《物理診斷學(xué)》體征課件：5心臟檢查part1

心臟檢查第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室Cardiac

Examination

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院心內(nèi)科朱明標(biāo)心臟檢查第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室Cardiac《物理診斷學(xué)》體征課件：5心臟檢查part1心臟檢查視診觸診叩診聽診心臟檢查視診心臟檢查應(yīng)具備的條件1、環(huán)境安靜，便于聽診2、適當(dāng)光線，便于視診3、病人臥位，醫(yī)生位于右側(cè)4、合適的聽診器心臟檢查應(yīng)具備的條件1、環(huán)境安靜，便于聽診心臟視診

內(nèi)容：三個方面１、心前區(qū)隆起與凹陷２、心尖搏動３、心前區(qū)異常搏動

怎么視：被檢者仰臥位或坐位，坦露胸部，光線來自左側(cè)，站在病人右側(cè)，兩眼與胸廓同高，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。心臟視診內(nèi)容：三個方面心前區(qū)隆起與凹陷的臨床意義心前區(qū)為心臟在胸壁上的投影。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起與凹陷。異常情況：２、心前區(qū)扁平：肺結(jié)核３、雞胸、漏斗胸（佝僂病）１、心前區(qū)隆起：先天性心臟（法洛四聯(lián)癥）、兒童期急性心包大量積液→胸骨下段及胸骨左緣心前區(qū)隆起與凹陷的臨床意義心前區(qū)為心臟在胸壁上的投影。正常人心尖搏動定義：心臟收縮時，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位，肋間軟組織向外搏動形成。正常心尖搏動：位于第5肋間，左鎖中線內(nèi)0.5-1.0cm，距正中線7.0-9.0cm，波動范圍直徑2.0-2.5cm心尖搏動定義：心臟收縮時，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位，肋正常心尖搏動正常心尖搏動心尖搏動位置變化生理因素：體型：超力型↑；無力型↓年齡：兒童↑體位：臥位↑呼吸：深吸氣↓；深呼氣↑妊娠：膈升高↑

病理因素：心臟疾?。鹤笫以龃螅ㄗ笙拢挥沂以龃螅ㄗ螅?；全心增大（左下）胸部疾患：胸腔積液、氣胸→健側(cè)移位；肺不張、胸膜粘連→患側(cè)移位腹部疾患：大量腹水、巨大腫瘤等→向左移位心尖搏動位置變化生理因素：病理因素：心尖搏動強度與范圍變化

生理條件心尖搏動強弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄↓；體瘦、肋間隙寬↑；劇烈運動、情緒激動↑

病理條件心臟疾?。鹤笮氖曳蚀蟆?；擴心、心肌梗塞、心包積液↓；粘連性心包炎出現(xiàn)負性心尖搏動其它：甲亢、發(fā)熱、貧血↑；肺氣腫、胸水、氣胸↓心尖搏動強度與范圍變化生理條件心前區(qū)異常搏動１、胸骨左緣3-4肋間搏動：常見于右心室肥大２、劍突下搏動：右室肥大或腹主動脈瘤如果深吸氣增強、沖擊指端→右室搏動如果深吸氣減弱、沖擊指掌面→腹主動脈搏動３、心底部異常波動：肺動脈高壓、肺動脈擴張、主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張分別可見肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)收縮期搏動。心前區(qū)異常搏動１、胸骨左緣3-4肋間搏動：常見于右心室肥大心臟觸診內(nèi)容：１、心尖搏動及心前區(qū)異常搏動２、震顫（thrill）３、心包摩擦感方法：右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指和中指及環(huán)指指腹并攏觸診。心臟觸診內(nèi)容：方法：１、心尖區(qū)抬舉性搏動：由于左室肥厚，心尖區(qū)可出現(xiàn)徐緩、有力、較局限的搏動使手指尖端抬起且持續(xù)至第2心音開始。

心臟觸診２、震顫：觸診時手掌感到的一種細小震動感，與貓喉部的呼吸震顫相似，又稱貓喘。機制：血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動形成湍流→瓣膜、心腔壁振動傳至胸壁所致。臨床意義：器質(zhì)性心臟病的特征性體征，有震顫即有雜音，見于先心及狹窄性瓣膜病。心尖搏動及心前區(qū)異常搏動１、心尖區(qū)抬舉性搏動：由于左室肥厚，心尖區(qū)可出現(xiàn)徐緩、有力、心前區(qū)震顫的臨床意義

時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈狹窄胸骨左緣3-4肋間室間隔缺損舒張期收縮期心尖區(qū)心尖區(qū)二尖瓣狹窄重度二尖瓣關(guān)閉不全連續(xù)性胸骨左緣第2-3肋間動脈導(dǎo)管未閉心前區(qū)震顫的臨床意義時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間心臟觸診心包摩擦感(pericardiumfrictionrub)：胸骨左緣第4肋間觸及收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感。前傾體位、呼氣末更明顯，見于急性心包炎（心包膜纖維素滲出）。心臟觸診心包摩擦感(pericardiumfrict運用叩診法確定心界大小。心相對濁音界反映了心臟的實際大小。心臟叩診叩診方法：間接叩診法叩診順序：先左界后右界→由下而上→由外向內(nèi)。運用叩診法確定心界大小。心相對濁音界反映了心臟的實際大小。心

右界(cm）肋間

左界(cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9注：左鎖中線距前正中線8-10cm正常成人心臟相對濁音界右界(cm）肋間左界(cm）2-3Ⅱ2-32-心臟解剖

2345心臟解剖

2345心濁音界的組成部分

心左界第2肋間相當(dāng)于肺動脈段；第3肋間為左心耳；4、5肋間為左心室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈；第3肋間以下為右心房。血管與左心室之間的輕度凹陷部分稱為心腰部。5432心濁音界的組成部分心左界第2肋間相當(dāng)于肺動脈段；第3肋間心濁音界改變臨床意義1、心臟本身病變：左室增大→心濁音界向左下增大呈靴形心，見于主動脈瓣關(guān)閉不全等。右室增大→心濁音界向左增大為主，見于肺心病、二尖瓣狹窄。左右心室增大→心濁音界向兩側(cè)增大呈普大心，見于擴張型心肌病等。左房增大→胸骨左緣2、3肋間心濁音界增大呈梨形心，見于二狹。心包積液→心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位呈三角燒瓶心，臥位心底部濁音界增寬２、心外因素：大量胸水、氣胸→心界移向健側(cè)；胸膜增厚、肺不張→心界移向病側(cè)大量腹水、腹腔巨大腫瘤→心界向左擴大心濁音界改變臨床意義1、心臟本身病變：主動脈瓣關(guān)閉不全心臟濁音界示意圖

注意心腰加深，靴形心主動脈瓣關(guān)閉不全心臟濁音界示意圖

注意心腰加深，靴形心二尖瓣狹窄的心臟濁音界示意圖

注意心腰部膨出，梨形心二尖瓣狹窄的心臟濁音界示意圖

注意心腰部膨出，梨形心心包積液的心臟濁音界示意圖

注意外形如三角燒瓶心包積液的心臟濁音界示意圖

注意外形如三角燒瓶

心包積液

治療后心包積液治療后心臟聽診二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）→心尖搏動最強點肺動脈瓣區(qū)→胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)→胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)→胸骨左緣第3肋間三尖瓣聽診區(qū)→胸骨下端左緣4、5肋間心臟瓣膜聽診區(qū)(auscultatoryvalvearea)：心臟聽診心臟瓣膜聽診區(qū)(auscultatoryva心臟各瓣膜聽診區(qū)心臟各瓣膜聽診區(qū)各瓣膜區(qū)聽診順序各瓣膜區(qū)聽診順序心臟聽診聽診順序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)。聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。心臟聽診聽診順序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主聽診內(nèi)容心率(heartrate)：每分鐘心搏次數(shù)。正常范圍60-100次/分。成人>100次/分；<60次/分→心動過緩。心律(cardiacrhythm)

：正常人節(jié)律規(guī)整。部分青年人竇性心律不齊，吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢。聽診常見心律失常有：期前收縮(permaturecontraction)和心房顫動(atrialfibrillation)。聽診內(nèi)容心率(heartrate)：每分鐘心搏次數(shù)。心律失常房顫：心律絕對不齊、第一心音強弱不等及脈搏短絀。常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進癥。期前收縮(早搏)：指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。<6次/分為偶發(fā)，≥6次/分為頻發(fā)。每次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律;每兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律。心律失常房顫：心律絕對不齊、第一心音強弱不等及脈搏短絀二聯(lián)律和三聯(lián)律二聯(lián)律和三聯(lián)律心房顫動心電圖心房顫動心電圖心音第一心音第二心音第三心音第四心音心音第一心音心音S1：為二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉振動產(chǎn)生，標(biāo)志著心室收縮開始。

特點：音調(diào)低鈍、強度較響、歷時長、與心尖搏動同時出現(xiàn)、心尖部最響。S2：主要是由于血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所引起的振動，標(biāo)志著心室舒張開始。特點：音調(diào)高、強度較S1弱、歷時短在心尖搏動后出現(xiàn)、心底部最響。心音S1：為二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉振動產(chǎn)生，標(biāo)志著心室收縮開始心音S3：在兒童與青少年中常能聽到生理性的第3心音，多數(shù)人認為在心室舒張早期房室瓣開放；血液自心房急促流入心室，沖擊室壁產(chǎn)生振動發(fā)生音響所致。S4：由于心房收縮的振動所產(chǎn)生的心音，如能聽到則為病理性第4心音。心音S3：在兒童與青少年中常能聽到生理性的第3心音，多數(shù)人第一、二心音的區(qū)別

１、S1音調(diào)較低而長，在心尖部最響；S2音調(diào)較高而短，在心底部為最響。２、S1S2間的間隙較短，S2與下一心動周期S1間的間隔則較長。３、與心尖搏動同時出現(xiàn)的為S1，心尖搏動不明顯時，可觸頸動脈搏動。S1與頸動脈搏動幾乎同時出現(xiàn)。４、心底部向心尖移動，因心底部的S1S2易于區(qū)分。強度（振幅）、音調(diào)（頻率）、時間（長短）第一、二心音的區(qū)別

１、S1音調(diào)較低而長，在心尖部最響；S2心音改變臨床意義1、心音強度改變：心音強度影響因素①心室肌收縮力②心室收縮時房室瓣的位置（充盈度）③瓣膜結(jié)構(gòu)、活動性心音改變臨床意義1、心音強度改變：③完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，房室分離，當(dāng)心房心室同時收縮時，亦可使S1增強，又稱“大炮音”。

第一心音強度改變：

S1增強：①高熱、甲亢及心室肥大時，因心肌收縮力加強所致。②二尖瓣狹窄時，S1增強。左室充盈減少，舒張晚期二尖瓣位置較低;當(dāng)左心室收縮時，由于左室血容量少，收縮期相應(yīng)縮短，左心室內(nèi)壓力上升速度快，造成瓣膜振動幅度大。③完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，房室分離，當(dāng)心房心室同時收縮時，第一心音強度改變：S1減弱：

①心肌炎、心肌梗死時，心肌收縮力減弱②二尖瓣關(guān)閉不全時，左心室的充盈度大，因二尖瓣位置較高，關(guān)閉時振幅小，S1減弱。P-R間期延長和主動脈瓣關(guān)閉不全時，左心室充盈度大，致S1減弱。

③瓣膜發(fā)生鈣化或者纖維化時，S1減弱。第一心音強度改變：S1減弱：第一心音強度改變：

S1強弱不等：房顫（兩次心搏距離不同對S1

的影響）。當(dāng)兩次心搏相近時S1增強，相距遠時S1減弱。為什么？第一心音強度改變：心音改變臨床意義S2影響因素：與主、肺動脈的壓力高低及半月瓣的解剖改變有關(guān)。

A2和P2兩個成分及比較S2增強：①A2增強表示主動脈內(nèi)壓力增高，見于高血壓病，主動脈硬化。②P2增強見于肺動脈壓力增高，如二尖瓣狹窄、肺心病。S2減弱：①A2減弱見于左心室排血量減少，如低血壓、主動脈瓣狹窄。②P2減弱見于嚴(yán)重的肺動脈瓣狹窄。第二心音強度改變：心音改變臨床意義第二心音強度改變：心音改變臨床意義2、性質(zhì)改變：S1和S2相似，形成單音律（鐘擺律、胎心律）提示心肌嚴(yán)重病變?nèi)绱竺娣e心梗、嚴(yán)重心肌炎等。心音改變臨床意義2、性質(zhì)改變：S1和S2相似，形成單音律（心音改變臨床意義3、心音分裂(splittingofheartsound)：S1或S2的兩個主要成分間的間距延長（肺動脈瓣和三尖瓣關(guān)閉較左邊的遲，）如果超過0.03s，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音。心音改變臨床意義3、心音分裂(splittingofh心音改變臨床意義1）S1分裂：S1由二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生，左右心室收縮不同步相差超過0.03秒，即可聽出S1分裂。常見于右束支傳導(dǎo)阻滯（因右心室開始收縮時間明顯晚于左心室，使三尖瓣關(guān)閉延遲所致）、肺動脈高壓等（右心室收縮末壓升高，等容舒張期延長，使右室舒張期延長，開始收縮時間延后）。心音改變臨床意義1）S1分裂：S1由二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)

右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯2）S2分裂：較常見，肺動脈區(qū)明顯

１、生理性分裂：深吸氣時右心回流增多，右室排血時間長，肺動脈瓣關(guān)閉進一步延遲引起。青少年常見，在胸骨左緣第二肋間最易聽到。２、通常分裂：又稱持續(xù)分裂，臨床上最常見。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄→右室排血延長，肺動脈瓣關(guān)閉延遲。或者二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損→左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前。2）S2分裂：較常見，肺動脈區(qū)明顯

１、生理性分裂：深吸氣時2）S2分裂３、固定分裂：S2分裂不受呼吸影響。見于房間隔缺損。(這是由于在呼吸周期中右心的血流量可經(jīng)心房間異常通道調(diào)節(jié)，使右心室的排血量和排血時間保持大致恒定所致）。４、反常分裂：主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂變寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄等。2）S2分裂３、固定分裂：S2分裂不受呼吸影響。見于房間隔額外心音定義：正常心音之外聽到的附加音，多數(shù)為病理性。大部分出現(xiàn)在S2之后即舒張期，與原有的心音S1、S2構(gòu)成三音律。分類：舒張期額外心音：奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音收縮期額外心音（出現(xiàn)在S1之后）醫(yī)源性額外心音：置瓣術(shù)后、人工起搏器額外心音定義：正常心音之外聽到的附加音，多數(shù)為病舒張期額外心音奔馬律：在S2之后出現(xiàn)的額外心音，心率快時與S1和S2組成類似馬奔跑的聲音，是心肌嚴(yán)重損害的體征。舒張早期奔馬律：最常見，病理性S3，又稱S3奔馬律。左室奔馬律在心尖部聽診最清楚。是舒張早期血液極快的充盈到順應(yīng)性減低的心室引起室壁的振動產(chǎn)生的聲音。見于心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎和心肌病等嚴(yán)重心功能不全時。舒張晚期奔馬律：又稱房性奔馬律或S4奔馬律。是由于心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退，心房加強收縮所產(chǎn)生的異常心房音。見于高心、肥厚型心肌病、主動脈狹窄等舒張期額外心音奔馬律：在S2之后出現(xiàn)的額外心音，心率快時與S舒張期額外心音二尖瓣開放拍擊音（openingsnapOS）：簡稱開瓣音。二狹患者可聽到S2后0.07秒，音調(diào)高、時限短促而響亮、清脆的拍擊性附加音，以心尖內(nèi)側(cè)最響。由于二尖瓣開放后，血液自左心房迅猛地流入左心室，半途突然受阻因而振動產(chǎn)生的拍擊樣聲音。說明瓣膜柔順，具有彈性，如瓣膜鈣化、嚴(yán)重纖維化則不出現(xiàn)，被作為二尖瓣分離術(shù)的重要參考指征。舒張期額外心音二尖瓣開放拍擊音（openingsnapO舒張期額外心音心包叩擊音（Pericardialknock）：該音產(chǎn)生是由于縮窄性心包炎，限制了心室的舒張，在舒張早期心室快速充盈期，心室舒張受到阻礙而被迫驟然停止，使心室壁振動所產(chǎn)生的。以心尖部和胸骨下段左緣處聽得較清楚。腫瘤撲落音：見于心房粘液瘤患者，在心尖或L3~4處聽得較清楚，隨體位改變。舒張期額外心音心包叩擊音（Pericardialknock心房粘液瘤Dr.NitinM.Kulkarninm2k@心房粘液瘤Dr.NitinM.Kulkarni收縮期額外心音１、收縮早期噴射音：即收縮早期喀喇音，是由于心室收縮射血時擴大的肺動脈或主動脈突然擴張振動，或在主動脈或肺動脈阻力增高時半月瓣用力開放，或者是狹窄的半月瓣開放過程中突然受限振動所致。A·肺動脈收縮期噴射音：見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、房間隔缺損、室間隔缺損等。在肺動脈瓣區(qū)最響，呼氣時明顯，吸氣時幾乎聽不到，不向心尖部傳導(dǎo)B·主動脈收縮期噴射音：見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等。在主動脈瓣區(qū)最響，可以傳向心尖部，不受呼吸及體位的影響收縮期額外心音１、收縮早期噴射音：即收縮早期喀喇音，是由于心收縮期額外心音收縮中、晚期噴射音（middleandlatesystolicclick）：多位于心尖部、胸骨下段，見于乳頭肌功能失常以及各種原因的二尖瓣脫垂等，可同時伴有收縮晚期雜音。收縮中晚期噴射音合并收縮期雜音成為二尖瓣脫垂綜合征。收縮期額外心音收縮中、晚期噴射音（middleandlaThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksTha

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溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院心內(nèi)科朱明標(biāo)心臟檢查第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室Cardiac《物理診斷學(xué)》體征課件：5心臟檢查part1心臟檢查視診觸診叩診聽診心臟檢查視診心臟檢查應(yīng)具備的條件1、環(huán)境安靜，便于聽診2、適當(dāng)光線，便于視診3、病人臥位，醫(yī)生位于右側(cè)4、合適的聽診器心臟檢查應(yīng)具備的條件1、環(huán)境安靜，便于聽診心臟視診

內(nèi)容：三個方面１、心前區(qū)隆起與凹陷２、心尖搏動３、心前區(qū)異常搏動

怎么視：被檢者仰臥位或坐位，坦露胸部，光線來自左側(cè)，站在病人右側(cè)，兩眼與胸廓同高，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。心臟視診內(nèi)容：三個方面心前區(qū)隆起與凹陷的臨床意義心前區(qū)為心臟在胸壁上的投影。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起與凹陷。異常情況：２、心前區(qū)扁平：肺結(jié)核３、雞胸、漏斗胸（佝僂?。?、心前區(qū)隆起：先天性心臟（法洛四聯(lián)癥）、兒童期急性心包大量積液→胸骨下段及胸骨左緣心前區(qū)隆起與凹陷的臨床意義心前區(qū)為心臟在胸壁上的投影。正常人心尖搏動定義：心臟收縮時，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位，肋間軟組織向外搏動形成。正常心尖搏動：位于第5肋間，左鎖中線內(nèi)0.5-1.0cm，距正中線7.0-9.0cm，波動范圍直徑2.0-2.5cm心尖搏動定義：心臟收縮時，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位，肋正常心尖搏動正常心尖搏動心尖搏動位置變化生理因素：體型：超力型↑；無力型↓年齡：兒童↑體位：臥位↑呼吸：深吸氣↓；深呼氣↑妊娠：膈升高↑

病理因素：心臟疾?。鹤笫以龃螅ㄗ笙拢?；右室增大（左）；全心增大（左下）胸部疾患：胸腔積液、氣胸→健側(cè)移位；肺不張、胸膜粘連→患側(cè)移位腹部疾患：大量腹水、巨大腫瘤等→向左移位心尖搏動位置變化生理因素：病理因素：心尖搏動強度與范圍變化

生理條件心尖搏動強弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄↓；體瘦、肋間隙寬↑；劇烈運動、情緒激動↑

病理條件心臟疾?。鹤笮氖曳蚀蟆?；擴心、心肌梗塞、心包積液↓；粘連性心包炎出現(xiàn)負性心尖搏動其它：甲亢、發(fā)熱、貧血↑；肺氣腫、胸水、氣胸↓心尖搏動強度與范圍變化生理條件心前區(qū)異常搏動１、胸骨左緣3-4肋間搏動：常見于右心室肥大２、劍突下搏動：右室肥大或腹主動脈瘤如果深吸氣增強、沖擊指端→右室搏動如果深吸氣減弱、沖擊指掌面→腹主動脈搏動３、心底部異常波動：肺動脈高壓、肺動脈擴張、主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張分別可見肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)收縮期搏動。心前區(qū)異常搏動１、胸骨左緣3-4肋間搏動：常見于右心室肥大心臟觸診內(nèi)容：１、心尖搏動及心前區(qū)異常搏動２、震顫（thrill）３、心包摩擦感方法：右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指和中指及環(huán)指指腹并攏觸診。心臟觸診內(nèi)容：方法：１、心尖區(qū)抬舉性搏動：由于左室肥厚，心尖區(qū)可出現(xiàn)徐緩、有力、較局限的搏動使手指尖端抬起且持續(xù)至第2心音開始。

心臟觸診２、震顫：觸診時手掌感到的一種細小震動感，與貓喉部的呼吸震顫相似，又稱貓喘。機制：血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動形成湍流→瓣膜、心腔壁振動傳至胸壁所致。臨床意義：器質(zhì)性心臟病的特征性體征，有震顫即有雜音，見于先心及狹窄性瓣膜病。心尖搏動及心前區(qū)異常搏動１、心尖區(qū)抬舉性搏動：由于左室肥厚，心尖區(qū)可出現(xiàn)徐緩、有力、心前區(qū)震顫的臨床意義

時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈狹窄胸骨左緣3-4肋間室間隔缺損舒張期收縮期心尖區(qū)心尖區(qū)二尖瓣狹窄重度二尖瓣關(guān)閉不全連續(xù)性胸骨左緣第2-3肋間動脈導(dǎo)管未閉心前區(qū)震顫的臨床意義時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間心臟觸診心包摩擦感(pericardiumfrictionrub)：胸骨左緣第4肋間觸及收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感。前傾體位、呼氣末更明顯，見于急性心包炎（心包膜纖維素滲出）。心臟觸診心包摩擦感(pericardiumfrict運用叩診法確定心界大小。心相對濁音界反映了心臟的實際大小。心臟叩診叩診方法：間接叩診法叩診順序：先左界后右界→由下而上→由外向內(nèi)。運用叩診法確定心界大小。心相對濁音界反映了心臟的實際大小。心

右界(cm）肋間

左界(cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9注：左鎖中線距前正中線8-10cm正常成人心臟相對濁音界右界(cm）肋間左界(cm）2-3Ⅱ2-32-心臟解剖

2345心臟解剖

2345心濁音界的組成部分

心左界第2肋間相當(dāng)于肺動脈段；第3肋間為左心耳；4、5肋間為左心室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈；第3肋間以下為右心房。血管與左心室之間的輕度凹陷部分稱為心腰部。5432心濁音界的組成部分心左界第2肋間相當(dāng)于肺動脈段；第3肋間心濁音界改變臨床意義1、心臟本身病變：左室增大→心濁音界向左下增大呈靴形心，見于主動脈瓣關(guān)閉不全等。右室增大→心濁音界向左增大為主，見于肺心病、二尖瓣狹窄。左右心室增大→心濁音界向兩側(cè)增大呈普大心，見于擴張型心肌病等。左房增大→胸骨左緣2、3肋間心濁音界增大呈梨形心，見于二狹。心包積液→心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位呈三角燒瓶心，臥位心底部濁音界增寬２、心外因素：大量胸水、氣胸→心界移向健側(cè)；胸膜增厚、肺不張→心界移向病側(cè)大量腹水、腹腔巨大腫瘤→心界向左擴大心濁音界改變臨床意義1、心臟本身病變：主動脈瓣關(guān)閉不全心臟濁音界示意圖

注意心腰加深，靴形心主動脈瓣關(guān)閉不全心臟濁音界示意圖

注意心腰加深，靴形心二尖瓣狹窄的心臟濁音界示意圖

注意心腰部膨出，梨形心二尖瓣狹窄的心臟濁音界示意圖

注意心腰部膨出，梨形心心包積液的心臟濁音界示意圖

注意外形如三角燒瓶心包積液的心臟濁音界示意圖

注意外形如三角燒瓶

心包積液

治療后心包積液治療后心臟聽診二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）→心尖搏動最強點肺動脈瓣區(qū)→胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)→胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)→胸骨左緣第3肋間三尖瓣聽診區(qū)→胸骨下端左緣4、5肋間心臟瓣膜聽診區(qū)(auscultatoryvalvearea)：心臟聽診心臟瓣膜聽診區(qū)(auscultatoryva心臟各瓣膜聽診區(qū)心臟各瓣膜聽診區(qū)各瓣膜區(qū)聽診順序各瓣膜區(qū)聽診順序心臟聽診聽診順序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)。聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。心臟聽診聽診順序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主聽診內(nèi)容心率(heartrate)：每分鐘心搏次數(shù)。正常范圍60-100次/分。成人>100次/分；<60次/分→心動過緩。心律(cardiacrhythm)

：正常人節(jié)律規(guī)整。部分青年人竇性心律不齊，吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢。聽診常見心律失常有：期前收縮(permaturecontraction)和心房顫動(atrialfibrillation)。聽診內(nèi)容心率(heartrate)：每分鐘心搏次數(shù)。心律失常房顫：心律絕對不齊、第一心音強弱不等及脈搏短絀。常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進癥。期前收縮(早搏)：指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。<6次/分為偶發(fā)，≥6次/分為頻發(fā)。每次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律;每兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律。心律失常房顫：心律絕對不齊、第一心音強弱不等及脈搏短絀二聯(lián)律和三聯(lián)律二聯(lián)律和三聯(lián)律心房顫動心電圖心房顫動心電圖心音第一心音第二心音第三心音第四心音心音第一心音心音S1：為二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉振動產(chǎn)生，標(biāo)志著心室收縮開始。

特點：音調(diào)低鈍、強度較響、歷時長、與心尖搏動同時出現(xiàn)、心尖部最響。S2：主要是由于血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所引起的振動，標(biāo)志著心室舒張開始。特點：音調(diào)高、強度較S1弱、歷時短在心尖搏動后出現(xiàn)、心底部最響。心音S1：為二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉振動產(chǎn)生，標(biāo)志著心室收縮開始心音S3：在兒童與青少年中常能聽到生理性的第3心音，多數(shù)人認為在心室舒張早期房室瓣開放；血液自心房急促流入心室，沖擊室壁產(chǎn)生振動發(fā)生音響所致。S4：由于心房收縮的振動所產(chǎn)生的心音，如能聽到則為病理性第4心音。心音S3：在兒童與青少年中常能聽到生理性的第3心音，多數(shù)人第一、二心音的區(qū)別

１、S1音調(diào)較低而長，在心尖部最響；S2音調(diào)較高而短，在心底部為最響。２、S1S2間的間隙較短，S2與下一心動周期S1間的間隔則較長。３、與心尖搏動同時出現(xiàn)的為S1，心尖搏動不明顯時，可觸頸動脈搏動。S1與頸動脈搏動幾乎同時出現(xiàn)。４、心底部向心尖移動，因心底部的S1S2易于區(qū)分。強度（振幅）、音調(diào)（頻率）、時間（長短）第一、二心音的區(qū)別

１、S1音調(diào)較低而長，在心尖部最響；S2心音改變臨床意義1、心音強度改變：心音強度影響因素①心室肌收縮力②心室收縮時房室瓣的位置（充盈度）③瓣膜結(jié)構(gòu)、活動性心音改變臨床意義1、心音強度改變：③完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，房室分離，當(dāng)心房心室同時收縮時，亦可使S1增強，又稱“大炮音”。

第一心音強度改變：

S1增強：①高熱、甲亢及心室肥大時，因心肌收縮力加強所致。②二尖瓣狹窄時，S1增強。左室充盈減少，舒張晚期二尖瓣位置較低;當(dāng)左心室收縮時，由于左室血容量少，收縮期相應(yīng)縮短，左心室內(nèi)壓力上升速度快，造成瓣膜振動幅度大。③完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，房室分離，當(dāng)心房心室同時收縮時，第一心音強度改變：S1減弱：

①心肌炎、心肌梗死時，心肌收縮力減弱②二尖瓣關(guān)閉不全時，左心室的充盈度大，因二尖瓣位置較高，關(guān)閉時振幅小，S1減弱。P-R間期延長和主動脈瓣關(guān)閉不全時，左心室充盈度大，致S1減弱。

③瓣膜發(fā)生鈣化或者纖維化時，S1減弱。第一心音強度改變：S1減弱：第一心音強度改變：

S1強弱不等：房顫（兩次心搏距離不同對S1

的影響）。當(dāng)兩次心搏相近時S1增強，相距遠時S1減弱。為什么？第一心音強度改變：心音改變臨床意義S2影響因素：與主、肺動脈的壓力高低及半月瓣的解剖改變有關(guān)。

A2和P2兩個成分及比較S2增強：①A2增強表示主動脈內(nèi)壓力增高，見于高血壓病，主動脈硬化。②P2增強見于肺動脈壓力增高，如二尖瓣狹窄、肺心病。S2減弱：①A2減弱見于左心室排血量減少，如低血壓、主動脈瓣狹窄。②P2減弱見于嚴(yán)重的肺動脈瓣狹窄。第二心音強度改變：心音改變臨床意義第二心音強度改變：心音改變臨床意義2、性質(zhì)改變：S1和S2相似，形成單音律（鐘擺律、胎心律）提示心肌嚴(yán)重病變?nèi)绱竺娣e心梗、嚴(yán)重心肌炎等。心音改變臨床意義2、性質(zhì)改變：S1和S2相似，形成單音律（心音改變臨床意義3、心音分裂(splittingofheartsound)：S1或S2的兩個主要成分間的間距延長（肺動脈瓣和三尖瓣關(guān)閉較左邊的遲，）如果超過0.03s，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音。心音改變臨床意義3、心音分裂(splittingofh心音改變臨床意義1）S1分裂：S1由二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生，左右心室收縮不同步相差超過0.03秒，即可聽出S1分裂。常見于右束支傳導(dǎo)阻滯（因右心室開始收縮時間明顯晚于左心室，使三尖瓣關(guān)閉延遲所致）、肺動脈高壓等（右心室收縮末壓升高，等容舒張期延長，使右室舒張期延長，開始收縮時間延后）。心音改變臨床意義1）S1分裂：S1由二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)

右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯2）S2分裂：較常見，肺動脈區(qū)明顯

１、生理性分裂：深吸氣時右心回流增多，右室排血時間長，肺動脈瓣關(guān)閉進一步延遲引起。青少年常見，在胸骨左緣第二肋間最易聽到。２、通常分裂：又稱持續(xù)分裂，臨床上最常見。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄→右室排血延長，肺動脈瓣關(guān)閉延遲?；蛘叨獍觋P(guān)閉不全、室間隔缺損→左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前。2）S2分裂：較常見，肺動脈區(qū)明顯

１、生理性分裂：深吸氣時2）S2分裂３、固定分裂：S2分裂不受呼吸影響。見于房間隔缺損。(這是由于在呼吸周期中右心的血流量可經(jīng)心房間異常通道調(diào)節(jié)，使右心室的排血量和排血時間保持大致恒定所致）。４、反常分裂：主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂變寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄等。2）S2分裂３、固定分裂：S2分裂不受呼吸影響。見于房間隔額外心音定義：正常心音之外聽到的附加音，多