基本技能操作要點(diǎn)(小冊(cè))

PAGE39-目錄基本技能要點(diǎn)…………………1一、CPR及電除顫要點(diǎn)……1二、胸腔穿刺術(shù)要點(diǎn)………2三、腰椎穿刺術(shù)具體操作要點(diǎn)……………3四、骨穿刺要點(diǎn)……………5五、腹穿術(shù)操作要點(diǎn)………6六、心肺復(fù)蘇操作規(guī)范……9七、外科換藥術(shù)……………10八、臨床機(jī)械通氣…………11九、全身體格檢查的基本項(xiàng)目……………20胸腔穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)…………27電除顫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)………………28骨髓穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)…………29傷口換藥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)……………30腹部體檢評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)……………31腰椎穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)…………32胸部體檢評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)……………33呼吸機(jī)使用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)…………35基本技能要點(diǎn)一、CPR及電除顫要點(diǎn)1、按壓－通氣比：從嬰兒（新生兒除外）直至成年心停病人，所有單人施救，用30:2按壓-通氣比CPR方案。推薦30:2方案可以簡(jiǎn)化對(duì)實(shí)施單人或雙人救助成人心停的非專業(yè)人員的CPR培訓(xùn)工作。對(duì)雙人施救的嬰兒、青春期以前的兒童則推薦15:2按壓-通氣比方案。上述心臟壓頻率80－100次/分.2、先按壓后除顫：對(duì)發(fā)生在院外環(huán)境的VF或無(wú)脈性室速病人，若急救中心接到呼叫到達(dá)時(shí)間超過4-5分鐘時(shí)或不清楚其準(zhǔn)確發(fā)病時(shí)間時(shí)，急救中心救助人員在進(jìn)行電除顫之前可以先實(shí)施5輪（約2分鐘）CPR，若有多名救助人員在場(chǎng)，則可由一人先實(shí)施CPR，其它人員則著手準(zhǔn)備好除顫器，做到分秒必爭(zhēng)。3、電擊一次及電擊能量：心前區(qū)叩擊（PrecordialThump）在確認(rèn)心臟驟停后，除顫器尚未準(zhǔn)備好的情況下，成人可試用心前區(qū)叩擊的方法。2000年國(guó)際復(fù)蘇指南曾經(jīng)建議持續(xù)不間斷地實(shí)施3次電擊，2005年新的指南強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓要盡可能不中斷，電擊一次失敗者應(yīng)立即開始胸外心臟按壓。即使需要連續(xù)三次電擊時(shí)，每次電擊期間也應(yīng)實(shí)施胸外心臟按壓。共識(shí)會(huì)議認(rèn)為若應(yīng)用雙相平面指數(shù)波型除顫器，輸出150J至200J電能進(jìn)行首次除顫是合理的；若應(yīng)用直線雙相波型除顫器，則輸出電能以120J為宜。應(yīng)用單相除顫器，則每次電擊輸出電能為360J。對(duì)兒童病人，共識(shí)會(huì)議建議首次電擊使用2J/kg電能，此電能對(duì)單相或雙相除顫器均適用；若有些第二次及再次雙相電擊，則建議使用相同或較大電能（2-4J/kg）。4、復(fù)蘇后藥物：由于缺乏藥物治療可以改善心停病人長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的充足證據(jù)，所以應(yīng)該淡化CPR措施中給藥的重要性，而應(yīng)該再次強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)性生命支持的重要性。2000年的ECC指南建議，每次電擊后檢驗(yàn)脈搏和心律，但這種做法將延長(zhǎng)中斷按壓時(shí)距。2005年AHA的CPR及ECC指南則建議在施行1次電擊后立即開始按壓胸部等CPR措施，不再耗時(shí)檢測(cè)病人心律（或脈搏）。在實(shí)施CPR同時(shí)檢測(cè)心律后，盡快給予升壓藥或抗心律人常藥?？傊?，最重要的是盡少中斷的、高質(zhì)量的胸部按壓。5、BLS操作流程：患者無(wú)反應(yīng)→開放氣道、檢查生命指征→CPR30：2直到電擊或監(jiān)測(cè)→需除顫電擊1次→再連續(xù)做5組30：2的CPR6、除顫儀操作流程：開機(jī)→將選擇旋紐旋轉(zhuǎn)至除顫位置→能量選擇→電極板涂導(dǎo)電糊或包鹽水紗布?jí)|→充電→放置電極板→電擊二、胸腔穿刺術(shù)要點(diǎn)1、自我介紹，履行告知義務(wù)（介紹手術(shù)目的、簡(jiǎn)單流程、配合要點(diǎn)）；答署穿刺同意書。2、查對(duì)姓名、床號(hào)，體位，充分暴露，核對(duì)體征（影相學(xué)資料、病情及目的），確認(rèn)穿刺點(diǎn)（常用穿刺點(diǎn)）；檢查所需的物品是否完全（胸穿包，無(wú)菌手套，利多卡因，消毒用具，送檢容器，裝多余胸水的容器）；3、打開穿刺包：消毒有效日期，打開方式；4、穿戴無(wú)菌手套：檢查消毒期限、穿戴方法；5、檢查穿刺包內(nèi)的物品：消毒完全的標(biāo)志，蓋上培養(yǎng)瓶，檢查用品是否齊備，穿刺針橡皮管是否漏氣，穿刺針頭是否鋒利，麻醉針頭是否鋒利、有無(wú)倒鉤或倒刺，針筒有無(wú)破損；6、消毒、鋪巾：方法（以穿刺點(diǎn)為中心畫圈，每圈覆蓋上一圈的1/2），范圍直徑15cm，鋪巾的方法，巾鉗的使用；7、麻醉：麻醉時(shí)針頭斜面的方向，進(jìn)針部位（后背及腋后線下位肋骨上緣但不要緊貼，前胸位于肋間隙中點(diǎn)），先回抽后打藥至胸腔，初步確定進(jìn)針方向、深度及胸水性狀；8、胸穿針持針方法、進(jìn)針部位（后背下位肋骨上緣但不要緊貼，前胸及腋中線位于肋間隙中點(diǎn)）、進(jìn)針方向（垂直）、進(jìn)針深度；持針筒方法，抽液量，匯報(bào)色、混濁、能否自凝）；9、胸水的處理：送檢，其余的注入醫(yī)療垃圾桶（黃色塑料袋），穿刺結(jié)束后倒入生石灰，混合均勻，倒入衛(wèi)生間，最后進(jìn)入醫(yī)院統(tǒng)一污水處理池處理；10、抽液結(jié)束拔出穿刺針，消毒，覆蓋紗布，局部按壓，膠布固定；11、穿刺包收拾整理好后返回供應(yīng)室消毒，標(biāo)本送檢。12、問答：適應(yīng)癥，禁忌癥，并發(fā)癥及相關(guān)處理。三、腰椎穿刺術(shù)具體操作要點(diǎn)1、自我介紹，履行告知義務(wù)（介紹手術(shù)目的、簡(jiǎn)單流程、配合要點(diǎn)）及說(shuō)明穿刺必要性；簽署穿刺同意書；2、查對(duì)姓名、床號(hào)，體位，充分暴露，核對(duì)體征（影相學(xué)資料、病情及目的），確認(rèn)穿刺點(diǎn)（常用穿刺點(diǎn)）；檢查所需的物品是否完全（腰穿包，無(wú)菌手套，利多卡因，消毒用具，送檢容器，裝多余穿刺液的容器）；3、打開穿刺包：檢查穿刺用品及消毒有效標(biāo)志；b)物品是否齊備；c)腰穿針針芯與針套是否配套、穿刺針是否干燥。d)麻醉針針頭是否鋒利、有否倒鉤或倒刺、針頭與針筒是否配套；4、體位：氣腦或脊髓空氣造影時(shí)取坐位；余采用側(cè)臥位，頭頸向胸前盡量彎曲，屈髖抱膝，背部與床面垂直；穿刺部位：取雙側(cè)髂嵴聯(lián)線中點(diǎn)，即L3、4椎間隙，可向上或向下移一椎間隙；5、穿戴無(wú)菌手套：檢查消毒期限、穿戴方法；6、消毒鋪巾注意事項(xiàng)：消毒范圍（直徑）、方式（由中心向周圍，同心圓）、鑷子持握方式；7、麻醉：針頭抽吸麻藥時(shí)方向及麻醉時(shí)方向、麻醉時(shí)注意事項(xiàng)（注意回抽）；8、腰穿針持握方式、進(jìn)針方向、進(jìn)針深度、穿刺針依次通過的組織：左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，垂直緩慢進(jìn)針，針頭朝向頭部約15度，針頭的斜面應(yīng)位于矢狀面（與韌帶走行方向平行），成人進(jìn)針深度約4-6厘米，兒童2-4厘米，依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，硬脊膜、硬膜下間隙、蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)突然阻力消失感，緩慢拔出針芯，見腦脊液流出；9、測(cè)壓：病人全身放松，頭頸伸直、雙腿伸直，接上測(cè)壓管（若壓力高，不宜完全開放測(cè)壓管），讀取壓力（正常壓力范圍）；壓力不高時(shí)可行以下試驗(yàn)：（1）壓腹試驗(yàn)：方法——助手壓迫病人中、上腹部，壓力上升至初壓2倍；意義——穿刺針是否在蛛網(wǎng)膜下腔及下胸、腰、骶段蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)梗阻。原理。（詳見三基書）（2）壓頸試驗(yàn)：方法——助手壓迫胸鎖乳突肌內(nèi)緣（頸靜脈）15-20秒，先輕后重，先一側(cè)后兩側(cè)，壓力上升100-300mmH2O以上，去除壓迫后降至初壓水平；意義——椎管有無(wú)阻塞（上升慢，去除壓力后下降也慢——部分梗阻；壓迫后不上升——完全梗阻）。原理。（詳見三基書）。10、取下測(cè)壓管，留取腦脊液：量4ML，若壓力高則留取速度宜慢；鞘內(nèi)注射：先放等量腦脊液，注藥過程要慢，回抽腦脊液稀釋；11、插上針芯，拔出穿刺針，局部按壓與消毒，無(wú)菌紗布覆蓋12、幫病人整理衣物，囑去枕平臥4-6小時(shí)13、用物收拾及標(biāo)本送檢；問答：腰穿適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥。適應(yīng)癥：1、診斷方面：鑒別腦、脊髓炎性疾病、血管性疾病或阻塞性脊髓病變。測(cè)定顱內(nèi)壓力；確定顱內(nèi)出血；測(cè)定蛋白、糖、氯化物及細(xì)胞計(jì)數(shù)明確有無(wú)炎性病變；鏡檢及培養(yǎng)確定有無(wú)細(xì)菌、霉菌及癌細(xì)胞；了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞；氣腦及脊髓造影。2、治療方面：鞘內(nèi)注射藥物；顱高壓者適量放腦脊液以緩解癥狀（應(yīng)慎重）；椎管內(nèi)注射適量生理鹽水治療顱壓過低。禁忌癥：顱內(nèi)占位，尤其是后顱窩占位；腦疝或疑有腦疝者；腰穿局部有感染灶或脊柱結(jié)核。（補(bǔ)充腦脊液耳、鼻漏；凝血機(jī)制障礙）并發(fā)癥：低顱壓綜合征；腦疝；顱內(nèi)感染；馬尾神經(jīng)損傷；蛛網(wǎng)膜下表皮囊腫。四、骨穿刺要點(diǎn)1、自我介紹，履行告知義務(wù)（介紹手術(shù)目的、簡(jiǎn)單流程、配合要點(diǎn)），簽署穿刺同意書；2、查對(duì)姓名、床號(hào)，體位，充分暴露，核對(duì)體征（影相學(xué)資料、病情及目的），確認(rèn)穿刺點(diǎn)（常用穿刺點(diǎn)）；檢查所需的物品是否完全（腰穿包，無(wú)菌手套，利多卡因，消毒用具，送檢容器，裝多余穿刺液的容器）3、選擇好穿刺部位及體位；4、檢查穿刺用物：骨穿包、無(wú)菌手套、利多卡因(消毒、有效期)、消毒用具、針筒、玻片；5、打開無(wú)菌穿刺包：消毒有效日期、消毒有效標(biāo)志、打開方式；6、穿戴無(wú)菌手套：消毒有效期內(nèi)；7、檢查穿刺包內(nèi)物品：消毒有效標(biāo)志；用物是否齊備；骨穿針針芯與針套是否配套、穿刺針與針筒是否配套、穿刺針固定螺栓是否固定牢固、穿刺針是否干燥。麻醉針針頭是否鋒利、有否倒鉤或倒刺、針頭與針筒是否配套、針頭抽吸麻藥時(shí)方向及麻醉時(shí)方向、麻醉時(shí)注意事項(xiàng)（邊抽邊回抽）；針筒：是否干燥、與穿刺針是否配套、如使用一次性針筒應(yīng)檢查是否在消毒有效期內(nèi)、包裝是否存在漏氣、取出時(shí)注意事項(xiàng)。8、消毒鋪巾注意事項(xiàng)：消毒范圍、方式、鑷子持握方式；9、針頭抽吸麻藥時(shí)方向及麻醉方向及麻醉時(shí)注意事項(xiàng)（注意回抽）10、骨髓穿刺針持握方式、進(jìn)針方向、進(jìn)針深度、持針筒方式、抽吸骨髓量、將骨髓泵出時(shí)的注意事項(xiàng)；11、涂片注意事項(xiàng)；12、穿刺后局部按壓與消毒；13、用物收拾及標(biāo)本送檢；14、問答：骨穿適應(yīng)癥、禁忌癥、骨穿有效標(biāo)志、骨穿部位及體位、注意事項(xiàng)。五、腹穿術(shù)操作要點(diǎn)1、核對(duì)病人的基本情況、自我介紹、向病人簡(jiǎn)單說(shuō)明穿刺的必要性及大致過程，消除其緊張情緒；2、將腹穿術(shù)的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)詳告病人或其委托人，簽署穿刺同意書；3、囑病人排空小便，擺好合適體位（平臥位或側(cè)臥位），測(cè)生命征，量腹圍、擺好腹帶，確定穿刺部位并做好標(biāo)識(shí)，注意病人的保暖；4、檢查穿刺用物：腹穿包(消毒有效期)、無(wú)菌手套、利多卡因(有效期)、消毒用具、口罩、帽子、標(biāo)本瓶；5、打開無(wú)菌穿刺包：消毒有效日期、消毒有效標(biāo)志、打開方式；6、穿戴無(wú)菌手套：消毒有效期；注意無(wú)菌觀念7、檢查穿刺包內(nèi)物品：消毒有效標(biāo)志；用物是否齊備；麻醉針針頭是否鋒利、有否倒鉤或倒刺、針頭與針筒是否配套；針筒：有無(wú)破損，與穿刺針是否配套橡皮管：與穿刺針連接是否緊密；通暢與否；是否漏氣；8、消毒鋪巾注意事項(xiàng)：消毒范圍、方式、鑷子持握方式，鋪巾的無(wú)菌觀念；9、麻醉：麻醉時(shí)注意事項(xiàng)（邊回抽邊逐層進(jìn)針至壁層腹膜）；10、穿刺：穿刺針持握方式（夾管、斜面向上）、進(jìn)針方向（斜行、Z行）、進(jìn)針深度;11、抽液注意事項(xiàng)（量、速度；血性腹水的鑒別；病人的觀察）；12、穿刺后局部按壓3－5分鐘，消毒，紗布固定，腹帶包扎；測(cè)生命征；囑病人臥床休息4－6小時(shí)，若有不適隨時(shí)通知醫(yī)生。13、用物收拾（多余的腹水、紗布棉球、腹穿包）及標(biāo)本送檢；14、問答：腹穿適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)、腹穿部位及原因等。腹穿術(shù)理論知識(shí)1、適應(yīng)癥①了解腹水性質(zhì)。②送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查，以鑒別病因。③大量腹水引起胸悶、氣促、腹脹，適量放液以緩解癥狀。④腹內(nèi)注射藥物或透析。⑤行人工氣腹作為診斷和治療手段。⑥行腹水濃縮回輸術(shù)。2、禁忌癥：①既往行腹部手術(shù)或炎癥后腹腔有嚴(yán)重廣泛粘連。②嚴(yán)重腸脹氣。③妊娠。④躁動(dòng)，不能合作。⑤肝性腦病先兆。⑥疑是巨大卵巢囊腫。⑦疑是包蟲病。3、注意事項(xiàng)：①掌握好適應(yīng)癥，若有禁忌癥嚴(yán)禁穿刺。②放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變動(dòng)體位。③放液不可過快、過多，量一般不超過3000－5000ml，時(shí)間2小時(shí)。④術(shù)中應(yīng)隨時(shí)詢問病人有無(wú)頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，如以上癥狀明顯時(shí)應(yīng)立即停止穿刺并適當(dāng)處理。⑤術(shù)后囑病人平臥休息，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。如有漏出，可用蝶形膠布或棉膠、粘合膠粘貼。⑥放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍及復(fù)查腹部體征等，以便觀察病情變化。⑦嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防腹腔感染。4、常見腹穿穿刺點(diǎn)及其原因：①臍與髂前上棘聯(lián)線中、外l／3交界點(diǎn)，放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿應(yīng)立即刺點(diǎn)，此處可避免損傷腹鐾下動(dòng)脈或腸管。②臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方lcm，偏左或右l～l.5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合。行診斷性腹腔灌洗在腹中線聯(lián)線中點(diǎn)。③臍水平線與腋前線或腋中線交點(diǎn)，此處較安全，適于腹內(nèi)液體較少時(shí)的診斷性穿刺。5、腹腔灌洗術(shù)步驟：如腹腔內(nèi)液體少，穿刺不成功時(shí)可行腹腔灌洗術(shù)，穿刺點(diǎn)選擇在腹中線臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)，穿刺點(diǎn)用尖刀刺2mm切口，用18號(hào)穿刺針，將帶有側(cè)孔的硅膠管或塑料管置入腹腔，將500～1000ml生理鹽水緩慢輸入腹腔，輸完后將瓶轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶?jī)?nèi)，收集液體送檢，拔出管,局部消毒，覆蓋紗布，膠布固定。6、為什么放腹水時(shí)要嚴(yán)密觀察病情?大量放腹水后可導(dǎo)致病人水鹽代謝失衡，血漿蛋白丟失，甚至發(fā)生虛脫、休克、肝性昏迷等。7、診斷性腹腔穿刺時(shí)，抽出為全血性液體，如何辨別是腹腔內(nèi)出血或由于穿刺造成的出血？腹腔內(nèi)出血因腹膜的脫纖維作用使血液不凝固，可將全血性液體置玻璃器皿上觀察，若迅速凝固，多系穿刺針誤刺血管所致；若不凝固，即為腹腔內(nèi)出血。8、防止腹水沿穿刺道外滲有哪些方法?（1）斜行穿刺和“Z”字型穿刺；（2）局部壓迫（3）蝶形膠布固定；（4）用棉膠或粘合膠粘貼9、大量放腹水時(shí)應(yīng)采取哪些措施減少并發(fā)癥？（1）放液速度，時(shí)間>2小時(shí)；（2）放液后多頭腹帶加壓包括；（3）放液過程注意觀察患者有無(wú)不適癥狀；（4）放液后適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，每放1000ml腹水可補(bǔ)充白蛋白8-10mg。10、腹腔灌洗液判斷：將灌洗液于試管內(nèi)如肉眼為血性則為陽(yáng)性，或Rbc>10萬(wàn)/mm3,Wbc>500/mm3，淀粉酶>175單位%均為陽(yáng)性，如下述情況則為可疑：Rbc5-10萬(wàn)/mm3，Wbc100-500/mm3，淀粉酶75-175單位%。六、心肺復(fù)蘇操作規(guī)范適應(yīng)癥：任何原因引起的心臟驟停操作步驟：迅速使患者仰臥于硬板床上或地面，撤掉枕頭、清除口鼻、咽喉內(nèi)異物后，立即開始下列操作：1、打開氣道：使頸部彎曲消失，并使舌根部抬起，離開咽后壁，解除上呼吸道梗阻。仰頭提頦法：搶救者站或跪于患者一側(cè)，一手食、中指放在患者頦部骨性部分，向上提起。同時(shí)，另一手小魚際放在患者前額，并向下壓。2、口對(duì)口吹氣：打開氣道后，經(jīng)檢查證實(shí)無(wú)自主呼吸，立即用放在患者前額的手的拇、食指捏緊雙側(cè)鼻孔。深吸氣后，用嘴嚴(yán)密包繞患者的嘴，勿使漏氣。首次連續(xù)向患者肺內(nèi)吹氣兩次。每次吹氣后，松開緊捏鼻孔的手指，使患者呼出氣體。同時(shí)，必須觀察其胸廓是否起伏。成人吹氣量500-600ml/次，以患者胸部輕輕隆起為適度。（12次/分）3、胸外心臟按壓：（1）按壓部位：站或跪在患者身體一側(cè)。用一手中、食指并攏，中指沿?fù)尵日咭粋?cè)的肋弓下緣向上滑動(dòng)，至胸骨體與劍突交界處。另一手掌根部大魚際外側(cè)緊貼前一手食指、掌根部置于胸骨上，即胸骨下1/3處。并使掌握長(zhǎng)軸與胸骨長(zhǎng)軸平行，而手指與掌心均應(yīng)抬起，不得貼附于胸壁。另一手掌重疊其上，雙手手指可交叉在一起。（2）按壓姿勢(shì)：兩臂伸直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲，雙肩正對(duì)患者胸骨上方，利用上體的重量垂直向下按壓胸骨，深度達(dá)4-5cm。放松時(shí)，掌根不得離開胸壁。（3）按壓頻率:成人100次/分鐘左右。按壓與放松時(shí)間的比率為1:1。按壓應(yīng)穩(wěn)定而有規(guī)律地進(jìn)行，不得間斷，不得猛壓猛抬。（4）按壓與吹氣比率：?jiǎn)稳撕碗p人搶救均為30：2.（5）如因診斷或搶救需要時(shí)，必須中斷按壓，時(shí)間不得超過5秒鐘。4、評(píng)價(jià)按壓效果：實(shí)施5輪(約2分鐘）CPR，如病人出現(xiàn)面色轉(zhuǎn)紅，瞳孔縮小，可觸及脈搏或測(cè)到血壓，有知覺、反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸，說(shuō)明心跳已經(jīng)恢復(fù)。七、外科換藥術(shù)（一）目的：1、檢查傷口2、給予傷口一個(gè)較清潔環(huán)境：①清除分泌物；②去除壞死組織和異物；③引流通暢；④適當(dāng)控制感染。（二）適應(yīng)癥：1、無(wú)菌傷口：無(wú)特殊反應(yīng)，3天后第一次換藥。2、感染傷口：分泌物多的，每天換藥一次。3、新鮮肉芽創(chuàng)面：間隔1-2天換一次。4、嚴(yán)重感染或置引流物的傷口，視引流量的多少?zèng)Q定換藥次數(shù)。（三）換藥的流程表：1、換藥前半小時(shí)，室內(nèi)不做衛(wèi)生。2、操作者洗手，戴帽子口罩。3、了解傷口情況。4、備物品（在換藥室內(nèi)備好所需要物品）：①無(wú)菌碗二個(gè)；②彎盤一個(gè)；③鑷子二把；④紗布若干、酒精棉球、敷料、鹽水棉球等；⑤膠布；⑥根據(jù)換藥情況備好剪刀等。將以上物品放置于無(wú)菌換藥包內(nèi)。5、備換藥車：換藥車上層放置取物鉗、換藥包；下層放置洗手桶和污物桶；車旁掛擦手巾。6、推車至病房。7、做好愛傷觀念、保護(hù)隱私。8、征得病人同意，向病人說(shuō)明換藥的必要性和可能的不適。9、洗手。10、打開換藥包（注意查有效期）。11、用取物鉗將換藥包內(nèi)的各項(xiàng)物品擺置好。12、用取物鉗，取出彎盤；用手將彎盤置于傷口附近的病人身側(cè)。13、用手取下外層敷料，撕膠布由內(nèi)到外，勿用暴力。置于彎盤中。14、內(nèi)層敷料用接觸傷口鑷子去除。（如果換藥包打開后，鑷子易取時(shí)，可以直接用手拿鑷子，如取鑷子時(shí)可能污染其他物品時(shí)，應(yīng)用取物鉗取。）粘在傷口最里層敷料，應(yīng)用鹽水濕潤(rùn)后再揭去。置于彎盤中。15、觀察傷口情況。16、注意兩把鑷子的使用。17、以酒精棉球自內(nèi)向外清潔傷口，切口上用“沾”，切口外用擦。18、取出或使用過的棉球均置于彎盤中。19、無(wú)菌的鑷子自換藥包里取出無(wú)菌紗布，二把鑷子協(xié)助將紗布覆蓋于傷口4-8層。20、貼膠布。21、幫病人拉好衣服、蓋被子。22、和病人禮貌道別。23、將污物置于污物桶內(nèi)，已使用過的換藥包放置于換藥車下層，另行處理。24、洗手。25、換藥畢。八、臨床機(jī)械通氣應(yīng)用指征1、肺部疾?。篊OPD、ARDS、哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺栓塞等。2、腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼吸衰竭。3、胸部外傷或胸部手術(shù)后。4、嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力。5、心肺復(fù)蘇術(shù)。禁忌癥1、氣胸及縱膈氣腫未行引流者。2、肺大泡。3、低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者。4、嚴(yán)重肺出血。5、缺血性心臟病及充血性心力衰竭。生理學(xué)目的1、維持肺的適當(dāng)氣體交換維持適當(dāng)?shù)姆闻萃猓≒CO2，PH）維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血氧合（PaO2，SaO2）2、增加肺容積達(dá)到吸氣末肺擴(kuò)張維持適當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬?、減輕呼吸肌負(fù)荷臨床目的改善肺的氣體交換糾正急性呼吸酸中毒糾正嚴(yán)重低氧血癥緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞改善壓力——容量關(guān)系預(yù)防和治療肺不張改善順應(yīng)性預(yù)防進(jìn)一步損傷其他：保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全降低顱內(nèi)壓維持胸壁的損傷操作方法：（一）呼吸機(jī)與患者的連接1、鼻面罩用于無(wú)創(chuàng)通氣2、氣管插管經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管3、氣管切開適應(yīng)征（1）長(zhǎng)期行機(jī)械通氣者。（2）已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管分泌物者。（3）頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者。（4）解剖死腔占潮氣量比較大的患者，如單側(cè)肺。（二）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)1、潮氣量：應(yīng)略大于自主呼吸的嘲氣量，一般按6-15ml/kg體重計(jì)。容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置VT，壓力目標(biāo)通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平和壓力輔助水平來(lái)獲得一定的VT。平臺(tái)壓30-35cmH2O,PSV25-30cmH2O。COPD患者通常設(shè)在低限，可近按8-10ml/kg體重；肺水腫、肺不張等肺順應(yīng)性差者可設(shè)在12-15ml/kg體重。2、吸氣/呼氣時(shí)間：應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)一般呼吸頻率為16-20次/分。（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：阻塞性通氣障礙時(shí)吸；呼為1：2或1：2.5，并配合慢頻率。限制性通氣障礙時(shí)吸：呼為1：1.5，配合較快頻率。（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。3、通氣壓力：受肺順應(yīng)性和潮氣量的影響。肺內(nèi)輕度病變時(shí)需1.47-1.96（15-20cmH20）壓力，中、重度病變需1.96-2.45Kpa（20-25cmH20）壓力。4、給氧濃度：吸入氧濃度可分為低濃度（<35%02）適用于慢性阻塞性肺部疾患；中濃度（36-60%02），用于缺氧而無(wú)二氧化碳潴留時(shí)；高濃度（>60%02）適用于CO中毒、心原性休克，ARDS，吸入高濃度氧不應(yīng)超過2-3天。5、同步觸發(fā)靈敏度：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣的時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110~120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1~-3cmH2O或1~2L/min。PEEP：目前推薦“最佳PEEP”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）達(dá)到上述要求的最小PEEP。流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。通氣方式的選擇1、輔助通氣（AV）：在自發(fā)呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)補(bǔ)充自主呼吸通氣量的不足，呼吸頻率由患者控制，吸氣的深度由呼吸機(jī)控制。2、控制通氣（CV）：患者的呼吸完全由呼吸機(jī)控制，患者的自主呼吸被有效抑制。適用于重癥呼吸衰竭患者的搶救。通氣方式的選擇吸氣相送氣方式1.控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣通氣方式的選擇（1）容積控制通氣（VCV）A概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制。B調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(Fio2)，VT，RR，I/E。C特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛煉。D應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)力很差者對(duì)心肺功能儲(chǔ)備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量需過度通氣者，如閉合性顱腦損傷。(2).壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）A概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。B調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，壓力控制水平，RR，I/EC特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。D應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者，用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。2.同步（輔助）控制通氣（AssistedCMV,ACMV）（1）概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣；患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度，VT，RR，I/E（3）特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn),并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性;可出現(xiàn)通氣過度。（4）應(yīng)用：同CMV。3.間歇強(qiáng)制通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）/同步間歇強(qiáng)制通氣（synchronizedIMV,SIMV）（1）概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，期間允許自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，VT、RR和I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。（3）特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0~100%），能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小；自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。（4）應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過度；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。4.壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）（1）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時(shí)，相同的壓力支持水平送入的VT越大。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。（3）特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛煉；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。（4）應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸機(jī)疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。5.指令(最小)分鐘通氣（mandatory/minimumminutevolumeventilation,MVV）呼吸機(jī)按預(yù)置的分鐘通氣量（MV）通氣。自主呼吸的MV若低于預(yù)置MV，不足部分由呼吸機(jī)提供；若等于或大于預(yù)置MV，呼吸機(jī)停止送氣。臨床上應(yīng)用MVV主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過渡，避免通氣不足發(fā)生。6.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV）在使用PCV時(shí)，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)整壓力控制水平才能保證一定的VT。在使用PRVCV時(shí)，呼吸機(jī)通過連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)狀況的變化，根據(jù)預(yù)置VT自動(dòng)對(duì)壓力控制水平進(jìn)行調(diào)整，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。7.容量支持通氣（volumesupportventilation,VSV）可將VSV看作PRVCV與PSV的聯(lián)合。具有PSV的特點(diǎn)：自主呼吸觸發(fā)并決定RR和I/E。同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的變化以不斷調(diào)整壓力支持水平，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。若兩次呼吸間隔超過20秒，則轉(zhuǎn)為PRVCV。8.比例輔助通氣（proportionalassistedventilation,PAV）呼吸機(jī)通過感知呼吸肌瞬間用力大小來(lái)判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據(jù)當(dāng)時(shí)的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式，故有人稱之為“呼吸肌的擴(kuò)展”。9.反比通氣（IRV）正常呼吸周期，吸氣時(shí)間（Ti）<呼氣時(shí)間（TE）,正常1：1.5如果設(shè)置Ti>或等于TE，Ti/TE>≥1(通常2：1~4：1)即稱為IRV，目前常用的是壓力控制的反比通氣（PC-IRV）。其特點(diǎn)是：增加肺的功能殘氣量，有利于肺內(nèi)氣體交換；Ti延長(zhǎng)，使吸氣峰壓降低，可防止氣壓傷；TE縮短，氣道產(chǎn)生類似于PEEP作用。缺點(diǎn)是：與自主呼吸難以同步，需用麻醉劑或肌肉松弛劑。IRV主要用于ARDS或嚴(yán)重哮喘，氣道峰壓過高或外加PEEP過高，氧合仍不理想者。通氣方式的選擇呼氣末狀態(tài)調(diào)定1.呼氣末正壓（PEEP）呼氣末借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平及獲得PEEP。它可以產(chǎn)生如下生理學(xué)效應(yīng)：（1）使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。（2）一定水平的PEEP，通過對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對(duì)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的對(duì)抗作用，有利于改善通氣。（3）功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。（4）彌散增加。2.呼氣末負(fù)壓（negativeendexpiratorypressure,NEEP）呼氣末氣道壓低于大氣壓水平即為NEEP。應(yīng)用NEEP可降低平均氣道壓及胸內(nèi)壓，有利于靜脈血回流，可用于心功能不全和上氣道梗阻的患者。但由于NEEP能使氣道和肺泡萎陷，目前已很少應(yīng)用。通氣方式的選擇雙相狀態(tài)調(diào)定1．持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時(shí)，呼吸機(jī)通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAP時(shí)，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。因此，CPAP實(shí)際上是一種自主呼吸模式，吸氣VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。2．氣道壓力釋放通氣（airwaypressurereleaseventilation,APRV）APRV是在CPAP氣路的基礎(chǔ)上以一定的頻率釋放壓力，壓力釋放水平和時(shí)間長(zhǎng)短可調(diào)。在壓力釋放期間，肺部將被動(dòng)地排氣，相當(dāng)于呼氣，這樣可以排出更多的CO2。當(dāng)短暫的壓力釋放結(jié)束后，氣道壓力又恢復(fù)到原有CPAP水平，這相當(dāng)于吸氣過程。3.雙水平氣道內(nèi)正壓通氣（biphasicintermittentpositiveairwaypressure,BIPAP）雙水平氣道內(nèi)正壓（BIPAP）:其通氣原理是病人在不同高低的正壓水平自主呼吸，實(shí)際上可認(rèn)為是壓力支持加CPAP，該模式允許自主呼吸與控制通氣并存，能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過渡，具有較廣的臨床應(yīng)用范圍和較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。亦可用面罩將病人與BIPAP機(jī)連接，主要適用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。對(duì)一些只需短時(shí)間進(jìn)行呼吸支持者，既方便又有效。使用呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)和護(hù)理1、密切臨床觀察：包括神志、呼吸、心率、血壓、皮膚色澤、肺部體征。2、血?dú)獗O(jiān)測(cè)：使用呼吸機(jī)前及全過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。3、觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。4、通氣力學(xué)監(jiān)測(cè)：包括潮氣量、每分鐘通氣量、氣道峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓、平均壓、氣道阻力、吸/呼比值。5、呼吸道的濕化及分泌物排出：包括霧化吸入、氣管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持氣道通暢。要求吸入氣體溫度在32~36，相對(duì)濕度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。6、氣管插管或氣管切開的護(hù)理：注意氣囊有無(wú)漏氣，在保證不漏氣的前提下，盡可能降低充氣壓力，并需每4小時(shí)將氣囊放氣5分鐘。7、呼吸機(jī)及其管道的定時(shí)清潔、消毒。病室通風(fēng)、消毒。呼吸機(jī)的撤離1、撤離呼吸機(jī)的條件：（1）一般情況好轉(zhuǎn)，神志恢復(fù)、呼吸、咳嗽、咳痰能力恢復(fù)，肺部感染基本控制。（2）呼吸次數(shù)<25-30次/分，自主呼吸潮氣量≥400ml。FiO2≤0.4，PEEP＜5cmH2O。（3）血?dú)夥治?PaO2>8Kpa(60mmhg),PaCO2無(wú)明顯升高,PH基本正常。（4）肺功能:肺活量達(dá)15ml/kg以上,最大吸氣壓>-1.96Kpa(-20cmH2O)。2、撤離方法：撤機(jī)的技術(shù)方法（1）T型管間斷脫機(jī)（2）CPAP（3）SIMV/IMV（4）PSV/PAV（5）PSV+SIMV（6）MMV/PSV3、撤離方法：（1）做好思想工作。（2）利用SIMV等進(jìn)行自主呼吸鍛煉，逐步停用呼吸機(jī)。開始停機(jī)時(shí)間宜短，十?dāng)?shù)分鐘，3~5次/日，逐漸延長(zhǎng)至1h，以后增加停機(jī)次數(shù)，直至停機(jī)時(shí)間超過帶機(jī)時(shí)間。如SIMV，逐漸減少預(yù)設(shè)呼吸頻率。（3）在沒有SIMV等時(shí)可逐漸減少使用呼吸機(jī)的時(shí)間,最后完全停用。（4）要求HR↑<20次/min，Bp波動(dòng)<20/10mmHg，無(wú)呼吸疲勞。血?dú)庵笜?biāo)正常，脫機(jī)1~2h可維持穩(wěn)定。使用呼吸機(jī)的合并癥：1、氣道并發(fā)癥：氣管潰瘍、壞死、出血等。2、壓力損傷：氣胸、縱隔氣腫、肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫等。3、通氣過度：每分通氣量過大可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。4、心輸出量下降與低血壓。5、支氣管、肺感染。6、肺不張。其他尚可引起胃腸充氣，肝、腎瘀血等。九、全身體格檢查的基本項(xiàng)目全身體格檢查的基本項(xiàng)目根據(jù)上述要求擬定，遵循這一基本內(nèi)容和邏輯順序，有利于初學(xué)者養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣和行為規(guī)范。這些看似機(jī)械、繁瑣的項(xiàng)目一是全身篩查必不可少的，亦極有利保質(zhì)保量完成住院病歷規(guī)定的各項(xiàng)要事。由于各項(xiàng)檢查手法已在系統(tǒng)教學(xué)中反復(fù)學(xué)習(xí)和實(shí)踐，此處不予贅述。學(xué)生按此項(xiàng)目要求學(xué)習(xí)，經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐可以熟能生巧，應(yīng)用自如，即使以后勿需書寫住院病歷，亦能根據(jù)臨床工作要求適當(dāng)取舍。1、一般檢查及生命體征（1）準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械（2）自我介紹（說(shuō)明職務(wù)、姓名，并進(jìn)行簡(jiǎn)短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系）。（3）觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)等一般狀態(tài)。（4）當(dāng)受檢查在場(chǎng)時(shí)洗手。（5）測(cè)量體溫（腋溫，10分鐘）。（6）觸診撓動(dòng)脈至少30秒。（7）用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對(duì)稱性。（8）計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30秋。（9）測(cè)右上肢血壓二次2、頭頸部（1）觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運(yùn)動(dòng)等。（2）觸診頭顱。（3）視診雙眼及眉毛。（4）分別檢查左右眼的近視力（用近視力表）。（5）檢查下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜。（6）檢查淚囊。（7）翻轉(zhuǎn)上瞼，檢查上瞼、球結(jié)膜和項(xiàng)膜。（8）檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能（皺額、閉目）。（9）檢查眼球運(yùn)動(dòng)（檢查六個(gè)方位）。（10）檢查瞳孔直接對(duì)光反射。（11）檢查瞳孔間接對(duì)光反射。（12）檢查聚合反射。（13）觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)。（14）觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)。（15）觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運(yùn)動(dòng)。（16）分別檢查雙耳聽力（摩擦手指，或用手表音）。（17）觀察外鼻。（18）觸診外鼻。（19）觀察鼻前庭、鼻中隔。（20）分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)。（21）檢查上頜竇，注意腫脹、壓痛、叩痛等。（22）檢查額竇，注意腫脹、壓痛、叩痛等。（23）檢查篩竇，注意壓痛。（24）觀察口唇、牙齒、上腭、舌質(zhì)和舌苔。（25）借助壓舌板檢查頰粘膜、牙齒、牙齦、口底。（26）借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體。（27）檢查舌下神經(jīng)（伸舌）。（28）檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能（露齒、鼓腮或吹口哨）。（29）檢查三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支（觸雙側(cè)嚼肌，或以手對(duì)抗張口動(dòng)作）。（30）檢查三叉神經(jīng)感覺支（上、中、下三支）。（31）暴露頸部。（32）觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（33）檢查頸椎屈曲及左右活動(dòng)情況。（34）檢查副神經(jīng)（聳肩及對(duì)抗頭部旋轉(zhuǎn)）。（35）觸診耳前淋巴結(jié)。（36）觸診耳后淋巴結(jié)。（37）觸診枕后淋巴結(jié)。（38）觸診頜下淋巴結(jié)。（39）觸診頦前淋巴結(jié)。（40）觸診頸前淋巴結(jié)淺組。（41）觸診頸后淋巴結(jié)。（42）觸診鎖骨上淋巴結(jié)。（43）觸診甲狀軟骨。（44）觸診甲狀腺峽部（配合吞咽）。（45）觸診甲狀腺側(cè)葉（配合吞咽）。（46）分別觸診左右頸動(dòng)脈。（47）觸診氣管位置。（48）聽診頸部（甲狀腺、血管）雜音。3、前、側(cè)胸部（1）暴露胸部。（2）觀察胸部外形、對(duì)稱性、皮膚和呼吸運(yùn)動(dòng)等。（3）觸診左側(cè)乳房（四個(gè)象限及乳頭）。（4）觸診右側(cè)乳房（四個(gè)象限及乳頭）。（5）用右手觸診左側(cè)腋窩淋巴結(jié)。（6）用左手觸診右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。（7）觸診胸壁彈性、有無(wú)壓痛。（8）檢查雙側(cè)呼吸動(dòng)度（上、中、下，雙側(cè)對(duì)比）。（9）檢查有無(wú)胸膜摩擦感。（10）檢查雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫（上、中、下，雙側(cè)對(duì)比）。（11）叩診雙側(cè)肺尖。（12）叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸（自上而下，由外向內(nèi)，雙側(cè)對(duì)比）。（13）聽診雙側(cè)肺尖。（14）聽診雙側(cè)前胸和側(cè)胸（自上而下，由外向內(nèi)，雙側(cè)對(duì)比）。（15）檢查雙側(cè)語(yǔ)音共振（上、中、下，雙側(cè)對(duì)比）。（16）觀察心尖，心前區(qū)搏動(dòng)，切線方向觀察）。（17）觸診心尖搏動(dòng)（兩步法）。（18）觸診心前區(qū)。（19）叩診左側(cè)心臟相對(duì)濁音界。（20）叩診右側(cè)心臟相對(duì)濁音界。（21）聽診二尖瓣區(qū)（頻率、節(jié)律、心音、雜音、摩擦音）。（22）聽診肺動(dòng)脈瓣區(qū)（心音、雜音、摩擦音）。（23）聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)（心音、雜音、摩擦音）。（24）聽診主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（心音、雜音、摩擦音）。（25）聽診三尖瓣區(qū)（心音、雜音、摩擦音）。聽診先用膜式胸件，酌情用鐘式胸件補(bǔ)充。4、背部（1）請(qǐng)受檢者坐起。（2）充分暴露背部。（3）觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動(dòng)。（4）檢查胸廓活動(dòng)度及其對(duì)稱性。（5）檢查雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫。（6）檢查有無(wú)胸膜摩擦感。（7）請(qǐng)受檢者雙上肢交叉。（8）叩診雙側(cè)后胸部。（9）叩診雙側(cè)肺下界。（10）叩診雙側(cè)脈下界移動(dòng)度（肩胛線）。（11）聽診雙側(cè)后胸部。（12）聽診有無(wú)胸膜摩擦音。（13）檢查雙側(cè)語(yǔ)音共振。（14）觸診脊柱有無(wú)畸形、壓痛。（15）直接叩診法檢查脊椎有無(wú)叩擊痛。（16）檢查雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有無(wú)壓痛。（17）檢查雙側(cè)肋脊角有無(wú)叩擊痛。5、腹部（1）正確暴露腹部。（2）請(qǐng)受檢查屈膝、放松腹肌、雙上肢置于軀干兩側(cè)，平靜呼吸。（3）觀察腹部外形、對(duì)稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等。（4）聽診腸鳴至少1分鐘。（5）聽診腹部有無(wú)血管雜音。（6）叩診全腹。（7）叩診肝上界。（8）叩診肝下界。（9）檢查肝臟有無(wú)叩擊痛。（10）檢查移動(dòng)性濁音（經(jīng)臍平面先左后右）。（11）淺觸診全腹部（自左下腹開始、逆時(shí)針觸診至臍部結(jié)束）。（12）深觸診全腹部（自左下腹開始、逆時(shí)針觸診至臍部結(jié)束）。（13）在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟。（14）在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟。（15）在前正中線上雙手法觸診肝臟。（16）檢查肝頸靜脈回流征。（17）檢查膽囊點(diǎn)有否觸痛。（18）雙手法觸診脾臟。（19）如未能觸及脾臟，囑受檢查右側(cè)臥位，再觸診脾臟。（20）雙手法觸診雙側(cè)腎臟。（21）檢查腹部觸覺（或痛覺）。（22）檢查腹壁反射。6、上肢（1）正確暴露上肢。（2）觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等。（3）觀察雙手及指甲。（4）觸診指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)。（5）檢查指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。（6）檢查上肢遠(yuǎn)端肌力。（7）觸診腕關(guān)節(jié)。（8）檢查腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。（9）觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突。（10）觸診滑車上淋巴結(jié)。（11）檢查肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。（12）檢查屈肘、伸肘的肌力。（13）暴露肩部。（14）視診肩部外形。（15）觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍。（16）檢查肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。（17）檢查上肢觸覺（或痛覺）。（18）檢查肱二頭肌反射。（19）檢查肱三頭肌反射。（20）檢查撓骨骨膜反射。（21）檢查Hoffmann征。7、下肢（1）正確暴露下肢。（2）觀察雙下肢外形、皮膚等。（3）觸診腹股溝區(qū)有無(wú)腫塊、疝等。（4）觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組。（5）觸診腹股溝淋巴結(jié)縱組。（6）觸診股動(dòng)脈搏動(dòng)。（7）檢查髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)。（8）檢查雙下肢近端肌力（屈髖）。（9）觸診膝關(guān)節(jié)和浮髕試驗(yàn)。（10）檢查膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。（11）檢查髕陣攣。（12）觸診踝關(guān)節(jié)及跟腱。（13）檢查有無(wú)凹陷性水腫。（14）觸診雙足背動(dòng)脈。（15）檢查踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈活動(dòng)。（16）檢查雙足背屈、跖屈肌力。（17）檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)。（18）檢查屈趾、伸趾運(yùn)動(dòng)。（19）檢查下肢觸覺（或痛覺）。（20）檢查膝腱反射。（21）檢查跟腱反射。（22）檢查Babinski征。（23）檢查Chaddock征。（24）檢查Oppenheim征。（25）檢查Gordon征。（26）檢查Kernig征。（27）檢查Brudzinski征。（28）檢查L(zhǎng)asegue征。（29）檢查踝陣攣。8、肛門直腸（僅必要時(shí)檢查）（1）囑受檢者左側(cè)臥位，右腿屈曲。（2）觀察肛門、肛周、會(huì)陰區(qū)。（3）戴上手套，食指涂以潤(rùn)滑劑行直腸指檢。（4）觀察指套有否分泌物。9、外生殖器（僅必要時(shí)檢查）（1）解釋檢查必要性，消除顧慮，保護(hù)隱私。（2）確認(rèn)膀跣已排空，受檢者取仰臥位。男性：（3）視診陰毛、陰莖、冠狀溝、龜頭、包皮。（4）視診尿道外口。（5）視診陰囊，必要時(shí)作提睪反射。（6）觸診雙側(cè)睪丸、附睪、精索。女性：（7）視診陰毛、陰阜、大小陰唇、陰蒂。（8）視診尿道口及陰道口。（9）觸診陰阜、大小陰唇。（10）觸診尿道旁腺、巴氏腺。10、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、步態(tài)與腰椎運(yùn)動(dòng)。（1）請(qǐng)受檢者站立。（2）指鼻試驗(yàn)（睜眼、閉跟）。（3）檢查雙手快速輪替運(yùn)動(dòng)。（4）檢查Romberg征（閉目難立征）。（5）觀察步態(tài)。（6）檢查屈腰運(yùn)動(dòng)。（7）檢查伸腰運(yùn)動(dòng)。（8）檢查腰椎側(cè)彎運(yùn)動(dòng)。（9）檢查腰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。胸腔穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室姓名成績(jī)準(zhǔn)備14向患者家屬說(shuō)明目的意義，簽協(xié)議書2核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡，囑患者排尿2了解病變部位（閱胸片、視觸叩聽）2體位準(zhǔn)備：取后椅坐位或取半臥位2穿刺點(diǎn)擇：抽氣選第二肋間，鎖骨中線處，胸腔積液取肩胛下解線7-9肋間，腋中線第6-7肋間（可用龍膽紫在穿刺點(diǎn)皮膚上作標(biāo)記）6用物6胸穿包、無(wú)菌手套230%碘酒、75%酒精、棉簽、膠布22%利多卡因，5ml注射器2操作程序與步驟60操作者洗手，戴口罩、帽子、無(wú)菌手套5按序準(zhǔn)備用物5常規(guī)消毒局部皮膚、鋪巾、局部麻醉10術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處之肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針頭抵抗感突然消失時(shí)，表示已達(dá)胸腔，接上50ml針筒，松開血管鉗抽取胸腔內(nèi)積液，（如多次抽取，應(yīng)于脫下針筒前將血管鉗夾住以防空氣進(jìn)入胸腔）20助手協(xié)助固定什頭5抽液畢拔針，針眼涂上30%碘酒前蓋紗布稍用力壓迫片刻，膠布固定5整理用物，填寫檢驗(yàn)單并送檢5術(shù)后嚴(yán)密觀察并做好記錄5提問201、2、考官簽名：年月日電除顫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室姓名成績(jī)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因最后得分1、涂抹導(dǎo)電膏或覆蓋鹽水紗布101、導(dǎo)電膏涂抹均勻2、未涂抹導(dǎo)電膏藥、或墊鹽水紗布不得分3、導(dǎo)電膏涂抹不均勻扣3分2、充電10未充電不得分3、電極板位置15電極板位置不對(duì)不得分電極板間距小于13cm扣5分4、放電15放電時(shí)未緊壓皮膚扣5分放電時(shí)未通知周圍人離開扣10分5、放電后觀察心電監(jiān)護(hù)15放電后立即將電極板脫離皮膚扣5分6、時(shí)間1545秒以內(nèi)完成滿分45秒～1分鐘完成10分1～4分鐘完成5分超過4分鐘完成不得分7、提問101、102、總分100考官簽名：年月日骨髓穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室姓名成績(jī)考官簽名：年月日傷口換藥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室姓名成績(jī)考官簽名：年月日腹部體檢評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室姓名成績(jī)考官簽名：年月日腰椎穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室姓名成績(jī)操作程序與步驟考官簽名：年月日胸部體檢評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室姓名成績(jī)