腫瘤科常見止痛藥的使用

關(guān)于腫瘤科常見止痛藥的使用第1頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五(一)癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類

國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）1994年定義：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。與普通疼痛相比，癌癥疼痛有以下幾個(gè)特點(diǎn)：癌癥疼痛比較劇烈。持續(xù)時(shí)間比較長。常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眠，抑郁，情緒低落，絕望，自殺等。癌痛具有社會(huì)性。癌痛非常復(fù)雜。第2頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五（一）癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類

惡性腫瘤引起疼痛的原因很多，可能與下列主要因素有關(guān)：1．肝臟、脾臟等器官的腫瘤迅速生長，器官表面的包膜被牽拉，刺激到膜內(nèi)的痛覺神經(jīng)末梢，可以想象一只被逐漸吹大的氣球，它的表面變得越來越緊張。

2．癌腫壓迫附近的神經(jīng)根部或主干，或直接長在神經(jīng)主干上，如神經(jīng)鞘瘤。

3．晚期癌向周圍擴(kuò)散，侵犯、破壞神經(jīng)。

第3頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五（一）癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類

4．食管、腸道、輸尿管等空腔臟器的腫瘤，向管腔內(nèi)生長，阻塞管腔，引起梗阻。

5．腫瘤破裂引起出血及穿孔。6．腫瘤本身破潰感染，并引起周圍組織壞死、水腫，釋放出一些導(dǎo)致疼痛的物質(zhì)，使神經(jīng)對疼痛刺激更加敏感，形成惡性循環(huán)。7.癌癥侵犯血管，使其阻塞或狹窄，導(dǎo)致局部缺血、缺氧，可引起劇烈疼痛。第4頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五（一）癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類

癌痛分類（根據(jù)產(chǎn)生的原因）分為：

1.與腫瘤本身有關(guān)的疼痛（根據(jù)發(fā)生的情況和持續(xù)時(shí)間）分為急性痛、慢性痛、爆發(fā)痛。

生理機(jī)制分為軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)痛。

2.腫瘤治療引起的疼痛：手術(shù)后痛、放療后疼痛、化學(xué)治療后疼痛。

3.非腫瘤性疾病引起的疼痛第5頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五（二）癌痛治療的常用藥物

一階梯：對乙酰氨基酚、NSAIDs二階梯：曲馬多、奇曼丁、強(qiáng)痛定因止痛作用低于其他阿片，所以曲馬多不建議用于癌痛治療三階梯：嗎啡、羥考酮、芬太尼、杜冷丁阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時(shí)服用抗凝藥物的患者，比NSAIDs更有效、安全。第6頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五

（1）非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚是特殊的中樞作用的非酸性解熱鎮(zhèn)痛藥，口服吸收迅速，可以口服、直腸或靜脈給藥。合劑用量＜2g/d，單方用量＜4g/d，有封頂效應(yīng)，增量將導(dǎo)致副作用增加，主要毒性是肝臟毒性。NSAIDs可以抑制周圍組織神經(jīng)和神經(jīng)前列腺素的合成。消化道、腎臟、血小板三大毒副作用。特異性cox2抑制劑主要副作用是臟器的毒性，血漿蛋白結(jié)合率高，有分離效應(yīng)第7頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五（2）阿片類藥物阿片是罌粟果實(shí)漿汁的干燥物1805年，德國藥劑師提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheum命名1941年合成硫酸嗎啡口服起效時(shí)間：20分鐘左右峰效時(shí)間：20~30分鐘持續(xù)時(shí)間：3~4小時(shí)第8頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五嗎啡（Morphine）常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，為阿片受體激動(dòng)劑。本藥口服后自胃腸道吸收，皮下注射30分鐘后即可吸收60%。主要經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄。適應(yīng)癥：1鎮(zhèn)痛：短期用于急性劇痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。2心肌梗死。3心源性哮喘。4麻醉和手術(shù)前給藥。第9頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五

使用方法1成人口服給藥，重度癌痛應(yīng)按時(shí)、按需口服、逐漸增量，個(gè)體化給藥。2緩釋片和控釋片應(yīng)根據(jù)癌痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，首次用藥者一般10mg或者20mg，每12小時(shí)1次。3.成人皮下注射：常用量為5-15mg/次，15-40mg/日。極量為20mg/次，60mg/日。4.成人靜脈注射：鎮(zhèn)痛的常用量為5-10mg/次，對于重度癌痛首次劑量范圍可較大，3-6次/日。5.成人硬膜外注射：極量為5mg/次。6成人蛛網(wǎng)膜下隙注射：單次，不重復(fù)給藥7老年人用量酌減。8兒童不宜使用本藥。第10頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五長效阿片類藥物：美施康定成分有效：硫酸嗎啡控釋片劑：采用獨(dú)特的，先進(jìn)的CONTING控釋技術(shù)給藥途徑：主要為口服給藥鎮(zhèn)痛時(shí)間：12小時(shí)劑型：10mg和30mg60mg(中國未引進(jìn))需整片吞服CONTING控釋技術(shù)示意圖第11頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五美施康定作為控釋片的優(yōu)勢第12頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五第13頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五長效阿片類藥物：奧施康定1h快速起效12h持續(xù)鎮(zhèn)痛羥考酮ACROCONTINTM技術(shù)奧施康定?鹽酸羥考酮控釋片即釋與控釋雙向釋放口服生物利用度高：60%~87%劑型5mg和10mg需整片吞服適應(yīng)癥：中重度疼痛第14頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五奧施康定的獨(dú)特優(yōu)勢第15頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五奧施康定-治療中至重度疼痛的一線首選用藥：B-Broad廣譜對于各種類型的疼痛均有效E-Easy方便易于劑量調(diào)整S-Speedy快速1小時(shí)內(nèi)快速緩解疼痛T-Tolerant耐受不良反應(yīng)少，耐受性好第16頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五長效阿片類藥物：多瑞吉芬太尼透皮貼劑血清芬太尼的濃度在12~24小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定，并在此后保持相對穩(wěn)定直至60~72小時(shí)芬太尼直接進(jìn)入體循環(huán)：無胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)無肝臟首過效應(yīng)劑型：4.2mg/8.4mg貼于皮膚第17頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五多瑞吉?采用獨(dú)特的透皮吸收體系具有獨(dú)特的優(yōu)勢

經(jīng)皮給藥持續(xù)72小時(shí)穩(wěn)定的疼痛控制吸收不受消化道問題的影響消化道不良反應(yīng)少三天一次貼用，使用最方便，患者依從性好適用于更廣泛的癌痛患者第18頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五黏貼步驟

1.皮膚準(zhǔn)備清水洗滌，待皮膚完全干燥。2.撕開沿包裝袋邊緣撕開并取出貼片，避免接觸粘性成分。將貼片平整地貼上。3.固定

以手掌輕按貼片30秒鐘，并用手指沿貼片邊緣再按一次，確保貼片與皮膚充分接觸。第19頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五合理應(yīng)用阿片類藥物第20頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五劑量滴定：嗎啡初始及耐受定義阿片耐受FDA耐受定義:最小劑量：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25g/h，口服羥考酮30mg/d,口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮8mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物時(shí)間：持續(xù)服藥一周或更長時(shí)間阿片初始:

不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物劑量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)一周或更長時(shí)間的患者，仍作為阿片初始患者為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù)雖過量，但不持續(xù)者-----初始患者要與通常意義的耐藥，而需要換藥加以區(qū)別第21頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五阿片類藥物的劑量滴定給藥60分鐘后進(jìn)行癌痛再評估理想止痛按需給予當(dāng)前有效劑量疼痛評分降至0~3分如果疼痛控制不理想，可以考慮加量25%再評估2~3小時(shí)口服原來相同的劑量疼痛評分降至4~6分如果疼痛控制不理想，考慮加量25%~50%再評估60分鐘劑量增加50%~100%如果2~3個(gè)劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定疼痛評分沒有變化或增加再評估60分鐘第22頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五關(guān)于滴定周期通常在經(jīng)過2~3個(gè)周期后，大多數(shù)病人可以取得滿意的止痛控制；如果4個(gè)周期，止痛效果仍不滿意，應(yīng)重新全面評估病人疼痛，調(diào)整治療方案:

口服滴定改為靜脈滴定

考慮特殊疼痛綜合征

如有指證，給予輔助鎮(zhèn)痛治療

請?zhí)弁磳？漆t(yī)師會(huì)診第23頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五即釋→控緩釋的轉(zhuǎn)換控緩釋之間的轉(zhuǎn)換滴定達(dá)到滿意程度后，將24小時(shí)的劑量換算成控緩釋制劑進(jìn)行維持治療芬太尼透皮貼嗎啡口服羥考酮口服氫嗎啡酮口服可待因口服25g/h60mg/d30mg/d7.5mg/d200mg/d曲馬多因止痛效果作用低于其他阿片，所以不建議用于癌痛治療芬太尼透皮貼適用于阿片耐受，且疼痛控制穩(wěn)定的患者嗎啡或可待因因腎功能衰竭患者避免使用第24頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五阿片類藥物的維持治療原則止痛劑量穩(wěn)定時(shí)持續(xù)性疼痛緩釋阿片藥物的鎮(zhèn)痛時(shí)間縮短特殊難以用單一阿片類控制的疼痛及時(shí)將短效阿片藥更換為長效阿片制劑以控制慢性持續(xù)性疼痛

以控緩釋阿片類藥物為主

同時(shí)處理短效藥物治療爆發(fā)痛增加藥物劑量

增加輔藥，多學(xué)科治療第25頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五阿片類藥物常見副作用及防治1.便秘2.惡心、嘔吐3.過度鎮(zhèn)靜4.尿潴留5.呼吸抑制第26頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五1.便秘因嗎啡會(huì)降低胃腸道的蠕動(dòng)并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘。便秘一旦發(fā)生，不會(huì)逐漸耐受預(yù)防措施：刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也因增加增加膳食纖維及液體的攝入如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉第27頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五2.惡心、嘔吐惡心、嘔吐的發(fā)生率為15％~33％?？赡苡膳d奮延髓催吐化學(xué)感受器、阿片類藥物有關(guān)的胃排空延遲引起。一般最初幾天明顯，以后逐漸減輕女性，消化系腫瘤，合并放化療者易引起惡心、嘔吐在處方阿片類藥物的同時(shí)給藥止吐藥可加用精神神經(jīng)安定劑來改善癥狀避免使用5-ＨＴ３止吐藥第28頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五3.過度鎮(zhèn)靜

表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo)第29頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五4.尿潴留

發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿（如4小時(shí)排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿第30頁，共33頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)41分，星期五5.呼吸抑制呼吸抑制的癥狀：輕者呼吸頻率減慢、潮氣量個(gè)每分鐘通氣量減少重者表現(xiàn)為呼吸減慢（２～３次／分）或不規(guī)則、昏迷、瞳孔縮小呈針尖樣急性中毒的三聯(lián)癥候群一下因素與呼吸抑制有關(guān)首次用量過大或調(diào)整劑量時(shí)加量過快將控釋片咀嚼后口服，致血藥濃度驟然升高惡液質(zhì)／低蛋白血癥病人的血漿蛋白結(jié)合減少，游離型嗎啡增加嚴(yán)重肝腎功能損害，致嗎啡分解代謝減慢，第一關(guān)卡效應(yīng)削弱，同時(shí)排泄減少，血中嗎啡濃度增高合用其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑類藥上呼吸道梗阻、上腔靜脈壓迫、胸膜、胸腔、心包積液等第31頁，共33頁，