齊魯醫(yī)學狂犬病暴露后的處置

狂犬病

rabies

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!處置有關(guān)規(guī)范性文件《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）》（衛(wèi)辦疾控發(fā)[2009]118號）省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）》通知的通知（蘇衛(wèi)疾控〔2010〕3號）《省衛(wèi)生廳關(guān)于做好預防接種單位指定工作的通知》（蘇衛(wèi)疾控[2005]71號）《關(guān)于進一步規(guī)范狂犬病暴露處置門診工作的通知》（宜衛(wèi)[2010]15號）狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!概述狂犬病又名恐水癥(hydrophobia)是由狂犬病毒引起的，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風、恐懼不安、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。病死率100%。

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!病原學狂犬病毒于1962年首次在電鏡下被發(fā)現(xiàn)。

A.Negribody.尼氏小體B.NoticetheabundantRNPintheinclusion.包涵體內(nèi)大量核糖核蛋白C.Buddingrabiesvirus.排出狂犬病病毒狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!１、病原學

狂犬病毒含5種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、轉(zhuǎn)錄酶大蛋白（L）、磷蛋白（P）和質(zhì)蛋白（M）。

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!

流行病學

傳染源

帶狂犬病毒的動物是本病的傳染原，家畜中以犬為主，其次為貓、豬和牛、馬等；我國狂犬病的主要傳染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可帶病毒，帶毒率可達22.4%？，也能傳播狂犬病。一般來講,病人不是傳染源，不形成人與人之間的傳播.因其唾液中含的病毒量較少?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!1998年瀘州醫(yī)學院報告，對四川省33個縣、市、區(qū)的健康狗的唾液進行“測毒”，平均陽性率為5.5%；其中城市為1.0%～30.0%，平均4.6%；農(nóng)村0.8%～19.2%，平均8.2%，當年該省卻沒有狂犬病報告。所以，《狂犬病防治手冊》編寫者也對這種矛盾現(xiàn)象感到大惑不解，“有的地方盡管大面積進行‘測毒’（即上述對狗進行狂犬病毒抗原的檢查）已多年，其結(jié)果多有高低不等的陽性率，但基本上都與當?shù)氐目袢×餍星闆r不相吻合。有的地方‘帶毒率’很高，但發(fā)病率卻很低，甚至為零”，因而作者說“我國‘帶毒犬’的報道有泛濫之勢，好像中國大地上到處是帶毒犬”。

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!幾前年，北京疾病控制中心一位主管醫(yī)生在《健康報》上回答3位對狂犬病焦慮的讀者說：人被健康的犬咬傷后，也可發(fā)生狂犬病是肯定的。并且還說“接種過狂犬疫苗的犬也有4%帶有病毒?！爆F(xiàn)在，有人覺得上面的“帶毒率”太高，似乎不能自圓其說，于是自動下調(diào)。前不久在央視新聞頻道的一個專題節(jié)目中，主持人水均益又引用一個據(jù)說是官方的數(shù)字，“健康狗有2－6％帶狂犬病毒”。這些缺乏根據(jù)的說法，只會引起大眾的無端的恐怖。

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!

絕大多數(shù)患狂犬病的狗在發(fā)病時唾液排出病毒，有些在明顯癥狀出現(xiàn)前3—4天可能排毒，極個別的可能在發(fā)病前7—10天，但這種情況不能稱為“健康帶毒”。在我國的報告中，外觀健康的狗引起狂犬病的比例很高，傳媒報道也反復渲染這類例子。其實，患狂犬病的狗不一定都是常人想象的——張牙舞爪、四處出擊的瘋狗。這種狗只占一部分，而更多的在早期表現(xiàn)為行為異常，原本溫順的家養(yǎng)狗或路上拾來的貌似溫順的小狗咬人了，只是農(nóng)村人對狗的行為反常沒有注意罷了。WHO過去對這個題目所作的討論已經(jīng)得出結(jié)論：雖然(DrM.Fekadu在埃塞俄比亞的報告)曾經(jīng)高度懷疑狗的帶毒狀態(tài)在自然界存在，并且(同一作者在美國的CDC)在實驗室中證明存在，但這是一種十分罕見的現(xiàn)象，如同現(xiàn)在一般流行病學敘述的那樣，對狂犬病的流行病學沒有影響?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!雖然我國的健康狗帶狂犬病毒高的說法有可能是虛高，但是，在農(nóng)村特別是狂犬病流行區(qū)，被外觀健康的狗咬傷，仍然是嚴重的問題，需要立即按暴露后的方法進行處理，不僅要徹底清洗窗口、注射疫苗，而且要在傷口周圍注射特異性免疫球蛋白。

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!狂犬病的傳染源

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!流行病學傳播途徑

病毒主要通過咬傷傳播。也可由帶病毒犬的唾液，經(jīng)各種傷口侵入少數(shù)可在宰殺病犬、剝皮、切割等過程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒氣溶膠也可經(jīng)呼吸道傳播?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!狂犬病的易感人群和分布特征

不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機會的多少所致亞非國家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動物接觸的人群多見

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!流行病學被病獸咬傷后是否發(fā)病與下列因素有關(guān)1.要看進入人體的狂犬病毒的數(shù)量多少，如果瘋狗咬人時處于發(fā)病的早期階段，它的唾液中所帶的狂犬病毒就比處于發(fā)病后期時少;2.咬傷是否嚴重也影響被咬的人是否發(fā)病。大面積深度咬傷就比傷口很小的淺表傷容易發(fā)?。?.多部位咬傷也比單一部分咬傷容易發(fā)病，且潛伏期較短。4.被咬傷后正確及時的處理傷口，是防治狂犬病的道防線，如果及時對傷口進行了正確處理，和抗狂犬病暴露后治療，則可大大減少發(fā)病的危險。5.通過粘膜感染發(fā)病較咬傷皮膚感染發(fā)病難，而且病例較多呈抑郁型狂犬病。6.瘋動物咬傷頭、面和頸部等那些靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部位或周圍神經(jīng)豐富的部位，較咬傷四肢者的發(fā)病率和病死率要高。7.抵抗力低下的人較抵抗力強的人更易發(fā)病。狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!中國狂犬病疫情1950年以前，各地均有狂犬病流行，疫情嚴重。1956年出現(xiàn)次流行高峰，年報告發(fā)病數(shù)為1942例，年病數(shù)在100～2000例之間。六十年代狂犬病疫情相對穩(wěn)定，較與五十年代相比，疫情下降明顯，年發(fā)病數(shù)在200～1400的范圍內(nèi)波動，最高發(fā)病年份為1339，發(fā)病數(shù)為1969。七十年代，狂犬病年發(fā)病數(shù)開始上升，由1970年的1474例上升到1979年的例4308例。八十年代，我國狂犬病疫情處于持續(xù)高發(fā)狀態(tài)，發(fā)病數(shù)在4000—7000范圍波動，是建國后狂犬病流行最為嚴重的時期；最高發(fā)病年份為1981年，發(fā)病死亡7037例，病死數(shù)居各種傳染病的首位。九十年代初期，我國狂犬病年發(fā)病數(shù)下降顯著。1996年發(fā)病數(shù)最少，由1990年的3520例下降到159例。但1998年后全國狂犬病發(fā)病人數(shù)開始持續(xù)快速上升.狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!宜興市狂犬病疫情狂犬病疫情時有發(fā)生。狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!發(fā)病機制狂犬病毒致病過程可分為三個階段：①神經(jīng)外小量增殖期：病毒先在局部傷口附近的橫紋肌細胞內(nèi)小量增殖，通過和神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體結(jié)合，侵入附近的末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)不短于72小時，最長可達1—2周。

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!發(fā)病機制③向各器官擴散期：隨后病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)離心性擴散，侵入各器官組織。由于迷走、舌咽及舌下腦神經(jīng)核受損，致吞咽肌及呼吸肌痙攣，可出現(xiàn)恐水，吞咽和呼吸困難等癥狀交感神經(jīng)受累時可出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時，可引起病人心血管功能紊亂，可導致心臟驟停，突然死亡。

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!Negri小體腦細胞中狂犬病病毒電鏡照片，放大64000倍。環(huán)繞在光滑灰色圓圈周圍的子彈樣顆粒就是狂犬病病毒圓圈是尼氏小體狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!臨床表現(xiàn)前驅(qū)期

常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，繼而恐懼不安，煩躁失眠。對聲、光、風等刺激敏感而有喉頭緊縮感具有診斷意義的早期癥狀是：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺。見于80%的病例。本期持續(xù)2～4天?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!臨床表現(xiàn)患者交感神經(jīng)功能常呈亢進，表現(xiàn)為大量流涎，亂吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血壓上升。病人神志多清晰，可出現(xiàn)精神失常，幻視幻聽等。本期約1～3天。

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!臨床表現(xiàn)上述為狂躁型臨床表現(xiàn)。約占80%。

麻痹型(靜型)約占20%。少見。以脊髓或延髓受損為主。常見高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失、肢體軟弱無力、共濟失調(diào)和大、小便失禁，呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹等癥狀，最終因癱瘓死亡。狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!（一）周圍血象及腦脊液

白細胞總數(shù)輕至中度增多(12.0～30.0×109/L)，中性粒細胞占80％以上。腦脊液細胞數(shù)可稍增多（大多在200以內(nèi)，以淋巴細胞為主），蛋白質(zhì)可輕度增高，糖及氯化物正常?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!（三）免疫學檢查

1.抗原檢測：可取角膜印片、發(fā)根皮膚活檢組織或腦組織通過免疫熒光抗體技術(shù)檢測抗原，陽性率可達98%。

2.抗體檢測：測定血清中和抗體對未接種疫苗者有診斷價值。但由于病程第8天前不易測出，而患者發(fā)病后很快死亡，故意義不大?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!（二）鑒別診斷

1.破傷風破傷風有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點，而無高度興奮、恐水癥狀。預后良好。2.病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎早期多有意識障礙和腦膜刺激征，對癥治療后大多康復。3.脊髓灰質(zhì)炎

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!治療臨床曾應用多種藥物如α-干擾素、阿糖腺苷、轉(zhuǎn)移因子和大劑量人抗狂犬病免疫球蛋白治療，均告失敗?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!預防

管理傳染源

以犬的管理為主。已有50多個國家和地區(qū)采取捕殺野犬、管理和免疫家犬和對進口動物檢疫等措施，已達到消滅或基本消滅了人狂犬病。病死動物應予焚毀或深埋處理?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!預防

預防接種１．疫苗接種：暴露后預防：凡被犬咬傷者、或被其它可疑動物咬傷、抓傷者、或醫(yī)務人員的皮膚破損處被狂犬病病人唾液玷污時均需作暴露后預防接種。暴露前預防：用于高危人群，即獸醫(yī)、山洞探險者、從事狂犬病毒研究的實驗人員和動物管理人員。目前主要使用安全有效的細胞培養(yǎng)疫苗。

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!狂犬病暴露定義是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病毒的動物唾液或者組織?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!暴露后處置流程*疫苗注射應當在傷口處理和注射完被動免疫制劑后進行狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!處置程序

傷口處理（包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或愈合則不主張進行傷口處理）接種狂犬病疫苗注射被動免制劑狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!暴露后免疫日程上臂三角肌肌內(nèi)注射狂犬病疫苗2歲以下嬰幼兒可選擇大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部肌肉注射。III級暴露:同時注射狂犬病被動免疫制劑D0D7D214針肌肉接種方案狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!疫苗接種注意事項禁忌癥：暴露后疫苗接種無禁忌癥疫苗接種反應：極少數(shù)人可能局部紅腫、硬結(jié)以及蕁麻疹等，一般不需特殊處理。極個別人的反應可能較重，紅腫范圍較大，伴有高燒、倦怠等癥狀，應及時就診；對正在使用的狂苗過敏，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序或重新開始免疫程序注射。仍然過敏者，可到醫(yī)院進行抗過敏治療，之后再完成全程疫苗的注射。個別暴露者會出現(xiàn)食欲減退、全身疼痛以及傷口周圍長時間有麻木和疼痛感等現(xiàn)象，應盡快前往醫(yī)院就診狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!被動免疫制劑注射用量：嚴格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射?？袢∶庖咔虻鞍祝?0IU/kg）,抗狂犬病血清（40IU/kg）方法：浸潤注射，劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水稀釋后注射。有剩余時，應當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。注意事項：越早越好，接種首劑狂苗7天內(nèi)仍可注射；不得和狂苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂苗和被動免疫制劑；對粘膜暴露者，應當將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學好結(jié)構(gòu)允許，也可進行局部浸潤注射。狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!超過3年者既往全程免疫者的暴露后免疫程序一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平維持至少1年。再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中

繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后1年內(nèi)再次暴露者

應于0、3、7各接種一劑疫苗；全程免疫后1~3年內(nèi)再次暴露者

應于0和3天各接種一劑疫苗；

全程接種疫苗。任何一次暴露后均應當首先、及時、徹底地進行傷口處理。根據(jù)WHO的建議，一般情況下，只要有足夠的證明文件（如疫苗產(chǎn)品合格證書、完整可信的接種記錄、接種對象無免疫低下），即可認為免疫效果可靠而不需進行重新全程免疫。如果工作人員在充分解釋后暴露者仍堅持，也可進行再次全程免疫。

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!影響處置效果的因素由于諸多因素均可能導致免疫失敗，故建議門診將預防處置措施的目的、方法及可能的不良反應等以書面方式告知被暴露者，并保留備份，以避免可能的醫(yī)患糾紛

處置不當傷口處理、疫苗接種和被動免疫制劑注射不及時不規(guī)范會直接影響預防處置的效果暴露特征多處咬傷、傷口距頭面部較近（或直接為頭面部傷）、侵入的病毒大等因素也可能導致狂犬病潛伏期縮短、致使暴露者未完成預防處置過程而發(fā)病免疫低下HIV／AIDS、肺結(jié)核患者或其他基礎性／慢性疾病導致免疫低下、正在服用免疫抑制劑甚至過度勞累等都會導致免疫功能低下，產(chǎn)生免疫失敗個體因素雖然絕大部分疫苗接種后能及時在體內(nèi)產(chǎn)生足夠滴度的中和抗體，但由于個體差異的存在，極個別接種者抗體產(chǎn)生得較晚，甚至出現(xiàn)免疫失敗。疫苗劑型當前大多數(shù)國產(chǎn)疫苗仍是液體劑型，如運輸和儲存過程中的冷鏈不能保證，則會影響疫苗接種效果狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!暴露前免疫的定義暴露前免疫是指未被動物致傷或未接觸狂犬病病毒前進行狂犬病疫苗的預防性接種?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!暴露前免疫的目標人群中國疾病預防控制中心.《狂犬病培訓教程》所有人群均可進行暴露前預防接種，以下人群應優(yōu)先考慮：和犬貓等動物接觸機會較多的人員，以及狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者、狂犬病實驗室工作人員和護理狂犬病病人的醫(yī)務人員。前往狂犬病高發(fā)地區(qū)工作或旅游者，及高發(fā)地區(qū)的兒童?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!存在持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針，以后每隔3-5年加強1針，可在體內(nèi)長期維持狂犬病中和抗體保護水平。暴露前免疫接種的加強狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!預防處置門診要求硬件要求：功能分區(qū)；候診區(qū)、就診區(qū)、處置區(qū)、注射區(qū)、觀察區(qū)。獨立門診還應當具有搶救室，醫(yī)院附屬的暴露門診應設在距醫(yī)院搶救室較近處。設備試劑：門診應具備體檢器械和傷口沖洗設備、基本冷鏈設備和必要的應急搶救藥品人員：須由衛(wèi)生行政部門資格認證的醫(yī)務人員擔任；熟悉狂犬病暴露后處置工作相關(guān)知識，具備操作技能，具有應急搶救能力。管理制度：門診登記制度；包括知情同意書、接種登記、不良反應報告、門診資料統(tǒng)計報告。處置相關(guān)信息：預防接種門診的墻面上張貼狂犬病疫苗的免疫程序、注射部位、注意事項及收費標準?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!預防２．免疫球蛋白注射：人抗狂犬病毒免疫球蛋白(HRIG)，用量為20U／kg，馬抗狂犬病毒免疫血清(簡稱馬抗血清)為40U／kg，總量一半在傷口行局部浸潤注射，剩余劑量作臂部肌肉注射。為避免馬血清的過敏反應，注射前應作皮膚過敏試驗，過敏者可脫敏注射?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!病原學狂犬病毒屬棒狀病毒科(Rhabdoviridae)拉沙病毒屬（Lyssavirus）。呈子彈狀或試管狀，直徑75～80nm，長180nm，病毒中心為單股負鏈RNA病毒，有核衣殼和包膜，狂犬病毒對外界因素抵抗力不強，100℃2min被滅活；易為紫外線、新潔爾滅、碘酒、高錳酸鉀、乙醇、甲醛等滅話；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；病毒在冰凍狀態(tài)下可長期存活?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!神經(jīng)細胞中的狂犬病毒（綠色熒光）狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!

造成大眾對狂犬病恐慌的原因之一，是媒體連篇累牘的“健康狗帶狂犬病毒”的宣傳。1992年，廣東省衛(wèi)生防疫站報告，對該省8個縣、市的市場屠宰的1258只食用狗的腦標本進行檢查，狂犬病毒抗原的平均陽性率為17.7%，最低的地方為10.8%，最高竟達30%。許多報刊上經(jīng)常所說的健康狗的“帶毒率”17.7%，來源就在這里。后來其他省市的防疫站相繼進行一些調(diào)查，都宣稱“健康犬帶毒率”很高，多數(shù)報道的家犬帶毒率為8%~15%，其中大部分為“健康”帶毒。如山東省健康犬帶毒率為15.3%和22.2%（邵縣）；吉林為15.8%；河北衡水市為23.7%。上海市疾病預防控制中心的一篇文章中說，上海的“受檢犬中有40％為無癥狀的攜帶狂犬病毒”。據(jù)網(wǎng)上一篇摘自《健康報網(wǎng)》的報道說：中國疾病預防控制中心在我國湖南、江西、廣東、廣西和貴州等狂犬病高發(fā)地區(qū)的流行病學調(diào)查，“外觀健康犬的腦內(nèi)帶毒率約15％，對人群健康造成很大威脅?！笨袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!其實，我國的狂犬病都發(fā)生在農(nóng)村，較大一點的城市幾乎都是幾十年沒有狂犬病報告了，但有些調(diào)查城市的健康狗“帶毒率”反比農(nóng)村高；上海市稱“40％為無癥狀的攜帶狂犬病毒”，但那里差不多近50年以來沒有發(fā)生過狂犬病。近些年報告的個別病例，多是輸入性的，病人是在家鄉(xiāng)外地受到感染的；或者發(fā)生在鄰近外省的郊區(qū)（縣）農(nóng)村。

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!美國疾病控制中心（CDC）狂犬病科主任魯普雷希特曾從尼日利亞疫區(qū)的外觀健康狗中分離到狂犬病毒，但他說：“在狗狂犬病的高發(fā)疫區(qū)，理論上可能有‘帶毒狀態(tài)’的狗存在，但這個現(xiàn)象的流行病學意義是有疑問的，人們并不認為它對于維持狗狂犬病的傳播有重要性。在北美和南美不曾發(fā)生過人的狂犬病與狗的‘帶毒狀態(tài)’有關(guān)聯(lián)，同樣在其他狂犬病地方性疫區(qū)，如菲律賓，也不曾發(fā)生由健康‘帶毒’的狗傳染給人的例子。雖然狗的健康帶毒在學術(shù)上有意義，但對狂犬病的持續(xù)存在、預防和控制幾乎沒有什么關(guān)系?！?/p>

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!有人在江蘇、河南、廣西、湖南、貴州等疫區(qū)，捕殺犬只，采集腦組織、用免疫熒光法檢測，狂犬病毒抗原的檢出率為9.1%。在廣東，杜福等在1258只犬腦中，檢出狂犬病毒抗原陽性223只，陽性率為17.7%。徐葛林等在廣西集貿(mào)市場上收購的102只犬腦進行檢測，發(fā)現(xiàn)4只狂犬病毒抗原陽性。然而，筆者（本文作者張永振等）最近在湖南與貴州兩地分別對可疑健康犬進行現(xiàn)場長達6個月以上的觀測，實驗室檢測唾液及腦組織中是否存在狂犬病毒抗原與病毒RNA。研究發(fā)現(xiàn)這些犬既沒有出現(xiàn)狂犬病臨床癥狀，其腦與唾液中也無狂犬病毒。這表明健康犬不傳播狂犬病毒？?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主

亞洲

狗，狼，貓，貓鼬，非洲

狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲

狗，蝙蝠北美洲

臭鼬，浣熊，狐貍

，蝙蝠加勒比海地區(qū)

貓鼬西歐

狐貍

，蝙蝠東歐

狐貍，狗幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。主要的易感動物是犬科與貓科及翼手類動物等。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達國家野生動物是主要的傳染源?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!狂犬表現(xiàn)：發(fā)病初期行為異?？捎袃煞N：1.多表現(xiàn)為恐懼，對主人異常友好，但輕微刺激即會咬人，多咬陌生人。2.另一些離群孤僻，對主人淡漠無情。約2周進入興奮狀態(tài)，叫聲改變，亂竄。走路時夾尾巴直走，常突然咬人和亂咬其他動物，吞食異常，不認熟人，大量流涎后發(fā)展為麻痹，呼吸中樞麻痹而死亡。從發(fā)病至死亡約3-7天?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!流行病學

人群易感性

人群普遍易感，有學者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)就是被真正的狂犬或其它瘋動物咬傷，且沒有采取任何預防措施，結(jié)果也只有30%－70%的人發(fā)病。

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!兒童狂犬病的特殊性發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時告訴監(jiān)護人，未能得到及時處置，所以容易被忽視?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!狂犬病的流行目前在167個國家中仍有87個國家有狂犬病流行，流行區(qū)域以亞洲、非洲和拉丁美洲為主。其中98％在亞洲，而中國的發(fā)病數(shù)僅次于印度，居世界第二位，流行嚴重。人群對狂犬病有普遍易感性。被狂犬咬傷未做預防接種者有10％-70％的發(fā)病率，及時做全程狂犬病疫苗接種者發(fā)病率可降到1％以下。由于兒童缺乏自我保護能力，被咬傷的機會多，發(fā)病率相對高于成人?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!1996年來,我國狂犬病死亡數(shù)呈迅猛上升趨勢狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!狂犬病致病機理通過神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!發(fā)病機制②侵入中樞神經(jīng)期：病毒沿神經(jīng)的軸索漿向中樞神經(jīng)作向心性擴散，以每小時3mm速度(5cm/d)，復制緩慢，至脊髓的背根神經(jīng)節(jié)后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到達腦部，波及整個CNS。主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)細胞，一般不侵入血流。狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基地面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。Negri小體，為狂犬病毒的集落，最常見于海馬的大錐體細胞和小腦的浦肯野（Purkinje）細胞中。該小體位于細胞漿內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑3～10μm，染色后呈櫻桃紅色，具有診斷意義?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!臨床表現(xiàn)潛伏期長短不一，5日至19年或更長，一般1～3個月。典型臨床經(jīng)過分為3期。狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!臨床表現(xiàn)興奮期

表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情，多動，易激惹?？炙?、怕風為突出表現(xiàn)。體溫常升高(38℃～40℃)。恐水為本病的特征。典型患者雖渴極而不敢飲，見水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時均可引起咽喉肌嚴重痙攣。外界多種刺激如風、光、聲也可引起咽肌痙攣。常因聲帶痙攣伴聲嘶、說話吐詞不清，嚴重發(fā)作時可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!臨床表現(xiàn)麻痹期

患者肌肉痙攣停止，進入全身弛緩性癱瘓，由安靜進入昏迷狀態(tài)。最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。該期持續(xù)時間較短。一般6～18小時。本病全病程一般不超過6天?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!

實驗室檢查

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!（二）病原學檢查

病毒分離取病人的唾液、，腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結(jié)果。腦組織檢查取動物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體；或用RT—PCR檢測狂大病毒核酸，任一項陽性時可確診。狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!

診斷與鑒別診斷診斷

流行病學史

有被犬或病獸咬傷或抓傷史。臨床表現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。確診有賴于病毒抗原，病毒核酸、尸檢腦組織中的內(nèi)格里小體或病毒分離等實驗室檢查。

狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!預后:狂犬病是所有傳染病中最兇險的病毒性疾病,其病死率達100％?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!治療發(fā)病后以對癥綜合治療為主。①單室嚴格隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風、聲等刺激，狂躁時用鎮(zhèn)靜劑；②加強監(jiān)護治療，包括給氧，必要時氣管切開，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。糾正心律失常、穩(wěn)定血壓，出現(xiàn)腦水腫時給予脫水劑等。狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!預防

傷口處理應盡快用20％肥皂水或0．1％新潔爾滅(季胺類消毒液)反復沖洗至少半小時(季胺類與肥皂水不可合用)力求去除狗涎，擠出污血。沖洗后用70％酒精擦洗及濃碘酒反復涂拭傷口一般不予縫合或包扎，以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，則應在傷口底部和周圍行局部浸潤注射。尚要注意預防破傷風及細菌感染?？袢”┞逗蟮奶幹霉?9頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!狂犬病暴露預防處置狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!暴露后預防處置

-規(guī)定的傷口分類及處理方法分級與宿主動物的接觸方式暴露程度處置原則I級符合以下情況之一者：1.接觸或喂養(yǎng)動物2.完好的皮膚被舔無確認病史可靠則不需處置II級符合以下情況之一者：1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷輕度立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。免疫功能低下的或者暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照III級暴露處置III級符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔3.開放性傷口、粘膜被動物體液污染嚴重立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑,隨后接種狂犬病疫苗狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!免疫水平低下的病人一般是指A.自身免疫水平低下的；B.正在使用免疫抑制劑的病人；C.年老體弱者；D.嬰幼兒；E.自訴體弱多病者；狂犬病暴露后的處置共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!傷口處理徹底沖洗：用20%肥皂水（或其他弱堿性清潔劑）或一定壓力的流動清水徹底清洗、沖洗所有傷口至少15分鐘。然后用生理鹽水（清水）將傷口洗凈。消毒處理：2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口沖洗和消毒后傷口處理：如傷口情況允許，應當盡量避免縫合；傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。特殊部位的傷口處理：眼部：無菌生理鹽水沖洗口腔：在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，保持頭低位。外生殖器粘膜或肛門部粘膜：沖洗方向應當向外，避免污染深部皮膚。傷口的沖洗傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織