蛛網(wǎng)膜下腔出血查房 課件

護(hù)理教學(xué)查房蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)內(nèi)科

護(hù)理教學(xué)查房1基本資料

3床,女性，47歲，因“頭痛2天”于12月2日門診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入我科，平車推入病房。入院時(shí)查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大正圓約3mm，對(duì)光反射靈敏，腦膜刺激征（+），四肢肌力、肌張力正常。入院后醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，下病危，上心電、氧飽和度監(jiān)測(cè)，測(cè)全腦征1/6h，間斷吸氧，減輕腦水腫、止血，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，清除自由基、保護(hù)胃粘膜等對(duì)癥治療?；举Y料3床,女2基本資料

既往病史：胃下垂病史10余年；目前情況：持續(xù)心電、氧飽和度監(jiān)測(cè)，生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，4天未解大便，小便正常，仍有持續(xù)頭痛伴嘔吐，但頭痛能仍受，繼續(xù)給予解痙，降壓、止血等對(duì)癥治療?；举Y料3

輔助檢查1.CT檢查外院頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血2.腦脊液檢查腦脊液為暗紅色，初壓200mmH2O3.腦血管影像學(xué)檢查頭頸部CTA可見(jiàn)后交通小動(dòng)脈突起，雙側(cè)硬膜下積液輔助檢查1.CT檢查外院頭顱CT提示蛛4

醫(yī)囑治療1、止血：6-氨基已酸；2、脫水：甘露醇；3、清除氧自由基：依達(dá)拉奉；4、護(hù)胃：泮托拉唑鈉；5、血管痙攣:鹽酸法舒地爾;6、控制血壓：尼莫地平注射液；7、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：奧拉西坦；8、吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)，病危通知、保持病房安靜、監(jiān)測(cè)血壓、止痛等對(duì)癥支持。醫(yī)囑治療5

護(hù)理問(wèn)題與診斷P1:疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)P2：舒適度改變：與頭痛有關(guān)P3:生活自理缺陷與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P4:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P5:電解質(zhì)紊亂與患者嘔吐丟失某些電解質(zhì)有關(guān)護(hù)理問(wèn)題與診斷P1:疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、血6

護(hù)理問(wèn)題與診斷P6:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量P7:便秘P8:知識(shí)缺乏：缺乏本病相關(guān)防治知識(shí)P9:有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P10:有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P11:潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝護(hù)理問(wèn)題與診斷P6:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量7

P1：疼痛：頭痛相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人頭痛緩解。護(hù)理措施：1．絕對(duì)臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對(duì)臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等）；2．鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，床周加護(hù)欄，防止墜床，加強(qiáng)陪護(hù)；P1：疼痛：頭痛相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高、血液刺激8

P1：疼痛：頭痛3.防治腦血管痙攣：

鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。給予尼膜同靜脈泵入，嚴(yán)密監(jiān)控血壓。4.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。效果評(píng)價(jià)：病人頭痛得到緩解。P1：疼痛：頭痛3.防治腦血管痙攣：9

P2：舒適度改變相關(guān)因素：與頭痛有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人頭痛緩解。護(hù)理措施：

1.臥床休息：協(xié)助患者緩慢更換體位，必要時(shí)給予輕微按摩頭部穴位；

2.鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。效果評(píng)價(jià)：頭痛緩解。P2：舒適度改變相關(guān)因素：與頭痛有關(guān)10

P3：生活自理缺陷相關(guān)因素：與與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人能夠自理。護(hù)理措施：

1.留家屬陪伴，指導(dǎo)并協(xié)助其生活護(hù)

理，如做好患者個(gè)人清潔衛(wèi)生，協(xié)助飲食、床上大小便等。

2．經(jīng)常巡視病房，把常用物品放在患者容易拿取的地方。效果評(píng)價(jià)：病人仍需臥床休息，需要協(xié)助生活。P3：生活自理缺陷相關(guān)因素：與與長(zhǎng)期臥床有關(guān)11P4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期效果：皮膚完好，無(wú)破潰。護(hù)理措施：

1.保持床單位清潔干燥、無(wú)渣屑，病號(hào)服干凈平整，減少對(duì)皮膚的機(jī)械系刺激；

2.幫助病人取舒適臥位。每2小時(shí)翻身叩背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位；

3.大小便后注意清潔皮膚，每日用溫水擦拭1-

2次，促進(jìn)血液循環(huán)

4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。評(píng)價(jià)效果：皮膚完好。P4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)12

P5：電解質(zhì)紊亂相關(guān)因素：與患者嘔吐丟失某些電解質(zhì)有關(guān)預(yù)期結(jié)果：復(fù)查電解質(zhì)正常護(hù)理措施：

1.評(píng)估患者嘔吐的顏色、性質(zhì)、量；

2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，口服鉀，嚴(yán)密觀察患者病情變化和電解質(zhì)變化情況。效果評(píng)價(jià)：未再嘔吐，電解質(zhì)恢復(fù)正常P5：電解質(zhì)紊亂相關(guān)因素：與患者嘔吐丟失某些電解13

P6：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

相關(guān)因素：與頭痛，食欲差有關(guān)預(yù)期結(jié)果：頭痛緩解，進(jìn)食好。護(hù)理措施：

1.進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素，低脂清淡易消化食物，保持大便通暢；

2.必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，專門制定營(yíng)養(yǎng)餐。效果評(píng)價(jià)：目前食欲一般

P6：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與頭痛，食欲14

P7：便秘相關(guān)因素：與患者長(zhǎng)期臥床，不習(xí)慣床上大便有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：大便恢復(fù)正常。護(hù)理措施：

1.行順時(shí)針腹部按摩；

2.合理安排飲食，多食含纖維素多的食物，若病情許可，增加液體攝入；

3.當(dāng)患者有便意時(shí)，拉上床簾，為患者提供隱秘的環(huán)境和充足的時(shí)間；4.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露灌腸劑。效果評(píng)價(jià)：目前仍未解大便P7：便秘相關(guān)因素：與患者長(zhǎng)期臥床，不習(xí)慣床15相關(guān)因素：缺乏本病相關(guān)防治知識(shí)預(yù)期結(jié)果：對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)已了解、掌握。護(hù)理措施：

1.向患者及家屬講解蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，臨床表現(xiàn)，治療以及預(yù)后的相關(guān)知識(shí)等，使其有所了解；2.反復(fù)以提問(wèn)方式，提一些相關(guān)疾病知識(shí)，促進(jìn)掌握。效果評(píng)價(jià)：對(duì)自己疾病相關(guān)知識(shí)已掌握。

P8：知識(shí)缺乏相關(guān)因素：缺乏本病相關(guān)防治知識(shí)P8：知識(shí)缺乏16

P9：有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：肢體功能完好。護(hù)理措施：

1.安置舒適體位，保持肢體功能位；

2.教會(huì)患者在床上自行翻身及活動(dòng)肢體，必要時(shí)給予按摩各個(gè)關(guān)節(jié)部位。效果評(píng)價(jià)：肢體肌力、肌張力正常，肢體功能完好。P9：有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。17

P10：有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：無(wú)血栓發(fā)生。護(hù)理措施：

1.教會(huì)患者在床上自行翻身及活動(dòng)肢體，必要時(shí)給予按摩各個(gè)關(guān)節(jié)部位；

2.給予行肢體氣壓治療2/日；3、嚴(yán)密觀察有無(wú)肢體腫脹及疼痛情況。效果評(píng)價(jià)：肢體無(wú)腫脹，無(wú)血栓發(fā)生。P10：有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)18相關(guān)因素：腦疝、再出血。預(yù)期結(jié)果：防止SAH。腦疝護(hù)理措施：

1.避免顱內(nèi)壓增高的一切因素；

2.評(píng)估有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn):密切觀察患者有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝先兆表現(xiàn)；

3.一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生配合搶救。保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予脫水、降顱內(nèi)壓藥物，備好急救器材等。P11：潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血

相關(guān)因素：腦疝、再出血。P11：潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血19腦出血護(hù)理措施：

1.休息：絕對(duì)臥床休息4-6周，為病人提供安靜、安全、舒適的環(huán)境，控制探視，避免不必要的刺激；

2避免誘因:告訴病人和家屬容易誘發(fā)再次出血的各種因素，如精神緊張、情緒激動(dòng)、用力排便、屏氣、劇烈咳嗽及血壓過(guò)高等；

3.病情觀察：測(cè)全腦征6小時(shí)一次，如突然出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心、嘔吐，原有癥狀和體征加重等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理；

4.密切觀察患者有無(wú)消化道出血癥狀，遵醫(yī)囑用保護(hù)胃黏膜的藥物。評(píng)價(jià)效果：病人SAH出血得到控制無(wú)腦疝形成.腦出血護(hù)理措施：20謝謝大家！謝謝大家！謝謝大家！謝謝大家！21護(hù)理教學(xué)查房蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)內(nèi)科

護(hù)理教學(xué)查房22基本資料

3床,女性，47歲，因“頭痛2天”于12月2日門診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入我科，平車推入病房。入院時(shí)查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大正圓約3mm，對(duì)光反射靈敏，腦膜刺激征（+），四肢肌力、肌張力正常。入院后醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，下病危，上心電、氧飽和度監(jiān)測(cè)，測(cè)全腦征1/6h，間斷吸氧，減輕腦水腫、止血，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，清除自由基、保護(hù)胃粘膜等對(duì)癥治療。基本資料3床,女23基本資料

既往病史：胃下垂病史10余年；目前情況：持續(xù)心電、氧飽和度監(jiān)測(cè)，生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，4天未解大便，小便正常，仍有持續(xù)頭痛伴嘔吐，但頭痛能仍受，繼續(xù)給予解痙，降壓、止血等對(duì)癥治療。基本資料24

輔助檢查1.CT檢查外院頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血2.腦脊液檢查腦脊液為暗紅色，初壓200mmH2O3.腦血管影像學(xué)檢查頭頸部CTA可見(jiàn)后交通小動(dòng)脈突起，雙側(cè)硬膜下積液輔助檢查1.CT檢查外院頭顱CT提示蛛25

醫(yī)囑治療1、止血：6-氨基已酸；2、脫水：甘露醇；3、清除氧自由基：依達(dá)拉奉；4、護(hù)胃：泮托拉唑鈉；5、血管痙攣:鹽酸法舒地爾;6、控制血壓：尼莫地平注射液；7、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：奧拉西坦；8、吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)，病危通知、保持病房安靜、監(jiān)測(cè)血壓、止痛等對(duì)癥支持。醫(yī)囑治療26

護(hù)理問(wèn)題與診斷P1:疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)P2：舒適度改變：與頭痛有關(guān)P3:生活自理缺陷與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P4:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P5:電解質(zhì)紊亂與患者嘔吐丟失某些電解質(zhì)有關(guān)護(hù)理問(wèn)題與診斷P1:疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、血27

護(hù)理問(wèn)題與診斷P6:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量P7:便秘P8:知識(shí)缺乏：缺乏本病相關(guān)防治知識(shí)P9:有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P10:有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P11:潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝護(hù)理問(wèn)題與診斷P6:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量28

P1：疼痛：頭痛相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人頭痛緩解。護(hù)理措施：1．絕對(duì)臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對(duì)臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等）；2．鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，床周加護(hù)欄，防止墜床，加強(qiáng)陪護(hù)；P1：疼痛：頭痛相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高、血液刺激29

P1：疼痛：頭痛3.防治腦血管痙攣：

鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。給予尼膜同靜脈泵入，嚴(yán)密監(jiān)控血壓。4.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。效果評(píng)價(jià)：病人頭痛得到緩解。P1：疼痛：頭痛3.防治腦血管痙攣：30

P2：舒適度改變相關(guān)因素：與頭痛有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人頭痛緩解。護(hù)理措施：

1.臥床休息：協(xié)助患者緩慢更換體位，必要時(shí)給予輕微按摩頭部穴位；

2.鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。效果評(píng)價(jià)：頭痛緩解。P2：舒適度改變相關(guān)因素：與頭痛有關(guān)31

P3：生活自理缺陷相關(guān)因素：與與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人能夠自理。護(hù)理措施：

1.留家屬陪伴，指導(dǎo)并協(xié)助其生活護(hù)

理，如做好患者個(gè)人清潔衛(wèi)生，協(xié)助飲食、床上大小便等。

2．經(jīng)常巡視病房，把常用物品放在患者容易拿取的地方。效果評(píng)價(jià)：病人仍需臥床休息，需要協(xié)助生活。P3：生活自理缺陷相關(guān)因素：與與長(zhǎng)期臥床有關(guān)32P4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期效果：皮膚完好，無(wú)破潰。護(hù)理措施：

1.保持床單位清潔干燥、無(wú)渣屑，病號(hào)服干凈平整，減少對(duì)皮膚的機(jī)械系刺激；

2.幫助病人取舒適臥位。每2小時(shí)翻身叩背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位；

3.大小便后注意清潔皮膚，每日用溫水擦拭1-

2次，促進(jìn)血液循環(huán)

4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。評(píng)價(jià)效果：皮膚完好。P4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)33

P5：電解質(zhì)紊亂相關(guān)因素：與患者嘔吐丟失某些電解質(zhì)有關(guān)預(yù)期結(jié)果：復(fù)查電解質(zhì)正常護(hù)理措施：

1.評(píng)估患者嘔吐的顏色、性質(zhì)、量；

2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，口服鉀，嚴(yán)密觀察患者病情變化和電解質(zhì)變化情況。效果評(píng)價(jià)：未再嘔吐，電解質(zhì)恢復(fù)正常P5：電解質(zhì)紊亂相關(guān)因素：與患者嘔吐丟失某些電解34

P6：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

相關(guān)因素：與頭痛，食欲差有關(guān)預(yù)期結(jié)果：頭痛緩解，進(jìn)食好。護(hù)理措施：

1.進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素，低脂清淡易消化食物，保持大便通暢；

2.必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，專門制定營(yíng)養(yǎng)餐。效果評(píng)價(jià)：目前食欲一般

P6：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與頭痛，食欲35

P7：便秘相關(guān)因素：與患者長(zhǎng)期臥床，不習(xí)慣床上大便有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：大便恢復(fù)正常。護(hù)理措施：

1.行順時(shí)針腹部按摩；

2.合理安排飲食，多食含纖維素多的食物，若病情許可，增加液體攝入；

3.當(dāng)患者有便意時(shí)，拉上床簾，為患者提供隱秘的環(huán)境和充足的時(shí)間；4.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露灌腸劑。效果評(píng)價(jià)：目前仍未解大便P7：便秘相關(guān)因素：與患者長(zhǎng)期臥床，不習(xí)慣床36相關(guān)因素：缺乏本病相關(guān)防治知識(shí)預(yù)期結(jié)果：對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)已了解、掌握。護(hù)理措施：

1.向患者及家屬講解蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，臨床表現(xiàn)，治療以及預(yù)后的相關(guān)知識(shí)等，使其有所了解；2.反復(fù)以提問(wèn)方式，提一些相關(guān)疾病知識(shí)，促進(jìn)掌握。效果評(píng)價(jià)：對(duì)自己疾病相關(guān)知識(shí)已掌握。

P8：知識(shí)缺乏相關(guān)因素：缺乏本病相關(guān)防治知識(shí)P8：知識(shí)缺乏37

P9：有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：肢體功能完好。護(hù)理措施：

1.安置舒適體位，保持肢體功能位；

2.教會(huì)患者在床上自行翻身及活動(dòng)肢體，必要時(shí)給予按摩各個(gè)關(guān)節(jié)部位。效果評(píng)價(jià)：肢體肌力、肌張力正常，肢體功能完好。P9：有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)