消化道出血(消化內(nèi)科)

消化道出血

醫(yī)院消化內(nèi)科

Gastrointestinalbleeding1定義

食管到肛門之間的消化道，包括：上消化道：屈氏韌帶以近中消化道：屈氏韌帶到回盲部下消化道：回盲部以遠(yuǎn)引起的出血。2急性大量出血（acutemassivebleeding）隱性出血（occultbleeding）定義3指在數(shù)小時內(nèi)的失血量超出1000ml或循環(huán)血量20%臨床常見急癥死亡率約10%誤診率約20%以上定義消化道大出血4一、上消化道疾病 （一）食管疾病 （二）胃十二指腸疾病二、食管胃底靜脈曲張或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織疾病 （一）膽道出血 （二）胰腺疾病累及十二指腸 （三）主動脈瘤破入食管、胃、十二指腸 （四）縱隔腫瘤或膿腫破入食管部位與病因—上消化道出血5部位與病因—中消化道出血一、血管畸形二、克羅恩病三、腸憩室四、鉤蟲感染五、腫瘤：GIST、淋巴瘤、腺癌等六、其他 （一）缺血性腸病 （二）腸套疊 （三）放射性腸炎6一、痔、肛裂二、腫瘤三、IBD四、其他：憩室、血管病變等

部位與病因—下消化道出血7全身性疾病主要有 （一）血管性疾病 （二）血液病 （三）尿毒癥 （四）結(jié)締組織病 （五）急性感染 （六）應(yīng)激部位與病因—全身性疾病8消化性潰瘍

急性胃黏膜損害部位與病因9

食管胃底靜脈曲張部位與病因10

胃癌部位與病因11賁門撕裂綜合癥(Mallory-WeissSyndrome)部位與病因12膠囊內(nèi)鏡示：1.小腸多發(fā)性血管瘤2.胃和空腸毛細(xì)血管擴(kuò)張部位與病因血管瘤13嘔血與黑糞血便和暗紅色大便失血性周圍循環(huán)衰竭

血壓↓脈搏↑呼吸加速皮膚濕冷、蒼白虛脫發(fā)熱<38.5℃氮質(zhì)血癥貧血血紅蛋白↓臨床表現(xiàn)14臨床表現(xiàn)血容量L42%42%20%血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的變化15診斷思路是消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么部位、原因引起的出血?診斷16出血的確定

1.早期識別出血性休克

血紅蛋白

正常降低心源性感染性中毒性過敏性神經(jīng)性出血性休克休克消化道出血內(nèi)臟破裂等診斷17

2嘔血排除咯血

黑糞排除鄰近器官出血誤入消化道

食物

藥物所致

3血便、暗紅色大便診斷18 表現(xiàn)

大便潛血（+）

黑糞嘔血出血量>5ml/日>50ml/日>300ml/次

（食管、胃）出血量的估計診斷19嘔血、黑便的變化周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)血：紅細(xì)胞數(shù)目

紅細(xì)胞壓積

血紅蛋白量的改變氮質(zhì)血癥診斷出血是否停止的判斷20病史、癥狀、體征實驗室檢查內(nèi)鏡、活組織病理檢查：含小腸影像學(xué)：選擇性動脈造影

X線鋇餐檢查等手術(shù)探查：部位不明，危及生命診斷出血部位、病因的診斷211 監(jiān)護(hù)2積極補充血容量

查血型、配血 建立有效的靜脈輸液通道 補液（平衡液或5%葡萄糖鹽水） 輸血！治療原則:抗休克,積極補充血容量22緊急輸血指征：

體位改變出現(xiàn)暈厥、心率、血壓

心率>120次/分或(及)收縮壓<90mmHg

失血性休克 Hb<70g/L或Hct<25%治療23止血措施食管胃底靜脈曲張破裂大出血------出血量大,再出血率高,死亡率高藥物止血血管加壓素(vasopressin)機(jī)制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力用量:0.2U/分持續(xù)靜脈滴注不良反應(yīng):腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死建議:與硝酸甘油同時用禁忌:有冠心病者

治療24藥物止血生長抑素(somatostatin)機(jī)制:減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)點:療效確實,無全身血流動力學(xué)改變?nèi)秉c:價格昂貴用量:14肽天然生長抑素:首劑250ug靜脈緩注,繼以250ug/h靜脈滴注

注意:該藥半衰期短,中斷超過5分鐘須再次首劑8肽生長抑素:首劑50ug靜脈緩注,

繼以50ug/h持續(xù)靜脈滴注治療止血措施25氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管黏膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施治療止血措施26內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定治療止血措施27外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流術(shù)尤其適用于準(zhǔn)備肝移植的患者治療28非曲張靜脈上消化道出血------消化性潰瘍是最常見病因抑制胃酸分泌H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑(優(yōu)于H2受體拮抗劑)

eg.Losec80mgIV繼8mg/h,72h內(nèi)鏡治療:活動性出血;暴露血管的潰瘍方法:激光,熱探頭,高頻電灼,微波,注射療法鈦夾手術(shù)治療介入治療治療止血措施29噴藥后治療前高頻氬氣治療后治療30DU注射前DU注射后止血夾止血食道曲張靜脈套扎術(shù)胃底曲張靜脈組織膠注射射頻止血治療31止血措施中下消化道出血炎癥及免疫性疾病

糖皮質(zhì)激素生長抑素、奧曲肽5-ASA血管畸形

電凝、凝血酶灌腸、沙利度胺動脈性出血

介入治療、生長抑素、微創(chuàng)手術(shù)不明原因反復(fù)大量出血

緊急手術(shù)息肉、痔治療32急診胃鏡的價值出血發(fā)生24~48小時內(nèi)進(jìn)行（基本情況糾正后；大量活動性出血時的處理）提高病因診斷準(zhǔn)確性判斷再出血的危險性同時進(jìn)行內(nèi)鏡治療治療33非靜脈曲張性上消化道出血急救流程治療34治療食管胃靜脈曲張出血急救流程35預(yù)后不良與再出血、伴隨病密切相關(guān)不