201x定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議變動及內(nèi)容要點課件

2014年定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議變動及內(nèi)容要點2014年度楊勇2014年協(xié)議主要調(diào)整變動條款一、按照總則、服務(wù)管理、就醫(yī)管理、結(jié)算管理、違約責(zé)任的內(nèi)在邏輯，對原協(xié)議相關(guān)條款內(nèi)容進(jìn)行重新組合和次序調(diào)整。刪除了引用的各種文件名稱，統(tǒng)一以“國家和重慶市醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定”代之。加入城鄉(xiāng)居民大病保險，使協(xié)議適用居民大病保險的管理。對調(diào)查的資料由原來的病歷和處方，修改為“所有就醫(yī)資料”；增加了進(jìn)、銷、存的“臺賬”要求和“實物核對”權(quán)利。2014年協(xié)議主要調(diào)整變動條款新增乙方要主動加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保診療服務(wù)人員的管理的要求。二、對部分違規(guī)事項如過度醫(yī)療、轉(zhuǎn)嫁收費、空床住院、串換項目、虛構(gòu)醫(yī)療、妨礙檢查等進(jìn)行重新界定。三、將“立案處理”調(diào)整為“被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的違規(guī)處理決定書予以點名處理，即：書面處理”，更加體現(xiàn)協(xié)議管理的原則，更易把握具體違規(guī)次數(shù)。四、新增了虛增費用違規(guī)行為，將其與虛構(gòu)醫(yī)療區(qū)別對待。根據(jù)醫(yī)保違規(guī)新情況，將不正當(dāng)競爭、違規(guī)誘引治療參保病人、違規(guī)開展優(yōu)惠活動等吸納為新的違規(guī)行為。五、協(xié)議基礎(chǔ)管理部分修改內(nèi)容：2014年協(xié)議主要調(diào)整變動條款第六條第一款，將原協(xié)議涉及信息備案、變更情況匯總在一條，新增要求對內(nèi)設(shè)診療科室、具體醫(yī)師進(jìn)行備案，以適應(yīng)違規(guī)處理落實到具體科室和醫(yī)師。第六條第五款，為新增條款，是針對目前社會對部分機(jī)構(gòu)不按實宣傳反映強(qiáng)烈的情況，要求甲乙共同加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，乙方宣傳內(nèi)容需報甲方備案，將虛假和錯誤宣傳、誘引收治病人行為納入其中。針對優(yōu)惠活動不規(guī)范情況，單設(shè)一段，要求優(yōu)惠活動必須備案。本款旨在填補(bǔ)原協(xié)議在對乙方醫(yī)保宣傳和優(yōu)惠活動約定方面的空白。第六條第七款是在原協(xié)議第五款基礎(chǔ)上新增了不得“損毀”病歷處方。關(guān)于“損壞”病歷處方問題，如果有損毀，則可認(rèn)定為內(nèi)部管理制度不適應(yīng)醫(yī)保的管理，予以暫停網(wǎng)絡(luò)，直至整改合格。2014年協(xié)議主要調(diào)整變動條款第十一款新增要求“使用高值耗材項目，需事先向參保人或其家屬說明理由和價格，征得同意”。關(guān)于哪些屬于“高值耗材”，國家衛(wèi)生和食藥監(jiān)部門都沒有明確界定，食藥監(jiān)部門也只是對醫(yī)療器械進(jìn)行了分類目錄。我們在執(zhí)行中一般綜合以下兩個標(biāo)準(zhǔn)：一是單價600元以上的醫(yī)用耗材，這個標(biāo)準(zhǔn)在就醫(yī)管理辦法（渝人社發(fā)〔2012〕103號）中有規(guī)定；二是《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第650號）中規(guī)定的第三類醫(yī)療器械，具體的大家可以在國家食品藥品監(jiān)管局網(wǎng)站查詢《醫(yī)療器械分類目錄》。2014年協(xié)議主要調(diào)整變動條款七、醫(yī)療保險結(jié)算管理部分，由于結(jié)算制度和保證金制度都已有政策明文規(guī)定，故刪除了保證金條款和結(jié)算經(jīng)辦的條款。八、違約責(zé)任部分第二十三條：新增條款，是本章最主要條款，匯總了原分散的違約責(zé)任約定，做了總體概述，分三個層次：按違規(guī)處理辦法處理、違規(guī)處理辦法未約定的、涉及移交情況。關(guān)于移交的問題，最新司法解釋第266條（詐騙罪）對醫(yī)保欺詐作有規(guī)定。2014年協(xié)議主要調(diào)整變動條款第二十七條：在原第三十條基礎(chǔ)上進(jìn)行了精簡，同時對驗收不合格，可延長期限由原來的1-3個月，增加到1-6個月。第二十八條，基于既有案例總結(jié)的新增條款，一是要求醫(yī)院受到有權(quán)機(jī)關(guān)查處的，應(yīng)通報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)知曉。二是要求醫(yī)院不得將自身引起的醫(yī)患矛盾，以醫(yī)保規(guī)定為借口，推脫給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第二十九條，新增條款，約定甲方可就乙方違規(guī)情況，在相應(yīng)范圍進(jìn)行通報。2014年違規(guī)處理辦法

主要調(diào)整變動條款第四款：轉(zhuǎn)嫁收費。新增了住院期間轉(zhuǎn)由門診自費情況，同時根據(jù)醫(yī)藥發(fā)展形勢，規(guī)定了特殊例外（因病情需要或醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展需要，乙方使用尚未納入醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的新項目或新藥品，確需醫(yī)?；颊唛T診自費的，應(yīng)提前報甲方備案）。第十一款：空床住院。一是在原有基礎(chǔ)上增加對具體診療科室空床率的要求。二是針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空床情況普遍的現(xiàn)象，將原空床率上限30%調(diào)整為20%。2014年違規(guī)處理辦法

主要調(diào)整變動條款第十五款：虛構(gòu)醫(yī)療。新增解釋內(nèi)容，即“虛構(gòu)相關(guān)票據(jù)”情況。虛構(gòu)醫(yī)療是主觀惡意騙保情況，性質(zhì)極其惡劣，故設(shè)5倍違約金，一經(jīng)查實，從重處理。第十六款為新增條款：虛增費用“有上傳醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)保診療服務(wù)項目量與病歷資料記錄量或?qū)嶋H實施量不一致，或乙方對參保人員收取醫(yī)保診療服務(wù)費用卻未實施相應(yīng)等量診療服務(wù)的行為”。本款所涉及情形與虛構(gòu)醫(yī)療不同，與串換項目不同。2014年違規(guī)處理辦法

主要調(diào)整變動條款第十八款為新增條款，醫(yī)院因自身原因?qū)е碌尼t(yī)患糾紛，推脫給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，可以對其暫停網(wǎng)絡(luò)。第二條改動內(nèi)容：第一款：妨礙檢查：在原內(nèi)容上進(jìn)行了調(diào)整，將“乙方未提供資料”修改為“乙方拒絕提供”，使表述更加規(guī)范，畢竟“未提供”可能存在客觀原因而無法提供。同時對處理力度進(jìn)一步加大，增加對相關(guān)人員資格的約束處理。2014年違規(guī)處理辦法

主要調(diào)整變動條款第七款：新增了解除協(xié)議的情形。即一家醫(yī)院經(jīng)常性違規(guī)，但每次違