膽道疾病介入治療

關(guān)于膽道疾病介入治療第1頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六概況：惡性梗阻性黃疸是由各種惡性腫瘤引起的不同部位的膽管狹窄或閉塞，常見原因有膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌和肝原發(fā)、轉(zhuǎn)移癌等第2頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六大部分惡性梗阻性黃疸在確診時(shí)已為不能切除的晚期腫瘤，手術(shù)切除率較低。有20％左右患者只能做姑息手術(shù)，而且有一定的并發(fā)癥及死亡率。第3頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六惡性梗阻性黃疸如不及時(shí)治療將短期內(nèi)出現(xiàn)肝功衰竭或肝腎綜合征而死亡。第4頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六膽道引流第5頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六PTC和PTCDPTCPercutaneoustranshepaticcholaniographyPTCDpercutaneoustranshepaticcholangiodrainage第6頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六歷史簡單的PTC1921年Burkhardt和Muller用細(xì)針直接穿刺造影簡單的PTCD1966年Seldinger用細(xì)的套管針穿刺造影和外引流減壓成熟的PTCD70年代，開始用外引流管80年代，開始內(nèi)引流和支架第7頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六PTCD作用術(shù)前減壓膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害者，應(yīng)先做PTCD使黃疸緩解，再做擇期手術(shù)如：膽管癌、胰腺癌、膽石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道良性狹窄、胰腺炎第8頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六PTCD作用永久性姑息性引流膽道梗阻不能手術(shù)，用PTCD作永久性引流以達(dá)到減輕癥狀延長生命效果如：膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽石癥、膽道良性狹窄第9頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六PTCD適應(yīng)癥膽道狹窄和梗阻膽汁不能排出，引起黃疸膽道感染，必須及時(shí)引出以上不能立即手術(shù)或不能承受手術(shù)者第10頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六PTCD方式外引流內(nèi)外聯(lián)合引流內(nèi)引流內(nèi)涵管金屬內(nèi)支架第11頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六膽道外引流1、梗阻嚴(yán)重導(dǎo)管不能通過狹窄段2、膽汁全部引出體外第12頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六內(nèi)外聯(lián)合引流導(dǎo)管通過狹窄段膽汁部分引出體外部分引入十二指腸第13頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六引流袋外引流和內(nèi)外引流都需要接引流袋第14頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六PTCD操作過程第15頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六PTCD操作過程11、穿刺

2、確認(rèn)穿刺到膽道第16頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六PTCD操作過程23、通過穿刺針進(jìn)導(dǎo)絲

4、導(dǎo)絲通過狹窄段到十二指腸第17頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六PTCD操作過程35、用擴(kuò)張管通過導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張

6、通過導(dǎo)絲引入引流管

7、固定引流管

8、取出導(dǎo)絲第18頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六引流管第19頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六第20頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六第21頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六第22頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六內(nèi)涵管第23頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六膽道外引流及內(nèi)外引流過程第24頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六PTCD操作幾點(diǎn)體會(huì)第25頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六PTCD操作體會(huì)

選用合適的膽道微穿刺套裝

“定點(diǎn)”穿刺法

第26頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六第27頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六由于攜帶外引流管、引流袋，以及引流管易脫落、易造成膽道感染等缺點(diǎn)，目前膽道引流術(shù)多用于膽道支架置入術(shù)前膽道減壓及患者經(jīng)濟(jì)條件所限時(shí)的姑息治療。第28頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六目前解除惡性梗阻性黃疸最常用的非手術(shù)治療手段為膽道引流術(shù)及膽道支架置入術(shù)。第29頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六第30頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六膽總管梗阻：直形支架肝門梗阻：雙支架，T型支架或再造膽道肝內(nèi)膽管梗阻：直形支架或再造膽道膽總管下端梗阻：防返流支架第31頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六膽道支架置入優(yōu)點(diǎn)：成功率高內(nèi)引流膽汁進(jìn)入腸道不引起電解質(zhì)紊亂減黃效果肯定創(chuàng)傷小膽道引流通暢不易造成肝及膽道感染支架對(duì)膽道壁的持續(xù)壓力，不易出現(xiàn)支架移位及脫落不影響膽管分支的引流，接近生理結(jié)構(gòu)的膽道。

第32頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六支架置入后再狹窄：膽道支架對(duì)腫瘤本身的發(fā)展無任何治療作用，對(duì)于不同的惡性梗阻性黃疸患者介入術(shù)后一般放置幾個(gè)月后開始出現(xiàn)支架再狹窄。第33頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六病因?qū)W上研究表明造成支架再狹窄的原因有腫瘤生長、組織反應(yīng)增生和膽泥形成等因素，其中大多數(shù)由腫瘤生長通過支架網(wǎng)眼或超過支架邊緣引起，第34頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六由此可見腫瘤生長是造成支架堵塞、黃疸復(fù)發(fā)的主要原因。因此在支架置放的同時(shí)如何積極控制腫瘤生長成為提高療效的關(guān)鍵問題。第35頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六延長通暢時(shí)間方法：覆膜支架第36頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六膽道腔內(nèi)放射治療概況：1981年Flether等首先報(bào)道了3例接受PTCD術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者采用經(jīng)引流管置入192Ir的方法，控制腫瘤向膽管腔內(nèi)生長。

第37頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六放射性核素符號(hào)能量(MeV)半衰期HVL（鉛）(mm)照射率常數(shù)(R·cm2·mCi-1·hr-1)鐳-226226Ra0.83(平均)1626年168.25鈷-6060Co1.255.26年1113.07銫-137137Cs0.66230年6.53.28銥-192192Ir0.397(平均)73.8天64.69碘-125125I0.02859.6天0.0251.45鈀-103103Pd0.0217天0.0131.48金-198198Au0.4122.7天62.35镅-241241Am0.06432年0.120.12鐿-169169Yb0.09332天0.481.8釤-145145Sm0.043340天0.060.885鍶-9090Sr2.24Pmax28.9年Rp=1100mg·cm-2-锎-252252Cf2.4(平均)中子2.65年HVL(水)=5cm-近距離治療使用的放射性核素的物理性質(zhì)第38頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六近距離治療用放射源

應(yīng)用傳統(tǒng)現(xiàn)在將來腔內(nèi)治療

低劑量率226Ra137Cs,192Ir

241Am,192Ir,169Yb

高劑量率60Co60Co,192Ir169Yb,192Ir組織間插植治療

手工插植226Ra137Cs,192Ir

后裝插植--192Ir

高劑量率--192Ir169Yb,

192Ir永久性插植

常用劑量率222Rn198Au198Au,131Cs

超低劑量率--125I,103Pd125I,103Pd125I,103Pd,169Yb第39頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六第40頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六第41頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六膽道碘125粒子置入第42頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六碘125粒子概況：碘125是近年來研制出的新的微型低劑量率粒子源。碘125粒子呈圓柱狀，長4.5mm、圓柱直徑0.8mm。有效照射半徑為15～20mm之間、其半衰期為59．43d，能量為27.4KeVX射線及35．5KeVr射線.第43頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六碘125粒子生物學(xué)特性：低劑量率、持續(xù)性照射。對(duì)常規(guī)外照射不能殺傷的腫瘤干細(xì)胞，經(jīng)過足夠的劑量和足夠的半衰期，能使腫瘤細(xì)胞全部失去繁殖能力，對(duì)腫瘤產(chǎn)生持續(xù)，強(qiáng)大的殺滅作用從而達(dá)到較徹底的治療效果。延長照射時(shí)間以及減少劑量率，可使正常組織的損傷明顯減少，而對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷沒有影響。第44頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六劑量特性第45頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六靶區(qū)內(nèi)劑量很高，而周圍正常組織由于射線迅速衰減而很低。低劑量率照射時(shí)，同時(shí)釋放低能軟X射線，具有增加相對(duì)生物效應(yīng)的作用。射線具有破壞腫瘤細(xì)胞核DNA雙鏈，使腫瘤失去增殖能力。

第46頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六臨床觀察：我科已對(duì)計(jì)10例惡性梗阻性黃疸患者行膽道支架置入＋碘125粒子置入術(shù)。隨訪近3個(gè)月，除2例患者因腫瘤晚期呼吸循環(huán)衰竭死亡外，余均未出現(xiàn)明顯與粒子有關(guān)的并發(fā)癥，復(fù)查膽紅素未見增高，粒子及支架未見移位。第47頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六膽道造影引流第48頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六膽道支架置入第49頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六第50頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期六粒子置入前如膽道支架擴(kuò)張欠佳可