阿片類藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)與對(duì)策

讓癌癥患者告別疼痛金華市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科王芳2014.09.30

全世界癌癥患者1270

0000中國癌癥患者3120000癌癥死亡疼痛3

中度疼痛40%

全世界癌痛患者600

0000

中國癌痛患者1600000

輕度疼痛30%

重度疼痛30%癌痛嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量焦慮癥或抑郁癥睡眠障礙癌痛痛不欲生5癌痛癌痛治療副作用防治防治“治療癌痛”的不良反應(yīng)治療癌痛癌痛治療平衡阿片類藥物

-控緩釋劑型

-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物

±可樂定

±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥癌痛治療

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.9阿片類藥物嗎啡曲馬多度冷丁舒芬尼瑞芬尼芬太尼10什么是阿片類藥物？阿片類物質(zhì)是從阿片（罌粟）中提取的生物堿及體內(nèi)外的衍生物，與中樞特異性受體相互作用，能緩解疼痛，產(chǎn)生幸福感。大劑量可導(dǎo)致木僵、昏迷和呼吸抑制。阿片類藥物主要用于中到重度疼痛治療，例如癌痛。癌痛治療的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)阿片類藥物結(jié)構(gòu)一種阿片藥發(fā)生耐受時(shí)，換用另一種藥物可能在較低劑量時(shí)即達(dá)到理想的止痛作用，而副作用較小。阿片類鎮(zhèn)痛藥主要包括可待因、雙氫可待因、氫嗎啡酮、羥考酮、.美沙酮、嗎啡、芬太尼、哌替啶(度冷丁)和曲馬多等。阿片類藥物不良反應(yīng)便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿儲(chǔ)留成癮性瘙癢呼吸抑制阿片類藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則鑒別診斷：與引起阿片樣不良反應(yīng)的其它因素進(jìn)行鑒別注意合并用藥的情況13阿片類藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則注重預(yù)防：從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合并對(duì)癥藥物14阿片類藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則阿片類藥物引起的，有以下幾個(gè)步驟應(yīng)對(duì)針對(duì)不良反應(yīng)的對(duì)癥處理；減少劑量，減低劑量相關(guān)的不良反應(yīng)；阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)換；改變給藥途徑；阿片類藥物不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜、嗜睡尿潴留瘙癢罕見不良反應(yīng)呼吸抑制便秘臨床表現(xiàn):

糞便干硬排便困難排便次數(shù)減少17便秘最常見不易耐受，全程伴隨用阿片類藥物同時(shí)應(yīng)給予預(yù)防處理提早治療病因-非藥物性因素疾病相關(guān)運(yùn)動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減弱；進(jìn)食減少，液體攝入少，脫水；全身虛弱/截癱，不能正常排便；飲食習(xí)慣改變：低渣飲食；腫瘤侵犯腸道、排便相關(guān)神經(jīng)等；高鈣血癥、低鉀血癥；排便習(xí)慣，公共場所的尷尬；病因-藥物性因素藥物阿片類藥物（90%服用阿片類藥物的患者需要使用導(dǎo)瀉藥）利尿劑抗毒蕈堿藥物三環(huán)類抗抑郁藥/東莨菪堿衍生物5-羥色胺受體抑制劑恩丹西酮/格拉司瓊/托烷司瓊生長抑素類似物奧曲肽/蘭瑞肽便秘原因—阿片類藥物腸蠕動(dòng)減慢增加水和電解質(zhì)的吸收所有阿片類藥物都有便秘不良反應(yīng)嗎啡芬太尼癌癥患者便秘的預(yù)防適量飲水多攝入纖維飲食適量增加活動(dòng)量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣少用引起便秘的藥物使用阿片類藥物的患者，應(yīng)同時(shí)預(yù)防性地給予通便藥物治療SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9便秘的藥物治療23便秘治療的藥物糞便軟化劑多庫酯鈉聚乙二醇乳果糖氫氧化鎂山梨醇刺激性瀉劑番瀉葉石蠟油、蓖麻油其他甘油直腸栓劑中藥：50余種麻仁、大黃、蘆薈24阿片類藥物便秘羥考酮：納絡(luò)酮5：125注意事項(xiàng)了解腸道是否通暢；預(yù)防為主，治療為輔；了解治療便秘藥物的作用和副作用；頑固性便秘：直腸、人工；26

惡心、嘔吐臨床表現(xiàn):

次數(shù)嘔吐物嘔吐量顏色噴射性？27惡心、嘔吐-原因胃性：

腫瘤所致胃粘膜糜爛、潰破疼痛：

上腹部中重度疼痛高脹性：

胃內(nèi)脹力升高、腸梗阻、顱內(nèi)高壓生物化學(xué):高鈣、腎功能衰竭藥物性：

阿片類藥物、抗生素、鐵劑、NSAIDs身心因素：焦慮、抑郁等惡心、嘔吐-機(jī)制延髓嘔吐中樞中樞外周

惡心、嘔吐-治療原則預(yù)防為主早期治療規(guī)律用藥

惡心、嘔吐-治療對(duì)因治療鎮(zhèn)痛藥物停用保護(hù)胃黏膜加強(qiáng)胃蠕動(dòng)

顱內(nèi)高壓

腸梗阻止吐治療中樞性止吐激素

惡心、嘔吐

惡心、嘔吐治療藥物種類:動(dòng)力型止吐藥物作用于化學(xué)感受器觸發(fā)帶的止吐藥物解痙性和抗分泌性的止吐藥物作用于嘔吐中樞的止吐藥物廣譜止吐藥物

惡心、嘔吐-治療

（1）胃復(fù)安+地塞米松+格拉司瓊（2）針灸排尿困難

由癌癥引起惡性前列腺增大膀胱頸浸潤骶骨上神經(jīng)叢病脊索壓迫由治療引起嗎啡脊髓鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯抗毒堿類藥物與衰弱有關(guān)無力站立排尿治療原則排除前列腺增生、鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用排除直腸內(nèi)糞便阻塞非藥物處理：流水誘導(dǎo)膀胱訓(xùn)練膀胱區(qū)施壓會(huì)陰部熱敷針灸治療原則--藥物治療尿遲緩吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小時(shí))氯甲險(xiǎn)甲膽堿10-25mg(bid-qid)膀胱痙攣排除尿路感染更換尿管、減少球囊容積膀胱沖洗抗毒堿類藥物留置導(dǎo)尿過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：

初次用量不宜過高，規(guī)范地進(jìn)行劑量調(diào)整治療：

減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥給予興奮劑：咖啡因、激素、哌甲酯皮膚瘙癢好發(fā)各年齡，男性較多處置無特效藥物止癢霜抗組胺類藥物？阿片類藥物劑量調(diào)整阿片類藥物轉(zhuǎn)換阿片類藥物拮抗劑（小量納洛酮）呼吸抑制臨床表現(xiàn)呼吸頻率（<8次/分）嗜睡瞳孔