心血管藥物的臨床應(yīng)用及評價

關(guān)于心血管藥物的臨床應(yīng)用及評價第1頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三高血壓病的臨床

藥物治療2022/10/172第2頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三思考討論題目前你們所知的抗高血壓藥物臨床應(yīng)用情況如何？怎樣治療才是合理應(yīng)用？每一個藥物的主要特點是如何了解的？2022/10/173第3頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/174一．概述

高血壓病是臨床常見病癥，其發(fā)病率較高。除少數(shù)為繼發(fā)性高血壓癥外，絕大多數(shù)屬于原發(fā)性高血壓。發(fā)病原因不清，可與多種因素影響有關(guān)，如遺傳、外界環(huán)境的改變、個體生活習(xí)慣等。遺傳因素：多基因遺傳體重因素:BMI=體重(kg)/身高(m2)營養(yǎng)因素:高鹽、過多的飽和脂肪酸、酗酒、吸煙精神、心理因素：白大衣效應(yīng)

第4頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三抗高血壓非藥物治療第5頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/176

流行病學(xué)特點

“三高”

“三低”患病率高知曉率低病死率高治療率低殘疾率高控制率低

高血壓狀態(tài)可增加心臟的后負(fù)荷，引起心肌肥厚與心力衰竭，造成小動脈內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜增厚變窄，使血壓進一步升高，最終導(dǎo)致腦、心、腎的損害，為腦卒中和冠心病等的危險因素。第6頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三歐美20%1959年高血壓發(fā)病率為5.11%1979年高血壓發(fā)病率為7.73%1991年高血壓發(fā)病率為11.88%2002年高血壓發(fā)病率為18.8%2002年高血壓絕對數(shù)：≥1.6億2006年高血壓絕對數(shù)：2億從南到北遞增、沿海高于內(nèi)地、城市高于農(nóng)村藏族、蒙古族和朝鮮族發(fā)病率高2022/10/177

流行病學(xué)特點第7頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三高血壓患病人數(shù)高速增長百分比*

(%)04812162019591814106219791991200211.88%7.73%18.8%5.11%2002年，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%,全國患病人數(shù)已超過1.6億中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局,2004年10月12日。第8頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三6.1%24.7%0%10%20%30%40%50%知曉率治療率控制率30.2%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局,2004年10月12日。

流行病學(xué)特點第9頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1710高血壓與左室肥厚血壓↑LVH室性心律失常收縮功能不全舒張功能不全EF↓EDV↑LV擴張低心輸出量綜合征EF→或↑EDV→或↑LV大小正常LV充盈壓↑肺靜脈淤血呼吸困難第10頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三高血壓與死因構(gòu)成心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素2004年我國城市人口心腦血管疾病死亡率為200/10萬人，農(nóng)村為142/10萬人，分別占死亡構(gòu)成的37%和28%；居死亡原因首位最近發(fā)表的我國≥40歲17萬人群8年（1239191人-年）隨訪結(jié)果表明，總死亡20033人，總死亡率為1345.2/10萬人/年前三位死亡的原因（死亡率/10萬人/年）分別為心臟病（296.3）、惡性腫瘤（293.3）、腦血管?。?76.9）?？偹劳龅奈ｋU因素第一位是高血壓（相對危險：RR=1.48）,此后是吸煙（RR＝1.23）和缺乏體力活動（RR=1.20）。心臟病占總死亡的23.1％，惡性腫瘤占22.3％，腦血管病占21.3％。心腦血管病合并占總死亡的44.4%第11頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三高血壓是值得關(guān)注的危險因素高胰島素血癥糖耐量受損

CVD風(fēng)險2型糖尿病胰島素抵抗微量白蛋白尿高血凝度向心性肥胖脂代謝異常高血壓AdaptedfromRutterMKetal.Circulation.2003;107:458-454第12頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三高血壓及其并發(fā)癥降低患者的生活質(zhì)量外周血管疾病致死率致殘率腎臟疾病冠心病心衰左室肥大中風(fēng)高血壓NationalHighBloodPressureEducationProgramWorkingGroup.ArchInternMed.1993;153:186–208.第13頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1714二．高血壓病治療目標(biāo)

⑴是否有保護心臟的作用；⑵是否能逆轉(zhuǎn)左室肥厚；⑶是否能減輕動脈硬化；⑷是否控制其他血管危險因素；⑸是否減少副作用及提高生活質(zhì)量

第14頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1715第15頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1716三．抗高血壓藥分類（一）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利依那普利貝那普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥洛沙坦纈沙坦（二）鈣拮抗藥硝苯地平氨氯地平（三）受體阻斷藥普萘洛爾美托洛爾（四）利尿藥氫氯噻嗪呋塞米吲哚帕胺

第16頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1717（五）交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性降壓藥可樂定甲基多巴2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明3.交感神經(jīng)末梢抑制藥利血平4.交感神經(jīng)受體阻斷藥

1受體阻斷藥哌唑嗪

1受體阻斷藥拉貝洛爾卡維地洛（六）血管擴張藥肼屈嗪硝普鈉吡那地爾米諾地爾

第17頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1718四.常用代表藥物

(一)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和ARB

ACEI能安全有效地降低血壓，目前種類較多。其對降低心力衰竭患者發(fā)生率及死亡率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進展尤其有蛋白尿時特別有效。第18頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1719ACEI與危險因素控制(一)ABCD隨機雙盲安慰劑對照(正常血壓者)平行依那普利尼索地平950人隨訪5年結(jié)果：高血壓患者依那普利與尼索地平治療血壓、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗發(fā)生明顯低于后者。FACET隨機開放平行Fasinopril氨氯地平380人隨訪3.5年結(jié)果：1.兩組均有效降壓；血糖、血TCHO、HDL、糖化血紅蛋白及空腹胰島素水平無顯著差異；Fasinopril組急性心梗、腦卒中和心絞痛住院的聯(lián)合終點明顯低于氨氯地平組。第19頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1720CAPPP隨機開放平行盲終點卡托普利傳統(tǒng)治療10985人隨訪平均6.1年結(jié)果：卡托普利組心血管死亡率低于傳統(tǒng)治療組，而腦卒中發(fā)生率高于后者，兩組心梗率相似。三個終點聯(lián)合發(fā)生率兩組相似。UKPDS隨機開放階層分析卡托普利阿替洛爾4209人隨訪中數(shù)11.1年結(jié)果：強化血壓控制可明顯降低糖尿病相關(guān)的死亡、終點事件和卒中危險；可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危險。兩種藥物治療效果相同。ACEI與危險因素控制(二)第20頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1721JNC7—美國高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評估和治療委員會

唯有ACEI擁有全部6個強制性適應(yīng)證醛固酮拮抗劑強制性適應(yīng)證利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●ChobanianA,etal.JAMA2003;289:2560-72第21頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）組織（RAS）：心臟血管壁腎臟中樞神經(jīng)腎上腺AT1：小動脈平滑肌收縮腎上腺球狀帶分泌醛固酮增加去甲腎上腺素增加第22頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1723循環(huán)RAS 組織RAS短時間作用 長期作用

15% 85%血管收縮反應(yīng) 心肌肥厚水、鈉重吸收 血管壁增生正性變力及心律失常 腎小球內(nèi)高壓第23頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1724第24頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1725SAVE隨機雙盲安慰劑對照卡托普利2231人隨訪42個月(24-60個月)結(jié)果：卡托普利組總死亡危險降低19%；心梗復(fù)發(fā)危險降低25%；由于心梗復(fù)發(fā)的死亡降低32%AIRE隨機雙盲安慰劑對照平行雷米普利2006人隨訪15個月(>6個月)結(jié)果：雷米普利組總死亡危險降低27%；猝死危險降低30%；由于心衰的死亡降低18%TRACE安慰劑對照Trandolapril1749人隨訪24-50個月結(jié)果：Trandolapril降低心血管死亡、猝死和心衰進展的危險，相對危險度分別為0.75，0.76和0.71。ACEI與心室重構(gòu)第25頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1726RAS系統(tǒng)及藥物阻斷途徑

ACEI抑制ARB阻斷血管緊張素原ACE腎素AngIAngII旁路AT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖醛固酮分泌氧化應(yīng)激血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.第26頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1727激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)

ACEI抑制ACE激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF無活性肽PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.第27頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17281.降壓機制：通過抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶活性，減少Ⅱ的形成而發(fā)揮作用。⑴抑制循環(huán)中的RAAS活性，使心臟的外周阻力降低，動脈血壓降低；⑵抑制心肌和血管平滑肌局部組織中的RAAS活性，減少Ⅱ?qū)M織細(xì)胞的激活作用；⑶抑制緩激肽的降解，促進舒張血管的物質(zhì)釋放（如前列腺素、一氧化氮等），降低血壓。第28頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17292.降壓特點：⑴降壓作用快而強；⑵可口服，短期或較長期應(yīng)用均有較強的降壓作用；⑶降壓作用譜廣，對腎素型及高腎素型高血壓療效佳；⑷能逆轉(zhuǎn)心室肥厚；⑸副作用小，不增快心率、不引起直立性低血壓；⑹能改善心臟功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留，對糖、脂代謝無不良作用，能改善胰島素抵抗。第29頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17303.不良反應(yīng)：用藥期間可見咳嗽、皮疹、味覺異常、高血鉀等反應(yīng)。這些反應(yīng)是該類藥物特有的反應(yīng)。劑量過大還可見低血壓、嚴(yán)重的血管神經(jīng)性水腫、蛋白尿等。第30頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1731

貝那普利：①為不含巰基的強效ACEI；②在機體肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘呢惸瞧绽l(fā)揮抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶作用；③作用維持時間長，5-10mg,qd;④不良反應(yīng)較少，化構(gòu)不含巰基。但可見干咳、頭暈等。第31頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1732氯沙坦：①為血管緊張素Ⅱ受體AT1亞型拮抗藥，阻止Ⅱ與受體的結(jié)合，產(chǎn)生松弛血管平滑肌，擴張血管；增加腎鹽和水的排泄、減少血容量而降低血壓作用。②口服吸收好，進食不影響其生物利用度。③適用于各型高血壓患者。④不良反應(yīng)較ACEI少見。第32頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1733

(二)鈣拮抗藥

可選擇性阻斷心肌、血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道，阻滯外鈣內(nèi)流，使興奮性降低，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴張。常用的藥物有二氫吡啶類如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。主要是擴張血管（小動脈）降低外周阻力，血壓降低。還可擴張冠脈，增加冠脈流量，解除冠脈痙攣產(chǎn)生抗心肌缺血作用?，F(xiàn)常用藥物以長效制劑為主。如硝苯地平控釋劑、氨氯地平等。

第33頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1734氨氯地平（amlodipine）1、口服給藥，吸收緩慢而生物利用度高；在體內(nèi)維持長，于肝臟代謝后經(jīng)腎臟排出。q.d.2、平穩(wěn)降壓，較少產(chǎn)生波動性。3、長期應(yīng)用可減少高血壓的并發(fā)癥的發(fā)生，對心肌肥厚有選擇性抑制作用。4、不產(chǎn)生干擾脂質(zhì)、血糖代謝作用。第34頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1735（三）受體阻斷藥β受體阻斷藥降壓安全、有效、價格便宜。大規(guī)模臨床實驗表明，它可減少冠心病事件發(fā)生，對心梗具有二級預(yù)防作用。單用或聯(lián)合用藥均可以，可與利尿劑、鈣拮抗劑及ACEI合用。常用代表藥有三代：普萘洛爾、美托洛爾、卡維地洛等第35頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17361.降壓機制有以下幾方面：

①改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機制產(chǎn)生降血壓作用；

②阻斷心臟受體從而降低心輸出量；

③阻斷腎臟受體減少腎素的釋放量，抑制RAAS活性；

④阻斷突觸前膜2受體，從而減少交感遞質(zhì)的釋放

第36頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17372.臨床應(yīng)用：

對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效好；對心肌梗死患者、高血壓伴有心絞痛者療效更佳單用、合用。其優(yōu)點為不引起體位性低血壓。從小劑量開始應(yīng)用，根椐臨床表現(xiàn)的變化隨時調(diào)整劑量；注意個體差異（β受體阻斷藥存在快、慢代謝類型）；不同患者選擇不同藥物治療。

第37頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17383.不良反應(yīng)：應(yīng)用時一般副作用為眩暈、疲倦、嗜睡等，還可見心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘。長期大劑量使用可對脂代謝產(chǎn)生影響，使HDL降低。第38頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1739卡維地洛

α1受體和β受體阻斷藥特點：

外周血管阻力：降低心輸出量：不變或增加脂質(zhì)代謝：無作用胰島素敏感性：無作用腎血流和腎小球濾過率：不變或升高第39頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1740卡維地洛:治療高血壓

36個安慰劑－對照試驗Meta分析1050-10-5-20-15治療2－4周后血壓的平均改變(mmHg)

收縮期舒張期25mgqd50mgqd25mgbidStienenandMeyer-Sabellek(1992)(n=3412)

第40頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/174101020304050607080卡維地洛

vs阿替洛爾卡維地洛vs

卡托普利

卡維地洛

vs

硝苯地平

卡維地洛

vsHCTZ降壓反應(yīng)率:卡維地洛和其他藥劑比較*反應(yīng)=舒張壓<90mmHg%反應(yīng)*Moser(1998)第41頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1742卡維地洛和美托洛爾對高血壓患者局部血液動力學(xué)的慢性作用比較

16135143601442121381p<0.001p<0.001卡維地洛l(n=12)35000300002500020000150001000050000基值4周股動脈阻力(dyn.s.cm-5)(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

Weber(1996)美托洛爾(n=12)第42頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1743卡維地洛和美托洛爾

對高血壓患者心輸出量急性和慢性作用比較用藥前用藥2小時后用藥24小時后用藥4周,最后一次劑量2h后心輸出量

(升/分鐘)*p<0.05vsplacebo;**p<0.01;***p<0.005卡維地洛(25–50mg/天)(n=12)美托洛爾(100–200mg/天)(n=12)87654************6.296.616.274.896.215.476.304.93Weber(1996)第43頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1744胰島素敏感性的相對變化:

卡地維洛與美托洛爾作用比較25

卡維地洛

美托洛爾

GIR

MCR ISI

相對變化(%)GIR=葡萄糖攝入率;MCR=代謝清除率;

ISI=胰島素敏感指數(shù)

*

*

*20151050-5-10-15-20-25*p<0.05vs基值Jacob(1996)第44頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1745糖尿病性高血壓患者的血糖和血紅蛋白A1C:

阿替洛爾與卡維地洛作用比較-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.4

卡維地洛(n=23)

阿替洛爾(n=22)治療24周的患者*p=0.01vsBL;?p<0.005vsBL;?p<0.001vsBL;§p<0.001卡維地洛

與

阿替洛爾0.50.30.10.25*???

葡萄糖水平§

血紅蛋白A1C§

（％)(mmol/l)Giugliano(1997)第45頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1746（四）、利尿藥

噻嗪類常用。1.降低血壓作用機制有以下幾方面：

①通過利尿排鈉，減少血容量而發(fā)揮作用；

②排鈉后可使血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低；

③排鈉后可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣減少而表現(xiàn)松弛；

④排鈉后可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列腺素、一氧化氮等舒張物質(zhì)。第46頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17472.臨床應(yīng)用：

抗高血壓應(yīng)用以小劑量開始（6.25-12.5mg/d)即可取得滿意療效。亦可與其他藥物合用增強抗高血壓的療效。小于25mg/d，較少影響糖耐量與血脂代謝。適用于輕度高血壓患者的初步用藥、老年人、肺部有疾患者、高血壓伴有心衰者。第47頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17483.不良反應(yīng)：

但大劑量或長期應(yīng)用可引起低血鉀、高尿酸血癥；血清膽固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白降低；糖耐量降低等不良反應(yīng)。4.長期應(yīng)用注意事項：

服藥期間注意檢查血液電解質(zhì)含量；補鉀；可采用隔日或用藥3-4日停藥3-4日的間歇療法。痛風(fēng)患者、血糖異常者、腎功能低下者不宜選用。

第48頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1749

保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯該類藥的優(yōu)點有降壓時不引起低血鉀、高血糖及不影響血脂。常與其他藥物合用發(fā)揮作用。長期小劑量應(yīng)用可拮抗醛固酮對心血管的增殖作用，改善高血壓患者的心血管病癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生。

第49頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1750(五)其他類1受體阻斷藥：哌唑嗪①口服吸收好，生物利用度高，作用快而持久；②降壓作用較強，適用于不同病因的高血壓治療；③降壓時可降低血清總膽固醇和LDL、VLDL，升高HDL，故有利于高血壓伴有動脈粥樣硬化的治療。④首次用藥時應(yīng)注意劑量，因可引起體位性低血壓。第50頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1751鉀通道開放劑：吡那地爾①口服給藥，在肝臟代謝，作用快而短暫，長期用藥無蓄積?，F(xiàn)臨床多用控釋劑延長藥物作用時間。②選擇性作用于血管平滑肌細(xì)胞，開放胞膜上的鉀通道，促鉀外流，胞膜超極化使平滑肌松弛而擴張血管，降低外周阻力；降壓效應(yīng)與基礎(chǔ)血壓有關(guān)，即血壓越高，降壓作用越明顯。③臨床適用于輕、中度高血壓病患者，與利尿藥、受體阻斷藥合用，能提高療效、減少不良反應(yīng)。第51頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1752抗高血壓藥的合理應(yīng)用

一.個體化選藥

二.聯(lián)合用藥

三.避免或減少不良反應(yīng)

四.保護靶器官

五.平穩(wěn)持久降壓

第52頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1753抗高血壓藥物的個性化選藥不同狀況

適用

不適用慢性心力衰竭ACEI，利尿藥，哌唑嗪β阻斷藥，利血平，鈣拮抗藥

心絞痛β阻斷藥，鈣拮抗藥，

ACEI肼苯達(dá)嗪老年人利尿藥，可樂定，鈣拮抗藥β阻斷藥青壯年β阻斷藥，可樂定，哌唑嗪利尿藥糖尿病ACEI，可樂定，哌唑嗪β阻斷藥，利尿藥哮喘及慢性肺疾患鈣拮抗藥，利尿藥，ACEIβ阻斷藥孕婦可樂定，利尿藥，肼苯達(dá)嗪β阻斷藥，ACEI抑郁患者哌唑嗪，

ACEI

利血平腎功能不全者可樂定，硝苯地平，ACEI，呋塞米噻嗪類利尿藥高血脂哌唑嗪，可樂定，ACEI利尿藥，β阻斷藥第53頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1754抗高血壓藥物的聯(lián)合用藥一、兩藥合用

各自劑量應(yīng)減少二、同類藥不宜聯(lián)用

尤其是作用機制相似的藥物三、復(fù)方降壓藥

適合輕度高血壓者，依從性好四、聯(lián)合用藥的治療方案：1.利尿藥和β受體阻斷藥；2.利尿藥和ACEI或ARB；3.鈣拮抗藥（二氫吡啶類）和β受體阻斷藥；4.鈣拮抗藥和ACEI；5.α1受體阻斷藥和β受體阻斷藥。第54頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1755靶細(xì)胞保護和平穩(wěn)降壓

一、靶細(xì)胞保護：

逆轉(zhuǎn)心室肥厚（ACEI和長效鈣拮抗藥）、腎臟保護作用，如抑制腎小球肥大、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生、減少腎小球系膜間質(zhì)生成、調(diào)整內(nèi)皮功能失調(diào)等（ACEI、ARB和長效鈣拮抗藥）。第55頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1756二、平穩(wěn)降壓：

起效平穩(wěn)、減少血壓的波動性、長效。

血壓的波動示意圖(兩峰一谷)24小時血壓值1214-16h08-09h02-03h第56頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1757參考文獻蘇定馮主編,心血管藥理學(xué),科學(xué)出版社,北京2002年第57頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1758謝謝第58頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1759心力衰竭的臨床用藥第59頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三思考討論題為什么作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的藥物是目前治療心力衰竭的一線藥？β受體阻斷藥治療心力衰竭作用特點及機制是什么？臨床應(yīng)用應(yīng)注意哪些方面？2022/10/1760第60頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1761一、定義

心力衰竭是指心臟在適當(dāng)?shù)撵o脈回流情況下，由于心肌的收縮和舒張功能障礙，導(dǎo)致心輸出量不夠而引起全身組織細(xì)胞缺血缺氧的臨床綜合征，是各種心臟病的終末階段。心力衰竭也稱為泵衰。其病情復(fù)雜，預(yù)后不良。病情嚴(yán)重者一年內(nèi)病死率高達(dá)50％以上，病死者中約有一半為心律失常所致的猝死，另一半死于進行性泵功能衰竭。臨床上（NYHA）可分為四級三度。第61頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三慢性心衰心功能分級NYHA(1928)：簡便易行，依據(jù)癥狀和主訴，較主觀

NYHA分級允許分級之間互相轉(zhuǎn)換ACC/AHA(2001):美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會

分級法依據(jù)心臟結(jié)構(gòu)功能和疾病演變情況，更客觀ACC/AHA分級之間不可逆轉(zhuǎn)

第62頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)第63頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三ACC/AHA分級標(biāo)準(zhǔn)A階段：有HF高危因素（如高血壓、冠心病、糖尿病等），但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀B階段：有結(jié)構(gòu)性心臟?。òㄗ笫曳屎?、左室重構(gòu)和心室擴張等），但無心衰癥狀或體征C階段：有結(jié)構(gòu)性心臟病，當(dāng)前或既往有心衰癥狀D階段：終末期心衰第64頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三ACC/AHA分期和NYHA分級1HuntSAetal.JAmCollCardiol.2005;38:2101-2113.2NewYorkHeartAssociation/LittleBrownandCompany,1964.Adaptedfrom:FarrellMHetal.JAMA.2002;287:890-897.ACC/AHAHFStage1NYHAFunctionalClass2A

前心衰階段

AthighriskforHFbutwithout

structuralheartdiseaseorsymptoms

ofHF(eg,patientswithHTNorCAD)B

前臨床心衰階段

Structuralheartdiseasebutwithout

symptomsofHFC

臨床心衰階段

Structuralheartdiseasewithprioror

currentsymptomsofHFD

難治性終末期心衰

RefractoryHFrequiring

specializedinterventionsI AsymptomaticII SymptomaticwithmoderateexertionIV SymptomaticatrestIII Symptomaticwithminimalexertion無癥狀有癥狀第65頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三CHF流行病學(xué)中國總患病率為0.9%

女性（1.0%）＞男性（0.7%）城市（1.4%）＞農(nóng)村（0.5%）北方（1.1%）＞南方（0.8%）死因：泵衰竭（59%），心律失常13%，猝死13%心衰基礎(chǔ)病由以前的風(fēng)心病為主近年轉(zhuǎn)為冠心病、高血壓為主

中華心血管病雜志，2003；31（1）：3-6美國500萬人已被診斷患心衰，每年還新增55萬心衰病例65歲以上人群中：6-10%

過去的40年間，心衰引起死亡人數(shù)6倍

死因：猝死（40%-50%）

第66頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1767

在20世紀(jì)90年代中后期，證實心衰發(fā)生、發(fā)展的根本原因與神經(jīng)內(nèi)分泌被長期激活所導(dǎo)致的心室重構(gòu)有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，能在短期內(nèi)維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起一定的代償作用，但過度的激活卻加速了心衰的進展，使心室重構(gòu)持續(xù)進行，終致心衰。第67頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1768第68頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三心力衰竭治療的進展（1）第一階段（解剖學(xué)階段）：20世紀(jì)70年代以前認(rèn)識形成心衰的疾病心衰是心肌收縮功能不足所致治療：強心藥（洋地黃）和利尿第二階段（血流動力學(xué)階段）：20世紀(jì)70年代至90年代認(rèn)識心衰的血流動力學(xué)機制心衰中前后負(fù)荷的作用治療：血管擴張劑和非洋地黃正性肌力藥物第69頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三第三階段（神經(jīng)體液階段）：20世紀(jì)90年代以后認(rèn)識自主神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用認(rèn)識RAS系統(tǒng)在心衰中的作用認(rèn)識許多新的內(nèi)分泌因子認(rèn)識到心衰的代償因素的持續(xù)存在會走向反面，成為預(yù)后的不利因素治療：對ACEI治療心衰的重新認(rèn)識，β-阻滯劑的臨床應(yīng)用第四階段（分子生物學(xué)階段？）：基因在心衰中的改變基因治療？心肌細(xì)胞移植?心力衰竭治療的進展（2）第70頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1771心衰時的全身組織變化：1.交感神經(jīng)活性增加早期代償代謝對機體有利，后期可加重心衰。2.RAAS活性變化同上；后期可導(dǎo)致心衰惡化。ⅠⅡAT1心肌肥厚3.心肌的β受體密度變化受體向下調(diào)節(jié)，反應(yīng)性下降。第71頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1772第72頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1773心衰患者與健康人1

、2密度比較1

806040200健康人心衰患者******P0.05**P=NS

2受體密度（fmol/mg)Bristowetal1990第73頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1774二、藥物分類（一）改善心肌肥厚的藥物⒈ACEI⒉受體阻斷藥（二）減少心負(fù)荷的藥物⒈利尿藥⒉血管平滑肌舒張藥（三）增強心收縮功能的藥物⒈強心苷類⒉非苷類強心藥第74頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三治療靶點第75頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1776傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療：強心、利尿、擴血管

新的“常規(guī)治療”：

ACE抑制劑、受體阻滯劑、利尿劑、有時加用地高辛第76頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1777標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物

1.利尿劑2.ACE抑制劑3.受體阻滯劑4.地高辛1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用第77頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1778新的標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療：“ACE抑制劑加或不加利尿劑；病情穩(wěn)定的NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級患者，加用阻滯劑；癥狀不能控制者加用地高辛”

第78頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1779利尿劑

有液體潴留的全部心衰患者ACE抑制劑

全部心衰患者，除非有禁忌癥受體阻滯劑

無液體潴留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥地高辛

為緩解癥狀時加用

第79頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1780血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）自上世紀(jì)80年代以來，ACEI主要用于高血壓的治療，近20年來發(fā)現(xiàn)ACEI除具有擴張血管作用外，還可緩解心力衰竭癥狀，改善預(yù)后，降低心力衰竭的死亡率，并可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、心室重構(gòu)及抑制心肌纖維化。常用藥物有：卡托普利、依那普利等。第80頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1781迄今為止39個應(yīng)用ACE抑制劑治療心衰的臨床試驗：

8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF<35~45%，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACE抑制劑；并用或不用地高辛。結(jié)果：都能改善臨床情況。對輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險性下降24%(95%可信限13~33%)亞組分析進一步表明ACE抑制劑能延緩心室重塑，防止心室擴大的發(fā)展，包括無癥狀性心衰患者。39個試驗結(jié)果總結(jié)第81頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1782

ACE抑制劑

所有心衰患者(包括NYHAI級無癥狀患者)均應(yīng)給予ACEI治療，除非有禁忌癥或不能耐受。

ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)臨床試驗結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。第82頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1783

作用特點及機制：1.降壓及治療心衰作用通過抑制血液循環(huán)及局部組織中的AngⅡ的形成，降低血漿及組織（心臟、血管和血管內(nèi)皮等）中的AngⅡ含量，從而減少醛固酮的釋放，減輕水鈉潴留，增加心輸出量。2.改善血流動力學(xué)的作用通過擴張動靜脈，主要是動脈擴張明顯，降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能；并能擴張冠脈，增加冠脈流量，保護缺血心肌，明顯改善心臟舒張功能。第83頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17843.抑制AngⅡ所致的心力衰竭的心肌肥厚和心室重構(gòu)、通過抑制心血管系統(tǒng)原癌基因c-fos、c-jun、c-myc的異常表達(dá)，明顯改善心功能，降低死亡率。4.保護血管內(nèi)皮和抗動脈粥樣硬化作用第84頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1785受體阻斷藥

上世紀(jì)70年代中期，已有人對急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的患者，慎重使用美托洛爾，發(fā)現(xiàn)可使患者心率減慢、肺瘀血癥狀減輕，呼吸困難得以改善。適用于1.病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥2.無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的NYHAIV級心衰患者3.近期心肌梗死的患者

第85頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三受體阻斷藥開始治療指征臨床癥狀穩(wěn)定有基本的藥物治療沒有肺淤血，腹水或周圍水腫收縮壓>90mmHg沒有血流動力學(xué)意義的心律失常，心動過緩第86頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1787

受體阻滯劑的作用時間0臨床有益臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12

月第87頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三開始治療指征臨床癥狀穩(wěn)定有基本的藥物治療沒有肺淤血，腹水或周圍水腫收縮壓>90mmHg沒有血流動力學(xué)意義的心律失常，心動過緩第88頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三β受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測（1）低血壓：

特別是有a受體阻滯作用的阻滯劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的24～48小時內(nèi)發(fā)生處理要點:將ACEI或擴血管劑減量將ACEI或擴血管劑與β受體阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用一般不將利尿劑減量第89頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三體液潴留和心力衰竭惡化:

常在起始治療3～5天體重增加，如不處理，1～2周后常致心力衰竭惡化處理要點：

應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，應(yīng)加大利尿劑用量β受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測（2）第90頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三心動過緩和房室阻滯：與β受體阻滯劑大小成正比，如心率小于55次/分，或出現(xiàn)二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯處理要點：

應(yīng)將β受體阻滯劑劑量或停用β受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測（3）第91頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1792一、作用機制：1.上調(diào)受體數(shù)目：通過對心肌受體的作用，使受體免受兒茶酚胺的興奮，增加受體密度與敏感性；同時還可拮抗心外交感神經(jīng)對血管的興奮作用，恢復(fù)心血管的活性。第92頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17932.心肌受體阻斷：可減慢心率，降低心肌作功的氧耗量，延長心臟舒張期增加冠脈灌流量，從而改善心臟舒縮功能。3.抑制RAAS活性：腎臟受體阻斷，腎素釋放減少，從而降低血管緊張素水平、減少醛固酮的分泌，使衰竭心臟的前后負(fù)荷降低。第93頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17944.抑制心傳導(dǎo)組織的節(jié)律，防止心力衰竭時的心律失常發(fā)生，減少心臟猝死的死亡率。5.通過受體阻斷，有利于抑制心力衰竭中過高的兒茶酚胺對受體的持續(xù)興奮，從而有效抑制心肌細(xì)胞凋亡和心肌重構(gòu)。第94頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1795二、應(yīng)用與臨床評價：1.適應(yīng)癥：宜從小劑量逐步遞增開始應(yīng)用。⑴擴張型心肌病伴心力衰竭；⑵冠心病心絞痛伴心力衰竭；⑶風(fēng)心病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進者。2.禁忌癥：⑴嚴(yán)重心力衰竭；⑵重度竇性心動過緩者及有病竇綜合癥者；⑶高度房室傳導(dǎo)阻滯者。第95頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1796

交感神經(jīng)興奮b1

受體b2

受體a1

受體

心臟毒性

美托洛爾

普萘洛爾

卡維地洛

不同β-阻滯劑的作用機制第96頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1797

受體阻滯劑ˉ

心輸出量ˉ

腎血流

鈉水潴留

心衰加重單純β-阻滯的不利之處第97頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1798

受體阻滯ˉ

心輸出量ˉ

腎血流量

鈉水潴留

心衰加重

受體阻滯

受體阻滯

具有α-阻滯作用的β-阻滯劑的優(yōu)點第98頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/1799比第二代受體阻滯的保護作用更全面、更完善——卡維地洛能全面阻滯1、1、2三種受體，降低心臟腎上腺素能活性，保護心肌，而美托洛爾僅能阻滯1受體——卡維地洛具有血管擴張活性，不會產(chǎn)生心肌過度抑制，還可代償心肌功能——卡維地洛獨具抗氧化作用、逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管重構(gòu)作用

卡維地洛（金絡(luò)）第99頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17100β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況Waagstein于1975年第一次報告在7例病人中普萘洛爾靜注改善心衰的癥狀I(lǐng)kram于1981年第一次進行了雙盲交叉試驗,觀察擴張性心肌病中β-阻滯劑治療的經(jīng)驗

80年代初，在B-HAT試驗中，首次觀察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛爾可減少死亡率和猝死率第100頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17101β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況

BHAT試驗（一）目的：急性心肌梗塞后常規(guī)服用普奈洛爾 是否可明顯降低死亡率方法：3837例心肌梗塞后5-21天隨機分為 普萘洛爾組和安慰劑組 隨訪27個月 普萘洛爾劑量：180-240mg/日第101頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17102β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況

BHAT試驗（二）第102頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17103β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況

Waagstein于1993年第一次報告隨機雙盲安慰劑對照多中心試驗——美托洛爾擴張性心肌病試驗（MDC）。證實美托洛爾可被很好耐受，用藥組生活質(zhì)量改善，左室射血分?jǐn)?shù)增加但未能減少死亡率。第103頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17104β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況

先后有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等進行過臨床試驗對死亡率的影響不一大多數(shù)試驗證實β-阻滯劑可減少心衰病人猝死第104頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17105心衰病人應(yīng)用β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗中死亡率結(jié)果第105頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17106β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗中猝死的發(fā)生率第106頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17107在擴張性心肌病中短期和長期使用卡維地洛對休息和運動時血流動力學(xué)、運動能力的作用

MetraM，etal

AmCollCardiol1994Dec;24(7):1678-87

觀察疾?。簲U張性心肌病目的：觀察卡維地洛短期和長期的作用設(shè)計：隨機，雙盲，安慰劑對照病人：40例擴張性心肌病，已用洋地黃、利尿劑ACEI隨訪：4個月治療：卡維地洛6.25mgbid開始，逐漸加量至25mgbid或安慰劑第107頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17108在擴張性心肌病中短期和長期使用卡維地洛對休息和運動時血流動力學(xué)、運動能力的作用結(jié)果：①卡組用藥8小時后心率、肺動脈壓、肺楔壓下降②卡組用藥4個月后，休息和運動CI、SI、SWI增加，右房壓、肺動脈壓、肺楔壓進一步下降③長期用藥后左室EF由20±7%↑至30±12%④長期用藥后次極量運動試驗、生活質(zhì)量和NYHA分級均有所改善結(jié)論：卡維地洛在擴張性心肌病中短期可降低心率、肺動脈壓和肺楔壓，長期可增加休息和運動收縮功能，改善生活質(zhì)量，增加運動耐受性.第108頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17109

1995年以來，已有5個大系列隨機、安慰劑對照研究，有4個在美國，1個在澳大利亞-新西蘭，評價了卡維地洛對1500名心衰患者治療6~18個月的療效。大多數(shù)患者在接受了利尿劑、ACEI和地高辛的基礎(chǔ)上使用卡維地洛，均取得顯著療效卡維地洛治療心衰的臨床試驗第109頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17110

-受體阻滯劑在實踐中的應(yīng)用

使用受體阻滯劑治療心衰前的檢查項NYHA分級II–III級癥狀

正服用利尿劑+ACE抑制劑

無用藥禁忌

無急性內(nèi)科疾病無嚴(yán)重鈉水潴留的體征

第110頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17111

卡維地洛給藥階梯方案

每2–4周或更長時間加藥25mgbid12.5mgbid6.25mgbid3.125mgbid第111頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17112

卡維地洛的副作用血管舒張效應(yīng)鈉水潴留，加重心衰心動過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯不良反應(yīng)

——偶有輕度頭暈、頭痛、和疲乏，易出現(xiàn)在治療開始時。個別病例可出現(xiàn)情緒抑郁和失眠。

——首次用藥后，偶有體位性低血壓，表現(xiàn)為頭暈、眼前發(fā)黑、一過性眩暈。

——有支氣管痙攣傾向的病人可能發(fā)生呼吸困難或哮喘發(fā)作。

——其他不良反應(yīng)少見

第112頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三2022/10/17113——推薦開始劑量為2.5～5mg，每天兩次——兩天后可增加到10mg，每天兩次——若兩周后，療效仍不理想，可增加到20mg，每天兩次,——每日最大劑量不超過40mg

卡維地洛的用法與用量第113頁，共128頁，2022年，5月20日，15點59分，星期三