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空巢老人需求調(diào)查表空巢老人需求調(diào)查表空巢老人需求調(diào)查表資料僅供參考文件編號：2022年4月空巢老人需求調(diào)查表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：西門社區(qū)空巢老人需求調(diào)查卷尊敬的老年朋友：您好！我們是西門社區(qū)的社工，我們正在進(jìn)行轄區(qū)空巢老人需求調(diào)查，主要是為了了解空巢老人的生活現(xiàn)狀和需求，以便更好地開展服務(wù)。對于問卷內(nèi)容，我們會嚴(yán)格保密。調(diào)查對象基本情況您的性別□男□女您的年齡___歲您的子女?dāng)?shù)：男___個女___個您過去的職業(yè)：______受教育程度□小學(xué)□中學(xué)□大學(xué)□其他婚姻及居住狀況□與配偶同住□獨(dú)居，子女偶爾回來探望□獨(dú)居，子女常年在外地□孤寡□其他您主要的經(jīng)濟(jì)來源（收入多少）□養(yǎng)老金□退休金□兒女提供生活費(fèi)□房屋出租□其他8、您每個月的收入開支情況評價如何□富余□比較富余□收支平衡□比較拮據(jù)□拮據(jù)您的身體狀況□良好□一般□較差，但能自理□很差，基本不能自理□非常差，完全不能自理您與鄰居的關(guān)系□很好□較好□一般□較差□很差您通常會進(jìn)行什么社交活動□到廣場活動□和別人聊天□在家看電視□打麻將□探親戚□其他您需要下列哪些社會服務(wù)□上門探訪□醫(yī)療義診□生活照料□個案工作□小組工作□其他您的醫(yī)療費(fèi)用主要由誰支付公費(fèi)醫(yī)療□社會醫(yī)療保險□商業(yè)醫(yī)療保險□自己子女□親戚□其他您對您現(xiàn)在的生活滿意嗎□非常滿意□比較滿意□不太滿意□非常不滿意您希望社區(qū)提供哪些服務(wù)唱歌跳舞下棋打牌等興趣小組上門探訪定期健康咨詢講座社區(qū)義診居家清潔法律援助代購代辦居家養(yǎng)老其他您希望活動的開展時

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