手足口病的診斷與治療

手足口病的診斷與治療首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院陳志海教授主任醫(yī)1頁，共31頁。一、診斷問題嚴格把握診斷標準，防止診斷過嚴或過松兩種傾向第2頁，共31頁。診斷標準臨床診斷病例1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。第3頁，共31頁。實驗室診斷病例：臨床診斷病例符合下列條件之一，即為實驗室診斷病例1．病毒分離自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液、以及腦、肺、脾、淋巴結等組織標本中分離到腸道病毒2．血清學檢驗病人血清中特異性IgM抗體陽性，或急性期與恢復期血清IgG抗體有4倍以上的升高。3．核酸檢驗自病人血清、腦脊液、咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液以及腦、肺、脾、淋巴結等組織標本等標本中檢測到病原核酸第4頁，共31頁。診斷分類1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第5頁，共31頁。二、病情判斷學會病情判斷是正確救治的前提第6頁，共31頁。乙肝Ⅱ期Ⅲ期Ⅰ期

死亡痊愈或后遺癥1.根據(jù)臨床發(fā)展規(guī)律對病情進行預估Ⅳ期痊愈

痊愈

痊愈

Ⅴ期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢復期普通型重型危重型第7頁，共31頁。2.重癥手足口病三大系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰)；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。第8頁，共31頁。通過“神經(jīng)源性肺水腫”這個關鍵詞，理解三大系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)生的內在規(guī)律神經(jīng)源性肺水腫(neurogenicpulmonaryedema，NPE)：在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或炎癥引起的突發(fā)性顱內壓增高而導致的急性肺水腫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起顱內壓增高，造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，導致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高，全身血管收縮、血流動力學急劇變化；動脈血壓急劇增高，體循環(huán)內大量血液進入肺循環(huán)內。肺毛細血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，形成肺水腫；同時血流沖擊造成血管內皮細胞損傷，體內血管活性物質(如組織胺和緩激肽等)大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導致急性肺水腫進一步加重。NPE起病急，治療困難，病死率高(6o%～100%)，其臨床過程和表現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征。第9頁，共31頁。三、標準化監(jiān)測目的：通過標準化病情監(jiān)測，準確判斷病情第10頁，共31頁。1.目的：通過檢測，及時發(fā)現(xiàn)重癥征象本病多見于小兒，多數(shù)無法準確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大。重癥手足口病病情發(fā)展快，少數(shù)患者預后不佳，但患者病情的加重都有征象，都有蹤跡可循通過嚴密監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)重癥征象，及時調整治療，阻斷病情進展第11頁，共31頁。2.設計標準化監(jiān)測表監(jiān)測內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度精神狀態(tài)、進食情況、嘔吐、肢體抖動或無力、抽搐、紫紺、肺部羅音四肢皮膚循環(huán)（重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開始，及時觀察到腳趾手指發(fā)涼是阻斷病情進展的關鍵）血象、血糖及時的監(jiān)測與處理為患者病情的改善提供了機會第12頁，共31頁。3.設置適當?shù)谋O(jiān)測頻率每位患者的病情不同，需要監(jiān)測的頻率也各不相同，要為每位患兒設置適當?shù)谋O(jiān)測頻率。入院早期，病情較輕的患者可以8小時監(jiān)測一次，嚴重者可以每6小時、4小時、2小時、1小時甚至半小時監(jiān)測一次。確定患者病情穩(wěn)定好轉后停止監(jiān)測第13頁，共31頁。4.發(fā)現(xiàn)重癥征象，立即采取措施持續(xù)高熱不退WBC計數(shù)增高（如同時血糖升高更要重視）四肢皮膚發(fā)涼、發(fā)花（尤其重視發(fā)展的位置、程度）高血壓或低血壓，心率增快或降低（及時發(fā)現(xiàn)血壓升高意義更大）精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐呼吸頻率增快，紫紺3歲以下孩子發(fā)生以上情況更需重視第14頁，共31頁。四、分期阻斷療法目的對癥治療當前癥狀體征阻斷病情向下一期發(fā)展第15頁，共31頁。1.各期治療要點

重癥EV71感染從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應根據(jù)臨床各期不同的病理生理過程，采取相應的救治措施。第1期：以對癥治療為主，無須住院治療。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥的早期表現(xiàn)，應立即就診。第16頁，共31頁。第2期：降低顱內高壓為治療關鍵，可用甘露醇等脫水利尿劑；適當控制液體入量。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例。第3期：應及時收住ICU治療。在第2期治療基礎上，治療的關鍵是及時應用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，不建議預防性應用抗菌藥物。第17頁，共31頁。第4期：及時應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血患兒，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。積極糾正低血壓，可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭患兒，可考慮體外膜氧合治療。第5期：給予支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病人需長期機械通氣治療以維持生命。第18頁，共31頁。2.幾個治療措施

（1）液體療法原則：適當控制液體入量。第2期、第3期：給予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即2.5～3.3ml/（kg·h）。第4期：休克患者在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10～20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。第19頁，共31頁。（2）脫水藥物應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物。處于病程第3期的患者，使用高滲脫水藥物要非常慎重，甘露醇可以在極短時間內擴充血容量，促進肺水腫的發(fā)生。1.高滲脫水劑：①20％甘露醇0.5～1.0g/（kg·次），q4～8h，20～30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3～6h。嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5～2g/（kg·次），2～4h一次。②10％甘油果糖0.5～1.0g/（kg·次），q4～8h，快速靜脈滴注，注射10～30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3～4h使用一次。第20頁，共31頁。2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1～2mg/kg，進行評估后再確定使用脫水藥物和其它救治措施（如氣管插管使用呼吸機）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，維持時間較長。用法：0.4g/（Kg·次），常與利尿劑合用。第21頁，共31頁。（3）血管活性藥物的使用病程第3期：血流動力學常是高動力高阻力，表現(xiàn)為四肢涼、皮膚發(fā)花，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液強心、擴血管：負荷量50～75μg/kg，維持量0.25～0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時。血壓明顯高者，將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。第22頁，共31頁。米力農(nóng)用法：首劑25μg～50μg/kg，10分鐘后按0.375-0.75μg/kg/min，持續(xù)靜脈泵入。將1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，10Kg體重的兒童，首劑10分鐘內推入5ml（相當于50μg/kg），此后以3ml/h（相當于0.51μg/kg/min）的速度泵入。根據(jù)體重按比例增減。效果不好可以增加劑量。酚妥拉明用法：酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml，10Kg體重的兒童，首劑10分鐘內推入5ml（相當于100μg/kg），此后以3ml/h（相當于1μg/kg/min）的速度泵入。根據(jù)微循環(huán)改善情況酚妥拉明使用劑量可以成倍增加（劑量范圍1μg/kg/min～20μg/kg/min）。

第23頁，共31頁。第4期：此期同時出現(xiàn)肺水腫和循環(huán)衰竭，治療矛盾，非常困難。如血壓下降，低于同年齡正常下限，應使用正性肌力及升壓藥物,停用血管擴張劑。可給予多巴胺（5～15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2～20μg/kg·min）、腎上腺素（0.05～2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05～2μg/kg·min）等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦、血管加壓素等。第24頁，共31頁。注：兒童嚴重高血壓的定義新生兒<7天：收縮壓>106mmHg；8至30天：收縮壓>110mmHg；嬰幼兒（<2歲）：收縮壓>118mmHg，舒張壓>82mmHg；3至5歲：收縮壓>118mmHg，舒張壓>84mmHg。不同年齡兒童正常血壓標準：新生兒：60–90/20–60mmHg；嬰兒（6個月）：87-105/53–66mmHg；幼兒（2歲）：95–105/53–66mmHg；2至7歲：97-112/57–71mmHg。第25頁，共31頁。（4）靜脈丙種球蛋白（IVIG）IVIG有益但并無特效，重癥患者可以應用。第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花，心率增快>140～150次/分（按年齡）?？砂凑?.0g/（kg·d）（連續(xù)應用2天）應用。第4期使用IVIG的療效有限。目前，已有國內廠家生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，尚未應用于臨床。第26頁，共31頁。（5）糖皮質激素的應用糖皮質激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質過氧化反應。多數(shù)專家認為，糖皮質激素有助于減輕重癥EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)支持。第2期一般不主張使用糖皮質激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療。可選用甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d），氫化可的松3～5mg/（kg·d），地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在爭議。第27頁，共31頁。（6）抗病毒藥物的應用目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10～15mg/（kg·d），療程3～5天。第28頁，共31頁。（7）機械通氣的應用1．機械通氣時機早期氣管插管應用機械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽合度非常關鍵。機械通氣指征為：①呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；②氣道分泌物呈淡紅色或血性；③短期內肺部出現(xiàn)濕性啰音；④胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；⑤脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；⑥頻繁抽搐伴