803班學生返校復習學習和心理健康狀況調(diào)查（家長版）

803班學生返校復習學習和心理健康狀況調(diào)查（家長版）尊敬的家長朋友：

您好！為了解學生返校復學后的學習和心理健康狀況，幫助學生更好地適應返校的學習和生活，我們設計了這份問卷，請學生的父母或監(jiān)護人填寫。答案沒有對錯之分，信息也將嚴格保密，僅內(nèi)部使用，絕不外傳！請您根據(jù)自己和孩子的行為表現(xiàn)如實作答！基本信息1、學生姓名:[填空題]*_________________________________2、請問您（此刻填寫問卷者）與孩子的關系是：[單選題]*○A.父親○B(yǎng).母親○C.其他（需寫明）：_________________3.請您每天跟孩子溝通時間？[單選題]*○A.小于30分鐘○B(yǎng).30-60分鐘○C.60分鐘以上第一部分情緒4.您每天的主要情緒是?[單選題]*○A.開心○B(yǎng).焦慮○C.抓狂○D.輕松○其他（可補充）:_________________5.孩子放學回家后的主要情緒是?[單選題]*○A.開心、愉悅○B(yǎng).穩(wěn)定、平靜○C.無聊、苦悶○D.擔心、害怕○E.生氣、暴躁○F.傷心、失望○其他（可補充）:_________________6您對孩子近段時間情緒狀態(tài)的滿意度如何？[單選題]*○A.很滿意○B(yǎng).滿意○C.一般般○D.不太滿意○E.完全不滿意7您現(xiàn)在對孩子有較為擔憂的事情嗎？[單選題]*○A.無○B(yǎng).有，請注明：_________________8返校復習后，孩子有較為煩惱的事情嗎？[單選題]*○A.無○B(yǎng).有，請注明：_________________第二部分學習與生活9.孩子放學回家后的主要活動有哪些?[多選題]*□A.上網(wǎng)課、寫作業(yè)□B.課外閱讀□C.技能學習、文藝活動（畫畫、練字、練琴等）□D.玩電子產(chǎn)品□E.體育鍛煉□F.家務勞動□G.其他（可補充）:_________________10對于返校學習布置的作業(yè)，孩子的想法和做法是?[單選題]*○A.很重要，能認真完成?！養(yǎng).比較重要，在大人督促下完成○C.一般重要，看情況完成一部分○D.不重要，老師或家長催促了才做○E.一點都不重要，催促了也不做11返校復習后您對孩子線上學習效果的滿意度如何？[單選題]*○A.很滿意○B(yǎng).滿意○C.一般般○D.不太滿意○E.完全不滿意第三部分認知與行為12返校復學后，孩子是否有過以下行為（大哭、大聲喊叫、生氣、砸東西、坐立不安、想報復或傷害別人、離家出走、自傷或自殘）?[單選題]*○A.沒有○B(yǎng).輕度○C.中度○D.重度13如果有，請寫明出現(xiàn)過什么行為？[填空題]_________________________________14孩子在家期間是否說過“活著沒有意義”、“不想活”、“想一死了之”之類的話，有輕生自殺的念頭?[單選題]*○A.沒有○B(yǎng).輕度○C.中度○D.重度15如果有，請寫明是何時何地因什么原因出現(xiàn)的？[填空題]_________________________________第四部分親子關系16現(xiàn)在孩子與家人相處和諧嗎?[單選題]*○A.很和諧○B(yǎng).比較和諧○C.一般○D.不和諧○E.很不和諧17孩子與家人進行有效的親子溝通是否有變化？[單選題]*○A.增多○B(yǎng).無變化○C.減少18平時您與孩子是否進行有益的親子活動？[單選題]*○A.無○B(yǎng).有，可注明：_________________19您常與孩子發(fā)生沖突的是什么問題?[多選題]*□A.學習□B.行為習慣□C.玩手機□D.作息時間□E.其他（可補充）:_________________20當孩子有煩惱時會向誰求助和傾訴?[多選題]*□A.父母□B.朋友□C.其他親戚□D.老師□E.網(wǎng)友□F.其他人□G.不和別人說第五部分輔導需求21您覺得孩子最需要哪方面的學習或協(xié)助?[多選題]*□A.不需要□B.學習輔導□C.生活適應□D.安全教育□E.情緒調(diào)適□F.親子溝通□G.人際交往□H.其他（可補充）:_________________22針對孩子目前學習的情況，請?zhí)岢瞿鷮氋F的意見或建議。[填空題]_________________________________23、是否需要班主任老師家訪或者家長到校，以便了解孩子近段時間的學習、生活情況。[單選題]*○是○否(請?zhí)恋趩柧砟┪?，提交答?24、請您選擇班主任線上家訪的方式[單選題]*○電話家訪○上門家訪25.請您選擇你可以接聽電話或者視頻通話的時間[多選題]*□12日9點至12點□1