心內(nèi)科知識點(diǎn)(附件)

心內(nèi)科知識點(diǎn)(附件)心內(nèi)科知識點(diǎn)(附件)心內(nèi)科知識點(diǎn)(附件)xxx公司心內(nèi)科知識點(diǎn)(附件)文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度1心臟觸診的主要內(nèi)容及臨床意義？

答：（1）心尖搏動及心前區(qū)搏動。確定心尖搏動位置。心尖區(qū)抬舉性搏動為左室肥厚的體征。胸骨左下緣收縮期抬舉樣搏動是右室肥厚的可靠指征。

（2）震顫

心前區(qū)震顫的臨床意義

部位

時(shí)相

常見疾病

胸骨右緣第2肋間

收縮期

主動脈瓣狹窄

胸骨左緣第2肋間

收縮期

肺動脈瓣狹窄

胸骨左緣3-4肋間

收縮期

室間隔缺損

胸骨左緣第2肋間

連續(xù)性

動脈導(dǎo)管未閉

心尖區(qū)

舒張期

二尖瓣狹窄

心尖區(qū)

收縮期

重度二尖瓣關(guān)閉不全

（3）心包摩擦感

是由于急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦感產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。

2.正常心濁音界及心濁音界改變的臨床意義？

答：正常成人心臟相對濁音界見下表

右界（cm）

肋間

左界（cm）

2～3

Ⅱ

2～3

2～3

Ⅲ

～

3～4

Ⅳ

5～6

Ⅴ

7～9

(左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm)

心濁音界改變及臨床意義：

（1）心臟以外因素：可造成心臟移位或心濁音界改變。

一側(cè)大量胸腔積液或氣胸可使心界移向健側(cè)；

一側(cè)胸膜粘連、增厚與肺不張使心界移向患側(cè)；

大量腹水或腹腔巨大腫瘤導(dǎo)致橫膈抬高、（原創(chuàng)：叁肆伍叁柒捌壹壹玖）心臟橫位，可使心界向左增大；

肺氣腫時(shí)心濁音界變小。

（2）心臟本身病變：

①左心室增大：心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰加深，心界似靴形，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全或高血壓性心臟病等；

②右心室增大：顯著增大時(shí)，心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，以向左增大為主，但不向下增大。常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄等；

③左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，稱普大型，常見擴(kuò)張型心肌病等；

④左心房增大或合并肺動脈段擴(kuò)大：左房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，心腰消失；當(dāng)兩者均增大時(shí)，心腰更為豐滿或膨出，心界如梨形，常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心；

⑤升主動脈瘤或主動脈擴(kuò)張：胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動；

⑥心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，可隨體位而改變，坐位時(shí)呈三角形燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬。

3.舒張期的額外心音及其臨床意義？

答：（1）奔馬律：是心肌嚴(yán)重?fù)p害、心功能不全的體征，分為：

①舒張?jiān)缙诒捡R律：提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心室擴(kuò)張、收縮性心力衰竭，如擴(kuò)張型心肌病、急性心肌梗死、重癥心肌炎等。

②舒張晚期奔馬律：多見于舒張末壓增高、舒張性心力衰竭，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、冠心病、主動脈瓣狹窄等。

③重疊性奔馬律：常見心肌病或心力衰竭。

（2）開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音，見于二尖瓣狹窄患者，并且是二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。

（3）心包叩擊音：見于縮窄性心包炎。

（4）腫瘤撲落音：見于心房粘液瘤。

4.心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制及強(qiáng)度分級？

答：（1）產(chǎn)生機(jī)制：正常血流呈層流狀態(tài)，在血流加速、瓣膜口狹窄（二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄等）、瓣膜關(guān)閉不全（器質(zhì)性或相對性關(guān)閉不全）、異常血流通道（室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等）、心腔異常結(jié)構(gòu)（心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂等）、血管管徑異常（大血管瘤樣擴(kuò)張等）等情況下，可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蜾鰷u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。

（2）雜音強(qiáng)度分級

級響度

聽診特點(diǎn)

震顫1 最輕 很弱，須仔細(xì)聽，易被忽略

無

2

輕度

較易聽到，雜音柔和 無

3

中度 明顯的雜音

無

4

響亮 雜音響亮

有

5

很響 雜音很強(qiáng)，向周圍甚者背部傳導(dǎo)

明顯

6

最響

雜音震耳，即使聽診器稍離開胸壁也聽得到

強(qiáng)烈

5.心電圖各波段的正常值范圍？

答：

（1）P波：形態(tài)一般鈍圓形，P波方向在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。時(shí)間小于。振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于，胸導(dǎo)聯(lián)一般小于。

（2）PR間期：～。

（3）QRS波群：

①時(shí)間：多數(shù)在。

②波形和振幅：V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，Rv1<,V5、V6導(dǎo)聯(lián)以R波為主，Rv5<，V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高，S波逐漸變小，V3～V4導(dǎo)聯(lián)R/S≈1。肢體導(dǎo)聯(lián)I、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)一般主波向上，aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下，aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)可呈R波為主，也可呈rS型。RaVR<,RI<,RaVL<,RaVF<。

③Q波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常人的Q波時(shí)間<，振幅小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。

（4）ST段：正常多為一等電位線，ST下移一般<，ST段上抬在V1～V2導(dǎo)聯(lián)不超過，V3導(dǎo)聯(lián)不超過，其他導(dǎo)聯(lián)不超過。

（5）T波：

①方向，T波方向與QRS主波方向一致。

②振幅：除Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)T波振幅一般不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。

（6）QT間期：正常范圍～，QTc為。

6心肌梗死心電圖的定位和動態(tài)演變？

（1）定位

心肌梗死的心電圖定位診斷

心肌梗死部位

出現(xiàn)梗死圖形的導(dǎo)聯(lián)

前間壁

V1~V3

前壁

V3、V4（V5）

高側(cè)壁

I、aVF

前側(cè)壁

V5、V6

下壁

Ⅱ、Ⅲ、aVF

廣泛前壁

V1~V6、I、aVL

后壁

V7~V9

右室

V3R~V5R

(2)動態(tài)演變

①超急性期（超急性損傷期）：心肌梗死發(fā)生數(shù)分鐘后，ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波相連。

②急性期（充分發(fā)展期）：心肌梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周，出現(xiàn)異常Q波，ST段弓背向上抬高，可呈單向曲線，T波倒置。

③近期（亞急性期）：梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血性T波由倒置較深逐漸變淺。

④陳舊期（愈合期（原創(chuàng)：叁肆伍叁柒捌壹壹玖））：梗死后數(shù)月至數(shù)年，ST段和T波恢復(fù)正?；蛴挟惓８淖?，趨向恒定不變，殘留壞死型的Q波。

7.心衰的基本病因和常見誘因有哪些？

（1）基本病因：

①心肌病變：心肌收縮功能障礙包括心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙；心肌舒張功能障礙:心肌肥厚。

②負(fù)荷過重：壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）；容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）。

（2）誘因：

①感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE。

②心律失常：房顫最多見。

③水、電解質(zhì)紊亂。

④妊娠、輸液、鹽過多過快。

⑤過度勞累。

⑥環(huán)境、氣候急劇變化。

⑦治療不當(dāng)：洋地黃用量不足。

⑧高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢。

⑨肺栓塞。

⑩原有心臟病加重。

8.慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？

（1）左心功能不全

①癥狀：表現(xiàn)為肺淤血，從進(jìn)行性勞力性呼吸困難?夜間陣發(fā)性呼吸困難?端坐呼吸?急性肺水腫，患者可以有咳嗽、咳痰、咯血，還可伴疲勞、乏力、神志異常，甚至少尿、腎功能損害。

②體征：原心臟病體征外，還有心率增快，可聞及奔馬律和第二心音亢進(jìn)，兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音。

（2）右心功能不全

①癥狀：為體循環(huán)淤血的表現(xiàn)如納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。

②體征：頸靜脈充盈、肝臟腫大、肝頸靜脈回流征陽性，水腫，紫紺。

9.目前慢性收縮性心衰的治療常規(guī)并簡述每類藥物的作用機(jī)制，常用藥物及其應(yīng)用原則？

治療常規(guī)：按心功能NYHA分級：

①Ⅰ級：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。

②Ⅱ級：ACE抑制劑；利尿劑；b-受體阻滯劑；用或不用地高辛。

③Ⅲ級：ACE抑制劑；利尿劑；b-受體阻滯劑；地高辛。

④Ⅳ級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后謹(jǐn)慎用b-受體阻滯劑。

藥物治療：

（1）利尿藥

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷。

分類：排鉀類和保鉀類①速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓；②DHCT：排鉀類，口服，較緩和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常③安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀，排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用。

注意：防止電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）。

常用制劑：

①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，雙氫克尿塞），口服25～50mg，2～3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2～3次/d，亦可靜脈注射，屬于強(qiáng)效利尿劑。

②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服20mg，3次/d

（2）擴(kuò)血管劑

機(jī)制：擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷。

類型：擴(kuò)張動脈、擴(kuò)張靜脈、擴(kuò)張動靜脈。

擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類。

擴(kuò)張動脈：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI,瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。

擴(kuò)張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。

注意：低血壓，特別是體位性低血壓。

適應(yīng)證：

目前慢性心力衰竭治療常規(guī)已不包括單純血管擴(kuò)張劑。

1）中、重度慢性左心衰竭者，如無禁忌證均可應(yīng)用。

2）瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損。

禁忌證：

血容量不足，低血壓、腎功能衰竭。

常用藥物：

①硝普鈉（sodiumnitroprusside）動靜脈擴(kuò)張劑，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至產(chǎn)生療效或不良反應(yīng)。

②硝酸甘油（nitroglycerin）靜脈擴(kuò)張劑為主，外周小動脈擴(kuò)張作用弱，含服次，靜滴10μg/min，可增至50～100μg/min。

③酚妥拉明(phentolamine)動脈擴(kuò)張為主，也擴(kuò)張靜脈，靜滴min開始，min維持。

④ACEI類：依那普利、苯那普利、培哚普利等。

（3）強(qiáng)心劑：

①洋地黃類

機(jī)制：抑制Na＋-K＋-ATP酶，Na＋-Ca2＋交換增加，增強(qiáng)心肌收縮力；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負(fù)性傳導(dǎo)。

適應(yīng)證：心功能不全，室上性快速性心律失常。心臟擴(kuò)大、心力衰竭伴房顫者最佳。

禁忌證：預(yù)激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥。

肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒。

種類：速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用。中效：地高辛，口服。

給藥方法：維持量法。

應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則，以下情況減量。如腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用。

常用制劑：

1）快速作用類制劑

西地蘭，緩慢靜注～次，24h總量可達(dá)1～

毒毛旋花子甙K，緩慢靜注～次

2）中速作用類制劑

地高辛，常用維持量法給藥，即口服～，1次/d

②非洋地黃類

多巴胺：興奮a和b受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓。

多巴酚丁胺：作用于b1受體。

米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全。

（4）ACEI

作用機(jī)制：擴(kuò)張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷；預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；抑制醛固酮分泌。使用中注意：慢性心功能不全首選，慢性腎功能衰竭、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者慎用，一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用。常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN­。常用藥物：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等。

（5）ARB：阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI。常用藥物：纈沙坦、厄貝沙坦等。

（6）b-受體阻滯劑：

機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮。使用中注意，適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ級；由小劑量開始，逐漸加量，適量維持；使用初期癥狀可能會加重，較長時(shí)間見效。

副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化。

常用藥：美托洛爾，比索洛爾；卡維地洛（β、α受體阻滯劑）。

（7）醛固酮受體拮抗劑

機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后。

副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)。

常用藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg1～2次/日。

10.急性左心衰的治療要點(diǎn)？

（1）高流量吸氧：酒精抗泡沫。

（2）減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂。

（3）鎮(zhèn)靜：嗎啡、安定。

（4）利尿：靜脈應(yīng)用速尿。

（5）血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油。

（6）強(qiáng)心甙：西地蘭或毒毛K。

（7）氨茶堿、皮質(zhì)激素。

11.病竇綜合征的心電圖表現(xiàn)？

（1）持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）。

（2）竇性停搏、竇房阻滯。

（3）常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯。

（4）心動過緩—心動過速綜合征（慢—快綜合征）。

12.房顫的常見病因、體征、心電圖表現(xiàn)和治療？

（1）病因：（原創(chuàng)：叁肆伍叁柒捌壹壹玖）

常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲亢性心臟病等。

（2）體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀。

（3）心電圖表現(xiàn)：

①P波消失,代之以大小不一，形態(tài)不同,間隔不等的f波，頻率為350～600次/分。

②R-R間期絕對不等。

③QRS波群形態(tài)大多正常，也可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群寬大畸形。

（4）治療：

①病因治療。

②控制心室率：洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

③預(yù)防復(fù)發(fā)。

④復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律。

⑤抗凝：預(yù)防栓塞房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療。一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在~。不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg。警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥。

⑥根治：RFCA。

13.室上速的心電圖表現(xiàn)和治療措施？

（1）心電圖表現(xiàn)：

①心動過速突然發(fā)作，突然中止，頻率160～250次/分，節(jié)律絕對不規(guī)則，QRS波群形態(tài)一般正常，亦可出現(xiàn)室內(nèi)差傳，QRS波群寬大畸形。

②P’波往往看不清楚，或落在QRS波群終末或ST段上。

（2）治療措施：

①興奮迷走神經(jīng)的手法。

②藥物：ATP、胺碘酮、心律平、異搏定、洋地黃。

③食道調(diào)搏超速抑制。

④同步直流電復(fù)律。

⑤藥物預(yù)防發(fā)作。

⑥根治：RFCA。

14.室速的心電圖表現(xiàn)、治療原則和治療措施？

（1）心電圖表現(xiàn)

①連續(xù)三個(gè)以上的室性早搏。

②QRS寬大畸形，常超過秒。

③心室率為100~250次/分，節(jié)律基本規(guī)則。

④干擾性室房分離。

⑤心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）。

（2）治療原則：需緊急處理，治療原發(fā)疾病。

（3）措施：

①胺碘酮、利多卡因、心肌缺血者應(yīng)用b-受體阻滯劑。

②同步直流電復(fù)律。

③手術(shù)。

④RFCA

⑤ICD。

15.電復(fù)律與電除顫的適應(yīng)證與禁忌證

（1）適應(yīng)證：各種嚴(yán)重的甚至危及生命的惡性心律失常（尤其是室撲與室顫），各種持續(xù)時(shí)間較長的快速型心律失常。

（2）禁忌證：①房顫發(fā)生前心室率緩慢，疑診病竇綜合癥。②洋地黃中毒引起的房顫。③不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物。

16.心臟性猝死的定義，初級心肺復(fù)蘇的操作要領(lǐng)？

定義：急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識驟然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。

（2）操作要領(lǐng)：

①開通氣道：取下松動的義齒，清除口中異物和嘔吐物，采用仰頭抬頜法開放氣道。

②人工呼吸：口對口呼吸快捷有效，捏住患者鼻孔，吸一口氣后口對口緩慢吹氣，每次吹氣持續(xù)2秒以上，兩人復(fù)蘇時(shí)胸外心臟按壓與吹氣比為5:1，單人復(fù)蘇時(shí)胸外心臟按壓與吹氣比為15:2。有條件氣管內(nèi)插管最好。

③胸外按壓：病人置于水平位，下肢可抬高，背部墊以硬板，以胸骨中下1/3處為按壓點(diǎn)，雙手疊放，掌根部橫軸與胸骨長軸保持方向一致，手指不接觸胸壁，肘關(guān)節(jié)伸直，用肩背部力量垂直下壓，幅度3-125px，松弛要迅速，按壓與松弛時(shí)間大致相等，放松時(shí)雙手不離開胸壁，按壓頻率為100次/分。

17.高血壓的分類和定義，高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)型高血壓的概念？

（1）定義：以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。

（2）分類：

類別

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

正常血壓

<130和<85

正常高值（高血壓前期）

130-139或85-89

高血壓

1級

140-159或90-99

2級

160-179或100-109

3級

≥180或≥110

單純收縮期高血壓

≥140和<90

（3）高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷等誘因使小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。

（4）高血壓腦?。河捎谶^高血壓突破了腦血流的自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫，臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)。

（5）急進(jìn)型高血壓：舒張壓持續(xù)大于或等于130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿，病理上以腎小動脈纖維樣壞死為特征。

18一線降壓藥物的作用特點(diǎn)及常用藥品？

（1）利尿劑：包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類；適用于輕、中度高血壓；能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效；噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)。

常用制劑：

①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，雙氫克尿塞），口服25－50mg，2－3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2－3次/d，亦可靜脈注射，屬于強(qiáng)效利尿劑。

②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服20mg，3次/d。

（2）β受體阻滯劑

包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類；

適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛者；

不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷；

禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。常用藥：美托洛爾，比索洛爾（b1選擇性）；卡維地洛（β、α受體阻滯劑）

（3）鈣通道阻滯劑（CCB）

分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類；

與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用；開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。常用藥：硝苯地平、非洛地平等。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。

不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫。高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用，血肌酐超過3mg/dl患者慎用。常用藥：卡托普利、依那普利等。

（5）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）

起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上，低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳。常用藥：氯沙坦、纈沙坦。

19.冠心病的定義、分型急性冠脈綜合征？

（1）定義：冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。

（2）分型：

①無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)。

②心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征。

③心肌梗死：冠脈閉塞所致心肌壞死。

④缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。

⑤猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死。

⑥上述五種類型可合并存在。

（3）ACS：分為非ST段抬高型ACS和ST段抬高型ACS，前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死；后者即ST段抬高型心肌梗死。

20.穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛的診治要點(diǎn)？

穩(wěn)定型心絞痛的治療要點(diǎn)：

（1）發(fā)作期

①立即停止體力活動，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧。

②使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛。

③擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑。

④擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓。

（2）緩解期

①硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動脈的作用。

②β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓，勞力型心絞痛首選。

③鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選。

④抑制血小板聚集：aspirin。

⑤抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成。

⑥調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL，穩(wěn)定粥樣斑塊。

⑦介入治療：PTCA。（原創(chuàng)：叁肆伍叁柒捌壹壹玖）

⑧外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）。

不穩(wěn)定型心絞痛：

①休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

②緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑。

③抗栓、抗凝治療。

④介入治療或CABG。

醫(yī)學(xué)重點(diǎn)記憶泌尿系統(tǒng)：

1、蛋白尿大于3.5g/d為腎病；小于3.5g/d為腎炎，

如果以血尿起病的為腎炎，以蛋白尿起病的是腎病

2、上呼吸道感染+血尿——急性腎炎

急性腎炎實(shí)驗(yàn)室檢查——C3下降，8周恢復(fù)正常，如果8周沒有正常則要腎活檢

3、急進(jìn)性腎小球腎炎——在急性腎炎的基礎(chǔ)上有少尿，無尿，腎功能惡化，有超過50%的

大新月體生成

4、當(dāng)出現(xiàn)“尿頻、尿急、尿痛（膀胱刺激征）”時(shí)，將腎炎有關(guān)的答案去掉。

單存的膀胱刺激癥為——膀胱炎

有發(fā)熱、腰痛為——腎盂腎炎

慢性膀胱刺激征+有終末血尿?yàn)椤I結(jié)核

5、腎自截最大的特點(diǎn)是——在腎里有結(jié)核，膀胱無癥狀

6、急性腎炎到慢性腎炎為一年

急性腎盂腎炎到慢性腎盂腎炎為6個(gè)月

急性腎衰到慢性腎衰為3個(gè)月

7、急性腎炎為自限性疾病，不能用激素和細(xì)胞毒類藥；

8、急性急進(jìn)進(jìn)腎小紅；腎盂間質(zhì)腎炎白；上皮管型小管死；蠟樣管型慢腎衰；脂肪管型腎病綜

9、慢性腎炎病程為1年以上，要低蛋白飲食；

肝硬化患者高蛋白飲食

肝性腦病的患者飲食禁蛋白，害怕堿環(huán)境，引起肝性腦病的是氨中毒學(xué)說，游離氨可以進(jìn)入血腦屏障誘發(fā)肝性腦病，氨根離子遇到堿性環(huán)境的時(shí)候轉(zhuǎn)換成游離氨（肝性腦病患者不能用肥皂水灌腸，一定要用酸性的，如乳果糖）

10、慢性腎炎控制血藥用ACEI類血壓控制在大2575，小38

11、IGA腎病的特點(diǎn)——只有血尿

12、急進(jìn)性腎小球腎炎第三型——ANCA抗體陽性

13、尿路結(jié)石：小于保守治療，~進(jìn)行體外碎石（遠(yuǎn)端輸尿管一定要通暢，不通則不能碎石）

如：一個(gè)病人尿路結(jié)石1.8cm，遠(yuǎn)端尿路梗阻：治療不能用體外碎石

14、在我國引起慢性腎衰的為——慢性腎小球腎炎；外國為——糖尿病腎病

呼吸系統(tǒng)：

1、呼酸呼堿代酸代堿：

第一步看CO2改變反映呼吸，CO2高了——呼酸，CO2低了——呼堿；

第二部看HCO3根（正常值為22~27，平均值為24），反映代謝，和CO2正好相反，下降代酸升高代堿；

第三部看PH值（~），正常為代償，不正常為失代償。

第四步看BE堿剩余（正常值-3~3）反映代謝，≥3為堿中毒，≤—3為酸中毒。

例某慢性肺心病病人，因輕度上感有咳嗽咳痰，入院時(shí)神志清楚，自動體位，發(fā)紺輕度，入院時(shí)檢查血?dú)鉃?，PaCO259mmHg，HCO3—41mmol/L，按此血?dú)鈶?yīng)診斷（E）。

慢性失代償性呼酸

B.呼酸+代酸

C.慢性呼酸(代償期)

D.失代償性代酸.

E慢性失代償性呼酸+代堿

2、1型呼衰只有氧分壓下降，換氣功能障礙，治療用高濃度吸氧＞35%~45%；

2型呼衰氧分壓下降，CO2分壓升高，通氣功能障礙，治療用持續(xù)低流量吸氧（吸氧濃度=21+4*氧流量）2型最常見的疾病是COPD

3、慢性支氣管炎最主要的病因——吸煙；

4、細(xì)胞內(nèi)抗結(jié)核無效的抗結(jié)核藥——乙胺丁醇

內(nèi)分泌系統(tǒng)：

1、引起腺垂體功能減退最常見原因——垂體腫瘤本身；

引起腺垂體功能減退最嚴(yán)重最典型的是——希恩綜合癥；

引起希恩綜合癥最主要的原因——產(chǎn)后大出血

2、甲亢：

引起甲亢最常見原因——Graves?。═RAB抗體）；

甲亢患者最容易發(fā)生的心律失常——房顫

體征——對稱性彌漫性腫大，無壓痛（有壓痛為亞甲炎）

治療——丙基琉氧嘧啶（PTU）療程18個(gè)月

（不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少的藥物為PTU和氯氮平）。

碘劑（孕婦、25歲以下不能用），只要題中出現(xiàn)突眼則不能手術(shù)。

甲亢患者T3、T4升高，TSH降低（TSH最為敏感）

單存性甲狀腺腫大T3、T4正常，治療青少年給予甲狀腺素，妊娠婦女食療。

3、腺垂體功能減退最先累及的靶器官——性腺

如果腺垂體功能減退累計(jì)性腺，甲狀腺，腎上腺累則——說明病情危重

4、甲減患者出現(xiàn)粘液性水腫昏迷說明病情危重；

5、庫欣綜合癥：只要是糖皮質(zhì)激素增多的就是。包括庫欣?。ê痛贵w有關(guān)）和非庫欣?。ê痛贵w無關(guān)的）。

6、小劑量地塞米松試驗(yàn)不能被抑制——庫欣綜合癥；

大劑量地塞米松試驗(yàn)?zāi)鼙灰种啤獛煨啦。ú荒鼙灰种茷榉菐煨啦。?/p>

注：先小劑量確定庫欣綜合征后用大劑量地塞米松來確定是不是庫欣病

例如：滿月臉，水牛背病人（庫欣綜合癥的臨表）診斷用大劑量。

消化系統(tǒng)：

1、引起急性胃炎最主要的病因——非甾體抗炎藥

2、治療急性胃炎，消化性潰瘍，效果、療效最好的藥是——質(zhì)子泵抑制劑PPI：奧美拉唑，蘭索拉唑

質(zhì)子泵抑制劑只有提高抗生素對HP的療效，本身沒有抑制HP的作用

只有鉍劑有抑制HP的作用

3、肝昏迷的病人最早的臨床表現(xiàn)是——性格改變

4、早期發(fā)現(xiàn)直腸癌最重要的檢查是——直腸指診

5、腸結(jié)核好發(fā)部位——回盲部

克羅恩病好發(fā)部位——回腸末端

潰瘍性結(jié)腸炎——直腸乙狀結(jié)腸

中毒性巨結(jié)腸——橫結(jié)腸

6、X線出現(xiàn)“跳躍癥”——腸結(jié)核；

出現(xiàn)“鵝卵石、鋪路石、縱行潰瘍”——克羅恩病

7、Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸——順序不能變）提示——肝外膽管結(jié)石；

在Charcot的基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神癥狀,，出現(xiàn)休克則是雷諾五聯(lián)癥提示——急性化膿性梗阻性膽管炎

8、急性膽管炎——飲食油膩食物

急性胰腺炎——暴飲暴食飲酒

墨菲征陽性——膽囊炎，無墨菲征為膽結(jié)石

9、老年人好發(fā)——直疝；年輕人——斜疝；中年女性——股疝

循環(huán)系統(tǒng)：

1、心功能分級：

killip分級——急性心肌梗死；NYHA分級——非急性心梗

2、能夠引起低血鉀的藥物——速尿（呋塞米）

3、急性心肌梗死最常見的心律失常——室性期前收縮（室早）

4、二尖瓣狹窄最嚴(yán)重的并發(fā)癥——急性肺水腫

5、擴(kuò)張型心肌病主要見于——年輕人

血液：

1、嬰幼兒最常見的貧血——缺鐵性貧血

2、白血病：

有胸骨下疼痛——急粒；

有牙齦的侵潤——M5急單；

有神經(jīng)系統(tǒng)的改變，肝脾腫大——急淋；

最容易發(fā)生DIC——M3；

NSE非特異性染色陽性，被氟化鈉抑制——M5；

其他：

DNA的二級結(jié)構(gòu)是——右手螺旋

題干給滕喜龍?jiān)囼?yàn)、新斯的明試驗(yàn)——重癥肌無力

板狀腹——腹膜炎；

蛙狀腹——肝硬化腹水；

舟狀腹——癌癥晚期導(dǎo)致的惡病質(zhì)

外科學(xué)

乳房的淋巴回流，外中入胸肌，上入尖鎖上，二者皆屬腋。內(nèi)側(cè)胸骨旁，吻合入對側(cè)。內(nèi)下入膈上，吻合腹前上膈下，聯(lián)通肝上面。深入胸肌間或尖，前者又稱Rotter結(jié)。

燒傷病人早期胃腸道營養(yǎng)，少食多餐，先流后干，早期高脂，逐漸增糖，蛋白量寬。

燒傷補(bǔ)液，先快后慢，先鹽后糖，先晶后堿，見尿補(bǔ)鉀，適時(shí)補(bǔ)堿。

燒傷新九分法，頭頸面333（9%*1）；手臂肱567（9%*2）；軀干會陰27（9%*3）；臀為5足為7，小腿大腿13，21（9%*5+1%）。

手的皮膚管理，手掌正中三指半，剩尺神經(jīng)一指半，手背撓尺各一半，正中占去三指尖半。

肱骨髁上骨折，肱髁上折多兒童，伸屈兩型前者眾。后上前下斜折線，尺撓側(cè)偏兩端重。側(cè)觀肘部呈靴形，但與肘脫實(shí)不同。牽引反旋再橫擠，端提屈肘骨合攏。屈肘固定三四周，末端血運(yùn)防不通。屈型移位側(cè)觀反，手法復(fù)位亦不同。

休克可以概括為－－－“三字四環(huán)節(jié)五衰竭”：

三字——縮,擴(kuò),凝，即:微血管收縮,微血管擴(kuò)張,彌散性血管內(nèi)凝血。

四環(huán)節(jié)——即：休克發(fā)生的原因、發(fā)病機(jī)理、病理變化及其轉(zhuǎn)歸。

五衰竭——即：急性呼衰、心衰、腎衰、腦衰、肝衰。

運(yùn)動系統(tǒng)關(guān)鍵詞做題

1、一個(gè)骨折的病人只要出現(xiàn)“呼吸困難”就是發(fā)生了脂肪栓塞

2、只要題中出現(xiàn)“用健手托患肢肘部，頭偏向患側(cè)”就是鎖骨骨折

3、只要出現(xiàn)“肘后關(guān)系正?！钡木褪巧熘毙碗殴趋辽瞎钦?/p>

4、老年人摔倒+髖部疼痛——股骨頸骨折

5、外旋畸形45~60°——股骨頸骨折

6、骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽性——骨盆骨折

7、杜加征陽性或方肩畸形——肩關(guān)節(jié)脫位

8、5歲以下小孩的父親或母親牽拉小孩手臂，小孩出現(xiàn)哭鬧——橈骨頭半脫位

9、伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills征）陽性——肱骨外上髁炎

10、“手指彈響”或“握拳尺偏”試驗(yàn)陽性——手部狹窄性腱鞘炎

11、中老年男性彎腰搬東西時(shí)出現(xiàn)，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性——腰椎間盤突出癥

12、間歇性跛行——腰椎管狹窄癥

13、“關(guān)節(jié)彈響”“休息痛”“翻手”——骨關(guān)節(jié)炎

14、“骶髂關(guān)節(jié)壓痛”“竹節(jié)樣變”“HLA-B27陽性”——強(qiáng)直性脊柱炎

15、類風(fēng)濕因子（RF）陽性——類風(fēng)濕

16、拾物試驗(yàn)陽性——脊柱結(jié)核

17、“4字試驗(yàn)”“髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)”“托馬斯Thomas征”——髖關(guān)節(jié)結(jié)核

18、窄小或?qū)拸V的蒂與正常骨相連——骨軟骨瘤

19、X線顯示邊界清楚的透亮區(qū)——骨囊腫

20、X線呈肥皂泡樣改變——骨巨細(xì)胞瘤

21、“腫瘤表面皮溫增高，靜脈怒張”“X線可見Codman三角或呈日光射線形態(tài)”——骨肉瘤

如何制定抗生素方案（一）細(xì)菌分類：現(xiàn)將細(xì)菌分成以下幾類，并擬出其用藥大原則：1、G+菌：例如上感、青壯年肺炎。普通的用頭孢一代二代、阿奇就可以搞定了。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），此種要用到最頂級的萬古霉素、替考拉丁、利奈唑胺才能搞定。2、G-菌：例如醫(yī)院獲得肺炎、腸道感染、女性泌尿系感染。普通的用頭孢三代和/或喹諾酮就可以搞定了?？植谰恚恒~綠假單胞菌（選藥：舒普深、泰能、美平、特治星、環(huán)丙沙星、馬斯平）、肺炎克雷伯菌（選藥：碳青酶烯類：泰能、美平）、鮑曼不動桿菌（選藥：泰能、美平，省錢方案或嘗試：舒普深+丁胺卡那）。3、厭氧菌：一般消化系統(tǒng)的的膽道感染、幽門螺桿菌感染會用到；婦科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。4、支原體：兒科的支原體肺炎常用：阿奇霉素5、立克次體：內(nèi)科的恙蟲病必用多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）。6、其他雜菌：可考慮喹諾酮或阿奇來解決。（二）抗菌藥物分類及其抗菌譜、常用藥物：1、青霉素類：（1）青霉素：對G+菌、G-球菌有效，我感覺，現(xiàn)在估計(jì)只有急性腎炎、惡急性感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)