醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病

結(jié)締組織病蔡川川廣東醫(yī)學(xué)院皮膚病學(xué)教研室結(jié)締組織病1

結(jié)締組織病是指侵犯多系統(tǒng)疏松結(jié)締組織中的膠原纖維和基質(zhì)的一組疾病。

自身免疫性疾病概念結(jié)締組織病是指侵犯多系統(tǒng)疏松結(jié)締組織中的膠原纖維和基質(zhì)的2

疏松結(jié)締組織致密結(jié)締組織骨組織軟骨組織皮下脂肪組織細(xì)胞，基質(zhì)，纖維結(jié)締組織疏松結(jié)締組織3病變組織中有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)血清中可以測(cè)出多種自身抗體應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效共同病理改變?yōu)檎骋核[、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎病變組織中有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)4

黏液樣水腫纖維蛋白樣變性壞死性血管炎基本病變包括：基本病變包括：5傳統(tǒng)的結(jié)締組織疾病：紅斑狼瘡皮肌炎硬皮病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱傳統(tǒng)的結(jié)締組織疾?。?邊緣疾?。夯旌辖Y(jié)締組織病重疊綜合征干燥綜合征邊緣疾?。?紅斑狼瘡（Lupuserythematosus）流行病學(xué)特征：多見(jiàn)于女性，男女比例1:7-1:9好發(fā)年齡：20-40歲存在地區(qū)差異：全球發(fā)病率為婦女的1/2000，某些地區(qū)高達(dá)1/250紅斑狼瘡8病因和病機(jī)

LE遺傳素質(zhì)各種病因的作用機(jī)體免疫功能紊亂免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)缺陷病因和病機(jī)9臨床分型盤狀紅斑狼瘡（DLE）亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）臨床分型10

盤狀紅斑狼瘡

發(fā)病率0.4%--0.5%，女性患者是男性的3倍，發(fā)病高峰在40歲以后。盤狀紅斑狼瘡11皮損好發(fā)部位：

面部（兩頰和鼻背），呈蝶形分布，耳廓、頸外側(cè)、頭皮、口唇、手背、胸背及趾背，常兩側(cè)同時(shí)受累，但不對(duì)稱。累及頭面者為局限型DLE，累及四肢及軀干時(shí)稱播散型DLE

皮損好發(fā)部位：12皮損特點(diǎn)：

扁平或微隆起的附有粘著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊，剝?nèi)[屑可見(jiàn)其下面有刺狀角質(zhì)栓和擴(kuò)大的毛囊口。萎縮性瘢痕?？衫^發(fā)鱗狀細(xì)胞癌。皮損特點(diǎn)：13醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病14醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病15醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病16醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病17組織病理

DLE皮損顯示表皮角化過(guò)度，毛囊角栓，表皮萎縮，基底細(xì)胞液化變性組織病理DLE皮損顯示表皮角化過(guò)度，毛18治療1.盡量避免日曬，外出時(shí)用遮光劑。2.外用藥物治療：可外用糖皮質(zhì)激素，頑固皮損可用糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射。3.內(nèi)用藥物治療:用于皮損廣泛或伴全身癥狀者（1）抗瘧藥：口服氯喹或羥氯喹

（2）沙利度胺（3）糖皮質(zhì)激素治療1.盡量避免日曬，外出時(shí)用遮光劑。19

亞急性皮膚型紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)占LE患者總數(shù)的10%-15%，多見(jiàn)于中青年女性。臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、預(yù)后等均介于DLE與SLE之間。亞急性皮膚型紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCL20

丘疹鱗屑型：

初起為小丘疹，逐漸擴(kuò)大成斑塊，附有少許鱗屑，可呈銀屑病樣或糠疹樣；

丘疹鱗屑型：21環(huán)形紅斑型：初起為水腫性丘疹，漸向周圍擴(kuò)大，皮損中央消退，外周為輕度浸潤(rùn)的水腫性紅斑，表面平滑或覆有少許鱗屑，但無(wú)明顯毛囊口角栓，常呈環(huán)形或不規(guī)則形。環(huán)形紅斑型：22醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病23醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病24醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病25實(shí)驗(yàn)室檢查SCLE的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性率、異常程度略高于播散型DLE，ANA陽(yáng)性率約80%。60%-70%患者抗Ro/SSA、La/SSB抗體陽(yáng)性（免疫學(xué)特征）。實(shí)驗(yàn)室檢查SCLE的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性率、異常程度略高于播26組織病理和免疫病理組織病理類似于DLE，但無(wú)角化過(guò)度和毛囊角栓，表皮萎縮也不明顯皮損區(qū)LBT陽(yáng)性，10%-25%患者正常皮膚LBT陽(yáng)性。組織病理和免疫病理組織病理類似于DLE，但無(wú)角化過(guò)度和毛囊角27

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（SLE）

多見(jiàn)于育齡期女性,男女發(fā)病率1:9-10。早期改變多種多樣，可出現(xiàn)長(zhǎng)期低熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀。部分患者長(zhǎng)期患慢性蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑等皮膚病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡28

皮膚粘膜損害約3/4的患者有皮損，有意義的皮損為：①面部、兩頰出現(xiàn)稍高出皮面的鮮紅或紫紅色水腫性紅斑，即蝶形紅斑；

皮膚粘膜損害29②甲周紅斑及指趾末端出現(xiàn)紫紅色斑點(diǎn)和瘀點(diǎn)，伴指尖的點(diǎn)狀萎縮（血管炎）；②甲周紅斑及指趾末端出現(xiàn)紫紅色斑點(diǎn)和瘀點(diǎn)，伴指尖的點(diǎn)狀萎縮（30③盤狀紅斑狼瘡皮損（DLE皮損）；④額部毛發(fā)細(xì)而無(wú)光澤，細(xì)碎易斷，參差不齊，彌漫性脫發(fā)，呈散亂或毛刷樣改變即狼瘡發(fā)。⑤口、鼻黏膜潰瘍。③盤狀紅斑狼瘡皮損（DLE皮損）；31醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病32醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病33

關(guān)節(jié)癥狀

約95%的患者可有關(guān)節(jié)疼痛，常累及手指、足趾、膝及腕關(guān)節(jié)，似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，多有晨僵，但X線檢查無(wú)關(guān)節(jié)破壞征象。（非侵蝕性關(guān)節(jié)炎）

關(guān)節(jié)癥狀34

腎臟損害

75%的患者有腎臟損害，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合征（蛋白尿、血尿等），隨著病情發(fā)展，后期可出現(xiàn)尿毒癥，腎臟損害是SLE致死的主要原因，也稱狼瘡性腎炎。腎臟損害35

心血管損害

70%的患者有心臟損害，其中以心包炎最多見(jiàn)，其次為心肌炎，部分患者可有周圍血管病變。

心血管損害36

精神、神經(jīng)癥狀

常在急性期或終末期出現(xiàn)，可表現(xiàn)為各種精神障礙，如躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想及強(qiáng)迫觀念等。其中癲癇樣抽搐是狼瘡腦病的典型表現(xiàn)。精神、神經(jīng)癥狀37

呼吸、消化、血液系統(tǒng)表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)：胸膜炎、胸腔積液、間質(zhì)性肺炎等。消化系統(tǒng):惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。血液系統(tǒng):溶血性貧血、白細(xì)胞減少，血小板減少。呼吸、消化、血液系統(tǒng)表現(xiàn)38

實(shí)驗(yàn)室檢查一、SLE血常規(guī)：溶血性貧血；尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿，24小時(shí)尿蛋白定量為判斷SLE病情活動(dòng)的重要指標(biāo)。

實(shí)驗(yàn)室檢查39自身抗體：

ANA：陽(yáng)性率約90%，滴度大于1：80時(shí)有診斷意義，與病情不平行?？笵NA抗體:其滴度與病情活動(dòng)相平行，是判斷SLE病情活動(dòng)的指標(biāo)之一。

抗dsDNA抗體及抗Sm抗體是SLE的標(biāo)志抗體，且提示有腎臟損害。自身抗體：40

血清補(bǔ)體：CH50、C3、C4下降。補(bǔ)體亦可作為判斷SLE病情活動(dòng)的指標(biāo)之一。

41

免疫病理

基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3沉積，即狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性?？筛鶕?jù)情況取皮損、暴光處和非暴光處的外觀正常皮膚，非暴光處外觀正常皮膚陽(yáng)性為SLE，且預(yù)示有腎臟損害。DLE及SCLE通常只有皮損處出現(xiàn)狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性。免疫病理42

診斷

對(duì)青年婦女，有原因不明的低熱、關(guān)節(jié)酸痛、乏力、白細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)注意皮疹和光敏等現(xiàn)象，并進(jìn)一步作抗體檢測(cè)。1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括：診斷43

(1)蝶形紅斑；(2)盤狀紅斑；(3)光敏；(4)口腔潰瘍；(5)關(guān)節(jié)炎；(6)漿膜炎；(7)出現(xiàn)癲癇等精神神經(jīng)癥狀；

44

(8)尿蛋白定量每日超過(guò)0.5g或有細(xì)胞管型；(9)血液學(xué)異常，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少等溶血性貧血改變；(10)免疫學(xué)異常，抗dsDNA抗體滴度異常、抗Sm抗體陽(yáng)性(11)抗核抗體陽(yáng)性。以上11項(xiàng)中同時(shí)或相繼出現(xiàn)任何4項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷為SLE。(8)尿蛋白定量每日超過(guò)0.5g或有細(xì)胞管型；45

鑒別診斷

DLE及SCLE：扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎；

SLE：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形紅斑。鑒別診斷46

治療

盡量避免日曬，外出時(shí)用遮光劑。避免受涼、過(guò)勞、精神創(chuàng)傷。病情較重者，應(yīng)臥床休息。女性患者疾病活動(dòng)期應(yīng)避免妊娠。治療47

糖皮質(zhì)激素治療：首選，一般采用潑尼松1mg/(kg.d)，待病情穩(wěn)定后逐漸減量，最后以潑尼松10mg/d長(zhǎng)期維持。

糖皮質(zhì)激素治療：首選，一般采用潑尼松1mg/(48

大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊：適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、暴發(fā)性腎炎、重癥溶血性貧血等病情特別嚴(yán)重者，以甲基潑尼松龍0.5--1.0g/d靜脈滴注，連用3-5日后改為常規(guī)劑量潑尼松治療大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊：適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、49

免疫抑制劑適用于重癥、不宜用大劑量糖皮質(zhì)激素的SLE患者?？蛇x環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯及他克莫司等口服。有腎臟損害者，加用環(huán)磷酰胺明顯優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素。免疫抑制劑適用于重癥、不宜用大劑量糖皮質(zhì)激素50

盡管目前仍不能達(dá)到徹底治愈的目標(biāo)，但10年生存率已提高至80%以上。

死因主要是腎功能衰竭、狼瘡腦病及繼發(fā)嚴(yán)重感染。預(yù)后預(yù)后51

皮肌炎/多發(fā)性肌炎

dermatomyositis,DM

/polymyositis,PM皮肌炎/多發(fā)性肌炎

dermatomyo52概述皮肌炎/多發(fā)性肌炎是一種累及皮膚和肌肉的非感染性急性、亞急性或慢性炎癥性疾病，為自身免疫性結(jié)締組織病之一各年齡組均可發(fā)病，多見(jiàn)于40～60歲，男女之比為1：2同時(shí)有皮膚和肌肉的表現(xiàn)為皮肌炎；僅有肌肉表現(xiàn)為多發(fā)性肌炎概述53病因自身免疫：血清中存在自身抗體感染：柯薩奇病毒、弓形蟲(chóng)等惡性腫瘤：約20%合并腫瘤遺傳病因54分型多發(fā)性肌炎皮肌炎皮肌炎/多發(fā)性肌炎伴惡性腫瘤兒童皮肌炎/多發(fā)性肌炎皮肌炎/多發(fā)性肌炎伴其他結(jié)締組織病無(wú)肌炎性皮肌炎分型55臨床表現(xiàn)皮損HeliotropeSign：雙上瞼為中心的水腫性淡紫紅色斑，可擴(kuò)展至額、顴、頰、耳前后、頸及上胸V區(qū)Gottron’sSign：指、肘、膝關(guān)節(jié)側(cè)面對(duì)稱性散在扁平的紫紅色、糠狀鱗屑性丘疹其他：如甲周紅斑、甲小皮角化、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚異色癥、彌漫性脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象(30%)等臨床表現(xiàn)皮損56醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病57醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病58肌肉癥狀多對(duì)稱，四肢近端肌肉最先受累，以后再累及其他肌肉，進(jìn)行性肌無(wú)力，肌痛，肌肉壓痛和腫脹肩胛帶肌、四肢近端肌群、頸部肌群及咽喉部肌群最易受累。舉手、抬頭、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等。病程長(zhǎng)者可伴肌肉萎縮，攣縮肌肉癥狀59系統(tǒng)表現(xiàn)心臟：心肌炎、心力衰竭肺：間質(zhì)性肺炎，肺功能不全食道：咽下困難肝、脾、淋巴結(jié)腫大腎及中樞神經(jīng)系受累較少其他發(fā)熱、消瘦、貧血、關(guān)節(jié)痛等系統(tǒng)表現(xiàn)60DM/PM伴惡性腫瘤約20%伴惡性腫瘤DM較PM多男性較多，尤其是40歲以上發(fā)病者病程遷延，激素療效差，予后不良常合并的腫瘤有：肺癌、乳腺癌、胃癌、女性生殖道癌等，我國(guó)70%為鼻咽癌DM/PM伴惡性腫瘤61醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病62實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清肌酶：95%以上肌酶增高肌酸磷酸激酶(CPK)乳酸脫氫酶(LDH)谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)醛縮酶(LDH)實(shí)驗(yàn)室檢查632.肌紅蛋白：在肌炎患者中迅速增高，可先于CPK出現(xiàn)，有助于肌炎早期診斷3.肌電圖：為肌源性萎縮相肌電圖4.自身抗體：少數(shù)患者可有低滴度的ANA；與肌炎相關(guān)的自身抗體抗Jo-1、抗PL-7等陽(yáng)性5.尿肌酸：24h尿肌酸>100～200mg2.肌紅蛋白：在肌炎患者中迅速增高，可先于CPK出現(xiàn)，有助于646.組織病理皮損的組織病理與SLE相似肌肉組織的主要改變?yōu)榫衷钚曰驈浡缘募±w維顆粒性及空泡性改變，橫紋消失6.組織病理65診斷與鑒別診斷根據(jù)典型皮損、肌肉癥狀、血清酶譜、肌電圖、肌肉活檢皮肌炎需與SLE、系統(tǒng)性硬皮病等鑒別多發(fā)性肌炎需與進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無(wú)力等鑒別

診斷與鑒別診斷根據(jù)典型皮損、肌肉癥狀、血清酶譜、肌電圖、肌肉66治療1.一般治療急性期應(yīng)臥床休息，避免日曬，注意保暖注意營(yíng)養(yǎng)，給高蛋白、高維生素、高熱量、無(wú)鹽或低鹽飲食積極治療腫瘤治療1.一般治療672.糖皮質(zhì)激素為首選藥物劑量取決于病情活動(dòng)程度，急性期初始量：輕癥者強(qiáng)的松30～40mg/d、重癥者60～80mg/d，病情控制后逐漸減量一般以10～20mg/d維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年3.免疫抑制劑可與激素聯(lián)合使用或單獨(dú)應(yīng)用。2.糖皮質(zhì)激素684.血漿置換或血漿輸注對(duì)重癥有很好的療效5.其他苯丙酸諾龍肌注、抗感染、氯化喹啉、羥氯喹、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、VitE等4.血漿置換或血漿輸注69概述硬皮病是一種以各系統(tǒng)膠原纖維進(jìn)行性硬化為特征的結(jié)締組織病可分為局限性和系統(tǒng)性兩型男女之比為1:380%發(fā)病年齡為11～50歲硬皮病

scleroderma

概述硬皮病scleroderma

70病因和發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)異常：血清中多種自身抗體膠原代謝異常血管病變遺傳環(huán)境因素藥物病因和發(fā)病機(jī)制71硬皮病的分類限局性硬皮病/硬斑病點(diǎn)滴狀、斑塊狀、線狀、節(jié)段性、深在性、泛發(fā)性等，嗜酸性筋膜炎系統(tǒng)性硬皮病--肢端硬皮病--彌漫性硬皮病--CREST硬皮病的分類72臨床表現(xiàn)（一）局限性硬皮病

無(wú)雷諾現(xiàn)象、無(wú)肢端硬化、無(wú)系統(tǒng)損害，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，偶有輕度癢感、痛感或知覺(jué)減退1.斑塊狀硬斑病

腫脹→硬化→萎縮臨床表現(xiàn)（一）局限性硬皮病73醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病742.線狀硬斑病(linearmorphea)發(fā)病早，20歲以前好發(fā)于下肢，也可見(jiàn)于上肢，前胸及面部皮損沿四肢長(zhǎng)軸呈帶狀分布，可累及肌肉及骨骼，引起肢體攣縮2.線狀硬斑病(linearmorphea)75醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病76

刀砍狀硬皮病(CoupdeSabre)發(fā)生于前額近正中部，呈帶狀向頭皮延伸呈刀砍狀，皮膚緊貼于骨面上，局部額骨，顱骨呈溝狀凹陷有時(shí)可伴有面部偏側(cè)萎縮(節(jié)段性硬皮病)刀砍狀硬皮病(CoupdeSabre)77醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病78醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病79醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病803.泛發(fā)性硬斑病較少見(jiàn)，可致殘皮損形態(tài)與斑塊狀硬斑病相同，但分布廣泛，四肢為主，一般不發(fā)生于面部常經(jīng)過(guò)3～5年停止發(fā)展，少數(shù)可轉(zhuǎn)為系統(tǒng)性硬皮病3.泛發(fā)性硬斑病81醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病82（二）系統(tǒng)性硬皮病(systemicscleroderma)

又稱進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥多見(jiàn)于中青年女性(好發(fā)年齡20-50歲，女:男=3.4:1)累及皮膚和內(nèi)臟多系統(tǒng)多器官分為肢端型（95%）和彌漫型（5%）兩種，CREST為肢端型的特殊類型（二）系統(tǒng)性硬皮病(systemicscleroderma83腫脹→硬化→萎縮面、手最常受累，漸累及四肢、軀干爪形手：手指腫脹發(fā)硬，手指遠(yuǎn)端變細(xì)，末節(jié)縮短，指尖可形成不易愈合的壞死和潰瘍，可有鈣化假面具臉：鼻尖似鷹嘴，口唇變薄，口周皮膚皺折呈放射狀溝紋，張口受限軀干上可有色素異常，伴劇癢醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病84醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病85醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病86醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病87醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病88醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病89CREST綜合癥本型內(nèi)臟受累較輕，抗著絲點(diǎn)抗體為本病的標(biāo)記抗體鈣質(zhì)沉著（calcinosis,C）雷諾現(xiàn)象（Raynaudphenomenon,R）食管受累（esophagus,E）指硬皮癥（sclerodactylis,S）毛細(xì)血管擴(kuò)張（telangiectasis,T）CREST綜合癥90治療宜早治療，給予高蛋白、高維生素飲食，有雷諾現(xiàn)象應(yīng)注意保暖，最好不要接觸冷水局限性硬皮病小片損害可選用糖皮質(zhì)激素混懸液加普魯卡因局部皮損內(nèi)注射也可外用中、強(qiáng)效激素軟膏口服大劑量維生素E治療宜早治療，給予高蛋白、高維生素飲食，有雷諾現(xiàn)象應(yīng)91系統(tǒng)性硬皮病中小劑量糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松40mg/d，改善關(guān)節(jié)癥狀、皮膚水腫、硬化及全身一般情況D-青霉胺0.25～0.5g，tid，口服，能抑制新生膠原的合成、抑制抗體產(chǎn)生秋水仙堿0.5～1.5/d，口服2～3個(gè)月，阻止前膠原向膠原轉(zhuǎn)化抑制膠原合成，對(duì)肢端動(dòng)脈痙攣和皮膚硬化有一定的療效系統(tǒng)性硬皮病92手指潰瘍者需局部清創(chuàng)，油紗布包扎，用抗生素、止痛劑等伴疼痛的鈣化結(jié)節(jié)可手術(shù)切除中藥治療原則通常為壯陽(yáng)、通絡(luò)活血、軟堅(jiān)。常選用復(fù)方丹參、銀杏葉提取物，或當(dāng)歸注射液靜脈滴注手指潰瘍者需局部清創(chuàng)，油紗布包扎，用抗生素、止痛劑等93謝謝?。≈x謝??！94結(jié)締組織病蔡川川廣東醫(yī)學(xué)院皮膚病學(xué)教研室結(jié)締組織病95

結(jié)締組織病是指侵犯多系統(tǒng)疏松結(jié)締組織中的膠原纖維和基質(zhì)的一組疾病。

自身免疫性疾病概念結(jié)締組織病是指侵犯多系統(tǒng)疏松結(jié)締組織中的膠原纖維和基質(zhì)的96

疏松結(jié)締組織致密結(jié)締組織骨組織軟骨組織皮下脂肪組織細(xì)胞，基質(zhì)，纖維結(jié)締組織疏松結(jié)締組織97病變組織中有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)血清中可以測(cè)出多種自身抗體應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效共同病理改變?yōu)檎骋核[、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎病變組織中有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)98

黏液樣水腫纖維蛋白樣變性壞死性血管炎基本病變包括：基本病變包括：99傳統(tǒng)的結(jié)締組織疾?。杭t斑狼瘡皮肌炎硬皮病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱傳統(tǒng)的結(jié)締組織疾病：100邊緣疾?。夯旌辖Y(jié)締組織病重疊綜合征干燥綜合征邊緣疾?。?01紅斑狼瘡（Lupuserythematosus）流行病學(xué)特征：多見(jiàn)于女性，男女比例1:7-1:9好發(fā)年齡：20-40歲存在地區(qū)差異：全球發(fā)病率為婦女的1/2000，某些地區(qū)高達(dá)1/250紅斑狼瘡102病因和病機(jī)

LE遺傳素質(zhì)各種病因的作用機(jī)體免疫功能紊亂免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)缺陷病因和病機(jī)103臨床分型盤狀紅斑狼瘡（DLE）亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）臨床分型104

盤狀紅斑狼瘡

發(fā)病率0.4%--0.5%，女性患者是男性的3倍，發(fā)病高峰在40歲以后。盤狀紅斑狼瘡105皮損好發(fā)部位：

面部（兩頰和鼻背），呈蝶形分布，耳廓、頸外側(cè)、頭皮、口唇、手背、胸背及趾背，常兩側(cè)同時(shí)受累，但不對(duì)稱。累及頭面者為局限型DLE，累及四肢及軀干時(shí)稱播散型DLE

皮損好發(fā)部位：106皮損特點(diǎn)：

扁平或微隆起的附有粘著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊，剝?nèi)[屑可見(jiàn)其下面有刺狀角質(zhì)栓和擴(kuò)大的毛囊口。萎縮性瘢痕?？衫^發(fā)鱗狀細(xì)胞癌。皮損特點(diǎn)：107醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病108醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病109醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病110醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病111組織病理

DLE皮損顯示表皮角化過(guò)度，毛囊角栓，表皮萎縮，基底細(xì)胞液化變性組織病理DLE皮損顯示表皮角化過(guò)度，毛112治療1.盡量避免日曬，外出時(shí)用遮光劑。2.外用藥物治療：可外用糖皮質(zhì)激素，頑固皮損可用糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射。3.內(nèi)用藥物治療:用于皮損廣泛或伴全身癥狀者（1）抗瘧藥：口服氯喹或羥氯喹

（2）沙利度胺（3）糖皮質(zhì)激素治療1.盡量避免日曬，外出時(shí)用遮光劑。113

亞急性皮膚型紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)占LE患者總數(shù)的10%-15%，多見(jiàn)于中青年女性。臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、預(yù)后等均介于DLE與SLE之間。亞急性皮膚型紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCL114

丘疹鱗屑型：

初起為小丘疹，逐漸擴(kuò)大成斑塊，附有少許鱗屑，可呈銀屑病樣或糠疹樣；

丘疹鱗屑型：115環(huán)形紅斑型：初起為水腫性丘疹，漸向周圍擴(kuò)大，皮損中央消退，外周為輕度浸潤(rùn)的水腫性紅斑，表面平滑或覆有少許鱗屑，但無(wú)明顯毛囊口角栓，常呈環(huán)形或不規(guī)則形。環(huán)形紅斑型：116醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病117醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病118醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病119實(shí)驗(yàn)室檢查SCLE的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性率、異常程度略高于播散型DLE，ANA陽(yáng)性率約80%。60%-70%患者抗Ro/SSA、La/SSB抗體陽(yáng)性（免疫學(xué)特征）。實(shí)驗(yàn)室檢查SCLE的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性率、異常程度略高于播120組織病理和免疫病理組織病理類似于DLE，但無(wú)角化過(guò)度和毛囊角栓，表皮萎縮也不明顯皮損區(qū)LBT陽(yáng)性，10%-25%患者正常皮膚LBT陽(yáng)性。組織病理和免疫病理組織病理類似于DLE，但無(wú)角化過(guò)度和毛囊角121

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（SLE）

多見(jiàn)于育齡期女性,男女發(fā)病率1:9-10。早期改變多種多樣，可出現(xiàn)長(zhǎng)期低熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀。部分患者長(zhǎng)期患慢性蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑等皮膚病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡122

皮膚粘膜損害約3/4的患者有皮損，有意義的皮損為：①面部、兩頰出現(xiàn)稍高出皮面的鮮紅或紫紅色水腫性紅斑，即蝶形紅斑；

皮膚粘膜損害123②甲周紅斑及指趾末端出現(xiàn)紫紅色斑點(diǎn)和瘀點(diǎn)，伴指尖的點(diǎn)狀萎縮（血管炎）；②甲周紅斑及指趾末端出現(xiàn)紫紅色斑點(diǎn)和瘀點(diǎn)，伴指尖的點(diǎn)狀萎縮（124③盤狀紅斑狼瘡皮損（DLE皮損）；④額部毛發(fā)細(xì)而無(wú)光澤，細(xì)碎易斷，參差不齊，彌漫性脫發(fā)，呈散亂或毛刷樣改變即狼瘡發(fā)。⑤口、鼻黏膜潰瘍。③盤狀紅斑狼瘡皮損（DLE皮損）；125醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病126醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病127

關(guān)節(jié)癥狀

約95%的患者可有關(guān)節(jié)疼痛，常累及手指、足趾、膝及腕關(guān)節(jié)，似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，多有晨僵，但X線檢查無(wú)關(guān)節(jié)破壞征象。（非侵蝕性關(guān)節(jié)炎）

關(guān)節(jié)癥狀128

腎臟損害

75%的患者有腎臟損害，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合征（蛋白尿、血尿等），隨著病情發(fā)展，后期可出現(xiàn)尿毒癥，腎臟損害是SLE致死的主要原因，也稱狼瘡性腎炎。腎臟損害129

心血管損害

70%的患者有心臟損害，其中以心包炎最多見(jiàn)，其次為心肌炎，部分患者可有周圍血管病變。

心血管損害130

精神、神經(jīng)癥狀

常在急性期或終末期出現(xiàn)，可表現(xiàn)為各種精神障礙，如躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想及強(qiáng)迫觀念等。其中癲癇樣抽搐是狼瘡腦病的典型表現(xiàn)。精神、神經(jīng)癥狀131

呼吸、消化、血液系統(tǒng)表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)：胸膜炎、胸腔積液、間質(zhì)性肺炎等。消化系統(tǒng):惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。血液系統(tǒng):溶血性貧血、白細(xì)胞減少，血小板減少。呼吸、消化、血液系統(tǒng)表現(xiàn)132

實(shí)驗(yàn)室檢查一、SLE血常規(guī)：溶血性貧血；尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿，24小時(shí)尿蛋白定量為判斷SLE病情活動(dòng)的重要指標(biāo)。

實(shí)驗(yàn)室檢查133自身抗體：

ANA：陽(yáng)性率約90%，滴度大于1：80時(shí)有診斷意義，與病情不平行?？笵NA抗體:其滴度與病情活動(dòng)相平行，是判斷SLE病情活動(dòng)的指標(biāo)之一。

抗dsDNA抗體及抗Sm抗體是SLE的標(biāo)志抗體，且提示有腎臟損害。自身抗體：134

血清補(bǔ)體：CH50、C3、C4下降。補(bǔ)體亦可作為判斷SLE病情活動(dòng)的指標(biāo)之一。

135

免疫病理

基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3沉積，即狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性?？筛鶕?jù)情況取皮損、暴光處和非暴光處的外觀正常皮膚，非暴光處外觀正常皮膚陽(yáng)性為SLE，且預(yù)示有腎臟損害。DLE及SCLE通常只有皮損處出現(xiàn)狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性。免疫病理136

診斷

對(duì)青年婦女，有原因不明的低熱、關(guān)節(jié)酸痛、乏力、白細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)注意皮疹和光敏等現(xiàn)象，并進(jìn)一步作抗體檢測(cè)。1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括：診斷137

(1)蝶形紅斑；(2)盤狀紅斑；(3)光敏；(4)口腔潰瘍；(5)關(guān)節(jié)炎；(6)漿膜炎；(7)出現(xiàn)癲癇等精神神經(jīng)癥狀；

138

(8)尿蛋白定量每日超過(guò)0.5g或有細(xì)胞管型；(9)血液學(xué)異常，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少等溶血性貧血改變；(10)免疫學(xué)異常，抗dsDNA抗體滴度異常、抗Sm抗體陽(yáng)性(11)抗核抗體陽(yáng)性。以上11項(xiàng)中同時(shí)或相繼出現(xiàn)任何4項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷為SLE。(8)尿蛋白定量每日超過(guò)0.5g或有細(xì)胞管型；139

鑒別診斷

DLE及SCLE：扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎；

SLE：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形紅斑。鑒別診斷140

治療

盡量避免日曬，外出時(shí)用遮光劑。避免受涼、過(guò)勞、精神創(chuàng)傷。病情較重者，應(yīng)臥床休息。女性患者疾病活動(dòng)期應(yīng)避免妊娠。治療141

糖皮質(zhì)激素治療：首選，一般采用潑尼松1mg/(kg.d)，待病情穩(wěn)定后逐漸減量，最后以潑尼松10mg/d長(zhǎng)期維持。

糖皮質(zhì)激素治療：首選，一般采用潑尼松1mg/(142

大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊：適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、暴發(fā)性腎炎、重癥溶血性貧血等病情特別嚴(yán)重者，以甲基潑尼松龍0.5--1.0g/d靜脈滴注，連用3-5日后改為常規(guī)劑量潑尼松治療大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊：適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、143

免疫抑制劑適用于重癥、不宜用大劑量糖皮質(zhì)激素的SLE患者?？蛇x環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯及他克莫司等口服。有腎臟損害者，加用環(huán)磷酰胺明顯優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素。免疫抑制劑適用于重癥、不宜用大劑量糖皮質(zhì)激素144

盡管目前仍不能達(dá)到徹底治愈的目標(biāo)，但10年生存率已提高至80%以上。

死因主要是腎功能衰竭、狼瘡腦病及繼發(fā)嚴(yán)重感染。預(yù)后預(yù)后145

皮肌炎/多發(fā)性肌炎

dermatomyositis,DM

/polymyositis,PM皮肌炎/多發(fā)性肌炎

dermatomyo146概述皮肌炎/多發(fā)性肌炎是一種累及皮膚和肌肉的非感染性急性、亞急性或慢性炎癥性疾病，為自身免疫性結(jié)締組織病之一各年齡組均可發(fā)病，多見(jiàn)于40～60歲，男女之比為1：2同時(shí)有皮膚和肌肉的表現(xiàn)為皮肌炎；僅有肌肉表現(xiàn)為多發(fā)性肌炎概述147病因自身免疫：血清中存在自身抗體感染：柯薩奇病毒、弓形蟲(chóng)等惡性腫瘤：約20%合并腫瘤遺傳病因148分型多發(fā)性肌炎皮肌炎皮肌炎/多發(fā)性肌炎伴惡性腫瘤兒童皮肌炎/多發(fā)性肌炎皮肌炎/多發(fā)性肌炎伴其他結(jié)締組織病無(wú)肌炎性皮肌炎分型149臨床表現(xiàn)皮損HeliotropeSign：雙上瞼為中心的水腫性淡紫紅色斑，可擴(kuò)展至額、顴、頰、耳前后、頸及上胸V區(qū)Gottron’sSign：指、肘、膝關(guān)節(jié)側(cè)面對(duì)稱性散在扁平的紫紅色、糠狀鱗屑性丘疹其他：如甲周紅斑、甲小皮角化、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚異色癥、彌漫性脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象(30%)等臨床表現(xiàn)皮損150醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病151醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病152肌肉癥狀多對(duì)稱，四肢近端肌肉最先受累，以后再累及其他肌肉，進(jìn)行性肌無(wú)力，肌痛，肌肉壓痛和腫脹肩胛帶肌、四肢近端肌群、頸部肌群及咽喉部肌群最易受累。舉手、抬頭、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等。病程長(zhǎng)者可伴肌肉萎縮，攣縮肌肉癥狀153系統(tǒng)表現(xiàn)心臟：心肌炎、心力衰竭肺：間質(zhì)性肺炎，肺功能不全食道：咽下困難肝、脾、淋巴結(jié)腫大腎及中樞神經(jīng)系受累較少其他發(fā)熱、消瘦、貧血、關(guān)節(jié)痛等系統(tǒng)表現(xiàn)154DM/PM伴惡性腫瘤約20%伴惡性腫瘤DM較PM多男性較多，尤其是40歲以上發(fā)病者病程遷延，激素療效差，予后不良常合并的腫瘤有：肺癌、乳腺癌、胃癌、女性生殖道癌等，我國(guó)70%為鼻咽癌DM/PM伴惡性腫瘤155醫(yī)學(xué)課件：【皮膚病】結(jié)締組織病156實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清肌酶：95%以上肌酶增高肌酸磷酸激酶(CPK)乳酸脫氫酶(LDH)谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)醛縮酶(LDH)實(shí)驗(yàn)室檢查1572.肌紅蛋白：在肌炎患者中迅速增高，可先于CPK出現(xiàn)，有助于肌炎早期診斷3.肌電圖：為肌源性萎縮相肌電圖4.自身抗體：少數(shù)患者可有低滴度的ANA；與肌炎相關(guān)的自身抗體抗Jo-1、抗PL-7等陽(yáng)性5.尿肌酸：24h尿肌酸>100～200mg2.肌紅蛋白：在肌炎患者中迅速增高，可先于CPK出現(xiàn)，有助于1586.組織病理皮損的組織病理與SLE相似肌肉組織的主要改變?yōu)榫衷钚曰驈浡缘募±w維顆粒性及空泡性改變，橫紋消失6.組織病理159診斷與鑒別診斷根據(jù)典型皮損、肌肉癥狀、血清酶譜、肌電圖、肌肉活檢皮肌炎需與SLE、系統(tǒng)性硬皮病等鑒別多發(fā)性肌炎需與進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無(wú)力等鑒別

診斷與鑒別診斷根據(jù)典型皮損、肌肉癥狀、血清酶譜、肌電圖、肌肉160治療1.一般治療急性期應(yīng)臥床休息，避免日曬，注意保暖注意營(yíng)養(yǎng)，給高蛋白、高維生素、高熱量、無(wú)鹽或低鹽飲食積極治療腫瘤治療1.一般治療1612.糖皮質(zhì)激素為首選藥物劑量取決于病情活動(dòng)程度，急性期初始量：輕癥者強(qiáng)的松30～40mg/d、重癥者60～80mg/d，病情控制后逐漸減量一般以10～20mg/d維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年3.免疫抑制劑可與激素聯(lián)合使用或單獨(dú)應(yīng)用。2.糖皮質(zhì)激素1624.血漿置換或血漿輸注對(duì)重癥有很好的療效5.其他苯丙酸諾龍肌注、抗感染、氯化喹啉、羥氯喹、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、VitE等4.血漿置換或血漿輸注163概述硬皮病是一種以各系統(tǒng)膠原纖維進(jìn)行性硬化為特征的結(jié)締組織病可分為局限性和系統(tǒng)性兩型男女之比為1:380%發(fā)病年齡為11～50歲硬皮病

scleroderma

概述硬皮病scleroderma

164病因和發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)異常：血清中多種自身抗體膠原代謝異常血管病變遺傳環(huán)境因素藥物病因和發(fā)病機(jī)制165硬皮病的分類