浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院市場(chǎng)調(diào)研（醫(yī)療設(shè)備類）項(xiàng)目名稱：供應(yīng)商名稱：日期：2022年月日

報(bào)名文件目錄（按順序）報(bào)名須知報(bào)價(jià)單供應(yīng)商通訊地址及聯(lián)系方式法定代表人授權(quán)委托書中小企業(yè)聲明函（如有）項(xiàng)目參數(shù)響應(yīng)表無(wú)重大違法行為承諾書相關(guān)證照營(yíng)業(yè)執(zhí)照醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)有效證照（適用于按醫(yī)療器械管理的設(shè)備）醫(yī)療器械產(chǎn)品有效證件（適用于按醫(yī)療器械管理的設(shè)備）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證生產(chǎn)廠家營(yíng)業(yè)執(zhí)照生產(chǎn)廠家對(duì)供應(yīng)商的授權(quán)書其他資料產(chǎn)品彩頁(yè)/圖片相同產(chǎn)品銷售業(yè)績(jī)

報(bào)名須知所供設(shè)備參數(shù)和配置符合醫(yī)院使用需求。設(shè)備運(yùn)輸、安裝至正常使用所產(chǎn)生的一切費(fèi)用由供應(yīng)商承擔(dān)。設(shè)備如有耗材必須提供耗材價(jià)格，醫(yī)用一次性耗材必須在浙江省藥械平臺(tái)中標(biāo)或有陽(yáng)光采購(gòu)代碼。提供設(shè)備聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口類型及協(xié)議，并協(xié)助完成設(shè)備與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通，相關(guān)費(fèi)用由設(shè)備供應(yīng)商承擔(dān)（如有）。提供設(shè)備首次質(zhì)檢、調(diào)試、計(jì)量等工作（如需）。安裝時(shí)提供用戶操作手冊(cè)、維修手冊(cè)、簡(jiǎn)易操作規(guī)程等相關(guān)資料。設(shè)備軟件永久免費(fèi)升級(jí)（如有）提供必要的人員培訓(xùn)服務(wù)（如需）。請(qǐng)?jiān)谙铝袡M線上手寫以下文字：“在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院的提示、說(shuō)明下，我方已充分閱讀并理解上述條款，自愿接受以上條款約束?！惫?yīng)商(蓋單):簽名:日期：年月日

報(bào)價(jià)單報(bào)價(jià)單公司名稱：（蓋章）序號(hào)項(xiàng)目名稱產(chǎn)地品牌型號(hào)注冊(cè)證號(hào)數(shù)量單價(jià)總價(jià)有無(wú)一次性使用耗材/易耗品備注：1.一個(gè)單位報(bào)名多個(gè)項(xiàng)目可加行；2.如有一次性使用耗材或易耗品需注明具體名稱，并單獨(dú)附價(jià)格清單。一次性使用耗材/易耗品價(jià)格清單公司名稱：（蓋章）序號(hào)名稱產(chǎn)地品牌型號(hào)注冊(cè)證號(hào)產(chǎn)品代碼采購(gòu)類型單位單價(jià)備注：1.產(chǎn)品代碼是指浙江省藥械采購(gòu)平臺(tái)代碼；2.采購(gòu)類型是指浙江省藥械采購(gòu)類型，包括掛網(wǎng)產(chǎn)品、陽(yáng)光采購(gòu)和自行采購(gòu)等3類。供應(yīng)商通訊地址及聯(lián)系方式供應(yīng)商全稱：通訊地址：聯(lián)系人：聯(lián)系手機(jī)：聯(lián)系郵箱：

法定代表人授權(quán)委托書法定代表人授權(quán)委托書（法定代表人簽署不需提供此書）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院：我_（姓名）系（供應(yīng)商名稱）的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托本單位在職職工（姓名）以我方的名義參加貴院（項(xiàng)目名稱）項(xiàng)目的市場(chǎng)調(diào)研，并代表我方全權(quán)辦理針對(duì)上述項(xiàng)目的具體事務(wù)和簽署相關(guān)文件。我方對(duì)被授權(quán)人的簽名事項(xiàng)負(fù)全部責(zé)任。在撤銷授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書一直有效。被授權(quán)人在授權(quán)書有效期內(nèi)簽署的所有文件不因授權(quán)的撤銷而失效。被授權(quán)人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。被授權(quán)人簽名：職務(wù)：被授權(quán)人身份證號(hào)碼：法定代表人簽名：職務(wù)：身份證號(hào)碼：供應(yīng)商公章：簽署時(shí)間：年月日附：法定代表人身份證復(fù)印件正反被授權(quán)人身份證復(fù)印件正反附：社保機(jī)構(gòu)出具的投標(biāo)截止日前6個(gè)月內(nèi)授權(quán)代表的投標(biāo)單位社保繳納證明，任職不足6個(gè)月的可提供勞動(dòng)合同證明文件。中小企業(yè)聲明函（如有）中小企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照《政府采購(gòu)促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展管理辦法》規(guī)定和《中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》（工信部聯(lián)企業(yè)〔2011〕300號(hào)），如實(shí)填寫并提交《中小企業(yè)聲明函》。

中小企業(yè)聲明函（貨物）本公司（聯(lián)合體）鄭重聲明，根據(jù)《政府采購(gòu)促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展管理辦法》（財(cái)庫(kù)﹝2020﹞46號(hào)）的規(guī)定，本公司（聯(lián)合體）參加（單位名稱）的（項(xiàng)目名稱）采購(gòu)活動(dòng)，提供的貨物全部由符合政策要求的中小企業(yè)制造。相關(guān)企業(yè)（含聯(lián)合體中的中小企業(yè)、簽訂分包意向協(xié)議的中小企業(yè)）的具體情況如下：1.（標(biāo)的名稱），屬于（所屬行業(yè)）行業(yè)；制造商為（企業(yè)名稱），從業(yè)人員人，營(yíng)業(yè)收入為萬(wàn)元，資產(chǎn)總額為萬(wàn)元1，屬于（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；2.（標(biāo)的名稱），屬于（所屬行業(yè)）行業(yè)；制造商為（企業(yè)名稱），從業(yè)人員人，營(yíng)業(yè)收入為萬(wàn)元，資產(chǎn)總額為萬(wàn)元，屬于（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；……以上企業(yè)，不屬于大企業(yè)的分支機(jī)構(gòu)，不存在控股股東為大企業(yè)的情形，也不存在與大企業(yè)的負(fù)責(zé)人為同一人的情形。本企業(yè)對(duì)上述聲明內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。企業(yè)名稱（蓋章）：日期：（備注：從業(yè)人員、營(yíng)業(yè)收入、資產(chǎn)總額填報(bào)上一年度數(shù)據(jù)，無(wú)上一年度數(shù)據(jù)的新成立企業(yè)可不填報(bào)。）

技術(shù)參數(shù)及配置清單（產(chǎn)品介紹）

無(wú)重大違法行為承諾書無(wú)重大違法行為承諾書浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院：我方愿意參加貴方組織的項(xiàng)目采購(gòu)活動(dòng)，并就參加本次采購(gòu)活動(dòng)有關(guān)事項(xiàng)鄭重聲明如下：1.我方向貴方提交的所有文件、資料都是準(zhǔn)確的和真實(shí)的。2.我方參加本次采購(gòu)活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中無(wú)重大違法記錄。3.我方未被“信用中國(guó)”（）、中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)（）列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單。4.以上事項(xiàng)如有虛假或隱瞞，我方愿意承擔(dān)一切后果，并不再尋求任何旨在減輕或免除法律責(zé)任的辯解。 承諾單位（公章）：法定代表或其授權(quán)人（簽字）：日期：年月日

相關(guān)證照1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照2.醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)有效證照（適用于按醫(yī)療器械管理的設(shè)備）3.醫(yī)療器械注冊(cè)或備案證明（