筋膜膜性組織Scarpa’sFascia思卡帕筋膜腹外斜肌和腱膜External

Oblique&It’sAponurosis腹橫肌TransversusAbdominus腹橫筋膜TransversalisFascia腹膜前間隙Pre-PeritonealSpace腹膜Peritoneum腹壁的解剖層次皮膚9腹股溝管的解剖外口(皮下環(huán))腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方的三角型裂隙內(nèi)口腹橫筋膜的卵圓形裂孔上壁腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣形成下壁腹股溝韌帶腔隙韌帶前壁腹外斜肌腱膜皮膚皮下后壁腹橫筋膜腹膜腹股溝管的解剖外口(皮下環(huán))腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方的10海氏三角(Ｈesslbach )海氏三角(Ｈesslbach )11.

恥骨肌孔－是直疝、斜疝和股疝發(fā)生的部位

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恥骨肌孔－是直疝、斜疝和股疝發(fā)生的部位12IliohypogastricNerve

髂腹下神經(jīng)Piercesinternalobliquemuscleapproximately2cmmedialtotheASIS從腹內(nèi)斜肌穿出Providessensationtotheskinoftheabdomenabovethepubis支配恥骨上區(qū)腹壁皮膚的感覺IliohypogastricNerve

髂腹下神經(jīng)Pie13TheNervesoftheInguinalCanal

穿行于腹股溝管的神經(jīng)Iliohypogastric髂腹下神經(jīng)Genitofemoral生殖股神經(jīng)FemoralBranch股支GenitalBranch生殖支Ilioinguinal髂腹股溝神經(jīng)TheNervesoftheInguinalCan14IlioinguinalNerve

髂腹股溝神經(jīng)PerforatesthetransversusabdominusmuscleneartheAIS穿過腹橫肌Thenpiercesinternalobliquemuscle然后穿過腹內(nèi)斜肌Proceedswithcremastericfibersfollowingthespermaticcord穿行于精索內(nèi)IlioinguinalNerve

髂腹股溝神經(jīng)Perfo15臨床分類易復(fù)性難復(fù)性內(nèi)容物常為大網(wǎng)膜滑疝病程長，內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊髂窩區(qū)腹膜被拉向疝囊盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱成為疝囊壁的一部分嵌頓性絞榨性臨床分類易復(fù)性16疝分類疝腹股溝區(qū)

占所有疝的82％發(fā)生在腹股溝區(qū)腹壁疝疝分類疝腹股溝區(qū)占所有疝的82％發(fā)生在腹股溝區(qū)17疝分類疝腹股溝區(qū)腹股溝疝股疝

所有疝的80％左右發(fā)生在腹股溝管，腹股溝區(qū)的主要薄弱點(diǎn)所有疝的2％發(fā)生在大腿上部疝分類疝腹股溝區(qū)腹股溝疝股疝所有疝的80％左右18疝分類疝腹股溝區(qū)腹股溝股疝斜疝直疝

所有腹股溝疝的70％

疝環(huán)為內(nèi)環(huán)口，男性是精索/女性是圓韌帶從腹壁穿出的開口所有腹股溝疝的30％疝環(huán)位于海思勒三角疝分類疝腹股溝區(qū)腹股溝股疝斜疝直疝所有腹股溝疝的19斜疝直疝的鑒別發(fā)病年齡突出路徑外形內(nèi)環(huán)實(shí)驗(yàn)疝囊頸和腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系是否進(jìn)入陰囊斜疝直疝的鑒別發(fā)病年齡20股疝發(fā)生在大腿上部，股管中，股管是股血管走行的地方占所有疝的2％多見于女性容易形成嵌頓和絞榨股疝發(fā)生在大腿上部，股管中，股管是股血管走行的地方21斜疝所有腹股溝疝的70％疝環(huán)為內(nèi)環(huán)口，男性是精索/女性是圓韌帶從腹壁穿出的開口先天性疝－有些人的內(nèi)環(huán)口較常人松弛斜疝所有腹股溝疝的70％22直疝占所有腹股溝疝的30％臨近內(nèi)環(huán)口發(fā)生，海思勒三角的境界是腹直肌外緣、腹壁下血管和腹股溝韌帶被稱為“磨損”疝常由于張力改變發(fā)生多發(fā)生于40歲以上個(gè)的男性直疝占所有腹股溝疝的30％23腹壁疝占所有疝氣的20%,發(fā)生在皮帶以上的區(qū)域通常有兩種類型腹壁切口疝臍疝腹壁疝占所有疝氣的20%,發(fā)生在皮帶以上的區(qū)域24腹股溝疝修補(bǔ)的技術(shù)前入路從疝囊頂端進(jìn)入后入路從疝囊后方進(jìn)入腹股溝疝修補(bǔ)的技術(shù)前入路25加強(qiáng)腹股溝管前壁（Ferguson法）在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣、聯(lián)合肌腱縫合到腹股溝韌帶上消滅弓狀下緣和腹股溝韌帶之間的空隙適用腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝和一般直疝加強(qiáng)腹股溝管前壁（Ferguson法）在精索前方將腹內(nèi)斜肌下26加強(qiáng)腹股溝管后壁BassiniMcVayShouldice加強(qiáng)腹股溝管后壁Bassini27BassiniTechnique:將精索提起，把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫合到腹股溝韌帶上縫合后精索位于腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間BassiniTechnique:將精索提起，把腹內(nèi)斜肌下28Bassini將組織縫合后改變和解剖結(jié)構(gòu)在縫合線上造成了張力縫合斷裂后造成復(fù)發(fā)Bassini29McVay/Cooper’sTechnique:－將精索提起，把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫合到Cooper’s韌帶上縫合后精索位于腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間McVay/Cooper’sTechnique:－將精索提起30由于組織拉長較Bassini更遠(yuǎn)造成更多張力Cooper’s韌帶是沒有彈性的在縫合線上造成了張力縫合斷裂后造成復(fù)發(fā)McVay/Cooper’sMcVay/Cooper’s31Shouldice“Canadian”Technique:從腹股溝管進(jìn)入用4層分層縫合的方式修補(bǔ)缺損腹橫筋膜和腹外斜肌腱膜均分層縫合Shouldice“Canadian”Technique32組織對組織修補(bǔ)優(yōu)勢:無異體植入物已有或有較高風(fēng)險(xiǎn)的感染病人使用歷史長對于兒科病人不適合使用植入物的住院醫(yī)師的教學(xué)手術(shù)缺點(diǎn):分離組織較多更多的術(shù)后疼痛有張力組織對組織修補(bǔ)優(yōu)勢:缺點(diǎn):33手術(shù)并發(fā)癥神經(jīng)損傷輸精管損傷陰囊血腫睪丸血循環(huán)障礙疝囊積液術(shù)后疝復(fù)發(fā)手術(shù)并發(fā)癥神經(jīng)損傷34無張力疝修補(bǔ)無張力疝修補(bǔ)35Lichtenstein術(shù)式Technique局麻從精索上游離疝囊結(jié)構(gòu)并回納(需要時(shí)結(jié)扎)將補(bǔ)片放置在腹橫筋膜上，內(nèi)側(cè)跨過恥骨節(jié)結(jié)（1.5-2.0CM）把補(bǔ)片疏松的放在直疝區(qū)域（象支起的帳篷狀），用以允許筋膜活動(dòng)、減少張力和代償補(bǔ)片收縮間斷縫合補(bǔ)片，縫合在Cooper’s韌帶、腹股溝韌帶和腹內(nèi)斜肌下緣在補(bǔ)片尾部剪開精索孔，把精索套入，剪開的部分Lichtenstein術(shù)式Technique36平片無張力疝修補(bǔ)優(yōu)勢:較組織對組織縫合減少了張力較少的術(shù)后疼痛局麻降低了復(fù)發(fā)率有20年以上的使用經(jīng)驗(yàn)缺點(diǎn):手術(shù)時(shí)間較長縫合較多較其他無張力疝修補(bǔ)的張力高平片無張力疝修補(bǔ)優(yōu)勢:37平片和預(yù)裁平片適應(yīng)癥：Litchstein腹股溝疝修補(bǔ)聚丙烯預(yù)裁平片并在精索處有ePTFE（膨化聚四氟乙烯）曾經(jīng)被譽(yù)為疝修補(bǔ)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)(“Marlex”)平片和預(yù)裁平片適應(yīng)癥：Litchstein腹股溝疝修補(bǔ)38網(wǎng)塞修補(bǔ)煙卷網(wǎng)塞(Lichtenstein)傘狀免縫合網(wǎng)塞(Gilbert)巴德PerfixPlug網(wǎng)塞修補(bǔ)煙卷網(wǎng)塞(Lichtenstein)39巴德PerfixPlug疝環(huán)充填術(shù)式快速的術(shù)后恢復(fù)和較少的術(shù)后疼痛真正的無張力疝修補(bǔ)較少游離人體組織巴德PerfixPlug疝環(huán)充填術(shù)式快速的術(shù)后恢復(fù)和較少的40Rutkow/RobbinsTechnique斜疝高位分離疝囊把疝囊結(jié)構(gòu)同精索分離直到內(nèi)環(huán)口水平通常使用大號的網(wǎng)塞。如果網(wǎng)塞對于內(nèi)環(huán)口過大可以去處內(nèi)層小花瓣放置網(wǎng)塞必須被放置在腹橫筋膜下方/腹膜前間隙中縫合1－2針

如果內(nèi)環(huán)口擴(kuò)張需要更多的縫合縫合上片上片的尾部包繞精索并縫合。上片不需要縫合固定在腹股溝管后壁Rutkow/RobbinsTechnique斜疝高位分離41改良疝環(huán)充填術(shù)式（Millikan術(shù)式）腹膜前間隙修補(bǔ)改良疝環(huán)充填術(shù)式（Millikan術(shù)式）腹膜前間隙修補(bǔ)42分離斜疝分離疝外被蓋把疝囊游離到內(nèi)環(huán)口水平高位游離但是不做高位結(jié)扎分離斜疝43放置斜疝把疝囊和脂肪瘤通過內(nèi)環(huán)口回納到腹膜前間隙把補(bǔ)片放入腹膜前間隙，用內(nèi)瓣2個(gè)外側(cè)瓣把外瓣展平入腹膜前間隙放置斜疝44抓住內(nèi)瓣把網(wǎng)塞放入放置位置需要在腹膜前間隙把內(nèi)瓣縫合在內(nèi)環(huán)口上，這樣外瓣 的錐形就被展平在腹膜前間隙當(dāng)作 下片抓住內(nèi)瓣把網(wǎng)塞放入45ModifiedKugel

Patch2003年8月上市跟Ventralex外觀相似的聚丙烯補(bǔ)片記憶彈力材質(zhì)為單絲聚酯前入路坐腹膜前間隙修復(fù)手術(shù)ModifiedKugelPatch2003年8月上市46ModifiedKugelPatchTechniqueModifiedKugelPatchTechnique47補(bǔ)片放置后前面觀補(bǔ)片放置后前面觀48后入路腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)Kugel?術(shù)式腹腔鏡疝修補(bǔ)后入路腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)Kugel?術(shù)式49Kugel

PatchHerniaRepair放置補(bǔ)片內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合補(bǔ)片下緣超過Cooper’s韌帶補(bǔ)片群邊要與腹壁下動(dòng)靜脈貼和Tip:

如果你能看任意一段記憶彈力環(huán)，說明補(bǔ)片尚未就位KugelPatchHerniaRepair放置補(bǔ)片50Kugel

HerniaRepair優(yōu)勢可以使用局麻真正的腹膜前間隙修補(bǔ)覆蓋所有3個(gè)可能發(fā)生缺損的部位幾乎不縫合術(shù)后恢復(fù)迅速最少的術(shù)后疼痛低復(fù)發(fā)率(<2%)比腹腔鏡手術(shù)節(jié)省費(fèi)用缺點(diǎn)較前入路手術(shù)技術(shù)對醫(yī)生更有挑戰(zhàn)較長的學(xué)習(xí)曲線（10more）補(bǔ)片價(jià)格較高KugelHerniaRepair優(yōu)勢缺點(diǎn)51

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！52

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！52外科學(xué)腹外疝外科學(xué)腹外疝53中國疝發(fā)病率大約0.36%60歲以上1.18%。每年新發(fā)病例約2，000，000。手術(shù)治療的約500，000根據(jù)各家廠商的大致銷售每年接受無張力疝修補(bǔ)的病例大致在160，000（2007）。中國疝發(fā)病率大約0.36%54外科學(xué)腹外疝課件55外科學(xué)腹外疝課件56外科學(xué)腹外疝課件57外科學(xué)腹外疝課件58外科學(xué)腹外疝課件59外科學(xué)腹外疝課件60腹壁的解剖層次皮膚皮下脂肪Campersfascia坎博斯筋膜膜性組織Scarpa’sFascia思卡帕筋膜腹外斜肌和腱膜External

Oblique&It’sAponurosis腹橫肌TransversusAbdominus腹橫筋膜TransversalisFascia腹膜前間隙Pre-PeritonealSpace腹膜Peritoneum腹壁的解剖層次皮膚61腹股溝管的解剖外口(皮下環(huán))腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方的三角型裂隙內(nèi)口腹橫筋膜的卵圓形裂孔上壁腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣形成下壁腹股溝韌帶腔隙韌帶前壁腹外斜肌腱膜皮膚皮下后壁腹橫筋膜腹膜腹股溝管的解剖外口(皮下環(huán))腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方的62海氏三角(Ｈesslbach )海氏三角(Ｈesslbach )63.

恥骨肌孔－是直疝、斜疝和股疝發(fā)生的部位

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恥骨肌孔－是直疝、斜疝和股疝發(fā)生的部位64IliohypogastricNerve

髂腹下神經(jīng)Piercesinternalobliquemuscleapproximately2cmmedialtotheASIS從腹內(nèi)斜肌穿出Providessensationtotheskinoftheabdomenabovethepubis支配恥骨上區(qū)腹壁皮膚的感覺IliohypogastricNerve

髂腹下神經(jīng)Pie65TheNervesoftheInguinalCanal

穿行于腹股溝管的神經(jīng)Iliohypogastric髂腹下神經(jīng)Genitofemoral生殖股神經(jīng)FemoralBranch股支GenitalBranch生殖支Ilioinguinal髂腹股溝神經(jīng)TheNervesoftheInguinalCan66IlioinguinalNerve

髂腹股溝神經(jīng)PerforatesthetransversusabdominusmuscleneartheAIS穿過腹橫肌Thenpiercesinternalobliquemuscle然后穿過腹內(nèi)斜肌Proceedswithcremastericfibersfollowingthespermaticcord穿行于精索內(nèi)IlioinguinalNerve

髂腹股溝神經(jīng)Perfo67臨床分類易復(fù)性難復(fù)性內(nèi)容物常為大網(wǎng)膜滑疝病程長，內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊髂窩區(qū)腹膜被拉向疝囊盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱成為疝囊壁的一部分嵌頓性絞榨性臨床分類易復(fù)性68疝分類疝腹股溝區(qū)

占所有疝的82％發(fā)生在腹股溝區(qū)腹壁疝疝分類疝腹股溝區(qū)占所有疝的82％發(fā)生在腹股溝區(qū)69疝分類疝腹股溝區(qū)腹股溝疝股疝

所有疝的80％左右發(fā)生在腹股溝管，腹股溝區(qū)的主要薄弱點(diǎn)所有疝的2％發(fā)生在大腿上部疝分類疝腹股溝區(qū)腹股溝疝股疝所有疝的80％左右70疝分類疝腹股溝區(qū)腹股溝股疝斜疝直疝

所有腹股溝疝的70％

疝環(huán)為內(nèi)環(huán)口，男性是精索/女性是圓韌帶從腹壁穿出的開口所有腹股溝疝的30％疝環(huán)位于海思勒三角疝分類疝腹股溝區(qū)腹股溝股疝斜疝直疝所有腹股溝疝的71斜疝直疝的鑒別發(fā)病年齡突出路徑外形內(nèi)環(huán)實(shí)驗(yàn)疝囊頸和腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系是否進(jìn)入陰囊斜疝直疝的鑒別發(fā)病年齡72股疝發(fā)生在大腿上部，股管中，股管是股血管走行的地方占所有疝的2％多見于女性容易形成嵌頓和絞榨股疝發(fā)生在大腿上部，股管中，股管是股血管走行的地方73斜疝所有腹股溝疝的70％疝環(huán)為內(nèi)環(huán)口，男性是精索/女性是圓韌帶從腹壁穿出的開口先天性疝－有些人的內(nèi)環(huán)口較常人松弛斜疝所有腹股溝疝的70％74直疝占所有腹股溝疝的30％臨近內(nèi)環(huán)口發(fā)生，海思勒三角的境界是腹直肌外緣、腹壁下血管和腹股溝韌帶被稱為“磨損”疝常由于張力改變發(fā)生多發(fā)生于40歲以上個(gè)的男性直疝占所有腹股溝疝的30％75腹壁疝占所有疝氣的20%,發(fā)生在皮帶以上的區(qū)域通常有兩種類型腹壁切口疝臍疝腹壁疝占所有疝氣的20%,發(fā)生在皮帶以上的區(qū)域76腹股溝疝修補(bǔ)的技術(shù)前入路從疝囊頂端進(jìn)入后入路從疝囊后方進(jìn)入腹股溝疝修補(bǔ)的技術(shù)前入路77加強(qiáng)腹股溝管前壁（Ferguson法）在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣、聯(lián)合肌腱縫合到腹股溝韌帶上消滅弓狀下緣和腹股溝韌帶之間的空隙適用腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝和一般直疝加強(qiáng)腹股溝管前壁（Ferguson法）在精索前方將腹內(nèi)斜肌下78加強(qiáng)腹股溝管后壁BassiniMcVayShouldice加強(qiáng)腹股溝管后壁Bassini79BassiniTechnique:將精索提起，把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫合到腹股溝韌帶上縫合后精索位于腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間BassiniTechnique:將精索提起，把腹內(nèi)斜肌下80Bassini將組織縫合后改變和解剖結(jié)構(gòu)在縫合線上造成了張力縫合斷裂后造成復(fù)發(fā)Bassini81McVay/Cooper’sTechnique:－將精索提起，把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫合到Cooper’s韌帶上縫合后精索位于腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間McVay/Cooper’sTechnique:－將精索提起82由于組織拉長較Bassini更遠(yuǎn)造成更多張力Cooper’s韌帶是沒有彈性的在縫合線上造成了張力縫合斷裂后造成復(fù)發(fā)McVay/Cooper’sMcVay/Cooper’s83Shouldice“Canadian”Technique:從腹股溝管進(jìn)入用4層分層縫合的方式修補(bǔ)缺損腹橫筋膜和腹外斜肌腱膜均分層縫合Shouldice“Canadian”Technique84組織對組織修補(bǔ)優(yōu)勢:無異體植入物已有或有較高風(fēng)險(xiǎn)的感染病人使用歷史長對于兒科病人不適合使用植入物的住院醫(yī)師的教學(xué)手術(shù)缺點(diǎn):分離組織較多更多的術(shù)后疼痛有張力組織對組織修補(bǔ)優(yōu)勢:缺點(diǎn):85手術(shù)并發(fā)癥神經(jīng)損傷輸精管損傷陰囊血腫睪丸血循環(huán)障礙疝囊積液術(shù)后疝復(fù)發(fā)手術(shù)并發(fā)癥神經(jīng)損傷86無張力疝修補(bǔ)無張力疝修補(bǔ)87Lichtenstein術(shù)式Technique局麻從精索上游離疝囊結(jié)構(gòu)并回納(需要時(shí)結(jié)扎)將補(bǔ)片放置在腹橫筋膜上，內(nèi)側(cè)跨過恥骨節(jié)結(jié)（1.5-2.0CM）把補(bǔ)片疏松的放在直疝區(qū)域（象支起的帳篷狀），用以允許筋膜活動(dòng)、減少張力和代償補(bǔ)片收縮間斷縫合補(bǔ)片，縫合在Cooper’s韌帶、腹股溝韌帶和腹內(nèi)斜肌下緣在補(bǔ)片尾部剪開精索孔，把精索套入，剪開的部分Lichtenstein術(shù)式Technique88平片無張力疝修補(bǔ)優(yōu)勢:較組織對組織縫合減少了張力較少的術(shù)后疼痛局麻降低了復(fù)發(fā)率有20年以上的使用經(jīng)驗(yàn)缺點(diǎn):手術(shù)時(shí)間較長縫合較多較其他無張力疝修補(bǔ)的張力高平片無張力疝修補(bǔ)優(yōu)勢:89平片和預(yù)裁平片適應(yīng)癥：Litchstein腹股溝疝修補(bǔ)聚丙烯預(yù)裁平片并在精索處有ePTFE（膨化聚四氟乙烯）曾經(jīng)被譽(yù)為疝修補(bǔ)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)(“Marlex”)平片和預(yù)裁平片適應(yīng)癥：Litchstein腹股溝疝修補(bǔ)90網(wǎng)塞修補(bǔ)煙卷網(wǎng)塞(Lichtenstein)傘狀免縫合網(wǎng)塞(Gilbert)巴德PerfixPlug網(wǎng)塞修補(bǔ)煙卷網(wǎng)塞(Lichtenstein)91巴德PerfixPlug疝環(huán)充填術(shù)式快速的術(shù)后恢復(fù)和較少的術(shù)后疼痛真正的無張力疝修補(bǔ)較少游離人體組織巴德PerfixPlug疝環(huán)充填術(shù)式快速的術(shù)后恢復(fù)和較少的92Rutkow/RobbinsTechnique斜疝高位分離疝囊把疝囊結(jié)構(gòu)同精索分離直到內(nèi)環(huán)口水平通常使用大號的網(wǎng)塞。如果網(wǎng)塞對于內(nèi)環(huán)口過大可以去處內(nèi)層小花瓣放置網(wǎng)塞必須被放置在腹橫筋膜下方/腹膜前間隙中縫合1－2針

如果內(nèi)環(huán)口擴(kuò)張需要更多的縫合縫合上片上片的尾部包繞精索并縫合。上片不需要縫合固定在腹股溝管后壁Rutkow/RobbinsTechnique