血液凈化課件

血液凈化

血液凈化

1血液凈化的定義血液凈化(bloodpurification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn)，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。血液凈化的定義血液凈化(bloodpurificatio2血液凈化的基本治療模式血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換免疫吸附腹膜透析血液凈化的基本治療模式血液透析3血液凈化溶質(zhì)清除原理：

吸附對流彌散5005000500050000血液凈化溶質(zhì)清除原理：

吸附對流彌散50050005004彌散模擬原理圖彌散模擬原理圖5對流模擬原理圖對流模擬原理圖6吸附原理

溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果吸附原理

溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂7血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮168肌酐113糖180電解質(zhì)60水中分子小分子大分子血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血球中分子小分子大分8血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白66000內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素1500尿素氮168肌酐113糖180電解質(zhì)60水中分子小分子大分子血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血球中分子小分子大分9血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮168肌酐113糖180電解質(zhì)60水中分子小分子大分子血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血球中分子小分子大分10血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白160000免疫復(fù)合物白蛋白66000內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮168肌酐113糖180電解質(zhì)60水中分子小分子大分子血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血球中分子小分子大分11血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮168肌酐113糖180電解質(zhì)60水中分子小分子大分子血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血球中分子小分子大分12血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮168肌酐113糖180電解質(zhì)60水中分子小分子大分子血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血球中分子小分子大分13

CRRT的基本概念連續(xù)性腎臟替代治療把患者血液引至體外，通過凈化裝置，連續(xù)清除溶質(zhì)，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，對臟器功能起支持作用，達(dá)到治療疾病的目的。目前血液凈化療法已不單純用于治療急、慢性腎衰竭患者，在急危重癥患者的搶救治療中也已得到了廣泛應(yīng)用。

CRRT的基本概念連續(xù)性腎臟替代治療14CRRT常用模式的名稱連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析緩慢連續(xù)性超濾等目前將這些方式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。CRRT常用模式的名稱連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過151、腎性適應(yīng)證腎衰竭合并下列情況時(shí)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液CRRT適應(yīng)癥1、腎性適應(yīng)證CRRT適應(yīng)癥162、非腎性適應(yīng)證SIRS、MODS、ARDS；急性壞死性胰腺炎；充血性心力衰竭SEPSIS肝衰竭、肝性腦病、肝移植術(shù)后；擠壓綜合征；藥物或毒物中毒；嚴(yán)重的水電酸堿失衡；乳酸酸中毒；重癥感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂等導(dǎo)致的高熱；腹腔高壓和腹腔間隔綜合征；橫紋肌溶解綜合征。2、非腎性適應(yīng)證17CRRT的相對禁忌癥1無法建立合適的血管通路2嚴(yán)重的凝血功能障礙3嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血CRRT的相對禁忌癥1無法建立合適的血管通路2嚴(yán)重的凝血功能18CRRT的并發(fā)癥①抗凝相關(guān)并發(fā)癥，如出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)；②血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如全身感染、栓塞、動(dòng)靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等；③體外管路相關(guān)并發(fā)癥，如膜反應(yīng)：緩激肽釋放、惡心、過敏反應(yīng)；氣體栓塞；④治療相關(guān)并發(fā)癥，如低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質(zhì)異常：低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代謝：脂質(zhì)；藥物相關(guān)：藥物動(dòng)力學(xué)改變等。CRRT的并發(fā)癥①抗凝相關(guān)并發(fā)癥，如出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減19幾種常見嚴(yán)重并發(fā)癥㈠低血壓血液透析模式下的常見。與膜相關(guān)的緩激肽激活、補(bǔ)體系統(tǒng)激活有關(guān)；過敏反應(yīng)預(yù)防措施：采用生物相容性高的濾器或透析器；血透開始采取低血流速率幾種常見嚴(yán)重并發(fā)癥㈠低血壓20㈡感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因透析液或置換液被污染可引起嚴(yán)重的血流感染嚴(yán)格無菌操作是防止感染的主要措施㈢血小板降低血流速度越快，血小板黏附越少對血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附㈡感染21CRRT治療時(shí)機(jī)何時(shí)開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一Getting等報(bào)道：早期開始BUN42.6mg/dl比晚期BUN94.5mg/dl的生存率高39%-20%CRRT治療時(shí)機(jī)何時(shí)開始CRRT？22CVVH開始時(shí)，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的開始)無論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率CVVH開始時(shí)，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN23急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上，或無尿達(dá)12小時(shí)；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2-3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí)，即可行CRRT。對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜024CRRT治療劑量計(jì)算前+后稀釋血漿流速=150*（1-Hct）=150（1-30%）=105稀釋比例=105/（105+前置換液量/60）UFR=稀釋比例*（置換液總量-每小時(shí)平衡）/體重CRRT治療劑量計(jì)算前+后稀釋25血液凈化課件2635ml/kg/h劑量優(yōu)于20ml/kg/h45ml/kg/h治療劑量可以改善膿毒癥患者的存活率35ml/kg/h劑量優(yōu)于20ml/kg/h27因此Ronco提出CRRT劑量應(yīng)分為“替代腎臟治療的劑量”20-35ml/kg/h用于糾正氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿失衡“治療膿毒癥的劑量”>42.8ml/kg/h清除膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征中炎癥介質(zhì)因此Ronco提出CRRT劑量應(yīng)分為28多項(xiàng)研究結(jié)果不盡相同，可能與研究對象、溶質(zhì)清除方式、時(shí)機(jī)、實(shí)際和處方治療劑量不同等因素有關(guān)僅用危重癥患者存活率來判斷CRRT劑量與療效的關(guān)系可能過于嚴(yán)厲可能仍需要進(jìn)行以非預(yù)后指標(biāo)為觀察終點(diǎn)的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)多項(xiàng)研究結(jié)果不盡相同，可能與研究對象、溶質(zhì)清除方式、時(shí)機(jī)、實(shí)29血液凈化在危重癥使用的共識(shí)重癥膿毒癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。[D級]重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h

。[B級]HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級]適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級]血液濾過用于SAP患者輔助治療時(shí)，可采用高治療劑量。[D級]——摘自2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》血液凈化在危重癥使用的共識(shí)重癥膿毒癥患者合并ARF的腎替代治30HP(血液灌流)HP是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液凈化后返回體內(nèi)的一種治療方式，目前多用于藥物過量或中毒的治療。HP主要的工作原理吸附：主要清除中大分子物質(zhì)，特別是于液體蛋白質(zhì)結(jié)合率高的毒素及自身免疫性疾病的自身抗體。

HP(血液灌流)HP是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑31HP清除的藥物或毒物

HP清除的藥物或毒物

32HP適應(yīng)證1、急性藥物或毒物中毒。2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。5、銀屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。HP適應(yīng)證33禁忌證對灌流器及相關(guān)材料過敏者。血小板低于70禁止進(jìn)行HP治療白細(xì)胞減少或其他凝血障礙者慎用禁忌證34灌流器的選擇灌流器的選擇35規(guī)格型號(hào)樹脂裝量（ml）血室容積（ml）吸附分子量范圍H40KDHA230230146500~5000DHA28028015515~300KDHA33033018810~50KDHA330-II330186100~700KD（2011年批號(hào)）各規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品的樹脂裝量及血室容積如下：IgA:分子量約為17萬

IgE分子量約19萬IgM:分子量約為7萬

IgD：分子量約17萬IgG:分子量約15萬

規(guī)格型號(hào)樹脂裝量（ml）血室容積（ml）吸附分子量范圍HA136血液凈化課件37中毒血液凈化治療原則接觸毒物6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液灌流效果最佳在積極內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，早期、足量地進(jìn)行血液灌流治療。若有條件，聯(lián)合其他血液凈化方式如透析、CRRT等治療效果更佳。中毒血液凈化治療原則接觸毒物6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液灌流效果最佳在積38血液凈化課件39并發(fā)癥及處理生物不相容性及其處理吸附劑生物不相容的主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后0.5～1.0小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的30%～40%）。一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)中止灌流治療。吸附顆粒栓塞治療開始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應(yīng)考慮是否存在吸附顆粒栓塞。在進(jìn)行灌流治療過程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停止治療，給予吸氧或高壓氧治療，同時(shí)配合相應(yīng)的對癥處理。出凝血功能紊亂活性炭進(jìn)行灌流吸附治療時(shí)很可能會(huì)吸附較多的凝血因子如纖維蛋白原等，特別是在進(jìn)行肝性腦病灌流治療時(shí)易于導(dǎo)致血小板的聚集而發(fā)生嚴(yán)重的凝血現(xiàn)象；而血小板大量聚集并活化后可以釋放出大量的活性物質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)血壓下降。治療中注意觀察與處理。并發(fā)癥及處理40并發(fā)癥及處理貧血通常每次灌流治療均會(huì)導(dǎo)致少量血液丟失。因此，長期進(jìn)行血液灌流的患者，特別是尿毒癥患者，有可能誘發(fā)或加重貧血現(xiàn)象。體溫下降與灌流過程中體外循環(huán)沒有加溫設(shè)備、設(shè)備工作不正?；蚬嗔鬟^程中注入了過多的冷鹽水有關(guān)?？諝馑ㄈ饕从诠嗔髦委熐绑w外循環(huán)體系中氣體未完全排除干凈、治療過程中血路連接處不牢固或出現(xiàn)破損而導(dǎo)致氣體進(jìn)入到體內(nèi)。患者可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴(yán)重者表現(xiàn)為紫紺、血壓下降、甚至昏迷。一旦空氣栓塞診斷成立，必須立即停止灌流治療，吸入高濃度氧氣、必要時(shí)可靜脈應(yīng)用地塞米松，嚴(yán)重者及時(shí)進(jìn)行高壓氧治療。并發(fā)癥及處理貧血41PE血漿置換PE是指將患者血液引出，用血漿分離器將血細(xì)胞與血漿分離，去除血漿以清除患者血漿中抗體、免疫復(fù)合物及毒素等物質(zhì)，用于治療自體免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲狀腺危象等疾病。PE血漿置換PE是指將患者血液引出，用血漿分離器將血細(xì)胞與血42血漿置換治療PRISMA血液回輸回輸血漿代替品

廢棄的血漿。廢棄血漿血漿分離器血液流入置換液（血漿）血漿置換治療P血液回輸回輸血漿代替品廢棄的血漿。廢棄血漿血43血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血漿置換清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球大分子中分子小分子血漿置換清除物質(zhì)范圍血液透析44血漿置換適應(yīng)癥

主要分為3類疾病:

Ⅰ類疾病:指某些疾病診斷一旦明確,應(yīng)立即(或必須)進(jìn)行血漿置換治療

Ⅱ類疾病:即某些疾病常規(guī)治療無效時(shí),則應(yīng)盡快考慮血漿置換治療

Ⅲ類疾病:臨床上有散在的病例報(bào)告,需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床驗(yàn)證血漿置換適應(yīng)癥主要分為3類疾病:45

疾病類別疾病名稱

Ⅰ類

1.血栓性血小板減少性紫癜

2.重癥肌無力

3.無腎功能不全的肺出血腎炎綜合征

4.腎功能不全的新月體性腎小球腎炎

5.高黏滯綜合征

6.輸血后紫癜

7.甲狀腺危象

8.中毒(結(jié)合蛋白的毒素)9.多神經(jīng)炎型遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)癥

10.家族性高膽固醇血癥血液凈化課件46Ⅱ類

1.多發(fā)性神經(jīng)根炎(吉蘭巴雷綜合征)2.伴有免疫復(fù)合物的進(jìn)行性血管炎

3.難治性進(jìn)行性紅斑狼瘡

4.伴有抑制物的血友病

5.同種腎移植排斥反應(yīng)

6.無腎功能不全的新月體性腎小球腎炎Ⅱ類47

Ⅲ類

1.類風(fēng)濕2.多發(fā)性硬化癥3.肌萎縮性綜合征4.皮肌炎5.幼年型牛皮癬關(guān)節(jié)炎6.伴有腎功能不全的肺出血腎炎綜合征7.免疫性血小板減少性紫癜8.母嬰血型不合9.彌漫性體血管角質(zhì)瘤10.自身免疫性溶血性貧血11.純紅細(xì)胞再生障礙性貧血12.轉(zhuǎn)移性癌癥13.白塞病14.炎癥性結(jié)腸炎15.預(yù)防心臟移植后的免疫排斥反應(yīng)

48血漿置換適應(yīng)癥的致病因子

疾病致病因子分子量

系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗DNA抗體、免疫復(fù)合物(IC)15萬血友病(Ⅷ因子治療無效)抗Ⅷ因子抗體20～200萬類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性因子、IC、IgM15萬巨球蛋白血癥IgM97萬冷球蛋白血癥冷球蛋白15萬高粘度血癥免疫球蛋白97萬家族性高膽固醇血癥LDL220～270萬雷諾病巨球蛋白30萬血小板減小性紫癜IC15萬

血漿置換適應(yīng)癥的致病因子疾病49血漿置換適應(yīng)癥的致病因子自身免疫性溶血性貧血紅細(xì)胞抗體15萬

Rh血型不合抗D抗體15萬支氣管哮喘IgE19萬重癥肌無力抗AchR抗體15萬多發(fā)性骨髓瘤IgG、IgA、IgD15萬肺出血腎炎綜合癥抗腎小球基底膜抗體15萬甲狀腺危象游離T47.7萬急/慢性肝衰竭芳香族氨基酸>500萬等與蛋白結(jié)合毒素血漿置換適應(yīng)癥的致病因子自身免疫性溶血性貧血50血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用肝臟疾病血液系統(tǒng)血栓性血小板減少性紫癜(TTP)免疫性血小板減少性紫癜(ITP)冷凝集素病高黏綜合征溶血性疾病巨球蛋白血癥血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用肝臟疾病51血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病格林巴利綜合征(GBS),重癥肌無力(MO)多發(fā)性硬化(MS)代謝性疾病家族性高膽固醇血癥甲亢危象腎臟疾病抗腎小球基底膜(GBM)抗體性腎炎寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎IgA腎病和紫癜性腎炎腎移植血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病52血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用風(fēng)濕性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

原發(fā)性小血管炎重癥中毒

河豚中毒毒蘑菇中毒蜂毒中毒產(chǎn)科中應(yīng)用

母嬰血型不合致新生兒溶血妊娠脂肪肝致肝衰竭血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用風(fēng)濕性疾病531活動(dòng)性出血或出血傾向十分明顯

2彌漫性血管內(nèi)凝血

3休克及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

4對肝素、魚精蛋白、血漿過敏

5嚴(yán)重全身及局部感染

6非穩(wěn)定期的心、腦梗死。

7顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。

8存在精神障礙而不能很好配合治療者。

血漿置換禁忌癥

1活動(dòng)性出血或出血傾向十分明顯

2彌漫性血管內(nèi)凝血

354單純血漿置換療法置換液的選擇基本原則：缺什么，補(bǔ)什么；補(bǔ)足所需量；針對各種置換液的優(yōu)缺點(diǎn)，互相彌補(bǔ)出入速度大致相同,保持血漿膠體滲透壓正常并注意維持水、電解質(zhì)的平衡必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白晶體和膠體的容積比1:2為妥，即前1/3用晶體，后2/3用5%白蛋白并非每個(gè)患者都必須補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，但血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及重癥肝炎等患者，推薦置換液全部用新鮮冰凍血漿。血漿代用品最大補(bǔ)充量只能占置換液的20%，且多于剛開始置換時(shí)使用。單純血漿置換療法置換液的選擇55單純血漿置換療法優(yōu)點(diǎn)

對致病物質(zhì)清除相對徹底操作相對簡單適用癥廣泛缺點(diǎn)選擇性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丟失需要大量的血漿，增加輸血風(fēng)險(xiǎn)和感染幾率

客觀局限性：很難及時(shí)獲得大量新鮮血漿單純血漿置換療法優(yōu)點(diǎn)56雙重濾過血漿置換療法雙重濾過血漿置換療法57血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球大分子中分子小分子清除物質(zhì)范圍血液透析58優(yōu)點(diǎn)蛋白丟失少

DFPP通過選擇膜孔徑不同的血漿濾過器可以有針對性地對致病物質(zhì)進(jìn)行清除。每次分離血漿3-4L,僅丟棄500-600ml致病血漿,保留了大部分白蛋白,在給患者提供更好治療的同時(shí),可以最大限度地減少白蛋白的丟失。不受“血荒”制約減少交叉感染

使用白蛋白置換液,因此感染等并發(fā)癥較之單純血漿置換少,Siami等回顧了美國近20年來應(yīng)用DFPP治療的患者,無1例發(fā)生敗血癥及營養(yǎng)不良綜合癥。優(yōu)點(diǎn)59局限性

對致病物質(zhì)的分子量有一定要求

選擇性仍相對稍差

DFPP對病原體的清除并非特異,在致病物質(zhì)被清除的同時(shí),也有其他一些大分子量的物質(zhì)被清除掉,而免疫吸附療法(IP)可根據(jù)疾病的不同選擇不同的吸附器,利用免疫吸附劑特異性清除血漿里的致病因子,顯然,與IP相比,DFPP特異性明顯不如前者。白蛋白損失

血漿濾過器對白蛋白有一定的阻遏率,因此白蛋白不可避免也有少量的損失。病因治療方面的局限

DFPP有自己的特殊治療作用,適應(yīng)癥都與免疫球蛋白增高有關(guān),DFPP可迅減少這些致病因子在血漿中的濃度,卻不能阻止它的產(chǎn)生,所以DFPP并非病因治療,不能完全替代免疫抑制劑,必須配合免疫抑制劑以及其他治療方能取得更好的效果。局限性60血液凈化集成技術(shù)1、血液透析濾過HDF2、IHD+CRRT（延長低效透析）SLEDD3、血漿濾過吸附CPFA4、成分血漿分離吸附FPSA5、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)MARS6、重復(fù)通過白蛋白透析RPAD7、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)DPMAS血液凈化集成技術(shù)1、血液透析濾過61雙重血漿分子吸附系統(tǒng)DPMAS

血漿分離器+中性大孔樹脂（HA330-Ⅱ）+離子交換樹脂（BS330）雙重血漿分子吸附系統(tǒng)DPMAS

血漿分離器+中性大孔樹脂（H62分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)MARS

分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)MARS

63抗凝：一把雙刃劍：1.要進(jìn)行CRRT，必須建立體外循環(huán)。2.為使血液不凝固在體外循環(huán)中，必須抗凝。3.一方面充分抗凝，以保證體外循環(huán)的血液不發(fā)生凝固；另一方面避免過度抗凝以免引起或加重出血。CRRT抗凝技術(shù)抗凝：一把雙刃劍：CRRT抗凝技術(shù)64血液凈化常用的抗凝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子量肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)無肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制劑(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)肝素類似物(Heparinoidsanticoagulation)X因子抑制劑血清蛋白酶抑制劑(Proteaseinhibitors)前列腺素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)血液凈化常用的抗凝技術(shù)65分子量約3000-30000D,不通過透析膜，易溶于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）結(jié)合成無活性的不容性結(jié)合體。靜注肝素迅速抗凝，半衰期30-120分鐘，肝臟滅活，腎臟排出，4-6小時(shí)排盡，不通過胎盤和漿膜，孕婦可用。

機(jī)制：結(jié)合AtⅢ，抑制ⅡaⅩa優(yōu)點(diǎn)：價(jià)廉、應(yīng)用廣泛、易監(jiān)測、半衰期短、可拮抗監(jiān)測：Q6H、APTT1.5-2倍。

肝素分子量約3000-30000D,不通過透析膜，易66全身肝素化技術(shù)：一般來說，4小時(shí)內(nèi)肝素少于2750u是比較安全的。1.持續(xù)輸注法：首劑10-20u/kg,然后3-15u/kg/h持續(xù)泵入，在透析結(jié)束治療前30分鐘或1小時(shí)停用。APTT、TT控制在基礎(chǔ)值的1.5-2.0倍左右，LWCT在20-30分鐘。2.間歇給藥法：開始首劑，每小時(shí)監(jiān)測，若APTT、TT在基礎(chǔ)值的1.5倍以內(nèi)或LWCT﹤20分鐘則追加肝素。全身肝素化技術(shù)：67低分子肝素

特點(diǎn)：分子量４000-６000D,與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比具有抗凝作用強(qiáng)、出血危險(xiǎn)小、生物利用度高、半衰期長（約３－４小時(shí)），主要受腎功能影響。常規(guī)血透清除率低，血液濾過部分清除。

抗凝機(jī)理：抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒緩素；對凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ幾無影響；因而APTT和TT很少延長，減少了出血。

用法用量：1、單劑５000IU,鹽水稀釋后靜注，可有效維持４小時(shí)。出血風(fēng)險(xiǎn)高者30-40u/Kg。

2、首劑3000-5000U、持續(xù)泵入（300-500U/h)根據(jù)CRRT過程中TMP的變化來調(diào)整低分子肝素的劑量，如果仍凝血，可聯(lián)用枸櫞酸抗凝或者改為肝素抗凝。低分子肝素68

使用方法：將5000-20000U的普通肝素預(yù)沖并保留一段時(shí)間，（自循環(huán)30-60分鐘），丟棄管路中的預(yù)沖液，治療時(shí)定期生理鹽水重管，1小時(shí)沖100ml，同時(shí)密切觀察濾器的使用情況。適應(yīng)征：PLT＜60*10^9/L，INR＞2，APTT＞60s

活動(dòng)性出血或24小時(shí)內(nèi)有出血事件。

無肝素治療使用方法：將5000-20000U的普通肝素預(yù)沖并保留一段69枸櫞酸局部抗凝方案例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144-180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的（2.0～2.5）%泵速(ml/hr)=（1.2～1.5）xBFR(ml/min)70枸櫞酸局部抗凝方案例如RheaterACD-AVVPVPAU抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD71抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血ACD-A輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣ACD-A輸注速度調(diào)整<0.20m72抗凝監(jiān)測動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr73抗凝監(jiān)測動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.4枸櫞酸抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)出血危險(xiǎn)減少濾器壽命延長不出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)血小板僅限于體外抗凝減少炎癥反應(yīng)缺點(diǎn)管理復(fù)雜，操作繁瑣監(jiān)測指標(biāo)多、嚴(yán)格臨床方案不統(tǒng)一代謝并發(fā)癥枸櫞酸蓄積中毒目前沒有SFDA批準(zhǔn)應(yīng)用透析的商品化枸櫞酸溶液枸櫞酸抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)74枸櫞酸抗凝的相對禁忌癥嚴(yán)重低氧血癥（PO2<60mmHg）組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍<80/40mmHg）肝功能障礙（TB>正常值2倍）75枸櫞酸抗凝的相對禁忌癥75血液凈化

血液凈化

76血液凈化的定義血液凈化(bloodpurification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn)，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。血液凈化的定義血液凈化(bloodpurificatio77血液凈化的基本治療模式血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換免疫吸附腹膜透析血液凈化的基本治療模式血液透析78血液凈化溶質(zhì)清除原理：

吸附對流彌散5005000500050000血液凈化溶質(zhì)清除原理：

吸附對流彌散500500050079彌散模擬原理圖彌散模擬原理圖80對流模擬原理圖對流模擬原理圖81吸附原理

溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果吸附原理

溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂82血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮168肌酐113糖180電解質(zhì)60水中分子小分子大分子血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血球中分子小分子大分83血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白66000內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素1500尿素氮168肌酐113糖180電解質(zhì)60水中分子小分子大分子血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血球中分子小分子大分84血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮168肌酐113糖180電解質(zhì)60水中分子小分子大分子血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血球中分子小分子大分85血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白160000免疫復(fù)合物白蛋白66000內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮168肌酐113糖180電解質(zhì)60水中分子小分子大分子血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血球中分子小分子大分86血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮168肌酐113糖180電解質(zhì)60水中分子小分子大分子血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血球中分子小分子大分87血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮168肌酐113糖180電解質(zhì)60水中分子小分子大分子血液凈化方式清除物質(zhì)范圍

血液透析血球中分子小分子大分88

CRRT的基本概念連續(xù)性腎臟替代治療把患者血液引至體外，通過凈化裝置，連續(xù)清除溶質(zhì)，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，對臟器功能起支持作用，達(dá)到治療疾病的目的。目前血液凈化療法已不單純用于治療急、慢性腎衰竭患者，在急危重癥患者的搶救治療中也已得到了廣泛應(yīng)用。

CRRT的基本概念連續(xù)性腎臟替代治療89CRRT常用模式的名稱連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析緩慢連續(xù)性超濾等目前將這些方式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。CRRT常用模式的名稱連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過901、腎性適應(yīng)證腎衰竭合并下列情況時(shí)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液CRRT適應(yīng)癥1、腎性適應(yīng)證CRRT適應(yīng)癥912、非腎性適應(yīng)證SIRS、MODS、ARDS；急性壞死性胰腺炎；充血性心力衰竭SEPSIS肝衰竭、肝性腦病、肝移植術(shù)后；擠壓綜合征；藥物或毒物中毒；嚴(yán)重的水電酸堿失衡；乳酸酸中毒；重癥感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂等導(dǎo)致的高熱；腹腔高壓和腹腔間隔綜合征；橫紋肌溶解綜合征。2、非腎性適應(yīng)證92CRRT的相對禁忌癥1無法建立合適的血管通路2嚴(yán)重的凝血功能障礙3嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血CRRT的相對禁忌癥1無法建立合適的血管通路2嚴(yán)重的凝血功能93CRRT的并發(fā)癥①抗凝相關(guān)并發(fā)癥，如出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)；②血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如全身感染、栓塞、動(dòng)靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等；③體外管路相關(guān)并發(fā)癥，如膜反應(yīng)：緩激肽釋放、惡心、過敏反應(yīng)；氣體栓塞；④治療相關(guān)并發(fā)癥，如低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質(zhì)異常：低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代謝：脂質(zhì)；藥物相關(guān)：藥物動(dòng)力學(xué)改變等。CRRT的并發(fā)癥①抗凝相關(guān)并發(fā)癥，如出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減94幾種常見嚴(yán)重并發(fā)癥㈠低血壓血液透析模式下的常見。與膜相關(guān)的緩激肽激活、補(bǔ)體系統(tǒng)激活有關(guān)；過敏反應(yīng)預(yù)防措施：采用生物相容性高的濾器或透析器；血透開始采取低血流速率幾種常見嚴(yán)重并發(fā)癥㈠低血壓95㈡感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因透析液或置換液被污染可引起嚴(yán)重的血流感染嚴(yán)格無菌操作是防止感染的主要措施㈢血小板降低血流速度越快，血小板黏附越少對血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附㈡感染96CRRT治療時(shí)機(jī)何時(shí)開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一Getting等報(bào)道：早期開始BUN42.6mg/dl比晚期BUN94.5mg/dl的生存率高39%-20%CRRT治療時(shí)機(jī)何時(shí)開始CRRT？97CVVH開始時(shí)，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的開始)無論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率CVVH開始時(shí)，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN98急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上，或無尿達(dá)12小時(shí)；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2-3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí)，即可行CRRT。對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜099CRRT治療劑量計(jì)算前+后稀釋血漿流速=150*（1-Hct）=150（1-30%）=105稀釋比例=105/（105+前置換液量/60）UFR=稀釋比例*（置換液總量-每小時(shí)平衡）/體重CRRT治療劑量計(jì)算前+后稀釋100血液凈化課件10135ml/kg/h劑量優(yōu)于20ml/kg/h45ml/kg/h治療劑量可以改善膿毒癥患者的存活率35ml/kg/h劑量優(yōu)于20ml/kg/h102因此Ronco提出CRRT劑量應(yīng)分為“替代腎臟治療的劑量”20-35ml/kg/h用于糾正氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿失衡“治療膿毒癥的劑量”>42.8ml/kg/h清除膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征中炎癥介質(zhì)因此Ronco提出CRRT劑量應(yīng)分為103多項(xiàng)研究結(jié)果不盡相同，可能與研究對象、溶質(zhì)清除方式、時(shí)機(jī)、實(shí)際和處方治療劑量不同等因素有關(guān)僅用危重癥患者存活率來判斷CRRT劑量與療效的關(guān)系可能過于嚴(yán)厲可能仍需要進(jìn)行以非預(yù)后指標(biāo)為觀察終點(diǎn)的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)多項(xiàng)研究結(jié)果不盡相同，可能與研究對象、溶質(zhì)清除方式、時(shí)機(jī)、實(shí)104血液凈化在危重癥使用的共識(shí)重癥膿毒癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。[D級]重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h

。[B級]HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級]適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級]血液濾過用于SAP患者輔助治療時(shí)，可采用高治療劑量。[D級]——摘自2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》血液凈化在危重癥使用的共識(shí)重癥膿毒癥患者合并ARF的腎替代治105HP(血液灌流)HP是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液凈化后返回體內(nèi)的一種治療方式，目前多用于藥物過量或中毒的治療。HP主要的工作原理吸附：主要清除中大分子物質(zhì)，特別是于液體蛋白質(zhì)結(jié)合率高的毒素及自身免疫性疾病的自身抗體。

HP(血液灌流)HP是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑106HP清除的藥物或毒物

HP清除的藥物或毒物

107HP適應(yīng)證1、急性藥物或毒物中毒。2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。5、銀屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。HP適應(yīng)證108禁忌證對灌流器及相關(guān)材料過敏者。血小板低于70禁止進(jìn)行HP治療白細(xì)胞減少或其他凝血障礙者慎用禁忌證109灌流器的選擇灌流器的選擇110規(guī)格型號(hào)樹脂裝量（ml）血室容積（ml）吸附分子量范圍H40KDHA230230146500~5000DHA28028015515~300KDHA33033018810~50KDHA330-II330186100~700KD（2011年批號(hào)）各規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品的樹脂裝量及血室容積如下：IgA:分子量約為17萬

IgE分子量約19萬IgM:分子量約為7萬

IgD：分子量約17萬IgG:分子量約15萬

規(guī)格型號(hào)樹脂裝量（ml）血室容積（ml）吸附分子量范圍HA1111血液凈化課件112中毒血液凈化治療原則接觸毒物6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液灌流效果最佳在積極內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，早期、足量地進(jìn)行血液灌流治療。若有條件，聯(lián)合其他血液凈化方式如透析、CRRT等治療效果更佳。中毒血液凈化治療原則接觸毒物6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液灌流效果最佳在積113血液凈化課件114并發(fā)癥及處理生物不相容性及其處理吸附劑生物不相容的主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后0.5～1.0小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的30%～40%）。一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)中止灌流治療。吸附顆粒栓塞治療開始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應(yīng)考慮是否存在吸附顆粒栓塞。在進(jìn)行灌流治療過程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停止治療，給予吸氧或高壓氧治療，同時(shí)配合相應(yīng)的對癥處理。出凝血功能紊亂活性炭進(jìn)行灌流吸附治療時(shí)很可能會(huì)吸附較多的凝血因子如纖維蛋白原等，特別是在進(jìn)行肝性腦病灌流治療時(shí)易于導(dǎo)致血小板的聚集而發(fā)生嚴(yán)重的凝血現(xiàn)象；而血小板大量聚集并活化后可以釋放出大量的活性物質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)血壓下降。治療中注意觀察與處理。并發(fā)癥及處理115并發(fā)癥及處理貧血通常每次灌流治療均會(huì)導(dǎo)致少量血液丟失。因此，長期進(jìn)行血液灌流的患者，特別是尿毒癥患者，有可能誘發(fā)或加重貧血現(xiàn)象。體溫下降與灌流過程中體外循環(huán)沒有加溫設(shè)備、設(shè)備工作不正常或灌流過程中注入了過多的冷鹽水有關(guān)?？諝馑ㄈ饕从诠嗔髦委熐绑w外循環(huán)體系中氣體未完全排除干凈、治療過程中血路連接處不牢固或出現(xiàn)破損而導(dǎo)致氣體進(jìn)入到體內(nèi)?；颊呖杀憩F(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴(yán)重者表現(xiàn)為紫紺、血壓下降、甚至昏迷。一旦空氣栓塞診斷成立，必須立即停止灌流治療，吸入高濃度氧氣、必要時(shí)可靜脈應(yīng)用地塞米松，嚴(yán)重者及時(shí)進(jìn)行高壓氧治療。并發(fā)癥及處理貧血116PE血漿置換PE是指將患者血液引出，用血漿分離器將血細(xì)胞與血漿分離，去除血漿以清除患者血漿中抗體、免疫復(fù)合物及毒素等物質(zhì)，用于治療自體免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲狀腺危象等疾病。PE血漿置換PE是指將患者血液引出，用血漿分離器將血細(xì)胞與血117血漿置換治療PRISMA血液回輸回輸血漿代替品

廢棄的血漿。廢棄血漿血漿分離器血液流入置換液（血漿）血漿置換治療P血液回輸回輸血漿代替品廢棄的血漿。廢棄血漿血118血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血漿置換清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球大分子中分子小分子血漿置換清除物質(zhì)范圍血液透析119血漿置換適應(yīng)癥

主要分為3類疾病:

Ⅰ類疾病:指某些疾病診斷一旦明確,應(yīng)立即(或必須)進(jìn)行血漿置換治療

Ⅱ類疾病:即某些疾病常規(guī)治療無效時(shí),則應(yīng)盡快考慮血漿置換治療

Ⅲ類疾病:臨床上有散在的病例報(bào)告,需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床驗(yàn)證血漿置換適應(yīng)癥主要分為3類疾病:120

疾病類別疾病名稱

Ⅰ類

1.血栓性血小板減少性紫癜

2.重癥肌無力

3.無腎功能不全的肺出血腎炎綜合征

4.腎功能不全的新月體性腎小球腎炎

5.高黏滯綜合征

6.輸血后紫癜

7.甲狀腺危象

8.中毒(結(jié)合蛋白的毒素)9.多神經(jīng)炎型遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)癥

10.家族性高膽固醇血癥血液凈化課件121Ⅱ類

1.多發(fā)性神經(jīng)根炎(吉蘭巴雷綜合征)2.伴有免疫復(fù)合物的進(jìn)行性血管炎

3.難治性進(jìn)行性紅斑狼瘡

4.伴有抑制物的血友病

5.同種腎移植排斥反應(yīng)

6.無腎功能不全的新月體性腎小球腎炎Ⅱ類122

Ⅲ類

1.類風(fēng)濕2.多發(fā)性硬化癥3.肌萎縮性綜合征4.皮肌炎5.幼年型牛皮癬關(guān)節(jié)炎6.伴有腎功能不全的肺出血腎炎綜合征7.免疫性血小板減少性紫癜8.母嬰血型不合9.彌漫性體血管角質(zhì)瘤10.自身免疫性溶血性貧血11.純紅細(xì)胞再生障礙性貧血12.轉(zhuǎn)移性癌癥13.白塞病14.炎癥性結(jié)腸炎15.預(yù)防心臟移植后的免疫排斥反應(yīng)

123血漿置換適應(yīng)癥的致病因子

疾病致病因子分子量

系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗DNA抗體、免疫復(fù)合物(IC)15萬血友病(Ⅷ因子治療無效)抗Ⅷ因子抗體20～200萬類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性因子、IC、IgM15萬巨球蛋白血癥IgM97萬冷球蛋白血癥冷球蛋白15萬高粘度血癥免疫球蛋白97萬家族性高膽固醇血癥LDL220～270萬雷諾病巨球蛋白30萬血小板減小性紫癜IC15萬

血漿置換適應(yīng)癥的致病因子疾病124血漿置換適應(yīng)癥的致病因子自身免疫性溶血性貧血紅細(xì)胞抗體15萬

Rh血型不合抗D抗體15萬支氣管哮喘IgE19萬重癥肌無力抗AchR抗體15萬多發(fā)性骨髓瘤IgG、IgA、IgD15萬肺出血腎炎綜合癥抗腎小球基底膜抗體15萬甲狀腺危象游離T47.7萬急/慢性肝衰竭芳香族氨基酸>500萬等與蛋白結(jié)合毒素血漿置換適應(yīng)癥的致病因子自身免疫性溶血性貧血125血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用肝臟疾病血液系統(tǒng)血栓性血小板減少性紫癜(TTP)免疫性血小板減少性紫癜(ITP)冷凝集素病高黏綜合征溶血性疾病巨球蛋白血癥血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用肝臟疾病126血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病格林巴利綜合征(GBS),重癥肌無力(MO)多發(fā)性硬化(MS)代謝性疾病家族性高膽固醇血癥甲亢危象腎臟疾病抗腎小球基底膜(GBM)抗體性腎炎寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎IgA腎病和紫癜性腎炎腎移植血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病127血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用風(fēng)濕性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

原發(fā)性小血管炎重癥中毒

河豚中毒毒蘑菇中毒蜂毒中毒產(chǎn)科中應(yīng)用

母嬰血型不合致新生兒溶血妊娠脂肪肝致肝衰竭血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用風(fēng)濕性疾病1281活動(dòng)性出血或出血傾向十分明顯

2彌漫性血管內(nèi)凝血

3休克及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

4對肝素、魚精蛋白、血漿過敏

5嚴(yán)重全身及局部感染

6非穩(wěn)定期的心、腦梗死。

7顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。

8存在精神障礙而不能很好配合治療者。

血漿置換禁忌癥

1活動(dòng)性出血或出血傾向十分明顯

2彌漫性血管內(nèi)凝血

3129單純血漿置換療法置換液的選擇基本原則：缺什么，補(bǔ)什么；補(bǔ)足所需量；針對各種置換液的優(yōu)缺點(diǎn)，互相彌補(bǔ)出入速度大致相同,保持血漿膠體滲透壓正常并注意維持水、電解質(zhì)的平衡必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白晶體和膠體的容積比1:2為妥，即前1/3用晶體，后2/3用5%白蛋白并非每個(gè)患者都必須補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，但血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及重癥肝炎等患者，推薦置換液全部用新鮮冰凍血漿。血漿代用品最大補(bǔ)充量只能占置換液的20%，且多于剛開始置換時(shí)使用。單純血漿置換療法置換液的選擇130單純血漿置換療法優(yōu)點(diǎn)

對致病物質(zhì)清除相對徹底操作相對簡單適用癥廣泛缺點(diǎn)選擇性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丟失需要大量的血漿，增加輸血風(fēng)險(xiǎn)和感染幾率

客觀局限性：很難及時(shí)獲得大量新鮮血漿單純血漿置換療法優(yōu)點(diǎn)131雙重濾過血漿置換療法雙重濾過血漿置換療法132血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球大分子中分子小分子清除物質(zhì)范圍血液透析133優(yōu)點(diǎn)蛋白丟失少

DFPP通過選擇膜孔徑不同的血漿濾過器可以有針對性地對致病物質(zhì)進(jìn)行清除。每次分離血漿3-4L,僅丟棄500-600ml致病血漿,保留了大部分白蛋白,在給患者提供更好治療的同時(shí),可以最大限度地減少白蛋白的丟失。不受“血荒”制約減少交叉感染

使用白蛋白置換液,因此感染等并發(fā)癥較之單純血漿置換少,Siami等回顧了美國近20年來應(yīng)用DFPP治療的患者,無1例發(fā)生敗血癥及營養(yǎng)不良綜合癥。優(yōu)點(diǎn)134局限性

對致病物質(zhì)的分子量有一定要求

選擇性仍相對稍差

DFPP對病原體的清除并非特異,在致病物質(zhì)被清除的同時(shí),也有其他一些大分子量的物質(zhì)被清除掉,而免疫吸附療法(IP)可根據(jù)疾病的不同選擇不同的吸附器,利用免疫吸附劑特異性清除血漿里的致病因子,顯然,與IP相比,DFPP特異性明顯不如前者。白蛋白損失

血漿濾過器對白蛋白有一定的阻遏率,因此白蛋白不可避免也有少量的損失。病因治療方面的局限

DFPP有自己的特殊治療作用,適應(yīng)癥都與免疫球蛋白增高有關(guān),DFPP可迅減少這些致病因子在血漿中的濃度,卻不能阻止它的產(chǎn)生,所以DFPP并非病因治療,不能完全替代免疫抑制劑,必須配合免疫抑制劑以及其他治療方能取得更好的效果。局限性135血液凈化集成技術(shù)1、血液透析濾過HDF2、IHD+CRRT（延長低效透析）SLEDD3、血漿濾過吸附CPFA4、成分血漿分離吸附FPSA5、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)MARS6、重復(fù)通過白蛋白透析RPAD7、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)DPMAS血液凈化