(三十一)盆部會(huì)陰

（三十一）盆部會(huì)陰1．盆筋膜的配布和筋膜間隙（一）盆筋膜1．盆壁筋膜parietalpelvicfascia也稱盆筋膜壁層，上與腹內(nèi)筋膜相延續(xù)。它覆蓋盆壁、盆壁肌的內(nèi)表面和盆底肌的上表面。位于骶骨前方的部分為骶前筋膜，它與骶骨之間有豐富的靜脈叢。覆蓋梨狀肌內(nèi)表面的部分為梨狀肌筋膜，而在閉孔內(nèi)肌內(nèi)表面的部分為閉孔筋膜。恥骨體盆腔面到坐骨棘的閉孔筋膜呈線形增厚，稱為肛提肌腱弓tendinousarchoflevatorani，為肛提肌和盆膈上、下筋膜提供起點(diǎn)和附著處。覆蓋肛提肌和尾骨肌上表面的盆膈上筋膜，在前方和兩側(cè)者附于肛提肌腱弓，后方與梨狀肌筋膜、骶前筋膜相延續(xù)，在內(nèi)臟器官穿經(jīng)盆膈處與盆臟筋膜相融合。在恥骨體后面，兩側(cè)盆膈上筋膜內(nèi)側(cè)緣與恥骨前列腺韌帶puboprostaticligament（男性）或恥骨膀胱韌帶pubovesicalligament（女性）相融合。男性的恥骨前列腺韌帶張于恥骨體與前列腺鞘和膀胱頸之間，女性的恥骨膀胱韌帶張于恥骨體與膀胱頸和尿道之間，是維持膀胱、前列腺和尿道位置的重要結(jié)構(gòu)。覆蓋肛提肌和尾骨肌下表面的為盆膈下筋膜，它兩側(cè)也附于肛提肌腱弓，向前下與尿生殖膈上筋膜相延續(xù)，后方與肛門外括約肌的筋膜融合。2．盆臟筋膜visceralpelvicfascia也稱盆筋膜臟層，在盆腔內(nèi)臟器穿經(jīng)盆膈和尿生殖膈時(shí)，由盆壁筋膜向上返折，呈鞘狀包裹臟器。包裹前列腺的部分稱為前列腺鞘fascialsheathofprostate或前列腺筋膜prostaticfascia，鞘的前份和兩側(cè)部包裹前列腺靜脈叢。前列腺鞘向上延續(xù)包裹膀胱，形成膀胱筋膜。膀胱筋膜比較薄弱，緊貼膀胱外表面，接近達(dá)膀胱頂時(shí)，膀胱筋膜逐漸消失。包裹直腸的筋膜為直腸筋膜，同樣比較薄弱，緊貼直腸外表面，不易從直腸表面剝離。男性直腸與膀胱、前列腺、精囊及輸精管壺腹之間（女性在直腸與陰道之間），有一冠狀位的結(jié)締組織隔，為盆腔筋膜的一部分，稱直腸膀胱隔rectovesicalseptum(女性為直腸陰道隔rectovaginalseptum)。上附于直腸膀胱陷四（女性為直腸子宮陷凹），下達(dá)盆底，兩側(cè)附于盆側(cè)壁。女性子宮頸和陰道上部的前方與膀胱底之間還有膀胱陰道隔。盆腔筋膜也形成一些韌帶，由血管神經(jīng)和包裹的結(jié)締組織形成，如子宮主韌帶、子宮骶韌帶、直腸側(cè)韌帶等，它們一端附于盆側(cè)壁，另一端連接盆內(nèi)臟器，有維持臟器位置的作用。（二）盆筋膜間隙盆壁筋膜與覆蓋盆腔的腹膜之間，除盆臟筋膜、韌帶外，臟器之間的疏松結(jié)締組織還形成潛在的筋膜間隙。這些筋膜間隙有利于手術(shù)分離臟器，血、液體也易于在間隙內(nèi)聚集。重要的間隙有：1．恥骨后隙retropubicspace也稱膀胱前隙，位于恥骨聯(lián)合后面與膀胱下外側(cè)面之間，正常為大量的疏松結(jié)締組織占據(jù)，并與腹前壁的腹膜外組織間隙相通。當(dāng)恥骨骨折時(shí)，此間隙內(nèi)可發(fā)生血腫；如膀胱前壁或尿道前列胯部損傷，尿液可滲入此間隙。當(dāng)此間隙有積液需作引流時(shí)，可經(jīng)腹壁作恥骨上正中切口到達(dá)此間隙。2．直腸周隙（直腸旁間隙）pararectalspace位于直腸的周圍，借直腸側(cè)韌帶（此韌帶由直腸下動(dòng)、靜脈及周圍結(jié)締組織構(gòu)成）分為前外側(cè)部與后部，前外側(cè)部稱直腸前隙或骨盆直腸間隙（中大2003），它的前方為直腸膀胱隔（男）或直腸陰道隔（女），后方為直腸和直腸側(cè)韌帶；間隙內(nèi)充滿結(jié)締組織，容積很大。如有膿腫，若不及時(shí)引流，可以穿入直腸、膀胱或陰道，也可穿破肛提肌，進(jìn)入坐骨直腸窩。其后部又常稱為直腸后隙。也稱骶前間隙，為骶前筋膜與直腸筋膜之間的疏松結(jié)締組織，其下界為盆膈，上方在骶岬處與腹膜后隙相延續(xù)。此間隙的膿腫易向腹膜后隙擴(kuò)散。腹膜后隙充氣造影術(shù)即經(jīng)尾骨旁進(jìn)針，將空氣注入直腸后隙然后上升到腹膜后隙。此間隙如發(fā)生感染，可向腹膜后間隙擴(kuò)散。手術(shù)分離直腸后方時(shí)，在此間隙之間作鈍性分離，可避免損傷骶前靜脈叢。2．坐骨直腸窩的境界和內(nèi)容問：試述坐骨直腸窩的境界，內(nèi)容。坐骨直腸窩如有膿腫可擴(kuò)散至何處?（復(fù)旦）境界：坐骨直腸窩ischiorectalfossa位于肛管的兩側(cè)，為尖朝上、底朝下的錐形間隙。窩尖由盆膈下筋膜與閉孔筋膜匯合而成，窩底為肛區(qū)的皮膚。內(nèi)側(cè)壁的下部為肛門外括約肌，上部為肛提肌、尾骨肌以及覆蓋它們的盆膈下筋膜。外側(cè)壁的下份為坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面，上份為閉孔內(nèi)肌和筋膜。前壁為尿生殖膈，后壁為臀大肌下份及其筋膜和深部的骶結(jié)節(jié)韌帶。坐骨直腸窩向前延伸到肛提肌與尿生殖膈會(huì)合處，形成前隱窩。向后延伸至臀大肌、骶結(jié)節(jié)韌帶與尾骨肌之間，形成后隱窩。窩內(nèi)有大量的脂肪組織，稱坐骨直腸窩脂體。此體具有彈簧墊作用，排便時(shí)允許肛門擴(kuò)張。窩內(nèi)脂肪的血供較差，感染時(shí)容易形成膿腫或瘺管。窩的血管、神經(jīng)和淋巴：陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈internalpudendalatery為窩內(nèi)主要?jiǎng)用}，起自髂內(nèi)動(dòng)脈前干，經(jīng)梨狀肌下孔出盆，繞過坐骨棘后面，穿經(jīng)坐骨小孔至坐骨直腸窩。主干沿此窩外側(cè)壁上的陰部管前行。在管內(nèi)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈發(fā)出肛動(dòng)脈，橫過坐骨直腸窩脂體，分布于肛門周圍的肌和皮膚。到達(dá)陰部管前端時(shí)，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分為會(huì)陰動(dòng)脈和陰莖動(dòng)脈（女性為陰蒂動(dòng)脈）進(jìn)入尿生殖區(qū)。陰部?jī)?nèi)靜脈internalpudendalvein及其屬支均與同名動(dòng)脈伴行，陰部?jī)?nèi)靜脈匯入髂內(nèi)靜脈。陰部神經(jīng)pudendalnerve由骶叢發(fā)出，與陰部?jī)?nèi)血管伴行，在陰部管內(nèi)、陰部管前端和尿生殖區(qū)內(nèi)的行程、分支和分布皆與陰部?jī)?nèi)血管相同。由于陰部神經(jīng)在行程中繞坐骨棘，故會(huì)陰手術(shù)時(shí)，常將麻藥由坐骨棘與肛門連線的中點(diǎn)經(jīng)皮刺向坐骨棘下方，以進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯。（陰部神經(jīng)及陰部動(dòng)、靜脈位于窩外側(cè)壁的陰部管內(nèi)，它們?cè)诠軆?nèi)先分出肛(門)神經(jīng)、肛(門)動(dòng)脈，出管后由外向內(nèi)橫過此窩，分布到肛管及肛門周圍的皮膚。）膿腫轉(zhuǎn)移途徑：坐骨直腸窩由于脂肪組織多、血供較少，一旦感染則可引起坐骨直腸窩膿腫。膿腫易向內(nèi)破入肛管，如同時(shí)穿出肛周皮膚，則可形成肛瘺；向上可穿過肛提肌蔓延至骨盆腹膜外間隙，形成骨盆膿腫，膿腫亦可經(jīng)肛門前后蔓延到對(duì)側(cè)，形成馬蹄鐵形膿腫。附陰部管(Alcock管)：在坐骨直腸窩的外側(cè)壁上，坐骨結(jié)節(jié)的上方3－4厘米處，閉孔內(nèi)肌筋膜分裂成兩層，構(gòu)成陰部管。此管起于坐骨小孔之附近向下前行至尿生殖膈的后緣，其中通過陰部?jī)?nèi)血管和陰部神經(jīng)。3．盆膈和尿生殖膈的概念，會(huì)陰淺隙與會(huì)陰深隙的位置及內(nèi)容（一）層次結(jié)構(gòu)1．淺層結(jié)構(gòu)皮膚被以陰毛，富有汗腺和皮脂腺。此區(qū)淺筋膜與腹壁淺筋膜一樣，可分為淺、深兩層。淺層為脂肪層，但含脂肪很少，深層為膜層，又稱為會(huì)陰淺筋膜superficialfasciaofperineum或Colles筋膜。會(huì)陰淺筋膜前接陰囊肉膜、陰莖淺筋膜及腹前壁的淺筋膜深層（Scarpa筋膜）,兩側(cè)附于恥骨弓和坐骨結(jié)節(jié)。此筋膜終止于坐骨結(jié)節(jié)的連線上，并與尿生殖膈下、上筋膜相互愈著，正中線上還與會(huì)陰中心腱和男性尿道球中隔相愈著。2．深層結(jié)構(gòu)肛門三角的深筋膜覆蓋于坐骨肛門窩的各壁。襯于肛提肌和尾骨肌之下者叫盆膈下筋膜inferiorfasciaofpelvicdiaphragm；覆蓋于肛提肌和尾骨肌之上者叫盆膈上筋膜superiorfasciaofpelvicdiaphragm，為盆筋膜壁層的一部分。盆膈上、下筋膜及其間的肛提肌和尾骨肌共同組成盆膈pe1vicdiaphragm，封閉小骨盆下口的大部分，中央有直腸穿過，對(duì)承托盆腔臟器有重要作用。尿生殖三角包括深筋膜、會(huì)陰肌等。深筋膜可分為淺層的尿生殖膈下筋膜inferiorfasciaofurogenitaldiaphragm（又稱會(huì)陰膜perinealmembrane）和深層的尿生殖膈上筋膜superiorfasciaofurogenitaldiaphragm。兩層筋膜皆為三角形，幾乎呈水平位展開，兩側(cè)附于恥骨弓。它們的后緣終于恥骨結(jié)節(jié)連線上，并與會(huì)陰淺筋膜三者一起相互愈著；它們的前緣在恥骨聯(lián)合下相互愈著，并增厚形成會(huì)陰橫韌帶transverseperinealligament。會(huì)陰橫韌帶與恥骨弓狀韌帶之間有一裂隙，有陰莖（或陰蒂）背深靜脈穿過。尿道括約肌和會(huì)陰深橫肌與覆蓋它們上、下面的尿生殖膈上、下筋膜共同構(gòu)成尿生殖膈urogenitaldiaphragm。封閉尿生殖三角，加強(qiáng)盆底，協(xié)助承托盆腔臟器。男性有尿道通過，女性有尿道和陰道穿過。（肛提尾骨成盆膈）（尿括會(huì)深成尿膈）問：何謂會(huì)陰淺袋(會(huì)陰淺隙)及會(huì)陰深袋(會(huì)陰深隙)?如尿道膜部或球部破裂，尿液的滲出途徑如何?會(huì)陰中心腱在何處?它有何臨床意義?（復(fù)旦）會(huì)陰淺筋膜與尿生殖膈下筋膜之間為會(huì)陰淺隙，由于會(huì)陰淺筋膜與陰囊肉膜、陰莖淺筋膜、腹前壁淺筋膜深層相延續(xù)，會(huì)陰淺隙向前上開放，與陰囊、陰莖和腹壁相通。尿生殖膈下、上筋膜之間為會(huì)陰深隙，因兩層筋膜在前后端都愈合，會(huì)陰深隙為一密閉的間隙。會(huì)陰部筋膜及筋膜間隙(圖8-9)1.會(huì)陰部筋膜除皮下淺筋膜的脂肪層外，在尿生殖三角處分為淺、中、深三層⑴．淺層為會(huì)陰淺筋膜(Colles筋膜)，實(shí)為皮下淺筋膜的膜性層。它前接陰囊肉膜、陰莖淺筋膜及腹前壁的淺筋膜膜性層(Scarpa氏筋膜)。兩側(cè)附著于恥骨下支和坐骨支。后方在尿生殖膈的后緣與尿生殖膈上、下筋膜融合。⑵．中層為尿生殖膈下筋膜又稱會(huì)陰膜。其兩側(cè)附著于恥骨下支和坐骨支，后方和會(huì)陰淺筋膜融合，在會(huì)陰淺筋膜和尿生殖膈下筋膜之間形成會(huì)陰淺袋(隙)。⑶．深層為尿生殖膈上筋膜。兩側(cè)附著于恥骨下支和坐骨支，而前、后緣均與尿生殖膈下筋膜融合。尿生殖膈上、下筋膜之間形成封閉的會(huì)陰深袋(隙)。2．會(huì)陰淺袋(隙)的內(nèi)容⑴．尿道球及尿道海綿體的一部分和兩個(gè)陰莖腳。⑵．三對(duì)肌肉：即球海綿體肌、坐骨海綿體肌及會(huì)陰淺橫肌。⑶．支配這些肌肉的血管神經(jīng)。⑷．尿道球腺導(dǎo)管。此外，淺隙內(nèi)還有會(huì)陰動(dòng)脈perinealartery的兩條分支：會(huì)陰橫動(dòng)脈和陰囊后動(dòng)脈。會(huì)陰橫動(dòng)脈細(xì)小，在會(huì)陰淺橫肌表面向內(nèi)側(cè)走行。陰囊后動(dòng)脈一般為二支，分布于陰囊的皮膚和肉膜。會(huì)陰神經(jīng)perinealnerve伴行會(huì)陰動(dòng)脈進(jìn)入淺隙，它發(fā)出的陰囊后神經(jīng)與陰囊后動(dòng)脈伴行，它的肌支除支配淺隙內(nèi)會(huì)陰淺橫肌、球海綿體肌、坐骨海綿體肌（尿生殖三角淺層?。┲猓€支配深隙內(nèi)的會(huì)陰深橫肌、尿道括約肌（尿生殖三角深層?。约案亻T外括約肌和肛提肌。會(huì)陰部外傷(如騎跨傷)致使尿道球部破裂時(shí)，尿液即外滲至?xí)帨\袋內(nèi)。由于此袋的兩側(cè)及后方為筋膜附著所限，故外滲的尿液只可向前上方擴(kuò)散，到達(dá)陰囊，陰莖及腹前壁淺筋膜的深面。3．會(huì)陰深袋(隙)的內(nèi)容在男性有會(huì)陰深橫肌和尿道膜部括約肌(女性為尿道陰道括約肌)、尿道膜部、尿道球腺及血管神經(jīng)。當(dāng)尿道膜部外傷破裂時(shí)，尿液即滲入會(huì)陰深袋內(nèi)。由于筋膜的封閉，尿液不易向外擴(kuò)散。會(huì)陰中心腱在臨床上，特別是婦產(chǎn)科，其所指的會(huì)陰一般是指肛門與外生殖器之間的一個(gè)小區(qū)而言。此區(qū)的深面結(jié)構(gòu)主要是會(huì)陰中心腱。該腱在女子比較發(fā)達(dá)，為肛門外括約肌、肛提肌、陰道括約肌及會(huì)陰淺、深橫肌的附著處。因此該腱損傷破裂可導(dǎo)致會(huì)陰變形。婦女在分娩時(shí)，由于會(huì)陰保護(hù)不妥，是造成會(huì)陰中心腱撕裂的主要原因。問：肛門外括約肌與肛門直腸環(huán)有何區(qū)別?它們是如何組成的?有何臨床意義?（復(fù)旦）肛門外括約肌：為圍繞肛管下端的環(huán)形橫紋肌，可隨意控制。按其所在部位的深淺可分為三部分：l.肛門外括約肌皮下部為環(huán)形肌束，圍繞肛管皮下，不附著于骨。其上緣與肛門內(nèi)括約肌的下緣相鄰。此兩肌之間有直腸縱行肌、肛提肌及其筋膜下降而合成的肛門肌間隔穿行，此肌間隔為彈性纖維束。向下一部分繞肛門內(nèi)括約肌下緣止于白線及痔環(huán)，一部分穿肛門外括約肌皮下部至肛周皮膚。手術(shù)時(shí)切斷