分化型甲狀腺癌術(shù)后3i治療

分化型甲狀術(shù)后131I治療《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀診治指南》解讀新指南范4

個學會56

名歷時1

年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀診治指南》解讀新指南范共同編撰中國首部3指南 級別介紹級別建議涵義A強力循證肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B循證良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C基于意見D基于意見E循證良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大F強力循證醫(yī)學肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大I評判或的循證

不足，缺乏或結(jié)果 ，利弊無法不也不級別條款A(yù)DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。A131I清甲治療前評估發(fā)現(xiàn)有再次手術(shù) 者，應(yīng)先行手術(shù)治療；僅在患者有再次手術(shù)

證或

再次手術(shù)時，可考慮直接進行清甲治療。A清甲治療前，停用L-T4至少2～3周或使用重組人TSH（rhTSH），使TSH升高至＞30mU/L。BDTC患者131I清甲治療后24～27小時內(nèi)開始（或繼續(xù)）L-T4治療。B對于無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。DTC術(shù)后131I治療主要 條款主要內(nèi)容背景131I治療的實施131I治療的隨訪及注意事項背景131I治療的實施131I治療的隨訪及注意事項主要內(nèi)容甲狀增高最快的實體癌2012年中國統(tǒng)計報告甲狀2011年2010年上升至女性

第3位：甲狀 患病率9：甲狀 上升至女性增長了225.2%第5位甲狀～2009年增長4.99倍2010年韓國統(tǒng)計報告：甲狀上升至首位Cooper

DS,et

al.

Thyroid,

2009,

19(11):

1167-1214.2011年度 市衛(wèi)生與人群健康狀況報告2010年度

市 報告2010年韓國國民 統(tǒng)計報告90%以上甲狀為分化型甲狀（DTC）5.

Davies

L,

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JAMA,

2006,

295:

2164-2167.狀癌，88%分化不良癌，3%（ 和未分化癌）濾泡狀癌，9%術(shù)后131I治療是DTC治療三步曲中的重要環(huán)節(jié)降低復(fù)發(fā)率提高DTC患者生存率有利于DTC隨訪影響DTC預(yù)后131I清甲治療采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織131I清灶治療采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶術(shù)后131I治療：清甲與清灶131I治療的臨床意義利于監(jiān)測疾病進展有助于DTC再分期為清灶治療的基礎(chǔ)治療潛在DTC病灶清甲治療清灶治療清除病灶部分緩解病情臨床獲益

1：6.Handkiewicz-Junak

D,

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J

Nucl

Med,

2007,48:

879-888.甲狀復(fù)發(fā)的風險比（OR）對1973年～2002年登記的235名DTC患者（≤18歲）連續(xù)隨訪，采用多變量分析影響DTC復(fù)發(fā)的甲狀腺切除術(shù)式（非全切vs.全切）131I治療（否vs.

是）P0.040.031.05.0未行131I治療復(fù)發(fā)率更高10.015.00.5131I治療后復(fù)發(fā)率更高0.19.5（1.2-78.1）11.0（1.3-94.7）臨床獲益

2對1970年～1995年登記的700名DTC患者回顧分析，影響DTC復(fù)發(fā)和的DTC復(fù)發(fā)風險比（RR）P1.02.02.50.13.02.1（1.5-3.1）0.00010.5131I治療后復(fù)發(fā)率更高1.5未行131I治療復(fù)發(fā)率更高7.

Loh

KC,

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Clin

Endocrinol

Metab,

1997,82（11）:

3553-62.臨床獲益

3對1501名DTC患者初始治療后，隨訪數(shù)據(jù)Cox回歸模型分析顯示，131I治療是DTC復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及 的獨立 因素P0.0100.51.02.50.20.13.00.4（0.2-0.8）1.5未行131I治療風險更高131I治療后風險更低風險比0.4（0.2-0.6）遠處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風險比復(fù)發(fā)風險比0.5（0.4-0.6）0.00010.00018.

Mazzaferri

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The

Journal

of

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1447-63.臨床獲益

4：7.

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1997,82（11）:

3553-62.隨訪年數(shù)對1970年～1995年登記的700名DTC患者回顧分析，影響DTC復(fù)發(fā)和無病生存例數(shù)P＜0.0001的歐美態(tài)度指南重視，適應(yīng)證寬泛學會131I治療適應(yīng)證ATA符合以下任何一條即可行131I治療：有遠處轉(zhuǎn)移明顯的甲狀腺外腫瘤＞4cm腫瘤直徑1～4cm，但有淋 或其他高危因素ESMO除極低危的患者*外的所有DTC均行131I治療*極低危的患者：單個直徑＜1cm腫瘤、非高侵襲性組織類型、無甲狀腺外 、無淋 轉(zhuǎn)移1.

Cooper

DS,

et

al.

Thyroid,

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1167-1214.9.

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4）:

iv143-iv146.131I治療中國現(xiàn)狀應(yīng)用率較低10.，，等.中華內(nèi)科雜志，2008，47(3):234-235.10%11.63%9.5910.51011.512%百

11分比（）對2000年～2006年遼寧省20家醫(yī)院，甲狀131I治療普及情況131I治療普及率支持術(shù)后131I治療的醫(yī)生比例術(shù)后131I治療是DTC治療中的重要環(huán)節(jié)。131I治療是DTC復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及

的獨立

因素。131I治療顯著提高中高危DTC患者的無病生存率。背景131I治療的實施131I治療的隨訪及注意事項主要內(nèi)容131I治療的實施1清甲治療2清灶治療131I治療的實施131I清甲治療指南

：DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療2-7

級別：ADTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。DTC患者什么情況下需進行清甲治療？學會131I清甲治療建議ATA符合以下任何一條即可行131I治療：有遠處轉(zhuǎn)移明顯的甲狀腺外腫瘤＞4cm腫瘤直徑1～4cm，但有淋 或其他高危因素ESMO除極低危的患者外的所有DTC均行131I治療中國除所有癌灶＜1cm且無腺外浸潤、無淋 和遠處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮131I清甲治療1.

Cooper

DS,

et

al.

Thyroid,

2009,

19(11):

1167-1214.9.

Pacini

F,

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Annals

of

Oncology,

2009,

20（S

4）:

iv143-iv146.決定是否行清甲治療需要考慮哪些因素？癌灶大小有無腺外有無淋

轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移患者其他高危因素131I清甲治療適應(yīng)證TNM分期強度臨床解讀降低風險降低復(fù)發(fā)風險T1≤1cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi)E不建議131I清甲治療否否1～2cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi)I不建議也不

131I清甲治療否不確定T2＞2～4cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi)C可行131I清甲治療否不確定T3＞4cm＜45歲B應(yīng)行131I清甲治療否不確定≥45歲B應(yīng)行131I清甲治療是是癌灶有顯微鏡下的甲狀腺外浸潤I不建議也不

131I清甲治療據(jù)不足T4癌灶有肉眼可見的甲狀腺外浸潤B應(yīng)行131I清甲治療是是根據(jù)TNM分期對DTC患者是否131I清甲治療的TNM分期強度臨床解讀降低風險降低復(fù)發(fā)風險NxN0無淋 轉(zhuǎn)移I不建議也不

131I清甲治療否否N1有淋 轉(zhuǎn)移＜45歲C可行131I清甲治療否不確定≥45歲C可行131I清甲治療不確定不確定M1有遠處轉(zhuǎn)移A應(yīng)行131I清甲治療是是清甲治療適應(yīng)證根據(jù)TNM分期對DTC患者是否131I清甲治療的清甲治療的

證妊娠期、哺乳期、計劃短期（6個月）內(nèi)妊娠者和無法依從輻射防護指導(dǎo)者， 進行131I清甲治療。2-8級別：F治療前準備：131I清甲治療前殘留甲狀腺組織的評估及處理者，應(yīng)先行手術(shù)治療，僅在患者有再次手術(shù)的證或再次手術(shù)時，可考慮直接進行清甲治療。2-9

級別：A131I清甲治療前評估發(fā)現(xiàn)有再次手術(shù)治療前準備：其他評估評估項目內(nèi)容一般狀態(tài)優(yōu)先糾正一般狀態(tài)、治療伴隨疾病，再考慮清甲治療甲狀腺功能T3/T4、TSH等性Dx-WBS協(xié)助計算131I治療劑量、了解是否存在轉(zhuǎn)移灶其他檢查常規(guī)X胸片、肝腎功能、全血細胞檢測131I清甲治療前Dx

WBS清甲治療前Dx-WBS作用協(xié)助了解是否存在攝碘性轉(zhuǎn)移灶協(xié)助計算131I治療劑量預(yù)估體內(nèi)碘負荷對清甲治療的影響不足低劑量不能有效顯示攝碘性轉(zhuǎn)移灶可能造成“頓抑”現(xiàn)象指南建議不建議也不

進行清甲治療前的Dx-WBS指南

：131I清甲治療前TSH升高至2-10

級別：A清甲治療前停用L-T4至少2～3周或使用重組人TSH（rhTSH），使 TSH升高至＞30mU/L。清甲治療前，肌肉注射rhTSH

0.9mg/d×2（無需停用L-T4）注：

TSH＞30mU/L后可顯著增加DTC腫瘤組織對131I的攝取全/近全甲狀腺切除術(shù)后4～6

暫

用L-T4停用L-T4至少2～3周治療前準備：131I清甲治療前TSH升高至升高內(nèi)源性TSH使用rhTSH131I清甲治療前其他要求清甲治療前低碘飲食（＜50μg/d）至少1～2周，避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物（如碘胺酮等）。2-12級別：B2-13

級別：B131I清甲治療前對患者進行輻射安全防護指導(dǎo)。131I清甲治療服藥劑量級別：B非高危DTC患者清甲治療的131I劑量為1.11～3.7GBq（30～100mCi）。級別：B中、高危DTC患者兼顧清灶目的時，清甲治療的131I劑量為3.7

～

7.4GBq（100～200mCi）。注意殘留甲狀腺組織多、合并腎功能異常者，首次清甲劑量要酌減兒童DTC患者需根據(jù)體重或體表面積來調(diào)整清甲治療劑量85%88.9%60708090100清甲成功率來自29家英國核醫(yī)學治療中心的、臨床分期為T1～T3、伴或不伴頸部淋患者清甲時分為低劑量組（30mCi）和高劑量組（100mCi）低劑量組高劑量組%百分比（）轉(zhuǎn)移的421例DTC患者P=0.2411.Mallick

U,et

al.

N

EnglJMed,

2012,

366:1674-85.97%94%96%

96%100110低劑量組高劑量組Tg≤1ng/ml患者百分比（%）90807060使用rTSH 停用甲狀腺素法國24家核醫(yī)學治療中心的631例DTC患者，分為低劑量組（30mCi）與高劑量組（100mCi）清甲后Tg≤1ng/ml患者比例組間無顯著差異12.Schlumberger

M,

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Engl

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2012,

366:1663-73.131I清甲治療給藥途徑注意事項服藥后可服用糖皮質(zhì)激素酸性飲料或維生素C一次空腹口服指南

：131I清甲治療后24～72小時內(nèi)開始L-T4治療2-18

級別：BDTC患者131I清甲治療后24～72小時內(nèi)開始（或繼續(xù)）L-T4治療。指南 ：131

清甲治療后行Rx

WBS發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶腫瘤再分期調(diào)整治療方案2-17

級別：B131I清甲治療后2～10天之間進行Rx-WBS。%百分比（）23.3%26%61Rx-WBS腫瘤再分期（%）

Rx-WBS發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶（%）2000年～2003 ，106名DTC患者（均行Dx-WBS和RxWBS）患者分為2組：術(shù)后首次清甲治療組（n=60）和首次清甲后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組（n=46）111621263123.3%患者行Rx-WBS后，疾病再分期并調(diào)整治療方案13.Souza

Rosário

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Clin

Nucl

Med,

2004,

29(12):795-8.次序Rx-WBS次數(shù)新增攝碘部位數(shù)可能新增攝碘區(qū)域較為確定1135510061100共計117151018百分比13%9%15%?對年月至年 月間，所有行Dx-WBS和Rx-WBS的患者掃描結(jié)果進行分析行Rx-WBS患者中，發(fā)現(xiàn)新增病灶者占9%～15%14.Fatourechi

V,

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Thyroid.

2000,

10(7):573-7.清甲治療的療效評估評估時間清甲治療后4～6個月評估Dx-WBSTg（TgAb）頸部超聲清甲完全標準TSH刺激后的Dx-WBS圖像無甲狀腺組織顯影，甲狀腺吸131I率＜1%131

清甲治療流程圖*再次清甲的131I劑量確定原則與首次治療相同清甲治療前評估及準備清甲治療清甲治療后評估清甲完全仍有殘留甲狀腺組織隨訪再次清甲*131I清甲治療小結(jié)對DTC術(shù)后患者進行實時評估后，根據(jù)TNM分期，選擇性實施131I清甲治療。清甲治療前，應(yīng)使

TSH升高至＞30mU/L，并低碘飲食至少1～2周，避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物。清甲治療的131I劑量：非高危DTC患者為30～100mCi，中、高?；颊?00～200mCi。DTC患者131I清甲治療后24～72小時內(nèi)開始（或繼續(xù)）L-T4治療。131I治療的實施131I清灶治療指南

：2-19

級別：B對無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。131I清灶治療適應(yīng)證與

證適應(yīng)證無法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶（包括局部淋 轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移）證同清甲治療注意事項高齡、伴隨其他嚴重疾病或無法耐受治療前甲減者、位于關(guān)鍵部位的轉(zhuǎn)移灶（如顱內(nèi)、脊髓旁、氣道內(nèi)、旁轉(zhuǎn)移）應(yīng)慎用清灶治療的清灶治療時間和治療劑量首次清灶治療應(yīng)在清甲后至少3個月后進行經(jīng)驗劑量：100～200mCi根據(jù)血液和全身的輻射耐受上限計算劑量根據(jù)腫瘤病灶所需的輻射量計算劑量清灶時間劑量確定方法療效評估內(nèi)容評估Rx-WBS（清灶治療后2～10天）治療有效Tg（TgAb）持續(xù)下降影像學檢查顯示轉(zhuǎn)移灶縮小、減少治療無效Tg（TgAb）持續(xù)升高影像學檢查顯示轉(zhuǎn)移灶增大、增多18F-FDG

PET發(fā)現(xiàn)新增的高代謝病灶131I的清灶治療后療效評估131I的清灶治療流程圖*兩次清灶治療間宜相隔4～8個月發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶清灶治療治療后評估治療有效治療無效重復(fù)清灶*終止治療治療前準備對無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。首次清灶治療應(yīng)在清甲后至少3個月后進行。清灶治療的131I劑量：100～200mCi（經(jīng)驗劑量）。131I清灶治療后2～10天進行Rx-WBS，評估治療效果和后續(xù)清灶治療的必要性。清灶治療小結(jié)治療后，如何評估腫瘤是否臨床治愈？沒有腫瘤存在的臨床沒有腫瘤存在的影像學清甲治療后的Rx-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I測不到

Tg（TgAb

）背景131I治療的實施131I治療的隨訪及注意事項主要內(nèi)容131I治療的隨訪隨訪項目隨訪頻率Tg（TgAb）清甲治療后6個月：檢測基礎(chǔ)Tg或TSH刺激后Tg131I治療后12個月:測定TSH刺激后Tg1年后：每6～12個月復(fù)查基礎(chǔ)Tg頸部超聲131I治療后第1年：1次/3～6個月1年后無病生存者：1次/6～12個月發(fā)現(xiàn)可疑病灶者：酌情縮短檢查間隔注：復(fù)發(fā)度中、高?；颊呖稍谇寮字委?年內(nèi)復(fù)查TSH刺激后Tg度患者Tg水