發(fā)熱的診斷思路課件

發(fā)熱的診斷思路劉金旭發(fā)熱的診斷思路劉金旭發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的定義體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制診斷思路處理原則

·發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的定義體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制診斷思路處理原則發(fā)熱的定義發(fā)熱是指某個(gè)人的體溫因各種原因超過(guò)正常范圍，見(jiàn)于各種全身性和局部性感染以及許多非感染性疾病（如腫瘤和結(jié)締組織病等）。一般而言，當(dāng)腋下、口腔或直腸內(nèi)溫度分別超過(guò)37℃、37.3℃和37.6℃，并且24H內(nèi)溫度差波動(dòng)在1℃以上，可稱為發(fā)熱。發(fā)熱的定義發(fā)熱是指某個(gè)人的體溫因各種原因超過(guò)正常范圍，見(jiàn)于各體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)定點(diǎn)致熱原高溫的機(jī)制體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)定點(diǎn)致熱原高溫的機(jī)制產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主下丘腦前部后部密集的溫覺(jué)感受器少數(shù)冷覺(jué)感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理下丘腦前部后部密集的溫覺(jué)感受器少數(shù)冷覺(jué)感受器刺激發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)致熱原外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：

增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)高溫發(fā)熱機(jī)制與發(fā)熱不同。產(chǎn)熱散熱中樞神經(jīng)性高熱：中暑、腦出血、腦炎，同時(shí)交感神經(jīng)受抑制，皮膚干燥無(wú)汗。高溫發(fā)熱機(jī)制與發(fā)熱不同。診斷思路病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查病因診斷診斷思路病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查病因診斷詳細(xì)采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索

？伴隨癥狀詳細(xì)采集病史的重要性是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴

發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜但如能詳細(xì)詢問(wèn)病史進(jìn)行詳盡的體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明

采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則Ⅰ.有的放矢的原則WillieSutton“我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查Ⅰ.有的放矢的原則WillieSutton“我希望發(fā)分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問(wèn)、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超采集病史與體格檢查病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來(lái)的Ⅰ.有的放矢的原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢采集病史與體格檢查起病方式一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢

惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)采集病史與體格檢查起病方式一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核/幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；熱型★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況1提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況1情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對(duì)熱程急性發(fā)熱1不明原因發(fā)熱2長(zhǎng)期低熱3熱程急性發(fā)熱1不明原因發(fā)熱2長(zhǎng)期低熱3伴隨癥狀上呼吸道下呼吸道神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)胃腸道肝膽系統(tǒng)別忘了流行病學(xué)伴隨癥狀上呼吸道體格檢查應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門(mén)等均不要遺漏要重視新出現(xiàn)的尤其是一過(guò)性的癥狀和體征體格檢查應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門(mén)等均不要顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點(diǎn)SBE片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲(chóng)咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病顳動(dòng)脈腫大結(jié)膜瘀點(diǎn)口腔潰瘍/面部皮疹出血點(diǎn)片狀出血脾腫大前發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)SLE手部皮疹－可見(jiàn)指端出血性皮疹和脫皮SLE手部皮疹－可見(jiàn)指端出血性皮疹和脫皮Jane-way損害Jane-way損害Oslers結(jié)節(jié)Oslers結(jié)節(jié)Still病皮疹Still病皮疹面容表情淡漠：傷寒、副傷寒酒醉樣面容：斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病、流行性出血熱麻疹患者：眼瞼浮腫、結(jié)膜充血、分泌物增多面色蒼白：白血病、再障、惡組等蝶形紅斑：口唇皰疹：大葉性肺炎、間日瘧流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒、大腸桿菌敗血癥等

面容皮膚特征皮膚多汗：結(jié)核、風(fēng)濕熱、敗血癥、惡性淋巴瘤皮膚發(fā)疹：丹毒、SLE、急性皮肌炎、風(fēng)濕熱、藥物熱、滲出性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、血清病等出血性皮疹或出血素質(zhì)：重癥感染或血液病，前者包括敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎、流行性出血熱、登革熱、重癥肝炎、鉤體病等，后者包括白血病、急性再障、惡組等。皮膚黃染：膽道感染、鉤體病、重肝、急性溶血等皮膚感染灶：考慮外科感染

皮膚特征皮膚多汗：結(jié)核、風(fēng)濕熱、敗血癥、惡性淋巴瘤皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼

Gotton征結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié)皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲(chóng)病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過(guò)性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀脾腫大敗血癥、傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、黑熱病、感染性心內(nèi)膜炎、布魯氏菌病、血吸蟲(chóng)病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病等脾腫大敗血癥、傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、黑熱病、感染性心內(nèi)膜炎發(fā)熱伴胸部體征肺部體征：伴栓塞、心臟雜音心包摩擦音發(fā)熱與心率不成比例：急性心肌炎發(fā)熱伴胸部體征肺部體征：肌肉與關(guān)節(jié)對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。鉤體病、臀肌無(wú)菌性膿腫肌肉與關(guān)節(jié)對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別隱蔽性病灶肝臟膈下脊椎盆腔鼻竇、乳突眼脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)隱蔽性病灶肝臟輔助檢查血象血沉尿常規(guī)大便常規(guī)血清學(xué)檢查血或骨髓培養(yǎng)X線檢查超聲活體組織檢查輔助檢查血象病因診斷急性發(fā)熱長(zhǎng)期不明原因的中、高熱長(zhǎng)期低熱超高熱病因診斷急性發(fā)熱長(zhǎng)期不明原因的中、高熱長(zhǎng)期低熱超高熱急性發(fā)熱2w常見(jiàn)部位傳染病定位癥狀急性發(fā)熱2w長(zhǎng)期不明原因中、高熱FUO:發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過(guò)38.3℃，經(jīng)過(guò)至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。長(zhǎng)期不明原因中、高熱FUO:發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過(guò)3FUO病因構(gòu)成

FUO病因構(gòu)成FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見(jiàn)的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下FUO美國(guó)FUO中最常見(jiàn)的疾病分類

感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動(dòng)脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類風(fēng)濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤FUO美國(guó)FUO中最常見(jiàn)的疾病分類感染FUO據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)FUO中：○最常見(jiàn)的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見(jiàn)的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌○最常見(jiàn)的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病FUO據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)FUO中：感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎

典型者診斷多無(wú)困難。但對(duì)原無(wú)基礎(chǔ)心臟病又無(wú)心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復(fù)短期用抗生素，反復(fù)發(fā)熱，用藥后熱退者應(yīng)警惕本病的可能性。尤其應(yīng)仔細(xì)聽(tīng)診心臟有無(wú)雜音及雜音的動(dòng)態(tài)變化。注意患者有無(wú)不能解釋的進(jìn)行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點(diǎn)等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌約物應(yīng)用前應(yīng)多次作血培養(yǎng)，及時(shí)經(jīng)體表作經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)探測(cè)的部位，大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義，必要時(shí)經(jīng)食道作二維超聲心動(dòng)圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽(yáng)性率達(dá)90％—95％，明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖。感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎結(jié)締組織病

常見(jiàn)的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成人型Still病多發(fā)性肌炎皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎結(jié)締組織病常見(jiàn)的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：

1、發(fā)熱是結(jié)締組織病本身引起

2、并發(fā)微生物感染。

3、合并其它疾病結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：結(jié)締組織病SLE是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚粘膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)還可以累及肺、心臟、血液等多個(gè)器官和系統(tǒng)，表現(xiàn)出多種臨床表現(xiàn)；血清中可檢測(cè)到多種自身抗體和免疫學(xué)異常。結(jié)締組織病SLE是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚SLE常見(jiàn)受累組織和器官的臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜：蝶形紅斑、盤(pán)狀皮損、光過(guò)敏、紅斑或丘疹、口腔、外陰或鼻潰瘍、脫發(fā)等。

關(guān)節(jié)肌肉：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫、肌痛、肌無(wú)力、缺血性骨壞死等。

血液系統(tǒng):白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少、淋巴結(jié)腫大、脾腫大等。

神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、周圍神經(jīng)病變、癲癇、抽搐、精神異常等19種表現(xiàn)。

心血管系統(tǒng)：心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎等。

血管病變：雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、動(dòng)、靜脈栓塞及反復(fù)流產(chǎn)等。

胸膜及肺：胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、狼瘡肺炎、肺動(dòng)脈高壓及成人呼吸窘迫綜合征等。腎臟：蛋白尿血尿、管型尿、腎病綜合征及腎功能不全等。

消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腹膜炎及胰腺炎等。SLE常見(jiàn)受累組織和器官的臨床表現(xiàn)：結(jié)締組織病多發(fā)肌炎和皮肌炎

發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和皮肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時(shí)伴有肌痛和肌無(wú)力，人們考慮肌痛或肌無(wú)力可能是由于發(fā)熱所致，沒(méi)有引起重視。其實(shí)，此時(shí)如果作有關(guān)肌酶譜檢測(cè)和肌電圖儉查，或許會(huì)有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。結(jié)締組織病多發(fā)肌炎和皮肌炎Still病高熱皮疹關(guān)節(jié)痛白細(xì)胞高血沉快抗生素治療無(wú)效后期常發(fā)展為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Still病高熱結(jié)締組織病干燥綜合征多呈慢性起病，有時(shí)可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。結(jié)締組織病干燥綜合征結(jié)締組織病亞急性甲狀腺炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：高熱，關(guān)節(jié)痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP明顯異常，血沉明顯加快，PCT正常，RF明顯升高，X線。白塞氏病結(jié)締組織病亞急性甲狀腺炎惡性腫瘤

臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過(guò)38.9℃。原因尚不明了，如果超過(guò)此水平，一般提示感染性因素存在。惡性腫瘤臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過(guò)3惡性腫瘤

引起FUO常見(jiàn)惡性腫瘤有：淋巴瘤、

Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴細(xì)胞性白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移癌嗜鉻細(xì)胞瘤（罕見(jiàn)引起FUO的惡性腫瘤）心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）惡性腫瘤引起FUO常見(jiàn)惡性腫瘤有：惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：慢性淋巴細(xì)胞白血病結(jié)腸腫瘤卵巢腫瘤前列腺、乳腺腫瘤直腸腫瘤胰腺(無(wú)轉(zhuǎn)移)

大腦惡性腫瘤等惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：惡性腫瘤

腎細(xì)胞癌

是惡性腫瘤引起FUO的經(jīng)典例證，通常僅表現(xiàn)為發(fā)熱，無(wú)其它表現(xiàn)，有時(shí)伴乏力和消瘦，15％病例呈現(xiàn)間歇性發(fā)熱，促紅細(xì)胞生成素增多引起的鏡下血尿或紅細(xì)胞增多，可提示診斷。如在除外肝臟和骨骼病變前提下，出現(xiàn)血清堿性磷酸酶水平增高則提示該病的診斷。惡性腫瘤腎細(xì)胞癌惡性腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤

常見(jiàn)于發(fā)作性高血壓病例，血壓升高時(shí)體溫增高，血壓正常時(shí)體溫降至正常。位于丘腦附近的大腦腫瘤可產(chǎn)生高熱(39％)。肺癌

通常不引起FUO，但部分病例在沒(méi)有肺炎和肺不張的條件下表現(xiàn)為FUO。有時(shí)，可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)繼之急劇發(fā)熱，酷似感染性疾病。惡性腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤其他原因肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎等）、藥物熱、偽裝熱、體腔積血如血胸、血腹、肺梗死等其他原因肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎等）

長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）定義：體口腔溫度37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、結(jié)締組織?。L(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、SLE)、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）定義：體口腔溫度37.5～超高熱發(fā)熱超過(guò)41℃以上，主要見(jiàn)于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。1.中暑或日射病2.腦部疾病：嚴(yán)重腦外傷、腦出血、腦炎與腦腫瘤等3.輸血、輸液污染引起嚴(yán)重致熱源反應(yīng)與敗血癥4.麻醉藥引起的惡性高熱5.臨終前超高熱等超高熱發(fā)熱超過(guò)41℃以上，主要見(jiàn)于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。特別體會(huì)1.結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化，是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一；2.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；3.要重視“藥物熱”的問(wèn)題；4.要沉得住氣，不要輕言放棄；5.經(jīng)驗(yàn)很重要，經(jīng)驗(yàn)是“特殊感覺(jué)”，或直覺(jué)。

FUO病因診斷的幾點(diǎn)體會(huì)特別體會(huì)1.結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化，2.要重（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關(guān)病史：1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；

2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），是否有季節(jié)性；3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾病；

4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。

FUO病因診斷的一般方法（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因1.發(fā)熱史：熱程、熱1.不放過(guò)任何可疑體征；2.不放過(guò)任何部位；3.需要引起重視的一些重要體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等

FUO病因診斷的一般方法（二）認(rèn)真、過(guò)細(xì)、徹底的體格檢查：1.不放過(guò)任何可疑體征；FUO病因診斷的一般方法（二）認(rèn)真（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目

1.病史和體征不能提供任何線索，

2.憑“經(jīng)驗(yàn)”得不到任何“猜測(cè)”結(jié)果；

3.業(yè)已作過(guò)的檢查無(wú)疑點(diǎn)可尋。

四、FUO病因診斷的一般方法前提：（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾1.病史和體1.“通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；PPD試驗(yàn)、血沉、CRP、PCT；胸片，多部位影像學(xué)檢查；2.血培養(yǎng)反復(fù)多次；3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活檢？

四、FUO病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目方法：1.“通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；PPD試四、FUOTHEENDTHEEND發(fā)熱的診斷思路劉金旭發(fā)熱的診斷思路劉金旭發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的定義體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制診斷思路處理原則

·發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的定義體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制診斷思路處理原則發(fā)熱的定義發(fā)熱是指某個(gè)人的體溫因各種原因超過(guò)正常范圍，見(jiàn)于各種全身性和局部性感染以及許多非感染性疾?。ㄈ缒[瘤和結(jié)締組織病等）。一般而言，當(dāng)腋下、口腔或直腸內(nèi)溫度分別超過(guò)37℃、37.3℃和37.6℃，并且24H內(nèi)溫度差波動(dòng)在1℃以上，可稱為發(fā)熱。發(fā)熱的定義發(fā)熱是指某個(gè)人的體溫因各種原因超過(guò)正常范圍，見(jiàn)于各體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)定點(diǎn)致熱原高溫的機(jī)制體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)定點(diǎn)致熱原高溫的機(jī)制產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主下丘腦前部后部密集的溫覺(jué)感受器少數(shù)冷覺(jué)感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理下丘腦前部后部密集的溫覺(jué)感受器少數(shù)冷覺(jué)感受器刺激發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)致熱原外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：

增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)高溫發(fā)熱機(jī)制與發(fā)熱不同。產(chǎn)熱散熱中樞神經(jīng)性高熱：中暑、腦出血、腦炎，同時(shí)交感神經(jīng)受抑制，皮膚干燥無(wú)汗。高溫發(fā)熱機(jī)制與發(fā)熱不同。診斷思路病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查病因診斷診斷思路病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查病因診斷詳細(xì)采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索

？伴隨癥狀詳細(xì)采集病史的重要性是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴

發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜但如能詳細(xì)詢問(wèn)病史進(jìn)行詳盡的體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明

采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則Ⅰ.有的放矢的原則WillieSutton“我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查Ⅰ.有的放矢的原則WillieSutton“我希望發(fā)分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問(wèn)、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超采集病史與體格檢查病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來(lái)的Ⅰ.有的放矢的原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢采集病史與體格檢查起病方式一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢

惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)采集病史與體格檢查起病方式一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核/幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；熱型★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況1提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況1情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對(duì)熱程急性發(fā)熱1不明原因發(fā)熱2長(zhǎng)期低熱3熱程急性發(fā)熱1不明原因發(fā)熱2長(zhǎng)期低熱3伴隨癥狀上呼吸道下呼吸道神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)胃腸道肝膽系統(tǒng)別忘了流行病學(xué)伴隨癥狀上呼吸道體格檢查應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門(mén)等均不要遺漏要重視新出現(xiàn)的尤其是一過(guò)性的癥狀和體征體格檢查應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門(mén)等均不要顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點(diǎn)SBE片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲(chóng)咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病顳動(dòng)脈腫大結(jié)膜瘀點(diǎn)口腔潰瘍/面部皮疹出血點(diǎn)片狀出血脾腫大前發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)SLE手部皮疹－可見(jiàn)指端出血性皮疹和脫皮SLE手部皮疹－可見(jiàn)指端出血性皮疹和脫皮Jane-way損害Jane-way損害Oslers結(jié)節(jié)Oslers結(jié)節(jié)Still病皮疹Still病皮疹面容表情淡漠：傷寒、副傷寒酒醉樣面容：斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病、流行性出血熱麻疹患者：眼瞼浮腫、結(jié)膜充血、分泌物增多面色蒼白：白血病、再障、惡組等蝶形紅斑：口唇皰疹：大葉性肺炎、間日瘧流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒、大腸桿菌敗血癥等

面容皮膚特征皮膚多汗：結(jié)核、風(fēng)濕熱、敗血癥、惡性淋巴瘤皮膚發(fā)疹：丹毒、SLE、急性皮肌炎、風(fēng)濕熱、藥物熱、滲出性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、血清病等出血性皮疹或出血素質(zhì)：重癥感染或血液病，前者包括敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎、流行性出血熱、登革熱、重癥肝炎、鉤體病等，后者包括白血病、急性再障、惡組等。皮膚黃染：膽道感染、鉤體病、重肝、急性溶血等皮膚感染灶：考慮外科感染

皮膚特征皮膚多汗：結(jié)核、風(fēng)濕熱、敗血癥、惡性淋巴瘤皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼

Gotton征結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié)皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲(chóng)病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過(guò)性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀脾腫大敗血癥、傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、黑熱病、感染性心內(nèi)膜炎、布魯氏菌病、血吸蟲(chóng)病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病等脾腫大敗血癥、傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、黑熱病、感染性心內(nèi)膜炎發(fā)熱伴胸部體征肺部體征：伴栓塞、心臟雜音心包摩擦音發(fā)熱與心率不成比例：急性心肌炎發(fā)熱伴胸部體征肺部體征：肌肉與關(guān)節(jié)對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。鉤體病、臀肌無(wú)菌性膿腫肌肉與關(guān)節(jié)對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別隱蔽性病灶肝臟膈下脊椎盆腔鼻竇、乳突眼脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)隱蔽性病灶肝臟輔助檢查血象血沉尿常規(guī)大便常規(guī)血清學(xué)檢查血或骨髓培養(yǎng)X線檢查超聲活體組織檢查輔助檢查血象病因診斷急性發(fā)熱長(zhǎng)期不明原因的中、高熱長(zhǎng)期低熱超高熱病因診斷急性發(fā)熱長(zhǎng)期不明原因的中、高熱長(zhǎng)期低熱超高熱急性發(fā)熱2w常見(jiàn)部位傳染病定位癥狀急性發(fā)熱2w長(zhǎng)期不明原因中、高熱FUO:發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過(guò)38.3℃，經(jīng)過(guò)至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。長(zhǎng)期不明原因中、高熱FUO:發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過(guò)3FUO病因構(gòu)成

FUO病因構(gòu)成FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見(jiàn)的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下FUO美國(guó)FUO中最常見(jiàn)的疾病分類

感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動(dòng)脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類風(fēng)濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤FUO美國(guó)FUO中最常見(jiàn)的疾病分類感染FUO據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)FUO中：○最常見(jiàn)的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見(jiàn)的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌○最常見(jiàn)的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病FUO據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)FUO中：感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎

典型者診斷多無(wú)困難。但對(duì)原無(wú)基礎(chǔ)心臟病又無(wú)心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復(fù)短期用抗生素，反復(fù)發(fā)熱，用藥后熱退者應(yīng)警惕本病的可能性。尤其應(yīng)仔細(xì)聽(tīng)診心臟有無(wú)雜音及雜音的動(dòng)態(tài)變化。注意患者有無(wú)不能解釋的進(jìn)行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點(diǎn)等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌約物應(yīng)用前應(yīng)多次作血培養(yǎng)，及時(shí)經(jīng)體表作經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)探測(cè)的部位，大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義，必要時(shí)經(jīng)食道作二維超聲心動(dòng)圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽(yáng)性率達(dá)90％—95％，明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖。感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎結(jié)締組織病

常見(jiàn)的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成人型Still病多發(fā)性肌炎皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎結(jié)締組織病常見(jiàn)的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：

1、發(fā)熱是結(jié)締組織病本身引起

2、并發(fā)微生物感染。

3、合并其它疾病結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：結(jié)締組織病SLE是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚粘膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)還可以累及肺、心臟、血液等多個(gè)器官和系統(tǒng)，表現(xiàn)出多種臨床表現(xiàn)；血清中可檢測(cè)到多種自身抗體和免疫學(xué)異常。結(jié)締組織病SLE是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚SLE常見(jiàn)受累組織和器官的臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜：蝶形紅斑、盤(pán)狀皮損、光過(guò)敏、紅斑或丘疹、口腔、外陰或鼻潰瘍、脫發(fā)等。

關(guān)節(jié)肌肉：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫、肌痛、肌無(wú)力、缺血性骨壞死等。

血液系統(tǒng):白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少、淋巴結(jié)腫大、脾腫大等。

神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、周圍神經(jīng)病變、癲癇、抽搐、精神異常等19種表現(xiàn)。

心血管系統(tǒng)：心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎等。

血管病變：雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、動(dòng)、靜脈栓塞及反復(fù)流產(chǎn)等。

胸膜及肺：胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、狼瘡肺炎、肺動(dòng)脈高壓及成人呼吸窘迫綜合征等。腎臟：蛋白尿血尿、管型尿、腎病綜合征及腎功能不全等。

消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腹膜炎及胰腺炎等。SLE常見(jiàn)受累組織和器官的臨床表現(xiàn)：結(jié)締組織病多發(fā)肌炎和皮肌炎

發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和皮肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時(shí)伴有肌痛和肌無(wú)力，人們考慮肌痛或肌無(wú)力可能是由于發(fā)熱所致，沒(méi)有引起重視。其實(shí)，此時(shí)如果作有關(guān)肌酶譜檢測(cè)和肌電圖儉查，或許會(huì)有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。結(jié)締組織病多發(fā)肌炎和皮肌炎Still病高熱皮疹關(guān)節(jié)痛白細(xì)胞高血沉快抗生素治療無(wú)效后期常發(fā)展為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Still病高熱結(jié)締組織病干燥綜合征多呈慢性起病，有時(shí)可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。結(jié)締組織病干燥綜合征結(jié)締組織病亞急性甲狀腺炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：高熱，關(guān)節(jié)痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP明顯異常，血沉明顯加快，PCT正常，RF明顯升高，X線。白塞氏病結(jié)締組織病亞急性甲狀腺炎惡性腫瘤

臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過(guò)38.9℃。原因尚不明了，如果超過(guò)此水平，一般提示感染性因素存在。惡性腫瘤臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過(guò)3惡性腫瘤

引起FUO常見(jiàn)惡性腫瘤有：淋巴瘤、

Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴細(xì)胞性白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移癌嗜鉻細(xì)胞瘤（罕見(jiàn)引起FUO的惡性腫瘤）心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）惡性腫瘤引起FUO常見(jiàn)惡性腫瘤有：惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：慢性淋巴細(xì)胞白血病結(jié)腸腫瘤卵巢腫瘤前列腺、乳腺腫瘤直腸腫瘤胰腺(無(wú)轉(zhuǎn)移)

大腦惡性腫瘤等惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：惡性腫瘤

腎細(xì)胞癌

是惡性腫瘤引起