齊魯醫(yī)學(xué)糖尿病病例分享2012VIP

劉連勇專家介紹畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)，公利醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任、全科教研室副主任上海市糖尿病學(xué)會糖尿病教育與管理學(xué)組成員主要研究方向：糖尿病強化治療和3C治療、糖尿病慢性并發(fā)癥的防治與管理，發(fā)表論文10余篇糖尿病教育與管理學(xué)組糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!病例分享公利醫(yī)院內(nèi)分泌科劉連勇糖尿病教育與管理學(xué)組糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!

病例1糖尿病教育與管理學(xué)組糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!實驗室檢查糖代謝指標：FPG5.4mmol/L，PPG6.6HBA1C6.3%胰島功能：空腹胰島素32pmol/L,餐后2小時胰島素116pmol/L空腹C肽0.8ng/L餐后2小時C肽2.1ng/L生化指標：腎功能BUN5.2mmol/L,Cr92umol/L,UA403ummol/L尿微量白蛋白18mg/L24H尿蛋白104mg脂代謝指標：

TG1.87mmol/L,TC4.55mmol/LLDL2.082mmol/L,HDL0.74mmol/L

糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!動態(tài)血糖監(jiān)測糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!下一步如何處理？1減少胰島素劑量？2改為基礎(chǔ)胰島素+口服藥物治療？3胰島素強化治療？糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!動態(tài)血糖監(jiān)測（3月后）糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!病史簡介29歲（男性）職業(yè)銀行職員口干，多飲，消瘦1月伴乏力體重下降2kg/1月有糖尿病家族史PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!實驗室檢查空腹C肽0.94ng/L（參考值：0.6-3.4ng/L）餐后2小時1.28ng/L（參考值：3.0-17.0ng/L）TC4.69mmol/LTG0.93mmol/LLDL2.862mmol/LHDL1.49mmol/L肝腎功能、血常規(guī)：正常PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!入院診斷2型糖尿病PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!胰島素強化治療可使新發(fā)2型糖尿病患者病情緩解

IlkovaHRyanEAWengJPChenHS受試者(名)131613822年齡(歲)50524958體重指數(shù)（kg/m2)26.930.825.127.6基線HbA1c(%)11.011.810.111.73治療后HbA1c――8.76.15藥物治療CSIIMDICSIICSII6個月后的緩解率(%)69%―67%―1年后的緩解率(%)―44%47.1%―DiabetesCare,1997,20:1353-1356.

DiabetesCare,2004,27:1028-1032.DiabetesCare,2004,27:2597–2602.DiabetesCare,2008,31:1927-1932.CSII:持續(xù)皮下胰島素輸注;MDI:每日多次胰島素注射糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!同口服降糖藥相比，早期強化胰島素治療對于β細胞功能的維持和恢復(fù)均有益處

胰島素為β細胞提供一種休息，減少受損β細胞的過度分泌需求早期胰島素應(yīng)用可以預(yù)防β細胞功能衰竭的進展WengJPetal.Lancet,2008,301:1753-1780糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!治療要求及調(diào)整過程注射兩次不方便，能否改為1次注射血糖控制穩(wěn)定調(diào)整方法：預(yù)混胰島素14U/天，改為甘精胰島素注射8U/天PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!1年后住院檢查身高174kg體重62cmBMI20.48kg/m2

實驗室檢查：空腹C肽2.3ng/L

餐后C肽8.6ng/LHbA1c6.5%

肝腎功能、血脂分析均正常尿微量白蛋白正常眼底檢查正常動態(tài)血糖監(jiān)測

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!如何選擇合適的胰島素治療？適時起始胰島素治療選擇適合中國患者特點的胰島素治療方案客觀選擇胰島素種類糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!2型糖尿病的發(fā)生和進展自診斷糖尿病的年份–10–5051015202530*概念說明NGT=正常糖耐量;IGT=糖耐量異常;IFG=空腹血糖異常。修訂自FerranniniE.在2006年，華盛頓第65次ADA會議的報告;和Ramlo-Halsted等l.PrimCare.1999;26:771–789.尚未許可.胰島素抵抗胰島素水平β細胞功能2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!胰島素分泌特點決定亞裔T2DM患者需要更早啟動胰島素治療YutakaSeino,JapanDiabetesSociety,2005

胰島素水平(mU/ml)早在IGT階段胰島素分泌水平就有很的大差異美國白種人日本人糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!大型臨床試驗中起始

胰島素治療時HbA1c在9.0%左右研究研究人數(shù)病程（中位數(shù)）胰島素治療方案基線HbA1c（%）4T7089年預(yù)混門冬一天兩次門冬3次+地特一天一次8.5±0.8APOLLO4189.0年8.5年甘精胰島素一天一次賴脯胰島素一天三次8.708.67INSIGHT4057.9年甘精胰島素一天一次

常規(guī)治療8.6Weng.382新診斷CSII/MDI9.7RRHolman,NEnglJMed2007;357:1716-30RGBretzel,etal.Lancet2008;371:1073–84H.C.Gerstein,etal.Diabet.Med.23,736–742(2006)WengJP,etal.Lancet2008;371:1753–60.糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!適時起始胰島素治療選擇適合中國患者特點的胰島素治療方案客觀選擇胰島素種類糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!西方學(xué)術(shù)組織多推薦

基礎(chǔ)胰島素作為起始方案ADA/EASD共識起始推薦基礎(chǔ)胰島素，若治療2－3個月后HbA1c≥7.0%加用餐時胰島素AACE/ACE共識基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素、基礎(chǔ)－餐時胰島素或MDI、餐時胰島素加二甲雙胍這四種胰島素方案中任一種均可作為起始治療IDF指南基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或MDINICE指南基礎(chǔ)胰島素，首選NPH糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!亞裔正常人及IGT患者胰島素分泌量均低于白種人，早時相減退更為嚴重020406080100120140160180-300306090120150180210胰島素濃度(μU/ml)Seino,Y:JapaneseJournalofClinicalMedicine52:2686-020406080100120140160180-300306090120150180210分鐘NGT—白種人IGT—白種人NGT—日本人IGT—日本人糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!亞洲與歐洲T2DM血糖異常分布特點DECODAStudyGroup,Diabetologia(2000)43:1470-1475亞洲T2DM患者，單純空腹血糖升高的比率較西方人少！DECODE研究DECODA研究糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!《中國2型糖尿病防治指南(2010年)》糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!人胰島素動物胰島素胰島素類似物

解決免疫原性問題解決模擬生理的問題胰島素發(fā)展史上的兩次革命動物胰島素人胰島素胰島素類似物糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!小結(jié)

《成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識》胰島素啟動時機：新診斷2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀，或合并嚴重并發(fā)癥，或兩種或兩種以上口服降糖次大劑量治療3個月后仍不達標者（HbA1c≥7.0%），應(yīng)啟動胰島素治療。初始治療方案：基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。胰島素類別選擇：應(yīng)結(jié)合患者病情、經(jīng)濟等各方面的因素綜合考慮，選擇對血糖控制的風(fēng)險與益處、成本與效益和可行性方面進行科學(xué)評估，尋找較為合理的平衡。糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!病史簡介患者，男性，60歲，糖尿病史10年，有高血壓病史10年，體查：身高170cm，體重65kg，BMI22.5kg/m2，腰圍85cm治療經(jīng)過：曾先后服用二甲雙胍500mgtid，格列齊特80mgbid治療，近來血糖控制在9-10mmol/L,2年前改為混合胰島素類似物治療（早22U,晚22U）+吡格列酮15mgqd,血糖在7-8mmol/L?？扑貋?00mgqd控制血壓，監(jiān)測血壓在130-140mmHg/90-100mmHg。糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!血糖監(jiān)測空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h天5.49.64.010.24.18.8第二天5.08.93.811.94.09.5糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!診斷12型糖尿病2高血壓病2級極高危糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!治療經(jīng)過及血糖監(jiān)測空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h5.49.64.010.24.18.8治療前5.08.93.811.94.09.5混合胰島素早20u晚16u，拜糖蘋50mgbid5.685.77.25.96.6治療3-4天6.36.95.17.46.27混合胰島素早12u晚8u，拜唐蘋50mgbid治療6-7天5.27.45.57.44.97.65.87.85.96.85.28.0糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!

病例2糖尿病教育與管理學(xué)組糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!入院體檢身高174cm體重64.5KGBMI21.3kg/m2腰圍84cm查體：BP100/80mmHg心肺未見異常實驗室檢查：血糖FPG13.99mmol/LPPG23.4mmol/LHbA1c10.3%尿常規(guī)：KET(-)Glu（++++）Pro（-）血氣分析：正常PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!實驗室及相關(guān)檢查UA2.54mg/LGADIA2ICA均陰性B超：不均勻脂肪肝胸片、心電圖均未見異常PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!治療方案選擇：1胰島素強化治療？2口服藥物？3基礎(chǔ)胰島素+口服藥物？PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!胰島素治療組的緩解率高于口服降糖藥組26.7%44.9%51.1%復(fù)發(fā)風(fēng)險44%緩解率31%WengJPetal.Lancet,2008,301:1753-1780緩解患者百分比風(fēng)險患者數(shù)緩解天數(shù)糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!治療經(jīng)過血糖檢測結(jié)果日期治療方案0:003:006:309:0011:0013:0017:0019:0021:004.14866616.29.516.34.1586888.86.19.510.14.166.49.47.27.54.1714105.811.78.89.14.185.26.16.38.46.411.34.196.111.96.86.34.201286.16.26.86.7PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!門診隨訪（3月后）堅持每天晚餐后散步30～60分鐘自我血糖監(jiān)測，F(xiàn)PG4-6mmol/L,PPG6-8mmol/L，HbA1c6.3%堅持自我血糖監(jiān)測PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!YangWY,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.9千2百40萬1億4千8百20萬2010《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的中國糖尿病大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀嚴峻：

成人糖尿病患者近千萬，糖尿病前期患者過億糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!

各學(xué)術(shù)組織對于胰島素起始時機推薦——仁者見仁，智者見智學(xué)術(shù)組織胰島素起始時機新診斷口服藥失效ADA2011新診斷有明顯體重減輕或其他嚴重高血糖癥狀；在LSM和二甲雙胍基礎(chǔ)上HbA1c≥7.0%；ADA/EASD2006--在LSM和二甲雙胍干預(yù)或再加用磺脲類、格列奈類藥物的基礎(chǔ)上，血糖仍不達標時ADA/EASD2008--在LSM和二甲雙胍干預(yù)或再加用磺脲類藥物的基礎(chǔ)上，血糖仍不達標時(HbA1c≥7.0%)AACE/ACE2009新診斷的2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%、有明顯糖尿病癥狀；使用其他藥物不能達標（HbA1c>6.5%）IDF歐洲區(qū)

1999--最大劑量口服降糖藥HbA1c>7.5%；IDF2005--最大劑量口服降糖藥HbA1c>7.5%IDF西太區(qū)

2005不確定糖尿病診斷分型最大劑量口服降糖藥HbA1c>6.5%；明顯體重下降；NICE2008--二甲雙胍和磺脲治療，HbA1c≥7.5%臺灣地區(qū)糖尿病學(xué)會

2008--新診斷HbA1c≥9.0%；口服藥治療不達標（HbA1c>7.0%）中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會CDS2010血糖較高的初發(fā)T2DM患者；新發(fā)病并與T1DM鑒別困難的消瘦的糖尿病患者2型糖尿病患者在LSM和OADs聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達標；出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!華裔及日裔美國人β細胞功能低于白種人TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-61p=0.0011華裔美國人

Vs.非西班牙裔白種人日裔美國人

Vs.

非西班牙裔白種人p=0.002589.098.384.091.20.020.040.060.080.0100.0120.0HOMA%指數(shù)（校正腹圍、血糖、甘油三酯、居住地等因素）糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!ACTION研究：HbA1c>9.0%的患者使用口服藥血糖難以達標010203040506070<7.0%≤6.5%<7.0%≤6.5%8.0%＜基線＜9.0%基線>9.0%67%15%50%8%60%0%33%0%達標的患者(%)胰島素+口服藥n=102口服藥n=98Raskinetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A131糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!以下情況不考慮口服藥物，應(yīng)給予胰島素治療：急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴重合并癥，肝腎功能不全妊娠期間以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可聯(lián)合口服藥治療：新診斷2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%，伴明顯糖尿病癥狀在采用有效的生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥物次大劑量治療3個月后血糖仍不達標（HbA1c≥7.0％）的患者病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降對于2型糖尿病患者：糖尿病病例分享2012共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!不同胰島素治療方案的特點治療方案患者意愿患者能力生活方式血糖表現(xiàn)基礎(chǔ)不愿意接受一日2次或3次注射；對胰島素治療存在心理抗拒；畏懼注射；需要他人給予協(xié)助完成注射（每日一次即可）；每日飲食不規(guī)律；能夠使用注射器或注射筆碳水化合物攝入量中等；極少吃零食主要表現(xiàn)為空腹高血糖；餐后高血糖主要依賴口服藥基礎(chǔ)＋餐時期望更嚴格的血糖控制；愿意接受多次胰島素注射；愿意監(jiān)測餐后血糖；因吃零食而愿意注射胰島素準確計算碳水化合物的量；具有糖尿病知識，能夠根據(jù)碳水化合物換算調(diào)整胰島素劑量生活不規(guī)律；進餐時間靈活；運動量變化大；經(jīng)常出差旅行；倒班工作；空腹血糖髙（和或）餐后血糖髙預(yù)混不愿意接受一日2次以上注射；不愿意在中餐注射胰島素；吃零食但是不愿注射胰島素糖尿病自我