輻射安全許可證申請表（X射線機(jī)）

PAGE—PAGE8—受理編號：受理日期：受理編號：受理日期：年月日輻射安全許可證申請表申請文號：申請單位申請日期國家環(huán)境保護(hù)總局制

填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。二、申請單位應(yīng)如實填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場所等級”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871-2002）確定。輻射工作單位基本情況輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話申請活動的種類和范圍種類：使用；范圍：所附材料：（請在所提供材料前的□內(nèi)打“√”）□1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；□2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件；□3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；□4.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；□5.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料：。所附申報材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國務(wù)院令第449號）的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：日期：輻射安全許可內(nèi)容申請（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名稱售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設(shè)計的放射性總活度（貝可）活動種類工作場所名稱煤質(zhì)快速分析儀Am-2413.7E+8Bq使用煤廠輻射安全許可內(nèi)容申請（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動種類工作場所名稱X射線探傷機(jī)3臺使用試驗室

輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱洛陽熱電廠設(shè)備管理部電話64293058管理人員姓名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員

輻射工作人員登記表姓名性別年齡工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷及專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)時間備注監(jiān)測設(shè)備、報警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)備注個人輻射音響儀FY-Ⅱ1998.05在用每人一個輻射防護(hù)用品（含個人劑量監(jiān)測）TLD-Ⅲ個人計量筆；—PAGE10—臺帳明細(xì)登記（一）放射源序號核素名稱出廠日期出廠活度（貝可）標(biāo)號編碼來源/去向記錄人記錄日期人1來源去向2來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向臺帳明