醫(yī)院護(hù)理安全警示教育培訓(xùn)課件

實(shí)習(xí)生護(hù)理安全警示教育實(shí)習(xí)生護(hù)理安全警示教育

發(fā)生在我們身邊的事

6月份外科系統(tǒng)患者手術(shù)完畢返回病房不到2h自行離院后，值班護(hù)士不知情的問(wèn)題。患者輸脂肪乳劑、有色制劑藥物時(shí)，未履行沖封管職責(zé)，直接給患者推注封管液事件。正在手術(shù)的患者，書(shū)中大出血急需配血輸血，實(shí)習(xí)同學(xué)在送配血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單時(shí)，輸血申請(qǐng)單遺漏未送達(dá)，以致配血不及時(shí)，輸血時(shí)間延遲。

發(fā)生在我們身邊的事6月份外科系統(tǒng)患者手發(fā)生在我們身邊的事加錯(cuò)藥事件

8月份內(nèi)科系統(tǒng)護(hù)理實(shí)習(xí)生在給患者輸液加藥時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真查對(duì)，將29床患者的藥液丹參酮錯(cuò)加給27床。護(hù)理實(shí)習(xí)生在給22床輸液完畢患者封管時(shí)，查對(duì)不嚴(yán)，錯(cuò)將23床的速尿當(dāng)封管液使用。發(fā)生在我們身邊的事加錯(cuò)藥事件8月份內(nèi)科系統(tǒng)護(hù)理發(fā)生在我們身邊的事近期門急診:

在護(hù)士辦公室扎堆看手機(jī)視頻;在交班過(guò)程中用手機(jī)看視頻;

發(fā)生在我們身邊的事近期門急診:發(fā)生在我們身邊的事近期多個(gè)科室：出科考試成績(jī)極差，老師督促學(xué)習(xí)。態(tài)度極其不認(rèn)真。發(fā)生在我們身邊的事近期多個(gè)科室：發(fā)生在我們身邊的事近期中醫(yī)科：在燃燒中的酒精燈里直接加酒精發(fā)生在我們身邊的事近期中醫(yī)科：那些年，發(fā)生在她們身邊的事患兒以發(fā)燒收入病房住院治療，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開(kāi)關(guān)不能隨意打開(kāi)。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開(kāi)著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開(kāi)了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開(kāi)關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。那些年，發(fā)生在她們身邊的事患兒以發(fā)燒收入病房住院治療，入院后那些年，發(fā)生在她們身邊的事患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒(méi)有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。那些年，發(fā)生在她們身邊的事全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：1、2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、有一位無(wú)名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點(diǎn)的護(hù)士值班。護(hù)士說(shuō)：醫(yī)生，請(qǐng)你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生?。?！護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒(méi)升上來(lái)。全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：1、2010年6月29日上午，常全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：3、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點(diǎn)，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒(méi)回來(lái)。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過(guò)了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點(diǎn)沒(méi)扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)小孩跑來(lái)找女孩的媽媽，說(shuō)：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。4、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來(lái)電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：3、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：5、一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒(méi)有及時(shí)催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒(méi)有及時(shí)告知家屬，沒(méi)有采取任何措施。6、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌無(wú)用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正措施是購(gòu)入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：5、一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒(méi)全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：9、在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽(yáng)光照射進(jìn)來(lái)，床上很熱，她和另一位女病人開(kāi)玩笑：咱倆換床吧，好吧。兩個(gè)人換了過(guò)來(lái)。兩位女性病人同時(shí)需要輸血，分別是O型血和B型血。護(hù)士推著治療車來(lái)了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護(hù)士按印象中的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會(huì)兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害?。。〗Y(jié)果大家知道了吧？輸錯(cuò)血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。10、一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動(dòng)過(guò)緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時(shí)都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。我不敢說(shuō)護(hù)士有什么責(zé)任，但據(jù)說(shuō)，有很多護(hù)士每天在測(cè)量病人體溫時(shí)并不測(cè)病人的脈搏，只是靠目測(cè)病人的狀態(tài)來(lái)估計(jì)脈搏的次數(shù)。這樣的護(hù)士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：9、在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病真實(shí)案例：新生嬰兒洗澡被燙傷

事發(fā)在今年2月28日上午，廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫(yī)院。新生兒父母稱兒子剛出生不到一天，被護(hù)士抱去洗澡時(shí)不慎燙傷嚴(yán)重，目前正在市二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療。燙傷面積為7%小嬰兒的屁股兩側(cè)均被嚴(yán)重燙傷真實(shí)案例：新生嬰兒洗澡被燙傷事發(fā)在一、概述護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴、糾紛的事件。一、概述護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人關(guān)愛(ài)不夠。2、護(hù)理人員理論知識(shí)和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度（查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素。護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：二、從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)1.帶教老師、實(shí)習(xí)生的責(zé)任問(wèn)題：老師對(duì)實(shí)習(xí)生做任何事情都應(yīng)“放手不放眼”；實(shí)習(xí)生做任何操作前都應(yīng)多問(wèn)為什么？都應(yīng)履行“三查十對(duì)制度”。2.操作過(guò)程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否一切已處置妥當(dāng)。3.患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報(bào)并記錄。4.健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能力。5.各種操作前切記查對(duì)姓名，并向病號(hào)說(shuō)明床位不可隨意調(diào)換。6.常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對(duì)不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生核對(duì)劑量。二、從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)1.帶教老師、實(shí)習(xí)生的責(zé)任問(wèn)題：6.特殊藥物輸注過(guò)程加強(qiáng)觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)助觀察。7.藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性者輸液過(guò)程也應(yīng)加強(qiáng)觀察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時(shí)間無(wú)反應(yīng)再調(diào)整速度。實(shí)在忙不過(guò)來(lái)時(shí)，請(qǐng)家屬協(xié)助觀察。8.對(duì)你記錄的每個(gè)數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。9.病情觀察是護(hù)士最富挑戰(zhàn)性的一項(xiàng)工作，它需要豐富的學(xué)識(shí)、敏銳的觀察力和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神。10.除搶救過(guò)程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑！6.特殊藥物輸注過(guò)程加強(qiáng)觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)11.不要為任何人注射來(lái)源不明的藥物。12.明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生“DC”。13.手術(shù)過(guò)程中“要求醫(yī)生必須針不能離針持,不能離手,不能空針?biāo)突亍?；“關(guān)腹前和關(guān)完腹、縫合切口完畢都要仔細(xì)清點(diǎn)各數(shù)”。14.牢記250ml液體加鉀不超7.5ml，500ml液體加鉀不超15ml。15.藥盒里的藥也有裝錯(cuò)的時(shí)候，抽藥前、抽藥后、用藥前切記保留安剖查對(duì)。11.不要為任何人注射來(lái)源不明的藥物。根本問(wèn)題分析法：?jiǎn)栴}：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問(wèn)幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?實(shí)習(xí)生事件：帶教老師責(zé)任在哪？如何管？輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒(méi)找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒(méi)有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？→是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。根本問(wèn)題分析法：

結(jié)束語(yǔ)護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的!結(jié)束語(yǔ)護(hù)理工

結(jié)束語(yǔ)護(hù)理工作不是鑼鼓喧天、鞭炮齊鳴而是

警鐘長(zhǎng)鳴

實(shí)習(xí)生護(hù)理安全警示教育實(shí)習(xí)生護(hù)理安全警示教育

發(fā)生在我們身邊的事

6月份外科系統(tǒng)患者手術(shù)完畢返回病房不到2h自行離院后，值班護(hù)士不知情的問(wèn)題?；颊咻斨救閯?、有色制劑藥物時(shí)，未履行沖封管職責(zé)，直接給患者推注封管液事件。正在手術(shù)的患者，書(shū)中大出血急需配血輸血，實(shí)習(xí)同學(xué)在送配血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單時(shí)，輸血申請(qǐng)單遺漏未送達(dá)，以致配血不及時(shí)，輸血時(shí)間延遲。

發(fā)生在我們身邊的事6月份外科系統(tǒng)患者手發(fā)生在我們身邊的事加錯(cuò)藥事件

8月份內(nèi)科系統(tǒng)護(hù)理實(shí)習(xí)生在給患者輸液加藥時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真查對(duì)，將29床患者的藥液丹參酮錯(cuò)加給27床。護(hù)理實(shí)習(xí)生在給22床輸液完畢患者封管時(shí)，查對(duì)不嚴(yán)，錯(cuò)將23床的速尿當(dāng)封管液使用。發(fā)生在我們身邊的事加錯(cuò)藥事件8月份內(nèi)科系統(tǒng)護(hù)理發(fā)生在我們身邊的事近期門急診:

在護(hù)士辦公室扎堆看手機(jī)視頻;在交班過(guò)程中用手機(jī)看視頻;

發(fā)生在我們身邊的事近期門急診:發(fā)生在我們身邊的事近期多個(gè)科室：出科考試成績(jī)極差，老師督促學(xué)習(xí)。態(tài)度極其不認(rèn)真。發(fā)生在我們身邊的事近期多個(gè)科室：發(fā)生在我們身邊的事近期中醫(yī)科：在燃燒中的酒精燈里直接加酒精發(fā)生在我們身邊的事近期中醫(yī)科：那些年，發(fā)生在她們身邊的事患兒以發(fā)燒收入病房住院治療，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開(kāi)關(guān)不能隨意打開(kāi)。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開(kāi)著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開(kāi)了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開(kāi)關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。那些年，發(fā)生在她們身邊的事患兒以發(fā)燒收入病房住院治療，入院后那些年，發(fā)生在她們身邊的事患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒(méi)有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。那些年，發(fā)生在她們身邊的事全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：1、2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、有一位無(wú)名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點(diǎn)的護(hù)士值班。護(hù)士說(shuō)：醫(yī)生，請(qǐng)你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生?。?！護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒(méi)升上來(lái)。全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：1、2010年6月29日上午，常全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：3、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點(diǎn)，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒(méi)回來(lái)。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過(guò)了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點(diǎn)沒(méi)扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)小孩跑來(lái)找女孩的媽媽，說(shuō)：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。4、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來(lái)電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：3、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：5、一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒(méi)有及時(shí)催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒(méi)有及時(shí)告知家屬，沒(méi)有采取任何措施。6、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌無(wú)用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正措施是購(gòu)入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：5、一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒(méi)全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：9、在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽(yáng)光照射進(jìn)來(lái)，床上很熱，她和另一位女病人開(kāi)玩笑：咱倆換床吧，好吧。兩個(gè)人換了過(guò)來(lái)。兩位女性病人同時(shí)需要輸血，分別是O型血和B型血。護(hù)士推著治療車來(lái)了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護(hù)士按印象中的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會(huì)兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害?。。〗Y(jié)果大家知道了吧？輸錯(cuò)血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。10、一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動(dòng)過(guò)緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時(shí)都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。我不敢說(shuō)護(hù)士有什么責(zé)任，但據(jù)說(shuō)，有很多護(hù)士每天在測(cè)量病人體溫時(shí)并不測(cè)病人的脈搏，只是靠目測(cè)病人的狀態(tài)來(lái)估計(jì)脈搏的次數(shù)。這樣的護(hù)士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。全國(guó)性發(fā)生在護(hù)士方面實(shí)例：9、在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病真實(shí)案例：新生嬰兒洗澡被燙傷

事發(fā)在今年2月28日上午，廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫(yī)院。新生兒父母稱兒子剛出生不到一天，被護(hù)士抱去洗澡時(shí)不慎燙傷嚴(yán)重，目前正在市二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療。燙傷面積為7%小嬰兒的屁股兩側(cè)均被嚴(yán)重燙傷真實(shí)案例：新生嬰兒洗澡被燙傷事發(fā)在一、概述護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴、糾紛的事件。一、概述護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人關(guān)愛(ài)不夠。2、護(hù)理人員理論知識(shí)和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度（查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素。護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：二、從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)1.帶教老師、實(shí)習(xí)生的責(zé)任問(wèn)題：老師對(duì)實(shí)習(xí)生做任何事情都應(yīng)“放手不放眼”；實(shí)習(xí)生做任何操作前都應(yīng)多問(wèn)為什么？都應(yīng)履行“三查十對(duì)制度”。2.操作過(guò)程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否一切已處置妥當(dāng)。3.患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報(bào)并記錄。4.健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能力。5.各種操作前切記查對(duì)姓名，并向病號(hào)說(shuō)明床位不可隨意調(diào)換。6.常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對(duì)不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生核對(duì)劑量。二、從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)1.帶教老師、實(shí)習(xí)生的責(zé)任問(wèn)題：6.特殊藥物輸注過(guò)程加強(qiáng)觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)助觀察。7.藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性者輸液過(guò)程也應(yīng)加強(qiáng)觀察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時(shí)間無(wú)反應(yīng)再調(diào)整速度。實(shí)在忙不過(guò)來(lái)時(shí)，請(qǐng)家屬協(xié)助觀察。8.對(duì)你記錄的每個(gè)數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。9.病情觀察是護(hù)士最富挑戰(zhàn)性的