齊魯醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠

的診斷與治療進(jìn)展

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠是指子宮下段剖宮產(chǎn)、子宮復(fù)舊后子宮峽部瘢痕處妊娠，是子宮體腔外的異位妊娠。近年來(lái)其發(fā)生率明顯增加，可以引起子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥?；R床表現(xiàn)、診斷與治療均具有一定的特征性。因此，被視為一種特殊而嚴(yán)重的異位妊娠。陰道超聲檢查在其診斷中起重要作用，手術(shù)及藥物治療成為其主要的治療手段。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為子宮峽部，剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，所謂剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠是指此部位的妊娠。由于該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重產(chǎn)發(fā)癥，危及患者生命安全。作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近年來(lái)，該病發(fā)生率明顯上升，逐漸引起臨床工作者的重視。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠不同于宮頸妊娠，也不同于其他部位的異位妊娠，在臨床表現(xiàn)、診斷與治療上均具有一定的特征性。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!流行病學(xué)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!病因?qū)W剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!病因?qū)W

研究發(fā)現(xiàn)，72%剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生于2次以上剖宮產(chǎn)史者，認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，愈合不良，與該處異位妊娠的發(fā)生有關(guān)。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!病因?qū)W

近年研究認(rèn)為，子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)縫合技術(shù)的不同與子宮瘢痕妊娠有關(guān)，切口單層無(wú)反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，容易引起切口愈合不良，誘發(fā)此處妊娠；而切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!診斷 1、臨床表現(xiàn)該病發(fā)生在育齡婦女，有停經(jīng)史，平均妊娠（7.5±2.5）周。與妊娠流產(chǎn)或其他異位妊娠不同，腹痛作為其臨床表現(xiàn)并不常見(jiàn)，腹痛程度輕，1/3患者完全沒(méi)有癥狀，大約40%患者表現(xiàn)為無(wú)痛性陰道出血。陰道出血可呈點(diǎn)滴狀或嚴(yán)重的大出血。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!診斷

Vial等于2000年首次提出剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①滋養(yǎng)層定位于子宮前壁與膀胱之間②子宮體腔內(nèi)無(wú)胎囊③子宮矢狀面掃視到羊膜囊，胎囊與膀胱之間子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏。為進(jìn)一步與妊娠流產(chǎn)及宮頸妊娠鑒別，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!診斷2）三維超聲檢查技術(shù)通過(guò)測(cè)定妊娠滋養(yǎng)層周?chē)?、阻力以及脈沖指數(shù)來(lái)提高陰道超聲技術(shù)的診斷水平。研究發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠胎囊周?chē)魈卣饔欣谠摬〉脑缙谠\斷；同時(shí)三維超聲檢查能夠量化子宮瘢痕妊娠處新生血管形成的變化，從而用于監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療時(shí)的血流改變情況。因此，其成為該病治療與隨訪(fǎng)中重要的檢查方法。有學(xué)者指出彩色多普勒陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的高速、低陰、湍流特征，預(yù)示子宮破裂的危險(xiǎn)，即使血β-HCG水平下降。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!診斷

2）MRI具有無(wú)損傷性，能多平面成像，組織分辨率高以及對(duì)血流特別敏感的特點(diǎn)，常能清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁，其外無(wú)完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋。但是MRI儀器復(fù)雜，費(fèi)用高，費(fèi)時(shí)不便，限制了其應(yīng)用。可用于陰道超聲檢查失敗者。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!手術(shù)治療

1、經(jīng)開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)楔形切除瘢痕處妊娠胎塊，并修補(bǔ)子宮。文獻(xiàn)報(bào)道9例患者經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)治療，其中8例痊愈，無(wú)并發(fā)癥；1例發(fā)生大出血，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)，報(bào)道3例患者均取得成功，因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)腹或腹腔鏡楔形切除妊娠胎塊是一種安全有效的治療方法，尤其是血β-HCG>15000IU/L時(shí)。如果條件允許，腹腔鏡手術(shù)更為適宜。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!手術(shù)治療3、關(guān)于刮宮在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用，文獻(xiàn)總結(jié)21例該病患者，平均血β-HCG水平17044IU/L，開(kāi)始先行刮宮術(shù)，其結(jié)果僅5例（23。8%）痊愈，無(wú)并發(fā)癥；16例（76。2%）并發(fā)大出血，其中需切除子宮者占18。8%，其余均需采取止血措施，包括Folley導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血、宮頸環(huán)扎術(shù)等，并需輔助甲氨蝶呤治療或經(jīng)開(kāi)腹胎塊楔形切除。所以，目前認(rèn)為盲目刮宮常導(dǎo)致難以控制的大出血，故應(yīng)慎用。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!藥物治療

近年來(lái)，隨著對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠認(rèn)識(shí)的提高以及陰道超聲技術(shù)的應(yīng)用等，使該病早期診斷率明顯提高，從而使患者早期接受藥物治療的機(jī)會(huì)增多。最常用的一線(xiàn)藥是MTX。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!藥物治療四氫葉酸可用也可不用。病例資料結(jié)果顯示，當(dāng)β-HCG<5000IU/L，采用肌肉注射MTX，治療效果滿(mǎn)意。當(dāng)β-HCG≥600IU/L時(shí)，除MTX肌肉注射外，需輔助治療，包括胎囊內(nèi)注射MTX、刮宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞以及導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血等方法。若治療失敗，仍需手術(shù)治療。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!藥物治療3

MTX全身與局部聯(lián)合治療：6例該病患者分析結(jié)果顯示，血β-HCG12000-46000IU/L，同時(shí)接受MTX全身與局部治療，均獲得治愈，無(wú)須輔助其他治療。因此，目前認(rèn)為對(duì)于血β-HCG>5000IU/L者，MTX全身與局部聯(lián)合治療更為有效，而且安全。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!藥物治療5胎囊抽吸術(shù)：超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸胎囊法，適用于早期小胎囊（5-7周）。有報(bào)道單純依靠胎囊抽吸術(shù)成功治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!

總之，對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠早期診斷、及時(shí)治療可以減少子宮破裂的發(fā)生，有助于保留患者生育能力。對(duì)其全面認(rèn)識(shí)，有助于提高診斷、治療水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并將對(duì)最終建立統(tǒng)一、規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!流行病學(xué)

Larsen等在1978年報(bào)道首例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠，到2002年經(jīng)MEDLINE/PubMed檢索到的剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠有18例，然而近5年文獻(xiàn)報(bào)道近百例。目前，其發(fā)生率達(dá)到1/1800-1/2216，占所有異位妊娠的6.1%，已超過(guò)宮頸妊娠的發(fā)生率（1/18000）。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升，一方面反映剖宮產(chǎn)數(shù)量增加，另一方面反映了現(xiàn)代診斷技術(shù)提高及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!病因?qū)W

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月經(jīng)陰道超聲檢查測(cè)量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。陰道超聲的特征表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三角形聚集征。研究認(rèn)為，子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合缺陷成為此處孕卵種植的誘發(fā)因素。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!病因?qū)W

研究報(bào)道，臀先露剖宮產(chǎn)與子宮瘢痕妊娠明顯相關(guān)，研究資料顯示，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠最常見(jiàn)于臀先露剖宮產(chǎn)，占31。4%，認(rèn)為大多數(shù)臀先露剖宮產(chǎn)是選擇性的，剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成不充分，容易發(fā)生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此處種植。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!病因?qū)W

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的誘發(fā)因素，剖宮產(chǎn)次數(shù)增加、臀先露剖宮產(chǎn)以及縫合技術(shù)等因素可能與之發(fā)生有關(guān)。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!診斷

長(zhǎng)期以來(lái)，由于對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠認(rèn)識(shí)不足，常誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠，誤診率高達(dá)20%左右，診斷的延誤常導(dǎo)致致命性的子宮破裂與大出血，因此，及時(shí)而準(zhǔn)確地診斷尤其重要。最近，Smith等報(bào)道1例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者，妊娠16周時(shí)因子宮破裂方被診斷，因此強(qiáng)調(diào)該疾病早期診斷的重要性。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者的病史及臨床表現(xiàn)具有一定特征性，在診斷中起重要作用。隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的發(fā)展，陰道超聲檢查、三維彩色多普勒成像技術(shù)等檢查在其診斷中發(fā)揮重要作用。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!診斷2、超聲檢查特征1）超聲檢查方法被用來(lái)確定剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠胎體的位置、大小及其活力。陰道超聲檢查是目前最常用的檢查方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)84。6%。陰道超聲檢查可以顯示胚胎組織種植于子宮峽部瘢痕處，在胎囊與膀胱之間肌層變得菲薄，約2-5㎜。陰道超聲與腹部超聲聯(lián)合檢查成像更全面清晰。Vial等于2000年首次提出剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!診斷

2003年Jurkovic等增加了以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①與無(wú)血流的流產(chǎn)胎囊比，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的胎囊血流豐富②胎囊滑動(dòng)征陰性，即陰道探針在子宮頸內(nèi)口水平輕輕加壓時(shí)胎囊不發(fā)生移動(dòng)。

但是胎囊滑動(dòng)征的檢查有導(dǎo)致大出血與子宮破裂的危險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!診斷3、血β-HCG與其他1）血β-HCG對(duì)診斷該病有幫助，宮內(nèi)妊娠時(shí)正常發(fā)育的絨毛分泌HCG量很大，48小時(shí)其滴度上升超過(guò)60%，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠時(shí)由于瘢痕局部血運(yùn)較差，其48小時(shí)血β-HCG滴度上升低于50%，所以，這一特征有助于該病的早期診斷。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!診斷

3）內(nèi)窺鏡檢查在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的輔助作用。宮腔鏡檢查能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織，在該病的診斷與治療中起一定作用。膀胱鏡檢查可用來(lái)除外有無(wú)膀胱的穿透性損傷。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!治療

因?yàn)槠蕦m產(chǎn)子宮瘢痕妊娠臨床較少見(jiàn)，其治療方法主要取決于患者臨床表現(xiàn)、血β-HCG水平以及治療經(jīng)驗(yàn)，治療經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)源于病例資料分析。因此，目前還未形成統(tǒng)一規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)。在該病治療史上，曾采用期待治療，實(shí)踐證明即使在妊娠早期，期待治療也可導(dǎo)致子宮破裂與大出血，其發(fā)生率在50%以上，因此，目前認(rèn)為期待治療不可取。目前主要治療方法有手術(shù)與藥物治療。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!手術(shù)治療2、宮腔鏡檢查術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，最近被用于治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠。宮腔鏡下能夠清楚了辨認(rèn)胎囊及其種植部位血管分布，經(jīng)宮腔鏡將胎囊自子宮壁分離，然后電凝止血，有治療成功報(bào)道。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!手術(shù)治療4、近年來(lái)，選擇性子宮動(dòng)脈栓塞作為一種保守治療方法被婦產(chǎn)科應(yīng)用。Sugawara等采用子宮動(dòng)脈栓塞，輔助MTX成功治療該病患者，認(rèn)為這是一種行之有效的治療方法。當(dāng)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者的滋養(yǎng)層組織侵入膀胱子宮間隙時(shí)，一旦發(fā)生大出血，子宮動(dòng)脈栓塞是唯一可以代替子宮切除的止血方法。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!藥物治療1、MTX全身治療：?jiǎn)未位蚨啻我约∪庾⑸溆盟?，這種方法最初用于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的輔助治療，但目前已成為該病早期患者的主要治療方法。MTX可采用全身性序貫療法，第1，3，5，7天各給予MTX1mg/kg肌注，第2，4，6，8天各給予四氫葉酸0。1mg/kg，8天為1療程。MTX可用1-3個(gè)療程。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!藥物治療

2MTX局部治療：超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射MTX對(duì)治療該病更有效。文獻(xiàn)總結(jié)8例接受MTX局部注射治療的該病患者，β-HCG14086-93000IU/L，全部治愈，無(wú)并發(fā)癥，只是住院時(shí)間較長(zhǎng)。局部注射MTX50-60mg，3天后可重復(fù)給藥。最近，有學(xué)者指出胎囊持續(xù)存在，需輔助MTX肌肉注射或多次囊內(nèi)注射。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!藥物治療4局部殺死胚胎法：氯化鉀主要作用于胎兒心臟致胎兒死亡，