新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件

新生兒水、電解質(zhì)代謝紊亂新生兒水、電解質(zhì)代謝紊亂1成人體液分布成人體液分布2胎兒/新生兒體液分布變化胎兒/新生兒體液分布變化3不同胎齡體液含量不同胎齡體液含量4新生兒不顯性失水新生兒不顯性失水5胎齡愈小，相對體表面積愈大，不顯性失水量愈多呼吸增快或加深時，呼出水蒸氣增加體溫每增高１℃，代謝率增加１０％，不顯性失水增加１０％。啼哭和大量活動時不顯性失水增加３０％光療、輻射熱下不顯性失水可增加８０％～１００％濕度增高，不顯性失水減少胎齡愈小，相對體表面積愈大，不顯性失水量愈多6細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液陽離子陰離子陽離子陰離子Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+HPO3-、蛋白質(zhì)體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液陽離子陰離子陽離子陰離子Na7新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件8新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件9水電平衡調(diào)節(jié)內(nèi)在因素：腎臟功能不成熟體內(nèi)水分多代謝率高－水分要求高.生后day2-5起始利尿外在因素：環(huán)境溫度喂養(yǎng)腎臟：濾過、吸收低激素：鹽皮質(zhì)激素抗利尿激素水電平衡調(diào)節(jié)內(nèi)在因素：腎臟：10ADH作用機制小管液血液ADHADHRACATPcAMP蛋白激酶磷酸蛋白H2OADH作用機制小管液血液AARAATPcAMP蛋白激酶磷酸蛋11低鈉血癥鈉缺乏：攝入不足：妊高癥、早產(chǎn)丟失過多：GI、利尿、燒傷腎上腺皮質(zhì)激素缺乏癥水潴留水輸入多SIADH低鈉血癥鈉缺乏：12處理:輕癥：>120mmol/L重癥：<120mmol/L稀釋性低鈉血癥：利尿<120mmol/L者，先提到125mmol/LSIADH:限液處理:13考慮到抗利尿激素分泌異常綜合征血鈉低血漿滲透壓低（＜

２８０ｍＯｓｍ/Ｌ尿滲透壓升高，稀釋試驗時尿滲透壓不能降低至１００ｍＯｓｍ/Ｌ以下治療限制水入量３０～５０ｍｌ/ｋｇ·ｄ考慮到抗利尿激素分泌異常綜合征14高鈉血癥原因：鈉多：攝入、醫(yī)源水少：丟失處理：注意速度：忌快，1mmol/L高鈉血癥原因：15體液平衡的評估病史：體重丟失>10%（恢復(fù)

BW◎d7-10）攝入量評估？體檢：皮膚粘膜、前囟神智、體溫呼吸？循環(huán)：BP、末梢充盈時間體液平衡的評估16尿：量:1-2ml/k/daymin比重90%◎24h>6次/d血清：NaHCT蛋白肌酐滲透壓尿：17電解質(zhì)監(jiān)測電解質(zhì)監(jiān)測18RenalFunction-HydrationCardiacFunctionSkin-useoftape/absorptionRespiratoryGI

水電平衡相關(guān)臟器評估RenalFunction-HydrationCard19新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件20補液的目的在于：維持血Na+135~145mmol/L維持尿量≥1ml/kg/h尿比重≤1.012維持體重在生理性下降范圍內(nèi)營養(yǎng)攝入足夠情況下每天體重增加25～35g

補液的目的在于：21鈉平衡障礙最嚴(yán)重的后果是累及CNS急性低鈉(血Na+<120mmol/L)致腦水腫急性高鈉(血Na+>160mmol/L)致顱內(nèi)出血慢性鈉平衡障礙，糾正速度不宜過快不得少于48～72h慢性低鈉血癥，過快(每天上升>每天12mmol/L)，滲透性脫髓鞘綜合征慢性高鈉血癥，過快(每天下降>每天10～15mmol/L，或每小時下降>0.6mmol/L)，腦水腫鈉平衡障礙最嚴(yán)重的后果是累及CNS22病理情況下液體療法脫水水腫心衰呼吸窘迫昏迷少尿RDSPDAIVHNECELBW病理情況下液體療法脫水RDS23新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件241.激素：胰島素，兒茶酚胺2.細(xì)胞外液的K+濃度3.酸堿平衡4.滲透壓、機體總鉀量、運動影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素1.激素：胰島素，兒茶酚胺影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素25K+

平衡調(diào)節(jié)腎臟K+

攝入重吸收激素(鹽皮質(zhì)激素,血管加壓素)酸堿平衡胃腸大便容量、次數(shù)K+平衡調(diào)節(jié)腎臟26醛固酮:Na＋-K+泵活性細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡:H＋使Na＋-K＋泵活性遠(yuǎn)曲小管液流速加快影響腎排鉀的因素醛固酮:Na＋-K+泵活性影響腎排鉀的因素27低鉀血癥原因：攝入不足丟失多：GI、腎臟、燒傷堿中毒處理：補鉀低鉀血癥原因：28鉀的跨細(xì)胞分布異?！?/p>

鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒:H+-K+交換某些藥物：NE、胰島素鉀的跨細(xì)胞分布異?！?/p>

鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒:H+-K+交29失鉀過多腎外途徑腎排鉀性利尿劑腎小管性酸中毒皮質(zhì)激素、醛固酮↑：Cusing’sdisease鎂缺失經(jīng)胃腸道（腹瀉、嘔吐、胃腸減壓等)經(jīng)皮膚（大量發(fā)汗）失鉀過多腎外途徑腎排鉀性利尿劑經(jīng)胃腸道（腹瀉、嘔吐、胃腸減壓30新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件31新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件32復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長自律性↑→房性、室性期前收縮心電圖的變化復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長自律性↑33心肌功能損害的具體表現(xiàn)心律失常心肌對洋地黃類強心藥物毒性的敏感性增高心肌功能損害的具體表現(xiàn)心律失常34高鉀血癥原因：攝入多排泄障礙：腎衰、腎上腺功能不全急性溶血：處理：6－6.5mmol/L,EKG正常:觀察>6.5mmol/L,急診處理堿Insulin利尿劑透析、換血高鉀血癥原因：351.原因和機制

(Causesandmechanisms)（1）腎排鉀減少1）GFR：少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑2）遠(yuǎn)曲小管、集合小管的泌鉀功能受阻：醛固酮↓或反應(yīng)1.原因和機制

(Causesandmechanism36（2）鉀的跨細(xì)胞分布異?！?/p>

K+從細(xì)胞內(nèi)逸出(K+shiftsoutofcells)

細(xì)胞損傷高血糖合并胰島素不足酸中毒某些藥物：洋地黃、β受體阻滯劑

高鉀性周期性麻痹（2）鉀的跨細(xì)胞分布異?！?/p>

K+從細(xì)胞內(nèi)逸出(K+sh37（3）入鉀過多(increasedK+intake)（4）假性高鉀血癥溶血、血小板增多、白細(xì)胞增多（3）入鉀過多(increasedK+intake)38（1）對心肌的影響

(effectsontheheart)

心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性先↑后↓心肌自律性心肌收縮性對心肌生理特性的影響（1）對心肌的影響

(effectsonthehear39新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件40心肌功能損害的具體表現(xiàn)高鉀血癥可引起各種類型的心律失常，特別是致死性心律失常。心肌功能損害的具體表現(xiàn)高鉀血癥可引起各種類型的心律失常，特別41（2）對神經(jīng)肌肉興奮性的影響(effectsonneuromuscular

excitability)

神經(jīng)肌肉興奮性先后↓

（2）對神經(jīng)肌肉興奮性的影響(effectson42新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件43新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件44鈣80%Ca貯備◎妊娠后期，90-120mg/kg/d99%◎骨骼血清

Ca:蛋白結(jié)合:40%其他結(jié)合：citrate,P,HCO3,&sulfate(10%)離子化：生理(50%)鈣80%Ca貯備◎妊娠后期，90-120mg/kg/45磷67%有機P33%無機P–可檢測85%離子化5%復(fù)合物10%蛋白結(jié)合Ca和P相互調(diào)節(jié)磷67%有機P46鈣平衡攝入骨骼尿甲旁腺素

降鈣素

VitD鈣平衡攝入甲旁腺素47調(diào)節(jié)PTH：↑Ca血:離子Ca↓=>PTH↑骨:↑Ca重吸收=>釋放Ca&P腎:↑尿CaandP重吸收GIviaVit-D=>↑GI吸收CaCT：↓Ca&P血:↑Ca=>CT↑骨:抑制重吸收腎:↑↑CT=>↑尿Ca&P排泄調(diào)節(jié)PTH：↑CaCT：↓Ca&P48調(diào)節(jié)VIT-D

：↑Ca

小腸=>Ca吸收激活骨

PTH=>促重吸收調(diào)節(jié)VIT-D：↑Ca49鈣磷代謝

鈣磷代謝50新生兒低鈣血癥臨床：呼吸暫停喂養(yǎng)困難激惹、嗜睡驚厥心衰、心律失常新生兒低鈣血癥臨床：51正常值:<24h:總Ca:2.25-2.65mmol/LCa++:1.08-1.28mmol/L24–48h:總Ca:1.75-3.00mmol/LCa++:1.00-1.18>48h:總Ca:2.25-2.65mmol/LCa++:1.12-1.23低鈣血癥:

足月:總Ca<1.75mmol/L

早產(chǎn):總<1.5mmol/L

出現(xiàn)癥狀高風(fēng)險：Ca++<0.75mmol/L正常值:52風(fēng)險因素:早產(chǎn)IUGRIDM窒息產(chǎn)程延長風(fēng)險因素:53原因:母親: -IDM -母vitaminD缺乏嬰兒: -Stress,asphyxia,shock,RDS -攝入不足 -甲旁腺功能低下 -低鎂血癥醫(yī)源性: -補堿 -庫血 -利尿(Furosemide)

原因:54處理:Cagluconate10%: -100mggluconate/mL -9.31mgor0.225mmolCa/mL預(yù)防:25-45mg/kg/dor0.6-1mmol/kg/dofCa++癥狀性低鈣血癥:負(fù)荷量:Cagluconate10%:iv1-2mL/kg/dose維持:Caglucon.10%:iv/po5mL/kg/d處理:55查體borderlinelowsetearsabnormalfoldingofpinnaofearhypertelorismdownslantingpalpebralfissureshortphiltrumwith“fish”mouthhigharchedpalateheartmurmurDiGeorgeSyndrome22q-查體borderlinelowsetearsDiGe56代謝性骨病

(osteopeniaofprematurity)Ca&P攝入不足所致發(fā)生率：30-50%ELBW代謝性骨病

(osteopeniaofprematuri57風(fēng)險因素:宮內(nèi)儲備不足:↓

storesProlongedTPN:Ca&P攝入不足 非強化的母乳其他疾?。杭に亍⒗騽?，排泄

↑

淤膽:↓脂溶性.vits.風(fēng)險因素:58診斷:↑血Alk.Ph.>450IU（x-ray征象出現(xiàn)之前標(biāo)記）;↓血P<3.5mg/dlor1.5mmol/L Ca正?；蛏摺敲芏?>1month)骨折1,25OH-VitD↑;↑or正常PTH診斷:59新生兒水、電解質(zhì)代謝紊亂新生兒水、電解質(zhì)代謝紊亂60成人體液分布成人體液分布61胎兒/新生兒體液分布變化胎兒/新生兒體液分布變化62不同胎齡體液含量不同胎齡體液含量63新生兒不顯性失水新生兒不顯性失水64胎齡愈小，相對體表面積愈大，不顯性失水量愈多呼吸增快或加深時，呼出水蒸氣增加體溫每增高１℃，代謝率增加１０％，不顯性失水增加１０％。啼哭和大量活動時不顯性失水增加３０％光療、輻射熱下不顯性失水可增加８０％～１００％濕度增高，不顯性失水減少胎齡愈小，相對體表面積愈大，不顯性失水量愈多65細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液陽離子陰離子陽離子陰離子Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+HPO3-、蛋白質(zhì)體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液陽離子陰離子陽離子陰離子Na66新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件67新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件68水電平衡調(diào)節(jié)內(nèi)在因素：腎臟功能不成熟體內(nèi)水分多代謝率高－水分要求高.生后day2-5起始利尿外在因素：環(huán)境溫度喂養(yǎng)腎臟：濾過、吸收低激素：鹽皮質(zhì)激素抗利尿激素水電平衡調(diào)節(jié)內(nèi)在因素：腎臟：69ADH作用機制小管液血液ADHADHRACATPcAMP蛋白激酶磷酸蛋白H2OADH作用機制小管液血液AARAATPcAMP蛋白激酶磷酸蛋70低鈉血癥鈉缺乏：攝入不足：妊高癥、早產(chǎn)丟失過多：GI、利尿、燒傷腎上腺皮質(zhì)激素缺乏癥水潴留水輸入多SIADH低鈉血癥鈉缺乏：71處理:輕癥：>120mmol/L重癥：<120mmol/L稀釋性低鈉血癥：利尿<120mmol/L者，先提到125mmol/LSIADH:限液處理:72考慮到抗利尿激素分泌異常綜合征血鈉低血漿滲透壓低（＜

２８０ｍＯｓｍ/Ｌ尿滲透壓升高，稀釋試驗時尿滲透壓不能降低至１００ｍＯｓｍ/Ｌ以下治療限制水入量３０～５０ｍｌ/ｋｇ·ｄ考慮到抗利尿激素分泌異常綜合征73高鈉血癥原因：鈉多：攝入、醫(yī)源水少：丟失處理：注意速度：忌快，1mmol/L高鈉血癥原因：74體液平衡的評估病史：體重丟失>10%（恢復(fù)

BW◎d7-10）攝入量評估？體檢：皮膚粘膜、前囟神智、體溫呼吸？循環(huán)：BP、末梢充盈時間體液平衡的評估75尿：量:1-2ml/k/daymin比重90%◎24h>6次/d血清：NaHCT蛋白肌酐滲透壓尿：76電解質(zhì)監(jiān)測電解質(zhì)監(jiān)測77RenalFunction-HydrationCardiacFunctionSkin-useoftape/absorptionRespiratoryGI

水電平衡相關(guān)臟器評估RenalFunction-HydrationCard78新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件79補液的目的在于：維持血Na+135~145mmol/L維持尿量≥1ml/kg/h尿比重≤1.012維持體重在生理性下降范圍內(nèi)營養(yǎng)攝入足夠情況下每天體重增加25～35g

補液的目的在于：80鈉平衡障礙最嚴(yán)重的后果是累及CNS急性低鈉(血Na+<120mmol/L)致腦水腫急性高鈉(血Na+>160mmol/L)致顱內(nèi)出血慢性鈉平衡障礙，糾正速度不宜過快不得少于48～72h慢性低鈉血癥，過快(每天上升>每天12mmol/L)，滲透性脫髓鞘綜合征慢性高鈉血癥，過快(每天下降>每天10～15mmol/L，或每小時下降>0.6mmol/L)，腦水腫鈉平衡障礙最嚴(yán)重的后果是累及CNS81病理情況下液體療法脫水水腫心衰呼吸窘迫昏迷少尿RDSPDAIVHNECELBW病理情況下液體療法脫水RDS82新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件831.激素：胰島素，兒茶酚胺2.細(xì)胞外液的K+濃度3.酸堿平衡4.滲透壓、機體總鉀量、運動影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素1.激素：胰島素，兒茶酚胺影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素84K+

平衡調(diào)節(jié)腎臟K+

攝入重吸收激素(鹽皮質(zhì)激素,血管加壓素)酸堿平衡胃腸大便容量、次數(shù)K+平衡調(diào)節(jié)腎臟85醛固酮:Na＋-K+泵活性細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡:H＋使Na＋-K＋泵活性遠(yuǎn)曲小管液流速加快影響腎排鉀的因素醛固酮:Na＋-K+泵活性影響腎排鉀的因素86低鉀血癥原因：攝入不足丟失多：GI、腎臟、燒傷堿中毒處理：補鉀低鉀血癥原因：87鉀的跨細(xì)胞分布異?！?/p>

鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒:H+-K+交換某些藥物：NE、胰島素鉀的跨細(xì)胞分布異常——

鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒:H+-K+交88失鉀過多腎外途徑腎排鉀性利尿劑腎小管性酸中毒皮質(zhì)激素、醛固酮↑：Cusing’sdisease鎂缺失經(jīng)胃腸道（腹瀉、嘔吐、胃腸減壓等)經(jīng)皮膚（大量發(fā)汗）失鉀過多腎外途徑腎排鉀性利尿劑經(jīng)胃腸道（腹瀉、嘔吐、胃腸減壓89新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件90新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件91復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長自律性↑→房性、室性期前收縮心電圖的變化復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長自律性↑92心肌功能損害的具體表現(xiàn)心律失常心肌對洋地黃類強心藥物毒性的敏感性增高心肌功能損害的具體表現(xiàn)心律失常93高鉀血癥原因：攝入多排泄障礙：腎衰、腎上腺功能不全急性溶血：處理：6－6.5mmol/L,EKG正常:觀察>6.5mmol/L,急診處理堿Insulin利尿劑透析、換血高鉀血癥原因：941.原因和機制

(Causesandmechanisms)（1）腎排鉀減少1）GFR：少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑2）遠(yuǎn)曲小管、集合小管的泌鉀功能受阻：醛固酮↓或反應(yīng)1.原因和機制

(Causesandmechanism95（2）鉀的跨細(xì)胞分布異常——

K+從細(xì)胞內(nèi)逸出(K+shiftsoutofcells)

細(xì)胞損傷高血糖合并胰島素不足酸中毒某些藥物：洋地黃、β受體阻滯劑

高鉀性周期性麻痹（2）鉀的跨細(xì)胞分布異?！?/p>

K+從細(xì)胞內(nèi)逸出(K+sh96（3）入鉀過多(increasedK+intake)（4）假性高鉀血癥溶血、血小板增多、白細(xì)胞增多（3）入鉀過多(increasedK+intake)97（1）對心肌的影響

(effectsontheheart)

心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性先↑后↓心肌自律性心肌收縮性對心肌生理特性的影響（1）對心肌的影響

(effectsonthehear98新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件99心肌功能損害的具體表現(xiàn)高鉀血癥可引起各種類型的心律失常，特別是致死性心律失常。心肌功能損害的具體表現(xiàn)高鉀血癥可引起各種類型的心律失常，特別100（2）對神經(jīng)肌肉興奮性的影響(effectsonneuromuscular

excitability)

神經(jīng)肌肉興奮性先后↓

（2）對神經(jīng)肌肉興奮性的影響(effectson101新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件102新生兒水電解質(zhì)代謝紊亂課件103鈣80%Ca貯備◎妊娠后期，90-120mg/kg/d99%◎骨骼血清

Ca:蛋白結(jié)合:40%其他結(jié)合：citrate,P,HCO3,&sulfate(10%)離子化：生理(50%)鈣80%Ca貯備◎妊娠后期，90-120mg/kg/104磷67%有機P33%無機P–可檢測85%離子化5%復(fù)合物10%蛋白結(jié)合Ca和P相互調(diào)節(jié)磷67%有機P105鈣平衡攝入骨骼尿甲旁腺素

降鈣素

VitD鈣平衡攝入甲旁腺素106調(diào)節(jié)PTH：↑Ca血:離子Ca↓=>PTH↑骨:↑Ca重吸收=>釋放Ca&P腎:↑尿CaandP重吸收GIviaVit-D=>↑GI吸收CaCT：↓Ca&P血:↑Ca=>CT↑骨:抑制重吸收腎:↑↑CT=>↑尿Ca&P排泄調(diào)節(jié)PTH：↑CaCT：↓Ca&P107調(diào)節(jié)VIT-D

：↑Ca

小腸=>Ca吸收激活骨

PTH=>促重吸收調(diào)節(jié)VIT-D：↑Ca108鈣磷代謝

鈣磷代謝109新生兒低鈣血癥臨床：呼吸暫停喂養(yǎng)困難激惹、嗜睡驚厥心衰、心律失常新生兒低鈣血癥臨床：110正常值:<24h:總Ca:2.25-2.65mmol/LCa++:1.08-1.28mmol/L24–48h:總Ca:1.75-3.00mmol/LCa++:1.00-1.18>48h:總Ca:2.25-2.65mmol/LCa++:1.12-1.23低鈣血癥:

足月:總Ca<1.75mmol/L

早產(chǎn):總<1.5mmol/L

出現(xiàn)癥狀高風(fēng)險：Ca++<0.75