2022年醫(yī)學(xué)專題-急危重癥簡單的識別與處理

急危重癥簡單(jiǎndān)的識別與處理第一頁，共七十一頁。2一、急危重癥的常見(chánɡjiàn)范疇

第二頁，共七十一頁。3急危重癥通常指病人的臟器(zānɡqì)功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。

第三頁，共七十一頁。1、“六衰”（1）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（2）呼吸衰竭：包括(bāokuò)急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。第四頁，共七十一頁。5（3）腦功能衰竭(shuāijié)：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。

第五頁，共七十一頁。6（4）肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括(bāokuò)急性肝壞死和慢性肝硬化。（5）腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。

第六頁，共七十一頁。（6）DIC（彌散(mísàn)性血管內(nèi)凝血）

DIC是在多種病因作用下凝血過程強烈激活，廣泛微血栓形成,導(dǎo)致凝血因子與血小板大量消耗，繼發(fā)纖溶功能增強，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。第七頁，共七十一頁。82、各種(ɡèzhǒnɡ)休克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終(zuìzhōnɡ)共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。

第八頁，共七十一頁。分類(fēnlèi)—按血流動力學(xué)變化分

低血容量性休克——循環(huán)容量丟失（容量絕對不足）（1）外源性丟失：循環(huán)容量丟失至體外。如：出血引起的全血丟失，燒傷、炎癥引起的血漿喪失，腹瀉、脫水引起的電解質(zhì)喪失。（2）內(nèi)源性丟失：循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外。如：炎癥、創(chuàng)傷、過敏、嗜咯細(xì)胞瘤或鰲刺毒素作用引起的血漿外滲。血流分布性休克——血管收縮舒張功能異常（容量相對不足）（1）感染性休克（體循環(huán)阻力下降）（2）神經(jīng)源性休克和過敏性休克（容量血管擴張）心源性休克——泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克——血流的主要通道受阻

a.腔靜脈(jìngmài)：壓迫b.心包：填塞c.心腔：環(huán)狀瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循環(huán)：栓塞e.主動脈：夾層動脈瘤第九頁，共七十一頁。103、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)(biǎoxiàn)A.

窒息及呼吸困難（常見胸部(xiōnɡbù)穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

心悸或者

C2：

昏迷D.

正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過4~6分鐘）

第十頁，共七十一頁。4、最主要的危重(wēizhòng)疾病（1）心肺(xīnfèi)驟停（2）窒息（3）休克（過敏性休克、失血性休克）（4）惡性心律失常第十一頁，共七十一頁。二、急危重癥的病情(bìngqíng)判斷第十二頁，共七十一頁。

血壓BPbloodpressure生命(shēngmìng)八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第十三頁，共七十一頁。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱

低于35℃稱為低體溫。2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律(xīnlǜ)整齊、清晰有力，未聞及雜音。第十四頁，共七十一頁。3、呼吸（R）：正常16~20次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值(shùzí)，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。第十五頁，共七十一頁。

皮膚(pífū)粘膜skin&membrane生命(shēngmìng)八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第十六頁，共七十一頁。5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種(ɡèzhǒnɡ)急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第十七頁，共七十一頁。6、瞳孔（A）：正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小(yīxiǎo)為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于400ml/24h稱為尿少、小于100ml/24h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第十八頁，共七十一頁。8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能(kěnéng)為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第十九頁，共七十一頁。1、如何(rúhé)評估？第二十頁，共七十一頁。（1）病情快速(kuàisù)評估呼吸血壓脈搏意識

A極危重——生命體征三項異常(yìcháng)

B危重——生命體征二項異常

C潛?！w征一項異常

D普通——生命體征正常的病人將病人(bìngrén)分為ABCD類

第二十一頁，共七十一頁。針對前三類病人制定(zhìdìng)三原則

A類病人(bìngrén)：先救命后治病

搶救措施簡單有效：

如室顫：胺碘酮\CPR\電擊如喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺，氣管切開

B類病人：邊診斷邊治療相結(jié)合

C類病人：尋找危及生命潛在原因第二十二頁，共七十一頁。2、如何(rúhé)關(guān)注？

——ABCDE法A、氣道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循環(huán)(xúnhuán)（Circulation）D、神經(jīng)功能障礙（Disability）E、全身檢查（Exposure）第二十三頁，共七十一頁。

Ａ、氣道評估(pínɡɡū)

氧是生命之源氣道是氧氣進入(jìnrù)的門戶第二十四頁，共七十一頁。最危急(wēijí)是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部喉喘鳴音表示阻塞在喉頭(hóutóu)，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大第二十五頁，共七十一頁。氣道梗阻(gěngzǔ)的體征打鼾輔助(fǔzhù)呼吸肌運動喘鳴胸廓反常運動吸氣性呼吸困難發(fā)紺譫妄（低氧）三凹征

第二十六頁，共七十一頁。B、呼吸(hūxī)評估

（1）呼吸頻率(pínlǜ)（2）呼吸節(jié)律（3）呼吸運動（4）SpO2第二十七頁，共七十一頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)第二十八頁，共七十一頁。概念：呼吸困難是指患者感到空氣不足，呼吸費力；客觀表現(xiàn)呼吸運動用力(yònglì)，重者鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助?。ㄐ卮蠹　⑿匦〖?、斜方肌、胸鎖乳突肌、前鋸肌與腹壁肌肉）也參與活動，或伴有呼吸頻率、深度與節(jié)率的異常。（1）概念(gàiniàn)第二十九頁，共七十一頁。（2）主要(zhǔyào)臨床表現(xiàn)呼吸(hūxī)費力、端坐呼吸(hūxī)、呼吸(hūxī)頻率增加、輔助呼吸(hūxī)肌參與呼吸(hūxī)動作。A、吸氣性呼吸困難：喉鳴、聲嘶、三凹征，為上呼吸道梗阻所致，見于喉水腫、異物、白喉。B、呼氣性呼吸困難：呼氣相對延長、哮鳴音以呼氣期為主，為小支氣管阻塞所致，見于肺氣腫及哮喘。C、中樞神經(jīng)性呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變、呼吸暫停。第三十頁，共七十一頁。（3）體會(tǐhuì)要點最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最危急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包(xīnbāo)積液、神經(jīng)肌肉病其他第三十一頁，共七十一頁。（4）呼吸困難(hūxīkùnnán)的診治要點最常見是端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭(hóutóu)，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大首先除外機械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞、滿罐胸水的疾病最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭第三十二頁，共七十一頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)的診治要點肺部感染+呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥、格林－巴列，腦干病變，有機磷中毒的中間綜合征。病人(bìngrén)自感憋氣，無呼吸急促。第三十三頁，共七十一頁。危重(wēizhòng)指征●危重表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩(sǒngjiān)，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征?！駱O危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%?！駱O危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫?！裰匾獧z查胸片；超聲心動圖；CT掃描第三十四頁，共七十一頁。氧飽和度吸氧下：SaO2＞95%90－95%缺氧(quēyǎnɡ)＜90%危重

第三十五頁，共七十一頁。Ｃ、循環(huán)(xúnhuán)評估

（1）血壓（2）心率、心律（3）毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)再充盈（3）末梢溫度（4）末梢顏色（5）尿量第三十六頁，共七十一頁。（1）血壓(xuèyā)①影響血壓的因素：五個方面Ａ、心排量Ｂ、循環(huán)血容量Ｃ、周圍血管張力(zhānglì)Ｄ、血管壁彈性Ｅ、血液粘滯度第三十七頁，共七十一頁。休克(xiūkè)、心衰、低排、血容量不足等均可影響動脈血壓。第三十八頁，共七十一頁。（2）血壓(xuèyā)變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)反射突然升高：腦疝等第三十九頁，共七十一頁。（3）心率(xīnlǜ)正常成人心率60~100次/分鐘。危重病人心率100次／分鐘，說明心臟還有代償功能(gōngnéng)。HR>150次／分鐘，增加心肌耗氧，也是循環(huán)血容量不足和心功能不全征象。第四十頁，共七十一頁。（3）心律(xīnlǜ)危險心律失常的評估與急救(jíjiù)：Ａ、什么樣的心律失常危險Ｂ、危險心律失常的識別和分類Ｃ、常見危險心律失常的ECG表現(xiàn)Ｄ、危險心律失常的處理原則Ｅ、常用緊急處理方法第四十一頁，共七十一頁。危險(wēixiǎn)心律失常心動過速：＞150次/分心動過緩：＜40次/分病理生理(shēnglǐ)：心排血量不足：心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭第四十二頁，共七十一頁。Ｄ、神經(jīng)功能障礙(zhàngài)

（1）瞳孔（2）意識清醒程度(chéngdù)（AVPU）A（awake）清醒V（verbalresponse）有言語應(yīng)答P（painfulresponse）疼痛刺激有反應(yīng)U（unresponsive）無反應(yīng)第四十三頁，共七十一頁。（1）瞳孔(tóngkǒng)【危急值判定】正常瞳孔在一般光線下直徑為2?5mm，兩側(cè)等大同圓。瞳孔縮小、瞳孔散大、兩側(cè)瞳孔大小不等提示生命體征異常?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】嗎啡、有機磷和水合氯醛等中毒時，瞳孔縮??；麻黃堿、阿托品等中毒時，瞳孔散大；腦腫瘤或結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)疾病，兩側(cè)瞳孔大小不等。而雙側(cè)瞳孔散大對光反應(yīng)消失是病危瀕死(bīnsǐ)的征象。第四十四頁，共七十一頁。（2）意識(yìshí)障礙1、以覺醒為主的意識障礙：嗜睡、昏睡、昏迷(hūnmí)（淺、中、深）2、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：意識模糊、譫妄狀態(tài)3、特殊類型的意識障礙：去大腦皮質(zhì)綜合征、去大腦強直、閉鎖綜合征、植物狀態(tài)、腦死亡第四十五頁，共七十一頁。意識(yìshí)障礙的判斷格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、內(nèi)容

a.睜眼反應(yīng)

b.語言反應(yīng)

c.運動反應(yīng)B、臨床意義

a.評定急性顱腦損傷輕重

b.監(jiān)測(jiāncè)病情變化的依據(jù)

c.預(yù)測預(yù)后第四十六頁，共七十一頁。評分標(biāo)準(zhǔn)l

睜眼(zhēnɡyǎn)反應(yīng)：4、正常睜眼反應(yīng)3、呼喚能睜眼2、無意識眼球運動1、無眼球運動反應(yīng)l

語言反應(yīng)：5、回答正確4、回答錯誤3、語句含糊2、有吟聲，不能回答1、無語言反應(yīng)

l

運動反應(yīng)：6、按指令動作5、強刺痛有定位反應(yīng)4、強刺痛有躲避反應(yīng)3、強刺痛有去皮層強直反應(yīng)2、強刺痛有去大腦強直反應(yīng)1、強刺痛無反應(yīng)

第四十七頁，共七十一頁。CGS對意識(yìshí)障礙的判斷：15分——正常14-9分——部分意識障礙

8分以下——昏迷

7-8分輕度(qīnɡdù)昏迷

4-6分中度昏迷

3分重度昏迷

第四十八頁，共七十一頁。Ｅ、全身檢查去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫內(nèi)容(nèiróng)：精神、面容、意識、營養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢皮膚：花斑狀、出血點、四肢末端發(fā)紺、厥冷

第四十九頁，共七十一頁。叁、急危重癥的處理(chǔlǐ)技巧第五十頁，共七十一頁。51（壹）處理(chǔlǐ)原則第五十一頁，共七十一頁。52急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(tèdiǎn)突發(fā)性、不可(bùkě)預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療

第五十二頁，共七十一頁。53患者病情按輕重緩急(qīngzhònghuǎnjí)分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情(bìngqíng)評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查(jiǎnchá)及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊?/p>

有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者

非急診患者

第五十三頁，共七十一頁。（一）最重要(zhòngyào)的專業(yè)思路和對策

——急診工作方法1、對即死的癥狀(zhèngzhuàng)——掌握生命體征始終放在首位

先救命(jiùmìng)，后辨病第五十四頁，共七十一頁。穩(wěn)定生命體征：是搶救(qiǎngjiù)的真正含義

第五十五頁，共七十一頁。確保病人ABC

A＝airway,B=breath,C=circulation

確保呼吸道通暢(tōngchàng)，吸氧，輸液判斷ABC，支持ABC

第五十六頁，共七十一頁。

最重要的專業(yè)(zhuānyè)思路和對策對有生命危險的急癥(jízhèng)者，必須先“開槍”，再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷，但暫不診斷對癥，但暫不對因救命，但暫不治病所謂先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病——救人”的常規(guī)！

第五十七頁，共七十一頁。58（1）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難

—立即開放氣道—端坐體位(tǐwèi)—給予有效吸氧

第五十八頁，共七十一頁。59（2）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血

—

立即徹底止血

—

建立靜脈通路

—

快速(kuàisù)補液擴容

第五十九頁，共七十一頁。60（3）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸

—

端坐體位(tǐwèi)

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路

第六十頁，共七十一頁。61（4）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立(jiànlì)靜脈通路

第六十一頁，共七十一頁。62（5）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)

—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇(fùsū)

—電擊除顫+復(fù)蘇藥物

第六十二頁，共七十一頁。２、對致死的癥狀(zhèngzhuàng)——診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥（獨特的臨床思維方式）傳統(tǒng)(chuántǒng)?？朴胁〖痹\科什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方第六十三頁，共七十一頁。3、診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層(jiācéng)等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞，AMI胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥