保膽取石術課件

保膽取石術保膽取石術11、概述膽囊結石在世界范圍來講都是一常見病、多發(fā)病,而西方國家此病尤甚。關于膽囊結石的治療方法和手段眾多,諸如碎石、溶石、排石和手術等。但主要的治療方法仍是外科手術。膽囊切除術一直被奉為治療膽囊結石的金標準。隨著內鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)外科技術的發(fā)展,以及對膽囊切除術后病理生理影響和膽囊功能認識的不斷深入,保留膽囊取出結石(即保膽取石)的意識和理念日漸增強1、概述膽囊結石在世界范圍來講都是一常見病、多發(fā)病,而西22、膽囊真的需要切除嗎？2、膽囊真的需要切除嗎？3開腹膽囊切除術是由德國名醫(yī)Langenbuch于1882年創(chuàng)立,自此進入了膽囊結石行膽囊切除的時代。支持膽囊結石膽囊切除術的理論基礎,。他提出膽囊切除不僅因為膽囊內含有結石,而且還因為膽囊能生長結石,故只能行膽囊切除方能根治。自此百余年來人們視膽囊切除術為金標準對所有患膽囊結石者一律切除膽囊,而從不考慮膽囊的功能以及膽囊切除后的危害。腹腔鏡膽囊切除術自問世之日起,即受到患者的廣為接受和外科同道的大力推崇,仿佛一夜之間在全世界范圍內鋪天蓋地盛行起來。相比于OC,LC以其微創(chuàng)、恢復快、住院時間短,且具美容效果等優(yōu)勢而大行其道。膽囊切除就引起人們的關切,尤其是腹腔鏡技術最初開展的時期。面對如此盛行的動輒就將膽囊切除的做法更加引起人們的關注和思慮。所有膽囊結石都要切除膽囊嗎難道膽囊確無保留之必要嗎誠然,膽囊切除術既祛除了結石,同時又根除了結石滋生的溫床,但膽囊切除是要患者付出一定代價的,有時是致命性的。就算患者能平穩(wěn)渡過手術和術后恢復,可又有誰考慮過膽囊切除后的一系列病理生理變化,以及因由這些變化而引發(fā)的新的病態(tài)和征象。關于膽囊結石患者膽囊的去留問題豈是一家之言所能定論,但有一點可以肯定:膽囊絕不是可有可無之物,保膽取石理應有其一席之地,祛除病痛而又保留人體器官和功能理應成為我們外科同仁所追求的最高境界。開腹膽囊切除術是由德國名醫(yī)Langenbuch于188243、哪些患者適合保留膽囊3、哪些患者適合保留膽囊5

1、關于膽囊功能膽囊功能正常是施行保膽取石術的先決條件,如撇開此而盲目追求保膽是絕不可取的!

2、關于無癥狀性結石和有癥狀性結石膽囊結石的癥狀有無及程度是患者的主觀反應,但最終要靠膽囊功能來評判和體現(xiàn)。

3、關于充滿型膽囊結石充滿型膽囊結石一般均有不同程度的膽囊壁炎性改變,且多數(shù)同時伴膽囊萎縮,這類患者不建議保膽手術。

4、關于兒童期膽囊結石兒童期膽囊結石的發(fā)生多與先天性代謝性疾病、血液疾病等因素有關,與膽囊本身的因素關系不大。除非急性發(fā)作,不得已需切除膽囊;否則,應首選保膽手術。1、關于膽囊功能膽囊功能正常是施行保膽取石術的先決條件,65、關于高齡膽囊結石考慮到OC和LC對高齡患者可能帶來的負面影響,在確保膽囊功能正常的前提下,盡量采取更微創(chuàng)的手術方法,如保膽取石術,否則,則選用LC。6、關于妊娠合并膽囊結石,妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)膽囊結石,如無癥狀或癥狀輕微,可不做外科干預。如出現(xiàn)明顯癥狀并經(jīng)對癥處理后不見好轉者,則應手術治療,至于保膽抑或切膽要統(tǒng)籌考慮,不可一味追求保膽或切膽。7、關于膽囊結石合并膽囊息肉近年來,由于高分辨率超聲的應用,膽囊息肉的檢出率明顯增加,且膽囊結石合并膽囊息肉的比率也明顯增加。對于此類患者,患者和醫(yī)師都關心息肉性質、息肉惡變或早期膽囊癌等問題,均主張切除膽囊。

5、關于高齡膽囊結石考慮到OC和LC對高齡患者可能帶來的78、關于膽囊結石并存腹部手術史LC開展的初期,有腹部手術史是禁忌證,那么發(fā)展今天已不再是禁忌,而將其納入適應證之中;同樣的,有腹部手術史也更理應成為保膽手術的依據(jù),只因保膽手術比LC創(chuàng)傷和并發(fā)癥少,更符合微創(chuàng)化。

9、關于患者保膽意向強烈的問題?患者保膽意向強烈,拒絕行膽囊切除術,而膽囊功能確又未完全喪失者,可考慮保膽手術;另外,對膽囊結石繼發(fā)膽總管結石,膽總管內結石不多,膽囊結石估計易取,且膽囊功能正常者,也可考慮聯(lián)合十二指腸鏡技術行保膽手術。

10、對那些合并高危因素,患者不能接受膽囊切除者,應考慮保膽手術。8、關于膽囊結石并存腹部手術史LC開展的初期,有腹部手術84、如何實施保膽取石術4、如何實施保膽取石術9（1）傳統(tǒng)的保膽取石術

在纖維膽道鏡問世并應用于膽道外科之前,所謂的保取石術,是開腹將膽囊切開,用取石鉗盲目取石,在取石過程中還可能將結石夾碎或損傷膽囊壁。因而,這種手術方式很難取凈結石,易致結石殘留,并被誤以為是結石復發(fā)。張寶善教授稱這種術式是?盲人取石,猶如盲人摸象。不過這種保膽取石術現(xiàn)已壽終正寢。（1）傳統(tǒng)的保膽取石術在纖維膽道鏡問世并應用于膽道10（2）

內鏡微創(chuàng)保膽取石術即在右肋緣下做一2~3cm的小切口,提出膽囊底至腹膜外并固定,保護好膽囊底周圍以免膽汁及沖洗液滲漏至腹腔。切開膽囊底部,吸出膽汁,置入纖維膽道鏡,在鏡下直視觀察膽囊壁情況及腔內結石情況,用取石網(wǎng)套取結石,至完全取凈結石,同時可清晰查看膽囊管開口及通暢情況。在確認無遺漏后,撤鏡并縫合膽囊壁及腹壁切口,而不放置膽囊造口管。正是由于膽道鏡的介入,使傳統(tǒng)的保膽取石術術后殘石率降低至極限,甚至無結石殘留。在取石的同時還可觀察膽囊粘膜的變化,對同時存在的膽固醇性息肉等良性息肉可一并去除,故而深受患者的喜愛和接受。（2）內鏡微創(chuàng)保膽取石術即在右肋緣下做一2~11（3）腹腔鏡聯(lián)合內鏡保膽取石術腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應用于保膽取石手術中,真可謂珠連璧合,相得宜彰。利用腹腔鏡下膽囊區(qū)域的清晰顯現(xiàn)和膽道鏡取石的優(yōu)勢,將保膽取石術之優(yōu)勢發(fā)揮到極致。因為膽道鏡所見僅是膽囊內壁和腔內狀況,而膽囊外表及周圍狀況難以洞察,尤其是膽囊管和膽總管的情況是不可能觀察到的,這也易遺漏膽囊壁病變或膽囊管內結石等。而腹腔鏡下則可通覽膽囊和肝外膽管全貌,避免保膽取石時的遺漏。近年來,我們采用此雙鏡聯(lián)合技術已完成保膽取石、保膽取息肉術數(shù)十例,無膽漏、結石殘留及術中、術后并發(fā)癥發(fā)生。從國內有限的資料也可看出這一新型手術之優(yōu)勢。至于采用腹腔內保膽取石還是腹腔外保膽取石,要依結石數(shù)目、大小、部位及術者經(jīng)驗而定。（3）腹腔鏡聯(lián)合內鏡保膽取石術腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應用于125、

如何評判保膽取石術之效果5、如何評判保膽取石術之效果131、傳統(tǒng)的保膽取石術術后5~10年膽囊結石復發(fā)率極高,為30%~50%,甚至有報道高達70%;2、

內鏡微創(chuàng)保膽取石術術后膽囊結石復發(fā)率已降至極低。結石復發(fā)率降至1.99%~2.95%。切除膽囊組的膽總管結石明顯高于未切除膽囊組。3、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術近期效果理想,術后2年內隨訪結果顯示,膽囊結石復發(fā)率為0~4.76%,因雙鏡聯(lián)合手術開展時間尚短,且病例數(shù)少,隨訪時間較短,該方法的遠期療效還有待進一步隨訪和評判。4、但無論怎么講,新式保膽取石術要優(yōu)于傳統(tǒng)保膽取石術。至于說到保膽后的結石復發(fā),除了與選擇的術式和取石程度有關外,還與我們是否認真復習病例資料并詳細篩選病例以明確保膽指征有關。因此要切實可行的實施保膽取石,更要遵循治病第一、保留器官功能第二的原則,絕不可本末倒置!1、傳統(tǒng)的保膽取石術術后5~10年膽囊結石復發(fā)率14謝謝！謝謝！15保膽取石術保膽取石術161、概述膽囊結石在世界范圍來講都是一常見病、多發(fā)病,而西方國家此病尤甚。關于膽囊結石的治療方法和手段眾多,諸如碎石、溶石、排石和手術等。但主要的治療方法仍是外科手術。膽囊切除術一直被奉為治療膽囊結石的金標準。隨著內鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)外科技術的發(fā)展,以及對膽囊切除術后病理生理影響和膽囊功能認識的不斷深入,保留膽囊取出結石(即保膽取石)的意識和理念日漸增強1、概述膽囊結石在世界范圍來講都是一常見病、多發(fā)病,而西172、膽囊真的需要切除嗎？2、膽囊真的需要切除嗎？18開腹膽囊切除術是由德國名醫(yī)Langenbuch于1882年創(chuàng)立,自此進入了膽囊結石行膽囊切除的時代。支持膽囊結石膽囊切除術的理論基礎,。他提出膽囊切除不僅因為膽囊內含有結石,而且還因為膽囊能生長結石,故只能行膽囊切除方能根治。自此百余年來人們視膽囊切除術為金標準對所有患膽囊結石者一律切除膽囊,而從不考慮膽囊的功能以及膽囊切除后的危害。腹腔鏡膽囊切除術自問世之日起,即受到患者的廣為接受和外科同道的大力推崇,仿佛一夜之間在全世界范圍內鋪天蓋地盛行起來。相比于OC,LC以其微創(chuàng)、恢復快、住院時間短,且具美容效果等優(yōu)勢而大行其道。膽囊切除就引起人們的關切,尤其是腹腔鏡技術最初開展的時期。面對如此盛行的動輒就將膽囊切除的做法更加引起人們的關注和思慮。所有膽囊結石都要切除膽囊嗎難道膽囊確無保留之必要嗎誠然,膽囊切除術既祛除了結石,同時又根除了結石滋生的溫床,但膽囊切除是要患者付出一定代價的,有時是致命性的。就算患者能平穩(wěn)渡過手術和術后恢復,可又有誰考慮過膽囊切除后的一系列病理生理變化,以及因由這些變化而引發(fā)的新的病態(tài)和征象。關于膽囊結石患者膽囊的去留問題豈是一家之言所能定論,但有一點可以肯定:膽囊絕不是可有可無之物,保膽取石理應有其一席之地,祛除病痛而又保留人體器官和功能理應成為我們外科同仁所追求的最高境界。開腹膽囊切除術是由德國名醫(yī)Langenbuch于1882193、哪些患者適合保留膽囊3、哪些患者適合保留膽囊20

1、關于膽囊功能膽囊功能正常是施行保膽取石術的先決條件,如撇開此而盲目追求保膽是絕不可取的!

2、關于無癥狀性結石和有癥狀性結石膽囊結石的癥狀有無及程度是患者的主觀反應,但最終要靠膽囊功能來評判和體現(xiàn)。

3、關于充滿型膽囊結石充滿型膽囊結石一般均有不同程度的膽囊壁炎性改變,且多數(shù)同時伴膽囊萎縮,這類患者不建議保膽手術。

4、關于兒童期膽囊結石兒童期膽囊結石的發(fā)生多與先天性代謝性疾病、血液疾病等因素有關,與膽囊本身的因素關系不大。除非急性發(fā)作,不得已需切除膽囊;否則,應首選保膽手術。1、關于膽囊功能膽囊功能正常是施行保膽取石術的先決條件,215、關于高齡膽囊結石考慮到OC和LC對高齡患者可能帶來的負面影響,在確保膽囊功能正常的前提下,盡量采取更微創(chuàng)的手術方法,如保膽取石術,否則,則選用LC。6、關于妊娠合并膽囊結石,妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)膽囊結石,如無癥狀或癥狀輕微,可不做外科干預。如出現(xiàn)明顯癥狀并經(jīng)對癥處理后不見好轉者,則應手術治療,至于保膽抑或切膽要統(tǒng)籌考慮,不可一味追求保膽或切膽。7、關于膽囊結石合并膽囊息肉近年來,由于高分辨率超聲的應用,膽囊息肉的檢出率明顯增加,且膽囊結石合并膽囊息肉的比率也明顯增加。對于此類患者,患者和醫(yī)師都關心息肉性質、息肉惡變或早期膽囊癌等問題,均主張切除膽囊。

5、關于高齡膽囊結石考慮到OC和LC對高齡患者可能帶來的228、關于膽囊結石并存腹部手術史LC開展的初期,有腹部手術史是禁忌證,那么發(fā)展今天已不再是禁忌,而將其納入適應證之中;同樣的,有腹部手術史也更理應成為保膽手術的依據(jù),只因保膽手術比LC創(chuàng)傷和并發(fā)癥少,更符合微創(chuàng)化。

9、關于患者保膽意向強烈的問題?患者保膽意向強烈,拒絕行膽囊切除術,而膽囊功能確又未完全喪失者,可考慮保膽手術;另外,對膽囊結石繼發(fā)膽總管結石,膽總管內結石不多,膽囊結石估計易取,且膽囊功能正常者,也可考慮聯(lián)合十二指腸鏡技術行保膽手術。

10、對那些合并高危因素,患者不能接受膽囊切除者,應考慮保膽手術。8、關于膽囊結石并存腹部手術史LC開展的初期,有腹部手術234、如何實施保膽取石術4、如何實施保膽取石術24（1）傳統(tǒng)的保膽取石術

在纖維膽道鏡問世并應用于膽道外科之前,所謂的保取石術,是開腹將膽囊切開,用取石鉗盲目取石,在取石過程中還可能將結石夾碎或損傷膽囊壁。因而,這種手術方式很難取凈結石,易致結石殘留,并被誤以為是結石復發(fā)。張寶善教授稱這種術式是?盲人取石,猶如盲人摸象。不過這種保膽取石術現(xiàn)已壽終正寢。（1）傳統(tǒng)的保膽取石術在纖維膽道鏡問世并應用于膽道25（2）

內鏡微創(chuàng)保膽取石術即在右肋緣下做一2~3cm的小切口,提出膽囊底至腹膜外并固定,保護好膽囊底周圍以免膽汁及沖洗液滲漏至腹腔。切開膽囊底部,吸出膽汁,置入纖維膽道鏡,在鏡下直視觀察膽囊壁情況及腔內結石情況,用取石網(wǎng)套取結石,至完全取凈結石,同時可清晰查看膽囊管開口及通暢情況。在確認無遺漏后,撤鏡并縫合膽囊壁及腹壁切口,而不放置膽囊造口管。正是由于膽道鏡的介入,使傳統(tǒng)的保膽取石術術后殘石率降低至極限,甚至無結石殘留。在取石的同時還可觀察膽囊粘膜的變化,對同時存在的膽固醇性息肉等良性息肉可一并去除,故而深受患者的喜愛和接受。（2）內鏡微創(chuàng)保膽取石術即在右肋緣下做一2~26（3）腹腔鏡聯(lián)合內鏡保膽取石術腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應用于保膽取石手術中,真可謂珠連璧合,相得宜彰。利用腹腔鏡下膽囊區(qū)域的清晰顯現(xiàn)和膽道鏡取石的優(yōu)勢,將保膽取石術之優(yōu)勢發(fā)揮到極致。因為膽道鏡所見僅是膽囊內壁和腔內狀況,而膽囊外表及周圍狀況難以洞察,尤其是膽囊管和膽總管的情況是不可能觀察到的,這也易遺漏膽囊壁病變或膽囊管內結石等。而腹腔鏡下則