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PAGEPAGE9教學(xué)藥歷首頁建立日期:2011619日 建立人 姓名 性別 女 出生日期1966年10月25日住院號住院時間 2011年 6月9日籍貫 民族 漢

出院時間 2011 年 6 月19 日家庭住址:主訴:反復(fù)咳嗽半年余現(xiàn)病史:以夜間為重,嚴(yán)重影響睡眠??┑S色或白色粘痰,痰不多,不易咯出,稍覺氣促,喘息,無胸悶、胸痛,呼吸困難。無咯血、發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療(治療不詳)癥狀時好時壞。至發(fā)病以來,患者精神、飲食可,睡眠欠佳,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。既往病史:否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病,否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)手術(shù)及外傷史,否認(rèn)藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。入院查體:T:36.5 P:61次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg患者一般情況尚可,查體合作,對答切題,全身皮膚無黃染,全身淺表淋巴結(jié)無腫移動性濁音陰性。脊柱、四肢無畸形,雙下肢無浮腫,生理性反射存在,病理反射未引出。??茩z查:頸軟,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺無腫大,胸廓無畸形,肋間隙稍增寬,觸覺語顫一致減弱,雙肺叩診呈清音,雙肺下界分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線6810肋間。肺下界移動度為5cm起,心尖搏動無彌散,心界無擴大,心率61次/分,節(jié)律齊,各瓣膜未聞及病理性雜音。不良嗜好(煙、酒、藥物依賴)家族史:否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病。入院診斷:出院診斷:咳嗽變異性哮喘(只列出異常值及部分重要的指標(biāo))日期及檢查項目 檢查結(jié)果 參考值6969610肝功、電解質(zhì)、腎功613尿檢

1外;2、心、膈未見異常。FEV1/預(yù)計值114%FEV1/FVC81%舒張試驗:FEV12.81FEV13.38直接膽紅素1.7前白蛋白 278尿素氮 5.64尿酸 403肌酐 78血清碳酸氫鹽18.4白細(xì)胞(脂酶)150(+++)紅細(xì)胞數(shù)40白細(xì)胞數(shù)45.1上皮細(xì)胞數(shù)14.1

舒張試驗為陽性0-6.8umol/L170-420mg/L2.86-7.14mmol/L150-350umol/L35-97umol/L20-30mmol/L陰性陰性0-27/ul0-26/ul0-40/ul6月15日 白細(xì)胞 - 陰性尿檢尿潛血 +-紅細(xì)胞數(shù)(鏡檢)未見陰性0-1白細(xì)胞數(shù)(鏡檢)0-20-3上皮細(xì)胞數(shù)(鏡檢)++少許617胸部CT平掃+三維重建1胸膜牽拉并支氣管輕度常密度影;治療原則:1、抗感染;2、止咳祛痰;3、解痙平喘;4、對癥支持初始治療方案:0.9%NS 5ml 霧化吸糜蛋白酶400u bid帕珠沙星0.5g*2 iv 5%GNS 100ml氨溴索 30mg*4

2、縱膈間隙氣管分叉下方見淋巴結(jié)鈣化灶;3、心臟外形未見異常。ivqd5%GNS250mliv氨茶堿0.125g10%GS 100mlivqd丹參川芎嗪10mlqd沙美特羅替卡松粉吸入劑50/250 1美敏偽麻溶液 1瓶初始藥物治療分析:哮喘急性發(fā)作的治療目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥,同時還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。1、抗感染DNADNAIV活性,阻礙DNA合成而導(dǎo)致細(xì)菌死亡;對人拓?fù)洚悩?gòu)酶II的抑制作用弱。具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點。對革蘭陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌,對革蘭陰性菌如大腸桿菌、卡他莫拉菌、綠膿桿菌等均有良好的抗菌活性。2、祛痰患者有痰,較粘稠,難以咯出,給予霧化糜蛋白酶及靜滴氨溴索祛痰?;蛟诘鞍追肿与逆湺松献饔茫狗殖霭被?。故糜蛋白酶霧化吸入能迅速降低痰的粘稠度,使痰液稀釋,易咳出。沐舒坦具有粘液排除促進作用及溶解分泌物的特性。它可促進呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留,因而顯著促進排痰,改善呼吸狀況。兩者合用,可促進患者痰液的排出。3、平喘樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示,低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。作為癥狀β-受體激動劑對比,20.25mg·kg-1·min-124h4~6mg/kg,0.6~0.8mg·kg-1·h-1。4、激素+LABA:激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸降低病死率。當(dāng)使用不同的吸入裝置時,可能產(chǎn)生不同的治療效果。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。過多增加吸入激素劑量對控制哮喘的獲益較小而不良反應(yīng)增加。吸入激素的劑量與預(yù)防哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作的作用之間有非常明確的關(guān)系,所以,嚴(yán)重哮喘患者長期大劑量吸入激素是有益的。吸入激素中丙酸氟替卡松的全身不良反應(yīng)較少。一般而言,使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便,吸入下呼吸道的藥物量較多,不良反應(yīng)較少。沙美特羅替卡松粉吸入劑是一種干粉吸入裝置。LABA:這類β受體激動劑的分子結(jié)構(gòu)中具有較長的側(cè)鏈,舒張支氣管平滑肌的作12h以上。沙美特羅,30min起效,12h50μg2次吸入。吸入LABA適用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘)防和治療。LABA可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)應(yīng)用加倍劑量吸入激素時的療效,并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng)。尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。5、止咳260.4噴嚏和流涕的作用。初始藥物治療監(jiān)護計劃:療效監(jiān)護:咳嗽癥狀的改善,痰液易咳出,痰量逐漸減少,喘息癥狀得到緩解。不良反應(yīng)監(jiān)護:1、糜蛋白酶偶可引起過敏反應(yīng)。若發(fā)生,應(yīng)立即停藥,并用抗組胺類藥物處理;2、由于茶堿的“治療窗”窄,以及茶堿代謝存在較大的個體差異,可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡,在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度,及時調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6~15mg/L。影響茶堿代謝的因素較多,如發(fā)熱性疾病、妊娠,抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度;而肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢,增加茶堿的毒性作用。3、吸入激素在口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后應(yīng)及時用清水含漱口咽部。目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素,不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。4、服用美敏偽麻溶液后,少數(shù)患者可出現(xiàn)嗜睡、頭暈、心悸、興奮、失眠、惡心等,停藥后可自行消失。服藥期間不得飲酒或含有酒精的飲料。因為酒精可能會加重嗜睡;不得駕駛機、車、船、從事高空作業(yè)、機械作業(yè)及操作精密儀器。藥物治療日志2011-6-11癥狀體征:查體:一般情況可,口唇無紫紺,氣管居中。雙肺呼吸音粗,無干濕性啰音。腹軟,肝脾未觸及,電解質(zhì)正常。治療方案:繼續(xù)按原治療方案進行治療,觀察病情變化。2011-06-12癥狀體征:咳嗽次數(shù)減少,咯少量白色泡沫痰,無胸悶氣促、呼吸困難,精神食欲可。查體:一般情況可,神清,唇無紫紺,咽無充血,頸軟,雙肺呼吸音粗,無干濕性啰音,心率80次/分,率齊,腹軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常。治療方案:繼續(xù)按原治療方案進行治療,觀察病情變化。2011-06-13癥狀體征:咳嗽次數(shù)減少,咯少量白色泡沫痰,無胸悶氣促、呼吸困難,精神食欲可。查體:一般情況可,神清,唇無紫紺,咽無充血,頸軟,雙肺呼吸音粗,無干濕性啰音,心率78次/分,率齊,腹軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常。治療方案:繼續(xù)按原治療方案進行治療,觀察病情變化。2011-6-15癥狀體征:般情況可,神清,唇無紫紺,咽無充血,頸軟,雙肺呼吸音粗,無干濕性啰音。613日送檢的大便常規(guī)正常,小便常規(guī)示:白細(xì)胞+,尿潛血+++,白細(xì)胞數(shù)45.1/ul?;颊卟辉谠陆?jīng)期,無尿頻、尿急、尿痛癥狀,小便常規(guī)異常難以解釋。故再給予復(fù)查一個小便常規(guī)。治療方案:繼續(xù)按原治療方案進行治療,觀察病情變化。2011-6-16癥狀體征:可。查體:一般情況可,神清,唇無紫紺,咽無充血,頸軟,雙肺呼吸音粗,無干濕性615615治療方案:繼續(xù)按原治療方案進行治療,觀察病情變化。藥物治療總結(jié)一、參與藥物治療工作的總結(jié):咳嗽變異性哮喘患者的肺功能、氣道反應(yīng)性及運動性誘發(fā)哮喘均存在與典型哮喘相同或相似的異常變化。可以認(rèn)為咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機制和哮喘病相同,治療方案也同于哮喘。哮喘是由多種細(xì)胞,包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞(如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征,也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治,但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。(1)控制藥物:是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制,其中包括吸入糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)、全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β-受體激動劑(LABA,須與吸入2激素聯(lián)合應(yīng)用)、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等;(2)緩解藥物:是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀,其中包括速效吸入β-受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、2短效茶堿及短效口服β-受體激動劑等。2二、患者出院后的用藥指導(dǎo):2根據(jù)患者病情,選用第二級治療方案:低劑量的ICS按需使用β -受體激動劑,即2布地奈德粉吸入劑+氟替卡松氣霧劑。氟替卡松氣霧劑先是早、晚各一噴,三個月后可減量至晚上使用,若一年后不再發(fā)作,可暫時停藥。布地奈德粉吸入劑為發(fā)作的時

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