神經(jīng)-肌肉接頭疾病!課件

神經(jīng)-肌肉接頭疾病

神經(jīng)病學(xué)教研室第十九章概念神經(jīng)-肌肉接頭

(neuromuscularjunction,NMJ)疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病電沖動必須通過NMJ&突觸間化學(xué)傳遞中樞運(yùn)動神經(jīng)末梢支配骨骼肌運(yùn)動

神經(jīng)-肌肉接頭疾病-概述

神經(jīng)-肌肉接頭(NMJ，突觸)疾病：指一組NMJ處傳遞功能障礙所引起的疾病。神經(jīng)-肌肉接頭（突觸）：包括突觸前膜、突觸后膜和突觸間隙。

運(yùn)動單位：一個運(yùn)動神經(jīng)元及其支配的肌纖維范圍。神經(jīng)-肌接頭病分類突觸前病變

有機(jī)磷中毒-抑制膽堿酯酶活力

Lambert-Eaton綜合征、氨基甙類抗生素使ACh合成釋放減少肉毒桿菌中毒和高鎂血癥阻止Ca2+進(jìn)入末梢突觸后病變

美洲箭毒素與AChR結(jié)合 重癥肌無力AChR自身抗體的產(chǎn)生產(chǎn)生AChR自身抗體,使AChR受損或減少重癥肌無力肉毒桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力,導(dǎo)致ACh作用過度延長ACh合成&釋放減少有機(jī)磷中毒Lambert-Eaton綜合征氨基甙類藥物阻礙鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢美洲箭毒素與AChR結(jié)合,阻斷ACh與AChR結(jié)合

肌無力本組疾病發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)重癥肌無力myastheniagravis重癥肌無力-概論MG是乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。主要病理：突觸后膜的AChR受累。臨床特征：部分或全身骨骼肌的波動性無力使用抗膽堿酯酶藥物后肌無力顯著改善病因與發(fā)病機(jī)制抗體對NMJ的影響抗體阻滯ACh和AChR結(jié)合加速AChR降解速率引起補(bǔ)體介導(dǎo)的后膜皺褶破壞神經(jīng)末梢區(qū)域減少突觸后區(qū)簡化（稀少、變淺等）突觸間隙變寬EPP幅度變?。∕EPP為正常的20%)，NMJ傳遞障礙突觸前膜鈣離子內(nèi)流囊泡釋放Ach彌散到突觸后膜產(chǎn)生終板電位（EPP）AP通過橫管系統(tǒng)擴(kuò)散肌肉收縮

肌細(xì)胞本身變化不明顯。慢性病變可見肌萎縮。突出病理改變：電鏡下可見突觸后膜皺摺變少，突觸后膜平坦，突觸間隙加寬。重癥肌無力-病理臨床表現(xiàn)

特征性表現(xiàn)

波動性肌無力病態(tài)疲勞晨輕暮重?zé)o力肌肉不按神經(jīng)分布

1.首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)斜視&復(fù)視(diplopia)眼球運(yùn)動受限瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn)

MG典型臨床特點(diǎn):肌無力呈斑片狀分布皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進(jìn)食經(jīng)常中斷頸肌受損時抬頭困難2.臨床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn)

肢體無力,上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重時出現(xiàn)平滑肌&膀胱括約肌一般不受累臨床表現(xiàn)

奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,鋰鹽,四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀感染\妊娠\月經(jīng)前常,精神創(chuàng)傷,過度疲勞避免使用的藥物病情加重原因&誘因臨床表現(xiàn)

重癥肌無力-亞型

依據(jù)發(fā)病年齡、性別、伴發(fā)胸腺瘤、AChR-Ab陽性、HLA相關(guān)及治療反應(yīng)：具有HLA-A1、A8、B8、B12、DW3：女性，20～30歲，胸腺增生，AChR-Ab(+)，胸腺摘除效果好。具有HLA-A2、A3：男性，40～50歲，胸腺瘤，AChR-Ab(+)，皮質(zhì)類固醇激素治療。臨床分型Osserman分型I型眼肌型15-20%僅眼肌受累IIA型輕度全身型30%進(jìn)展緩慢、無危象，對藥物敏感IIB型中度全身型25%嚴(yán)重骨骼肌和延髓肌受累，無危象，對藥物欠敏感III型重癥急進(jìn)型15%癥狀嚴(yán)重，快速進(jìn)展，伴有危象，藥物反應(yīng)差，死亡率高，胸腺瘤高發(fā)IV型遲發(fā)重癥型10%癥狀同III型，但進(jìn)展2年以上，可由I型發(fā)展到II型輔助檢查X線和CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤血清AChR-Ab滴度增高電生理檢查：NMJ傳遞障礙RNS：低頻刺激衰減>15％單纖：顫抖（jitter）增寬或阻滯AChR-AbNMJ傳遞障礙囊泡耗竭RNS低頻刺激陽性臨床癥狀波動性RNS單纖EMG正常MG疲勞實(shí)驗(yàn)騰喜龍10mg靜脈注射1min之后所見重癥肌無力-

鑒別診斷Lambert-Eaton綜合征肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷中毒或蛇咬傷伴有口咽、肢體無力的其他疾?。哼M(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、ALS、神經(jīng)癥或甲亢、其他原因引起的眼肌麻痹、眼瞼痙攣等。能導(dǎo)致雙側(cè)肢體癱瘓的神經(jīng)科常見疾病重癥肌無力周期性麻痹急性脊髓炎格林-巴利綜合征腦干病變重癥肌無力-

治療藥物治療抗膽堿酯酶藥物:溴化新斯的明、吡啶斯的明（mestinon）、美斯的明（mytelase）激素：中至重度，特別>40歲，用于術(shù)前、術(shù)后、及與抗膽堿酯酶藥合用。大劑量遞減隔日療法，小劑量遞增隔日療法，大劑量沖擊療法。免疫抑制劑

忌用對神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯的藥物重癥肌無力-

治療胸腺摘除：對胸腺增生效果好。放射治療：不適宜作手術(shù)摘除者，鈷60放療。血漿置換法：用于危象處理。免疫球蛋白：0.4/kg.d，用于各種危象。MG危象---概念急驟發(fā)生的延髓肌和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，不能維持正常換氣功能——危象可由肺部感染或手術(shù)誘發(fā)MG危象肌無力危象（myastheniccrisis）：為最常見的危象，由于膽堿能不足引發(fā)的危象。膽堿能危象（cholinergiccrisis）：毒蕈堿樣反應(yīng)，由于膽堿能過剩引發(fā)的危象。

反拗危象（brittiecrisis）：對抗膽堿酯酶藥物無效，由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象危象鑒別肌無力危象膽堿能危象反拗性危象發(fā)生率多少少誘因感染、分娩、氨基甙、解熱消炎藥等抗膽堿能藥過量不明出汗少多不定流涎無多不定腹痛無明顯無肉跳無明顯無瞳孔大小正常ChEI反應(yīng)改善加重?zé)o反應(yīng)阿托品無效/加重改善無效危象的搶救1.吸氧、調(diào)節(jié)抗AchE的劑量和方法2.去除誘因：

①盡快控制感染（支原體感染、霉菌感染等）；

②停用誘發(fā)加重的藥物（如潔霉素）；

③減少激素劑量。3.γ球蛋白：蓉生靜丙0.2-0.4/Kg/d靜注，連用5天4.血漿交換：每次2000ml，qod，3-4次5.換血療法：放血300-400ml，輸血300-400ml，或換血漿療法通過以上5項(xiàng)措施，力爭免作氣管插管或氣管切開危象的搶救6.氣管插管、氣管切開、使用人工呼吸器

指征：

①嚴(yán)重的呼吸困難；

②肌注新斯的明無改善；

③血氧分析PO2<50mmHg，