引流管的護理

引流管的護理

引流概述概念：引流是將組織裂隙、體腔、空腔臟器內的液體引離原處和排出體外分類：體腔引流空腔臟器的引流

2引流概述目的感染性：減輕壓力、緩解疼痛、減輕炎癥、防止炎癥擴散、有利于炎癥消退非感染性：減輕局部壓力、減少液體對周圍組織的損害作用減少合并感染的可能性、有利于傷口愈合其他：支撐、壓迫等

3紗布引流條1橡膠引流片2煙卷引流管3橡膠引流管4引流物類型4引流管護理總則固定：妥善固定、防止脫管通暢（有效引流）：引流管無扭曲、壓迫；擠壓引流管；引流瓶（袋）的位置無菌密閉：嚴格無菌操作；引流袋、連接管更換；密閉觀察：引流液的色、質、量；并發(fā)癥情況；全身、局部情況拔管：注意拔管指征；留置時間51.胃腸減壓的護理2.腹腔引流的護理

3.“T”管引流的護理4.傷口負壓引流的護理

5.胸腔閉式引流的護理6.腦室穿刺引流的護理

671.對胃腸道穿孔者可減少胃腸道內容物流入腹腔。2.對腸梗阻可減輕腹脹等癥狀，抽出梗阻近端的氣體、液體可減輕對腸壁的壓力。3.胃腸道手術者，術前有利于胃腸道手術，術后可減輕吻合口張力，促進愈合。4.緩解胃腸道脹氣以利于腹腔術野的暴露。胃腸減壓目的8胃腸減壓

適應癥常用于腸梗阻、胃腸道穿孔的手術前后、膽道或胰腺手術及急慢性腹膜炎等情況。

禁忌癥近期有上消化道出血史；嚴重心肺功能不全者；支氣管哮喘；鼻咽部有癌腫或急性炎癥、腫脹；鼻中隔偏曲；極度衰弱者。適應癥&禁忌癥9胃腸減壓1評估3置胃管5指導要點2準備4整理6評價操作步驟101.了解患者病情、意識、合作程度及胃腸道功能情況，了解有無食管靜脈曲張。2.觀察患者鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥，有無鼻中隔彎曲及鼻息肉等。3.向患者講解胃腸減壓的目的及操作過程。胃腸減壓1評估11環(huán)境準備護士準備用物準備胃腸減壓2準備安靜、整潔、舒適

衣帽整潔、洗手戴口罩治療盤、彎盤、鑷子、胃管、紗布、液體石蠟紗布、治療巾、一次性胃腸減壓器、膠帶、安全別針12核對:

攜用物至患者床旁，核對患者姓名，做好解釋。檢查:

檢查一次性胃腸減壓器的效能。正確臥位:

協(xié)助患者取半臥位或平臥位，頜下鋪治療巾，彎盤置于患者口角旁，清潔鼻腔插入胃管，測量插管長度，潤滑鼻管前端，沿一側鼻孔輕輕插入，到咽喉部14-15cm時，囑患者做吞咽動作，隨后迅速將胃管插入。證實胃管在胃內后，固定并做好標記。連接:胃管與胃腸減壓器連接，保持負壓，觀察引流是否通暢。固定:

用安全別針將胃腸減壓管固定于床單上。觀察:

觀察吸引出胃液的顏色、性質及量，記錄24h引流量。胃腸減壓3置胃管131.整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位。2.處理用物，分類放置。3.洗手，記錄胃液量。胃腸減壓4整理14告知患者留置胃腸減壓期間禁止進食和進水，保持口腔清潔。胃腸減壓5指導要點

囑患者胃腸減壓過程中如有腹脹、腹痛、鼻咽部等不適時應及時告知護士給予處理，不可隨意拔管。151

置管位置是否正確、是否通暢、固定是否牢固、有無脫出。

2

胃腸減壓器是否保持有效的負壓。3評價患者水電解質有無紊亂，胃腸道功能是否恢復。胃腸減壓6評價161.置胃管時動作宜輕穩(wěn)，如發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺等癥狀應及時拔除，休息片刻后重新插入。2.給昏迷患者插胃管時，應先撤去枕頭，頭向后仰，當插入胃管15cm時，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過會咽部。3.插管時患者出現(xiàn)惡心，應休息片刻，囑患者深呼吸再插入，出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，立即拔出，休息片刻后重新插入。4.胃腸減壓患者遵醫(yī)囑服藥時，需將藥物研碎溶解后由胃管注入，并用溫水沖洗胃管，夾管30min。5.應密切觀察胃內引流液的顏色、性質及量，如有異常應及時通知醫(yī)生。6.保持胃腸減壓通暢，定時回抽胃液或向胃內注入10-20mL生理鹽水沖管。食管和胃部手術后，沖洗胃管有阻力時不可強行沖洗，通知醫(yī)生采取相應措施。7.上消化道出血及食管胃底靜脈曲張者慎用胃腸減壓。活動性出血期間禁行胃腸減壓，一般遵醫(yī)囑采用4℃冷鹽水注入胃內，夾閉胃管，予以觀察。長期胃腸減壓者，每個月更換鼻管1次，從另一側鼻孔插入。胃腸減壓注意事項17負壓不宜過大01口腔護理02拔管指征：腸蠕動恢復，肛門排氣03特殊護理18及時引流腹腔內的滲血、滲液，避免腹腔內液體積聚致繼發(fā)感染和膿腫形成。目的腹腔引流19腹腔引流適應癥1.明確腹腔積液性質，協(xié)助診斷。2.抽出適量腹水，減輕病人腹腔內壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等壓迫癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。3.腹部閉合傷，疑有內出血。4.腹腔內給藥。5.鑒別胃腸穿孔，胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等所致彌漫性腹膜炎。6.腹水回輸。禁忌癥1.肝性腦病先兆。2.電解質嚴重紊亂，如低鉀血癥。3.結核性腹膜炎廣泛粘連、包塊。適應癥&禁忌癥20211評估3更換引流5指導要點2準備4整理6評價操作步驟腹腔引流221.了解患者的病情、意識、合作程度及腹部體征情況。2.了解患者手術方式及引流管置管時間。3.向患者講解引流管護理的目的，取得配合。腹腔引流1評估23環(huán)境準備護士準備用物準備2準備安靜、整潔、光線充足

衣帽整潔、洗手戴口罩治療盤：安爾碘、無菌棉球、無菌紗布、血管鉗，防水墊、無菌引流袋、防水墊、膠帶、安全別針腹腔引流24核對：攜用物至患者床旁，核對患者姓名，做好解釋。更換引流袋：協(xié)助患者取半臥位或平臥位，充分暴露引流管，將防水墊置于引流管下，血管鉗夾閉引流管近端，在無菌紗布保護下分離引流管，與新的引流袋相連，用碘伏棉簽沿引流管口切面，由內向外環(huán)形消毒兩遍，在無菌紗布的保護下，再將引流管與新的引流袋相連，打開血管鉗。固定：將引流管用膠布“S”形固定于皮膚，防止滑脫，標識清楚，連接管用安全別針固定于衣服或床單上。觀察：觀察引流液的顏色、性質及量。腹腔引流3更換引流251.整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位。2.處理用物，分類放置。3.洗手，記錄引流液量。腹腔引流4整理26告知患者引流管勿打折、牽拉、避免脫出，活動時引流袋位置必須低于切口平面。如無特殊禁忌，保持半臥位，便于引流。5指導要點

告知患者更換體位或下床活動時保護引流管的措施。腹腔引流271更換引流袋是否嚴格遵守無菌操作。

2腹腔引流是否通暢、管路是否妥善固定。3引流量記錄是否準確。6評價腹腔引流281.發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或增多、顏色性狀改變，患者突然出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、生命體征改變等異常情況應及時報告醫(yī)生，查找原因，做好相應處理。2.引流管應定時向遠端擠捏，防止血塊堵塞。3.引流袋每24h更換一次，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。4.保護引流管周圍皮膚，傷口敷料有滲出時及時更換，長期帶管可用凡士林油紗或氯化鋅涂抹周圍皮膚。腹腔引流注意事項2930目的T管引流1.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內壓增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。2.引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排出體外。3.支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。4.經T管溶石或造影等。31

適用于單純膽管結石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。適應癥T管引流32T型管引流的放置位置33操作步驟T管引流1評估3更換引流6指導要點2準備5整理7評價4拔管341.患者的病情、生命體征及腹部體征，如有無發(fā)熱、腹痛、黃疸。2.患者的皮膚、鞏膜黃染消退情況及大便顏色；T管周圍皮膚有無膽汁侵蝕及膽汁性質、顏色、量。3.向患者講解更換T型管引流袋的目的及注意事項。1評估T管引流35環(huán)境準備護士準備用物準備2準備安靜整潔、光線充足，隔簾遮擋

衣帽整潔、洗手戴口罩無菌治療盤：治療碗、彎盤、鑷子、消毒液棉球、紗布、引流袋、血管鉗、防水墊、安全別針T管引流36核對：攜用物至患者旁，核對患者姓名，做好解釋，遮擋患者。放置中單：用無菌紗布充分暴露T型管，分離T型管，快速手消毒。夾閉分離：用血管鉗夾閉T型管，在無菌紗布保護下分離T型管與引流袋。消毒：用消毒液棉球沿T型管口切面向外螺旋消毒兩次。接引流袋：在無菌紗布的保護下，將引流袋與T型管分離。開放T管：打開血管鉗，開放T型管，引流管用膠布“S”型固定，引流袋妥善固定于床旁。3更換引流T管引流371.整理床單位，協(xié)助患者取半臥位。2.處理用物，分類放置。3.洗手，記錄引流液量。4整理T管引流38指導患者合理飲食，宜進低脂、高蛋白、高糖、高維生素、易消化飲食，忌油膩食物及飽餐，帶管回家者，應指導其管路護理及自我檢測方法。5指導要點

告知患者T型管勿打折、牽拉、避免脫出，活動時引流袋必須低于切口平面，防止膽汁逆流引發(fā)感染，囑患者閉管期間如有惡心、嘔吐、腹痛等及時告知護士。T管引流391.術后10-14天，引流正常、黃疸消失，膽汁200-300ml/d,無殘留結石。2.拔管前遵醫(yī)囑夾閉引流管1-2天，閉管期間注意觀察患者。3.T型管造影。4.造影后開放引流管1-2天，造影劑排出后,如證實膽道無梗阻即可拔管。5.拔管后引流口處用無菌紗布覆蓋、固定。T管引流6拔管401更換引流袋是否嚴格遵守無菌操作。

7評價T管引流2T型管引流是否通暢，黃疸是否消退。411.嚴格執(zhí)行無菌操作，引流袋每24h更換一次。2.保持引流管的通暢，勿打折、扭曲、受壓。定時擠壓引流管，觀察膽汁顏色、性質，記錄24h引流量。3.注意保護T型管周圍皮膚，如有膽汁滲漏，應及時更換敷料。4.T型管一般留置10-14天左右，閉管期間及拔管后均應注意觀察患者體溫，有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、黃疸等，如有異常及時通知醫(yī)生。膽汁量：300-500ml/d（24h）600-700ml/d(恢復飲食）200ml/d(逐漸減少至）T管引流注意事項4243目的引流傷口內的積血、積液、積膿促進傷口愈合。傷口負壓引流44

適應癥

大面積皮膚創(chuàng)傷，開放性骨折合并軟組織缺損。腹腔內感染，瘺管燒傷創(chuàng)面，潰瘍，褥瘡。

禁忌癥

癌性潰瘍傷口，活動出血傷口，暴露的血管和器官。適應癥&禁忌癥傷口負壓引流451評估5指導要點2準備4整理6評價3更換負壓引流裝置操作步驟傷口負壓引流461.了解患者病情、意識、合作程度及傷口情況。2.了解患者手術方式及引流管置管時間。3.向患者講解負壓引流的目的，取得配合。1評估傷口負壓引流47環(huán)境準備護士準備用物準備2準備安靜、整潔、光線充足

衣帽整潔、洗手戴口罩治療盤：安爾碘、無菌棉簽、無菌紗布、血管鉗、防水墊、無菌引流袋、膠帶、安全別針傷口負壓引流481.整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位。2.處理用物，分類放置。3.洗手，記錄引流液量。4整理傷口負壓引流49告知患者更換體位時防止引流管意外脫出或打折、受壓的措施。5指導要點

告知患者負壓引流的目的。傷口負壓引流501更換引流袋是否嚴格遵守無菌操作。

2負壓引流是否通暢，固定是否妥善。3引流量記錄是否準確。6評價傷口負壓引流511.更換負壓引流方法同腹腔引流。2.負壓引流裝置應妥善固定，防止脫出。3.遵醫(yī)囑調節(jié)壓力，維持有效負壓。4.保持引流通暢、避免打折、扭曲、受壓。5.準確記錄24h引流量。傷口負壓引流3更換負壓引流裝置521.引流裝置每24h更換一次，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。2.拔管后注意觀察局部傷口敷料，發(fā)現(xiàn)滲出，及時通知醫(yī)生處置。傷口負壓引流注意事項5354目的1.引流胸腔內積氣、積血、積液。2.重建負壓，保持縱隔的正常位置。3.促進肺膨脹。胸腔閉式引流55

適應癥

外傷性氣胸或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術后引流。

禁忌癥

結核性膿胸凝血功能障礙有出血傾向者。適應癥&禁忌癥胸腔閉式引流56特點：閉式、單向引流571評估5指導要點2準備4整理6評價3更換胸瓶操作步驟胸腔閉式引流581.觀察患者生命體征，胸痛及呼吸困難程度，呼吸頻率、節(jié)律。2.觀察胸腔引流管局部情況，有無皮下氣腫。3.查看水封瓶密閉性，水柱波動情況(正常水柱波動約4-6cm)，引流液的顏色、性質及量，咳嗽時有無氣泡溢出。4.向患者解釋操作的目的、方法、注意事項。1評估胸腔閉式引流59環(huán)境準備護士準備用物準備2準備安靜整潔、光線充足，隔簾遮擋

衣帽整潔、洗手戴口罩治療盤：無菌換藥包(彎盤、鑷子、紗布、棉球)、大彎血管鉗2把、膠帶、無菌密閉水封瓶一套（內置500-800mL生理鹽水)、消毒液胸腔閉式引流60核對：攜用物至患者床旁，評估患者，做好解釋，遮擋患者。準確臥位：

協(xié)助患者坐位，鼓勵患者咳嗽并擠壓胸腔引流管。夾閉引流管：用2把大彎血管前夾閉胸腔引流管，距離傷口至少10cm。分離：在無菌紗布的保護下分離胸腔引流管與連接管。消毒：用消毒液棉球沿胸腔引流管口切面向外螺旋消毒兩次。開放引流管：松開大彎血管鉗，擠壓胸腔引流管，同時囑患者深吸氣后咳嗽，觀察水柱波動情況。固定：妥善固定胸腔引流管，將水封瓶固定于水封瓶架上，保持水封瓶低于患者胸部水平以下60-100cm。胸腔閉式引流3更換胸瓶611.整理床單位，協(xié)助患者取半臥位。2.處理用物，分類放置。3.洗手，記錄引流液量。4整理胸腔閉式引流62指導患者預防脫管的方法及活動時注意事項。5指導要點

教會患者深呼吸、正確咳嗽及變換體位的方法，并指導其進行呼吸功能鍛煉。胸腔閉式引流631是否嚴格遵守無菌操作，更換水封瓶方法是否正確。

6評價2胸腔引流管周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛，皮下氣腫等。胸腔閉式引流641.水封瓶24h更換一次，預防感染。2.搬動患者或更換水封瓶時，需雙重夾閉引流管以防空氣進入胸腔。3.定時擠壓胸腔引流管，保持引流通暢。妥善固定，防止牽拉、打折、扭曲。4.密切觀察引流液顏色，當出血量多余100mL/h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時伴有脈搏增快，提示有活動性出血的困難，及時通知醫(yī)生。觀察局部上幾口有無滲血、滲液及皮下氣腫。如有異常通知醫(yī)生。5.水封瓶被打破或接頭滑脫時，應立即用血管鉗夾閉或反折近胸端胸引流管，再行更換。如還患者有氣胸或胸腔引流管不斷排出大量氣體時，禁止夾閉胸腔引流管，應立即更換水封瓶以免造成張力性氣胸。6.引流管自胸壁傷口脫出，應立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚（注意不要直接接觸傷口），立即通知醫(yī)生處理。胸腔閉式引流注意事項65引流通暢的情況下無氣體溢出，水柱波動變小01引流液明顯減少且顏色變淡0224小時引流液少于50ml，膿液少于10ml03患者無呼吸困難，經X線檢查肺膨脹良好04拔管指征6667目的

用于各種原因所致腦脊液分泌過多，腦脊液回吸障礙，或腦脊液循環(huán)道路梗阻而發(fā)生腦積水，過量的腦脊液可使顱壓增高，側腦室引流可緩慢放出過多的腦脊液及降低顱內壓。腦室穿刺引流68

適應癥

顱內壓增高出現(xiàn)腦危象或腦疝，先天性腦積水，術后腦水腫，蛛網膜下腔出血，腦室內出血，顱內占位性病變，開顱術中或術后顱內壓監(jiān)測顱。

禁忌癥

硬腦膜下積膿或腦膿腫病人；腦血管畸形；彌散性腦腫脹或腦水腫，嚴重顱內高壓。適應癥&禁忌癥腦室穿刺引流69

顱內壓增高

顱內壓概念：指顱內容物對顱腔壁產生的壓力，以腦脊液壓力為代表。成人顱腔的特點：剛性結構，容積固定約1400～1500ml顱腔內容物主要有三種，腦組織體積基本不變，能夠變化的是腦脊液、血液。腦脊液每天分泌400-500ml701評估5指導要點2準備4整理6評價3腦室穿刺引流操作步驟腦室穿刺引流711.評估患者意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征及用藥情況。2.觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高的癥狀。3.觀察患者頭部皮膚有無破潰、感染及毛囊炎，了解有無局麻藥過敏史。4.告知患者操作目的，消除其緊張焦慮情緒，取得合作。1評估腦室穿刺引流72環(huán)境準備患者準備用物準備2準備

衣帽整潔洗手戴口罩常規(guī)皮膚消毒用物一套、顱骨鉆、腦室穿刺包、腦室引流裝置、5ml注射器、無菌手套。藥品：2%利多卡因，另備急救物品。腦室穿刺引流常規(guī)剃頭，并用2%碘伏消毒頭皮。應在手術室進行，緊急情況在病房操作時，應整潔安靜，光線充足，隔簾遮擋。護士準備73核對：攜用物至患者床旁，核對患者姓名，做好解釋，協(xié)助患者仰臥位。消毒/麻醉：協(xié)助醫(yī)師定位，以穿刺點為圓心常規(guī)消毒皮膚，用2%利多卡因進行局部侵潤麻醉。開顱/置管：協(xié)助醫(yī)師開顱，穿刺并防止引流管，注意無