神經重癥疾病合并低蛋白血癥的治療

（優(yōu)選）神經重癥疾病合并低蛋白血癥的治療第一頁，共四十五頁。急性中風患者營養(yǎng)不良研究

人數死亡率并發(fā)癥總人數2955人營養(yǎng)正常219420%營養(yǎng)不良275(9%)37%易發(fā)生肺炎、其他感染及消化道出血FOODTrialCollaborationPoorNutritionalStatusonAdmissionPredictsPoorOutcomesAfterStrokeObservationalDataFromtheFOODTrialStroke.2003;34:1450-1456.)第二頁，共四十五頁。營養(yǎng)不良對預后的影響營養(yǎng)不良營養(yǎng)正常尿路或呼吸道感染50%24%褥瘡17%4%1個月GCS評分＜566.7%22.4%死亡（人數）51住院時間9-86d(平均28d)6一49d(平均17d)DennisM.Nutritionafterstroke.BrMedBull,2000,56:466一475第三頁，共四十五頁。SalahEGariballa,StuartGParker,NickTaub,andCMarkCastleden.InfluenceofnutritionalstatusonclinicaloutcomeafteracuteStroke.AmJClinNutr1998;68:275–81.第四頁，共四十五頁。第五頁，共四十五頁。Strokepatientswithserumalbuminconcentrations≤34g/Lduringhospitalizationhadagreaterriskofdyingwithinthefirst3moafterthestrokethanthosewithserumalbuminconcentrations≥35g/L.第六頁，共四十五頁。

低蛋白血癥的預后低白蛋白血癥或低前白蛋白血癥通常伴隨營養(yǎng)不良、功能殘疾、預后不良。加重急性期神經功能缺損程度增加內科并發(fā)癥：感染、消化道出血、腹瀉等卒中后恢復期（出院后3個月）死亡率的重要獨立預測指標JohnnsonAC，etal;Stroke2008,39:918-923第七頁，共四十五頁。低蛋白血癥對預后的影響具有劑量依賴性血清白蛋白濃度每下降10g/L，死亡率增加137%，發(fā)病率增加89%，住ICU時間延長28%，住院時間延長71%血清白蛋白濃度升至30g/L時，并發(fā)癥明顯減少Vincent,Jean-LouisMD,PhD,FCCM*;Dubois,Marc-JacquesMD*;Navickis,RobertaJ.PhD?;Wilkes,MahlonM.PhD?

HypoalbuminemiainAcuteIllness:IsThereaRationaleforIntervention?:AMeta-AnalysisofCohortStudiesandControlledTrials

2003LippincottWilliams&Wilkins,Inc.Volume237(3)

Marc2003

pp319-334第八頁，共四十五頁。蛋白質熱量營養(yǎng)不良體重指數（BODYMASSINDEX,BMI）

BMI=體重KG/身高2（M2）正常18.5<=BMI<25蛋白質-熱量營養(yǎng)不良I級蛋白質-熱量營養(yǎng)不良II級蛋白質-熱量營養(yǎng)不良III級<16第九頁，共四十五頁。營養(yǎng)評定血漿蛋白質的半衰期及營養(yǎng)不良參考值半衰期營養(yǎng)不良參考值白蛋白20天〈35g/L轉鐵蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白1~2天〈0.2g/L視黃醇結合蛋白12小時〈0.1g/L第十頁，共四十五頁。營養(yǎng)不良的定義（MALNUTRITION）1.小于65歲，BWI小于18KG/M2

大于65歲，BWI小于22KG/M22.4個月內體重減輕3KG3.血白蛋白水平小于35g/LPoelsBJ.etal.DisabilRehabil,2006;28:637-643.JohssonAC,etal.Stroke2008,39:918-923第十一頁，共四十五頁。第十二頁，共四十五頁。第十三頁，共四十五頁。補充外源性白蛋白

有利方面可以快速提升血管內白蛋白濃度，提高血漿膠體滲透壓，緩解組織細胞水腫第十四頁，共四十五頁。補充外源性白蛋白

不利方面白蛋白的過量攝入不能改變蛋白質的合成，反而會增加蛋白質的降解靜脈輸注的白蛋白有10%在2小時內轉移到血管外，而在7-10天內100%轉移到血管外GuthrieRDJr,HinesCJr.Useofintravenousalbumininthecriticallyillpatient.AmJGastroenterol1991;86:255–63.RothschildMA,OratzM,SchreiberSS.Albuminsynthesis.NEnglJMed1972;286:748–57.第十五頁，共四十五頁。第十六頁，共四十五頁。第十七頁，共四十五頁。第十八頁，共四十五頁。第十九頁，共四十五頁。第二十頁，共四十五頁。第二十一頁，共四十五頁。第二十二頁，共四十五頁。第二十三頁，共四十五頁。第二十四頁，共四十五頁。第二十五頁，共四十五頁。第二十六頁，共四十五頁。第二十七頁，共四十五頁。第二十八頁，共四十五頁。從Cochrane到SAFE再到START外科應用白蛋白再思考北京協和醫(yī)院基本外科

劉衛(wèi)馬恩陵第二十九頁，共四十五頁。對涉及ICU病人使用白蛋白療效的研究進行綜合分析。包括32項隨機對照研究,涉及病例1204例。均以使用晶體液的病人為對照組。探討白蛋白治療的療效。

1998年在英國完成的Cochrane薈萃分析第三十頁，共四十五頁。該薈萃分析將ICU病人的死亡率作為判斷治療轉歸的指標,將24項涉及死亡病例的研究按研究人群分為低血容量休克、燒傷、低白蛋白血癥三個亞組。結果顯示,在每個亞組中,白蛋白治療組的死亡風險均高于對照組。在低血容量休克病人中,白蛋白治療組的相對死亡風險為1.46;在燒傷病人中,相對風險為2.40;低白蛋白血癥病人中為1.69。白蛋白治療組總的相對死亡風險為1.68。

第三十一頁，共四十五頁。沒有證據表明白蛋白可以降低ICU病人死亡率。數據顯示白蛋白治療增加了低血容量、燒傷或者低蛋白血癥病人的死亡風險。白蛋白治療組的死亡風險比對照組增加了6%。作者強烈建議應盡快重新審視人血白蛋白在ICU病人中的應用。

結果提示第三十二頁，共四十五頁。SAFE研究

2004年由澳大利亞和新西蘭合作完成的隨機、對照研究(SAFE研究)比較了使用4%白蛋白和生理鹽水進行液體復蘇治療對ICU病人治療效果的影響。納入病例6997例,入選病種包括創(chuàng)傷、重度感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3類。觀察指標:28天死亡率、ICU停留時間和住院時間、機械通氣時間、血液透析治療時間、新發(fā)生的臟器功能衰竭等。結果：各項指標上均無統計學顯著性差異。在根據病種分類的亞組分析中,各亞組間28天死亡率也沒有顯著性差異。4%的白蛋白與生理鹽水相比,在ICU病人液體復蘇方面未顯示出優(yōu)勢。

第三十三頁，共四十五頁。START研究

2007年6月在中國完成的START研究是全球首項比較人工膠體(6%羥乙基淀粉130/0.4)和白蛋白對外科手術后病人并發(fā)癥影響的多中心、隨機對照研究。研究者選擇術前血清白蛋白水平在30g/L以上的腹部中等以上手術后病人,術后分別使用20%白蛋白或6%羥乙基淀粉(130/0.4),觀察比較兩組間術后28天內的手術并發(fā)癥發(fā)生率。

第三十四頁，共四十五頁。共納入654例病人,手術方式包括:胃癌根治術、結(直)腸癌根治術、脾切除術、肝切除術、胰體尾切除術等。結果顯示,6%羥乙基淀粉(130/0.4)組與20%白蛋白組在術后28天手術并發(fā)癥、ICU停留時間、術后住院時間、機械通氣時間等主要觀察指標方面均無顯著差異。在藥物經濟學上,6%羥乙基淀粉(130/0.4)組的治療費用僅為白蛋白組的1/5。

START研究第三十五頁，共四十五頁。START研究結果提示,腹部中等以上手術后應用6%羥乙基淀粉(130/0.4)在預防手術后并發(fā)癥方面與20%白蛋白效果相當。START的研究人群為中等以上的腹部手術后病人,無論手術后輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)或白蛋白,手術后三天內血清白蛋白平均水平均在30g/L以上。

START研究第三十六頁，共四十五頁。第三十七頁，共四十五頁。第三十八頁，共四十五頁。第三十九頁，共四十五頁。第四十頁，共四十五頁。第四十一頁，共四十五頁。重癥腦卒中患者對等熱卡不同蛋白質入量的腸內營養(yǎng)代謝反應:51例隨機對照研究

周翠萍,宿英英,<<中國臨床營養(yǎng)雜志>>2006年第14卷第06期

第四十二頁，共四十五頁。研究對象重癥腦卒中51例（2005年2月至2006年1月N-ICU收住患者）男29例，女22例年齡17~85歲，平均65.69±15.63歲腦梗死33例，腦出血18例入組標準GCS＜12分，發(fā)病時間＜5天，無嚴重嘔吐、腹瀉和消化道出血排除標準影響蛋白質代謝的肝臟疾病、腎臟疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤合并低白蛋白血癥第四十三頁，共四十五頁。入組患者隨機分組高蛋白營養(yǎng)組標準營養(yǎng)組熱量標準：非蛋白質熱量25kcal?kg-1?d-1營養(yǎng)給予方法：營養(yǎng)液80－100ml/h持續(xù)營養(yǎng)泵泵入；第1天給予500ml，第2天1000ml，若無消化道反應，3天內達到全量。胰島素控制血糖，使血糖維持在200mg/dl以內觀察指標：營養(yǎng)相關指標（APACHEⅡ評分、GCS-P評分、CPIS評分，血常規(guī)、血生化、尿24小時尿素氮）每周檢測1次；營養(yǎng)不耐受指標（嘔吐、腹脹、腹瀉、胃液殘留、消化道出血）每4小時1次；患者住院期間至發(fā)病3個月的預后（生存與死亡）

終止標準：觀察時間不滿一周；中斷腸內營養(yǎng)支持≥3天；需靜脈輸注白蛋白者