妊娠與腎臟疾病課件

妊娠相關(guān)腎臟問(wèn)題妊娠相關(guān)腎臟問(wèn)題1妊娠相關(guān)腎臟問(wèn)題妊娠如何影響腎臟疾病腎臟疾病如何影響妊娠妊娠時(shí)新發(fā)生的高血壓、氮質(zhì)血癥、蛋白尿的評(píng)估和處理妊娠相關(guān)腎臟問(wèn)題妊娠如何影響腎臟疾病2妊娠時(shí)的腎臟妊娠時(shí)的腎臟3妊娠時(shí)的腎臟妊娠時(shí)的腎臟4尿路擴(kuò)張，輸尿管蠕動(dòng)減慢，增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)；梗阻性腎病；腎臟GFR增加，肌酐、尿素、尿酸水平下降；酸堿平衡降低血碳酸氫根水平。妊娠時(shí)腎臟的改變尿路擴(kuò)張，輸尿管蠕動(dòng)減慢，增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)；妊娠時(shí)腎臟的改變5妊娠如何影響腎臟？血流動(dòng)力學(xué)改變----高灌注；尿蛋白排泄增加；高凝狀態(tài);先兆子癇；腎功能永久減退妊娠如何影響腎臟？血流動(dòng)力學(xué)改變----高灌注；6妊娠是否會(huì)導(dǎo)致腎臟病惡化？妊娠是否會(huì)導(dǎo)致腎臟病惡化？7妊娠期高血壓綜合征子癇與先兆子癇慢性高血壓慢性高血壓并先兆子癇暫時(shí)性高血壓產(chǎn)后遲發(fā)性高血壓和產(chǎn)后子癇妊娠期高血壓綜合征子癇與先兆子癇8妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓＞＝140mmHg;舒張壓＞＝90mmHg;收縮壓增加＞＝30mmHg;舒張壓增加＞＝15mmHg。妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓＞＝140mmHg;9妊娠高血壓的診斷<20周，慢性高血壓；>20周，先兆子癇；慢性高血壓；慢性高血壓合并先兆子癇的暫時(shí)性高血壓。妊娠高血壓的診斷<20周，慢性高血壓；10妊娠高血壓妊娠高血壓的診斷：-中期妊娠后發(fā)現(xiàn)的高血壓；-無(wú)蛋白尿；-產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常才能做出最后診斷。如果先兆子癇沒(méi)有發(fā)生，且：-血壓在12周內(nèi)恢復(fù)正常，則診斷為暫時(shí)性高血壓；-產(chǎn)后血壓仍然較高，則診斷為慢性高血壓。妊娠高血壓妊娠高血壓的診斷：11子癇與先兆子癇

先兆子癇的特征是妊娠后期首次發(fā)生的高血壓，常伴有蛋白尿和／或水腫，也可有凝血和肝功能異常；子癇指先兆子癇進(jìn)展到驚厥期，是一種急性發(fā)作的高血壓腦病。子癇與先兆子癇先兆子癇的特征是妊娠后期首次發(fā)生的高血壓，常12先兆子癇的危險(xiǎn)因素胎兒/胎盤(pán)因素第一次妊娠；多胎妊娠葡萄胎母體因素原有血管疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿　⒛I臟?。┐x綜合征（肥胖、高脂血癥、胰島素抵抗）血栓形成傾向（抗磷脂抗體綜合征）先兆子癇的危險(xiǎn)因素胎兒/胎盤(pán)因素13先兆子癇時(shí)的腎臟先兆子癇時(shí)的腎臟14先兆子癇的病因和發(fā)病機(jī)理子宮胎盤(pán)缺血；前列腺素代謝異常；凝血系統(tǒng)激活；免疫因素；先兆子癇的病因和發(fā)病機(jī)理子宮胎盤(pán)缺血；15妊娠與腎臟疾病課件16妊娠與腎臟疾病課件17妊娠與腎臟疾病課件18先兆子癇的臨床特征妊娠20周后診斷的綜合征，特征為：--高血壓〉=140/90mmHg;--蛋白尿〉300mg/d;--頭痛、視覺(jué)障礙、腹部或胸部疼痛；--手或面部水腫；--突然的體重增加；--特征性的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。先兆子癇的臨床特征妊娠20周后診斷的綜合征，特征為：19嚴(yán)重先兆子癇的臨床特征嚴(yán)重先兆子癇的臨床特征20HELLPHemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcounts.

先兆子癇的一個(gè)變異型是HELLP(溶血、肝酶升高伴血小板減少英文字頭組合而成)。這些孕婦血壓僅稍有升高，或僅有輕微的腎功能不全，但卻有嚴(yán)重肝臟病的表現(xiàn)，GPT或G0T＞70IU／L；LDH＞=600IU/L；溶血的表現(xiàn)，末梢血涂片出現(xiàn)異形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積＜0.35，血清膽紅素增高＞20.5umol/L血小板減少，＜100*109/LHELLPHemolysis,elevatedlive21先兆子癇與原發(fā)性高血壓的鑒別先兆子癇與原發(fā)性高血壓的鑒別22慢性高血壓的臨床特征妊娠前有高血壓史(血壓＞140／90mmHg)；妊娠20周前發(fā)現(xiàn)高血壓；分娩后高血壓長(zhǎng)期存在。慢性高血壓的臨床特征妊娠前有高血壓史23先兆子癇的早期診斷

中期妊娠平均動(dòng)脈壓翻身試驗(yàn)血管緊張素II敏感試撿血尿酸測(cè)定纖維連結(jié)蛋白測(cè)定先兆子癇的早期診斷中期妊娠平均動(dòng)脈壓24高尿酸血癥與先兆子癇高尿酸血癥與先兆子癇25先兆子癇的實(shí)驗(yàn)室檢查Scr>0.8,<1.5(mg/dl);(正常妊娠時(shí)<0.6mg/dl)Sur＞５.5mg/dl;(正常妊娠時(shí)<4.5mg/dl)Ｕpro>300mg/d,(正常妊娠時(shí)=<300mg/d)Uca<150mg/d,(正常妊娠時(shí)250mg/d)先兆子癇的實(shí)驗(yàn)室檢查Scr>0.8,<1.5(mg/dl);26先兆子癇的腎臟病變特點(diǎn)腎小球光鏡：腎小球增大，腎小球病變特征為少血及胞漿腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞擠占毛細(xì)血管腔。可見(jiàn)局讓節(jié)段性腎小球硬化(F5G)。腎小球旁器增生。電鏡最突出的表現(xiàn)是內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞腫脹。先兆子癇的腎臟病變特點(diǎn)腎小球27

免疫熒光檢查腎小球內(nèi)常見(jiàn)纖維蛋白，沿毛細(xì)血管袢呈顆粗狀或斷續(xù)的線形分布，有時(shí)也見(jiàn)于系膜區(qū)。

腎小管腎小管無(wú)特異性變化。腎動(dòng)脈和小動(dòng)脈腎動(dòng)脈和小動(dòng)脈可無(wú)變化，但小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞可發(fā)生腫脹，內(nèi)膜增殖，細(xì)動(dòng)脈內(nèi)彈性層增厚。免疫熒光檢查28妊娠與腎臟疾病課件29先兆子癇的處理臥床休息；維持舒張壓低于110mmHg;預(yù)防癲癇發(fā)作---硫酸鎂；適時(shí)終止妊娠。先兆子癇的處理臥床休息；30先兆子癇：預(yù)防和治療試驗(yàn)血栓形成傾向：ASA、魚(yú)油；內(nèi)皮細(xì)胞功能異常：增加NO--精氨酸、硝酸鹽類(lèi)、抗氧化劑；代謝和營(yíng)養(yǎng)不足：限制鹽的攝入？，補(bǔ)鈣？Therearenoeffectivepreventivestrategies–everythingunderthesunhasbeentried.先兆子癇：預(yù)防和治療試驗(yàn)血栓形成傾向：ASA、魚(yú)油；31阿司匹林的應(yīng)用指針(1)既往患慢性高血壓；(2)有自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(3)抗心磷脂抗體試驗(yàn)陽(yáng)性：(4)有先兆于癰史；(5)妊娠20周前發(fā)生性質(zhì)不明的高血壓；(6)中期妊娠平均動(dòng)脈壓測(cè)定陽(yáng)性、血管緊張素II敏感試驗(yàn)陽(yáng)性，翻身試驗(yàn)陽(yáng)性，紅細(xì)胞壓積＞35％。阿司匹林的應(yīng)用指針(1)既往患慢性高血壓；32降壓療法指征妊娠中三月時(shí)舒張壓＜95mmHg，末三月＜100mmHg時(shí)基本不需要治療，（除非孕早期血壓水平較低，或妊娠前血壓水平相當(dāng)?shù)蜁r(shí)才需要治療）降壓療法指征妊娠中三月時(shí)舒張壓＜95mmHg，33先兆子癇的抗高血壓治療子宮胎盤(pán)血流減少和胎盤(pán)缺血是先兆子癇的主要致病機(jī)理；降低血壓并不能逆轉(zhuǎn)或治愈先兆子癇，而且對(duì)胎兒不利，除非分娩可以被安全地延后；降低血壓對(duì)母體的安全是適當(dāng)?shù)?。維持血壓在130-150/80-100mmHg.先兆子癇的抗高血壓治療子宮胎盤(pán)血流減少和胎盤(pán)缺血是先兆子癇的34先兆子癇時(shí)抗高血壓的處方：立即分娩肼苯噠嗪（IV、IM）拉貝洛爾鈣拮抗劑降壓嗪延遲分娩甲基多巴拉貝洛爾或其他B阻滯劑鈣拮抗劑肼苯噠嗪a受體阻滯劑可樂(lè)定先兆子癇時(shí)抗高血壓的處方：立即分娩延遲分娩35治療孕期慢性高血壓的降壓藥治療孕期慢性高血壓的降壓藥36臨產(chǎn)或分娩期嚴(yán)重高血壓的治療臨產(chǎn)或分娩期嚴(yán)重高血壓的治療37先兆子癇時(shí)腎病綜合征治療并非均需立即終止妊娠，孕周較小者，可降壓的同時(shí)治療腎病綜合征，并在密切監(jiān)測(cè)下繼續(xù)妊娠。腎病綜合征治療可用腎上腺皮質(zhì)激素；血漿白蛋白明顯降低可大量輸入人血白蛋白，同時(shí)可配合高蛋白飲食。先兆子癇時(shí)腎病綜合征治療并非均需立即終止妊娠，38妊娠高血壓對(duì)孕婦的影響孕婦死亡；胎盤(pán)早期剝離；ARF；肝破裂。妊娠高血壓對(duì)孕婦的影響孕婦死亡；39妊娠高血壓對(duì)胎兒的影響死產(chǎn)發(fā)生率增加3-6倍；胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)生率增加5-15倍；長(zhǎng)期發(fā)育的影響和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的問(wèn)題？妊娠高血壓對(duì)胎兒的影響死產(chǎn)發(fā)生率增加3-6倍；40腎臟疾病病會(huì)影響妊娠嗎？腎臟疾病病會(huì)影響41腎臟病如何影響妊娠？增加先兆子癇的發(fā)生率；增加早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的機(jī)率。腎臟病如何影響妊娠？增加先兆子癇的發(fā)生率；42慢性腎功能不全與妊娠預(yù)后與血壓和肌酐清除率水平有關(guān)。--如果肌酐水平低于1.5mg/dl--可以妊娠；--沒(méi)有高血壓--可以妊娠;

缺乏關(guān)于腎臟病組織學(xué)類(lèi)型與預(yù)后關(guān)系的資料。慢性腎功能不全與妊娠預(yù)后與血壓和肌酐清除率水平有關(guān)。43妊娠中的腎臟病腎臟病在懷孕前被診斷；慢性腎臟病在懷孕期間首次被診斷；腎臟病在懷孕期間發(fā)生。妊娠中的腎臟病腎臟病在懷孕前被診斷；44腎臟病伴發(fā)于系統(tǒng)性疾病糖尿病腎??；膠原系統(tǒng)疾?。籋IV感染腎臟病伴發(fā)于系統(tǒng)性疾病糖尿病腎?。?5糖尿病腎病的妊娠結(jié)局糖尿病腎病的妊娠結(jié)局46妊娠與腎臟疾病課件47妊娠與腎臟疾病課件48妊娠與腎臟疾病課件49妊娠并未引起糖尿病腎病的進(jìn)展對(duì)于糖尿病婦女16年的前瞻性研究；比較有或無(wú)糖尿病的婦女；妊娠組腎臟功能無(wú)明顯下降；妊娠并未引起糖尿病腎病的進(jìn)展對(duì)于糖尿病婦女16年的前瞻性研究50妊娠前或妊娠中糖尿病的處理嚴(yán)格的血糖控制和飲食管理；停用ACEI/ARB，改用甲基多巴、鈣拮抗劑，利尿劑、和拉貝洛爾等；產(chǎn)前心臟功能評(píng)估；每月實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查妊娠前或妊娠中糖尿病的處理嚴(yán)格的血糖控制和飲食管理；51絕經(jīng)期前婦女的狼瘡腎炎狼瘡的發(fā)病率為50-100/百萬(wàn)人口，腎臟受累率約50%；有小便異常者應(yīng)被假定有腎炎；腎功能?chē)?yán)重受損后，其生育能力才可能受到影響。絕經(jīng)期前婦女的狼瘡腎炎狼瘡的發(fā)病率為50-100/百萬(wàn)人口，52狼瘡腎炎與妊娠當(dāng)有以下情況時(shí)，提示預(yù)后不好：1、懷孕時(shí)疾病活躍；2、妊娠時(shí)疾病初次發(fā)生；3、抗心磷脂抗體滴度增高；4、懷孕頭三月出現(xiàn)高血壓、氮質(zhì)血癥、蛋白尿；妊娠中狼瘡的活躍時(shí)不可預(yù)測(cè)的！狼瘡腎炎與妊娠當(dāng)有以下情況時(shí)，提示預(yù)后不好：53妊娠期間狼瘡腎炎惡化

可能與下列因素有關(guān):妊娠前已有嚴(yán)重的腎臟損害;妊娠前病情活動(dòng)而治療期短。若狼瘡腎炎經(jīng)治療病情已緩解3年以上者,則妊娠期病情活動(dòng)的發(fā)生率顯著低于病情緩解少于3年者;未進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)及適當(dāng)?shù)闹委熣?惡化率增高。妊娠期間狼瘡腎炎惡化

可能與下列因素有關(guān):妊娠前已有嚴(yán)重的腎54妊娠與狼瘡活躍懷孕前6月內(nèi)狼瘡不活躍，懷孕后其活躍的機(jī)率為10-40%；狼瘡腎炎的存在，增加妊娠導(dǎo)致的狼瘡活躍的危險(xiǎn)；對(duì)于狼瘡是否一定引起狼瘡活躍并無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。妊娠與狼瘡活躍懷孕前6月內(nèi)狼瘡不活躍，懷孕后其活躍的機(jī)率為155狼瘡腎炎病人在什么條件下可妊娠?狼瘡腎炎沒(méi)有活動(dòng)性超過(guò)9個(gè)月;病人沒(méi)有腎病綜合征,尿蛋白低于3.0g/24h;沒(méi)有高血壓;腎功能穩(wěn)定,沒(méi)有氮質(zhì)血癥,肌酐清除率超過(guò)0.83mL·s-1/1.73M2[50mL/(min·1.73M2)]。狼瘡腎炎病人在什么條件下可妊娠?狼瘡腎炎沒(méi)有活動(dòng)性超過(guò)9個(gè)月56LN與妊娠高血壓綜合征鑒別LN孕婦絕大多數(shù)在妊娠前已確診；LN的腎損害可在妊娠的任何時(shí)期出現(xiàn),大多表現(xiàn)為蛋白尿、血尿,腎功能惡化較快,而高血壓多較遲才出現(xiàn)；妊高征多發(fā)生在孕24周以后,高血壓明顯,且常與水腫及蛋白尿同時(shí)出現(xiàn),腎功能惡化較慢;患者的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血管炎等,和實(shí)驗(yàn)室檢查如血清補(bǔ)體水平、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等有助于兩者的鑒別。尤其是低補(bǔ)體血癥,對(duì)狼瘡腎炎的診斷意義較大,因?yàn)檎Ｈ焉飼r(shí)母體的血補(bǔ)體水平是升高的。LN與妊娠高血壓綜合征鑒別LN孕婦絕大多數(shù)在妊娠前已確診；57狼瘡活躍或先兆子癇狼瘡活躍或先兆子癇58新生兒狼瘡綜合征表現(xiàn)為先天性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯、皮疹、血小板減少及其它血液異常。主要的危險(xiǎn)在于心臟傳導(dǎo)阻滯,它是由于心臟房室結(jié)及希氏束傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化所致。無(wú)心臟損害的嬰兒預(yù)后較好,長(zhǎng)大成人后很少發(fā)展為本病或其它結(jié)締組織病。新生兒狼瘡綜合征的發(fā)生與母親的抗Ro/ssA抗體和抗La/ssB抗體密切相關(guān)。有這些抗體的SLE母親的嬰兒患新生兒狼瘡綜合征的危險(xiǎn)性明顯增加。故狼瘡腎炎的妊娠病人應(yīng)檢測(cè)這些抗體。新生兒狼瘡綜合征表現(xiàn)為先天性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯、皮疹、血小板59狼瘡腎炎重度活動(dòng)終止妊娠的指針急性少尿型腎功能衰竭；狼瘡腦病；惡性高血壓；彌漫增殖性腎炎；腎病綜合征和血肌酐超過(guò)178μmol/L；有胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)。狼瘡腎炎重度活動(dòng)終止妊娠的指針急性少尿型腎功能衰竭；60妊娠時(shí)狼瘡腎炎的治療大劑量激素：甲強(qiáng)龍沖擊？口服大劑量強(qiáng)的松低劑量阿司匹林(60mg/d)直到孕36周

硫唑嘌呤

該藥通過(guò)胎盤(pán)后其活性大大減弱,常用劑量為1-2mg/(kg·d)除非母親情況危急，否則環(huán)磷酰胺和驍悉不主張使用；分娩：如果認(rèn)為妊娠是主要的誘因或母體或胎兒情況危急時(shí)。分娩時(shí)激素的調(diào)整妊娠時(shí)狼瘡腎炎的治療大劑量激素：甲強(qiáng)龍沖擊？61妊娠時(shí)的抗心磷脂抗體胎兒死亡；動(dòng)、靜脈血栓形成；腎血管炎或血栓性微血管??；先兆子癇治療：小劑量阿司匹林和肝素。妊娠時(shí)的抗心磷脂抗體胎兒死亡；62分娩前后用激素以防止狼瘡腎炎活動(dòng)目前仍有爭(zhēng)議；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為分娩前后應(yīng)密切觀察病情,一旦出現(xiàn)狼瘡腎炎活動(dòng)便及時(shí)給予有效的治療。亦有學(xué)者推薦妊娠后應(yīng)常規(guī)給予潑尼松10mg/d,直至產(chǎn)后8周,這樣可防止狼瘡腎炎活動(dòng),通?？身樌厝焉?。哺乳期應(yīng)用小劑量的潑尼松是安全的,每日不超過(guò)40mg,則排泄于乳汁內(nèi)的甚少,對(duì)嬰兒不會(huì)造成影響。如要使用細(xì)胞毒藥物者最好不哺乳。分娩前后用激素以防止狼瘡腎炎活動(dòng)目前仍有爭(zhēng)議；63妊娠時(shí)的慢性腎臟病先天性解剖學(xué)異常；腎小球腎炎；多囊腎；間質(zhì)性腎炎。妊娠時(shí)的慢性腎臟病先天性解剖學(xué)異常；64慢性腎臟病時(shí)允許妊娠的指征隱匿性腎小球腎炎病情穩(wěn)定,至少觀察2年；GFR在70ml/min以上；腎功能損害較微,血清肌酐<132.6μmol/L病情較輕,只有輕度蛋白尿(<0.5g/d或+),血壓低于150100mmHg．慢性腎臟病時(shí)允許妊娠的指征隱匿性腎小球腎炎病情穩(wěn)定,至少觀察65慢性腎臟病意外懷孕后是否繼續(xù)妊娠？對(duì)于ＧＦＲ＜３０％的重度腎功能不全患者，妊娠必須堅(jiān)決終止。對(duì)于ＧＦＲ為３０－６０％的中度腎功能不全患者，盡管妊娠發(fā)生合并癥為腎功能正常的腎病患者的兩倍以上，應(yīng)強(qiáng)烈建議患者終止妊娠對(duì)于ＧＦＲ＞６０％的輕度腎損傷患者，以及不愿終止妊娠的中度腎功能不全患者則必須加大產(chǎn)前的監(jiān)測(cè)力度，慢性腎臟病意外懷孕后是否繼續(xù)妊娠？66終止妊娠的指征病情加重。血壓升高≥150/100ｍｍＨｇ,尿蛋白量持續(xù)增加(尿蛋白++),水腫進(jìn)行性加重,眼底檢查視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出或出血。腎功能損害加重。應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合分析,一般認(rèn)為,血肌酐>2652μｍｏｌ/Ｌ,內(nèi)生肌酐清除率<60ｍｌ/ｍｉｎ及難以控制的高血壓者,應(yīng)考慮終止妊娠。胎兒宮內(nèi)情況危急。各項(xiàng)檢查顯示胎兒慢性缺氧明顯。有其他并發(fā)癥或合并癥。終止妊娠的指征病情加重。血壓升高≥150/100ｍｍＨｇ,67妊娠時(shí)的多囊腎增加尿路感染的發(fā)病率；孕婦的高血壓提示預(yù)后不良；腎外并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔出血，多囊肝；妊娠時(shí)的多囊腎增加尿路感染的發(fā)病率；68妊娠時(shí)腎臟評(píng)估血清學(xué)檢查；功能檢查；超聲檢查；腎活檢：<30-32周；腎功能惡化，嚴(yán)重腎病綜合征需要行激素治療前評(píng)估；但此時(shí)行腎活檢可能增加死亡率！妊娠時(shí)腎臟評(píng)估血清學(xué)檢查；69妊娠時(shí)慢性腎臟病的處理預(yù)先告知可能遇到的問(wèn)題；必要時(shí)多學(xué)科協(xié)同處理；經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓（每1-2周），檢查腎功能（每月）；平衡飲食（鈉、蛋白質(zhì)）；血壓控制（120-140/80-90mmhg)監(jiān)測(cè)先兆子癇。妊娠時(shí)慢性腎臟病的處理預(yù)先告知可能遇到的問(wèn)題；70妊娠期及產(chǎn)褥期的急性腎衰ATN血流動(dòng)力學(xué)改變、中毒、敗血癥；AIN妊娠時(shí)急性脂肪肝；先兆子癇/HELLP綜合征；微血管病綜合征，TTP和HUS；急性腎皮質(zhì)壞死（見(jiàn)于產(chǎn)科大出血時(shí)）妊娠期及產(chǎn)褥期的急性腎衰ATN血流動(dòng)力學(xué)改變、中毒、敗血癥71妊娠與腎臟疾病課件72妊娠與腎臟疾病課件73透析與妊娠

(Okundyae,Abrinko,Hou,AJKD,1998）成功的報(bào)道：較早的資料占23%；最近的報(bào)道占40-70%；妊娠4-6月流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率較高；多數(shù)新生兒為早產(chǎn)，平均32周；與殘余腎功能的多少有關(guān)；處理：透析>20小時(shí)／周；控制血壓、小劑量肝素、ＥＰＯ等；先天性疾病及發(fā)育遲緩發(fā)生率高；血透與腹膜透析無(wú)差異。透析與妊娠

(Okundyae,Abrinko,Hou,AJ74移植與妊娠預(yù)后與血壓、基礎(chǔ)腎功能情況有關(guān)(血壓正常，血Cr<1.5~2.0mg/dl)；妊娠是否會(huì)導(dǎo)致移植物丟失還有爭(zhēng)論。建議移植后兩年再考慮懷孕。移植與妊娠預(yù)后與血壓、基礎(chǔ)腎功能情況有關(guān)(血壓正常，血Cr<75腎移植婦女妊娠的條件腎植后等待至少1.5-2年，患者一般健狀況良好，移植腎功能穩(wěn)定，免疫抑制的應(yīng)用已處于維持量階段；血肌酐于<133umol/L,無(wú)高血壓，或有高壓但容易控制尿蛋白陰性微量；移植腎無(wú)急性排斥跡象；近期超聲或靜脈腎盂造影無(wú)腎盂腎盞擴(kuò)張。腎移植婦女妊娠的條件腎植后等待至少1.5-2年，患者一般健狀76妊娠相關(guān)腎臟問(wèn)題妊娠相關(guān)腎臟問(wèn)題77妊娠相關(guān)腎臟問(wèn)題妊娠如何影響腎臟疾病腎臟疾病如何影響妊娠妊娠時(shí)新發(fā)生的高血壓、氮質(zhì)血癥、蛋白尿的評(píng)估和處理妊娠相關(guān)腎臟問(wèn)題妊娠如何影響腎臟疾病78妊娠時(shí)的腎臟妊娠時(shí)的腎臟79妊娠時(shí)的腎臟妊娠時(shí)的腎臟80尿路擴(kuò)張，輸尿管蠕動(dòng)減慢，增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)；梗阻性腎?。荒I臟GFR增加，肌酐、尿素、尿酸水平下降；酸堿平衡降低血碳酸氫根水平。妊娠時(shí)腎臟的改變尿路擴(kuò)張，輸尿管蠕動(dòng)減慢，增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)；妊娠時(shí)腎臟的改變81妊娠如何影響腎臟？血流動(dòng)力學(xué)改變----高灌注；尿蛋白排泄增加；高凝狀態(tài);先兆子癇；腎功能永久減退妊娠如何影響腎臟？血流動(dòng)力學(xué)改變----高灌注；82妊娠是否會(huì)導(dǎo)致腎臟病惡化？妊娠是否會(huì)導(dǎo)致腎臟病惡化？83妊娠期高血壓綜合征子癇與先兆子癇慢性高血壓慢性高血壓并先兆子癇暫時(shí)性高血壓產(chǎn)后遲發(fā)性高血壓和產(chǎn)后子癇妊娠期高血壓綜合征子癇與先兆子癇84妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓＞＝140mmHg;舒張壓＞＝90mmHg;收縮壓增加＞＝30mmHg;舒張壓增加＞＝15mmHg。妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓＞＝140mmHg;85妊娠高血壓的診斷<20周，慢性高血壓；>20周，先兆子癇；慢性高血壓；慢性高血壓合并先兆子癇的暫時(shí)性高血壓。妊娠高血壓的診斷<20周，慢性高血壓；86妊娠高血壓妊娠高血壓的診斷：-中期妊娠后發(fā)現(xiàn)的高血壓；-無(wú)蛋白尿；-產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常才能做出最后診斷。如果先兆子癇沒(méi)有發(fā)生，且：-血壓在12周內(nèi)恢復(fù)正常，則診斷為暫時(shí)性高血壓；-產(chǎn)后血壓仍然較高，則診斷為慢性高血壓。妊娠高血壓妊娠高血壓的診斷：87子癇與先兆子癇

先兆子癇的特征是妊娠后期首次發(fā)生的高血壓，常伴有蛋白尿和／或水腫，也可有凝血和肝功能異常；子癇指先兆子癇進(jìn)展到驚厥期，是一種急性發(fā)作的高血壓腦病。子癇與先兆子癇先兆子癇的特征是妊娠后期首次發(fā)生的高血壓，常88先兆子癇的危險(xiǎn)因素胎兒/胎盤(pán)因素第一次妊娠；多胎妊娠葡萄胎母體因素原有血管疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腎臟?。┐x綜合征（肥胖、高脂血癥、胰島素抵抗）血栓形成傾向（抗磷脂抗體綜合征）先兆子癇的危險(xiǎn)因素胎兒/胎盤(pán)因素89先兆子癇時(shí)的腎臟先兆子癇時(shí)的腎臟90先兆子癇的病因和發(fā)病機(jī)理子宮胎盤(pán)缺血；前列腺素代謝異常；凝血系統(tǒng)激活；免疫因素；先兆子癇的病因和發(fā)病機(jī)理子宮胎盤(pán)缺血；91妊娠與腎臟疾病課件92妊娠與腎臟疾病課件93妊娠與腎臟疾病課件94先兆子癇的臨床特征妊娠20周后診斷的綜合征，特征為：--高血壓〉=140/90mmHg;--蛋白尿〉300mg/d;--頭痛、視覺(jué)障礙、腹部或胸部疼痛；--手或面部水腫；--突然的體重增加；--特征性的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。先兆子癇的臨床特征妊娠20周后診斷的綜合征，特征為：95嚴(yán)重先兆子癇的臨床特征嚴(yán)重先兆子癇的臨床特征96HELLPHemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcounts.

先兆子癇的一個(gè)變異型是HELLP(溶血、肝酶升高伴血小板減少英文字頭組合而成)。這些孕婦血壓僅稍有升高，或僅有輕微的腎功能不全，但卻有嚴(yán)重肝臟病的表現(xiàn)，GPT或G0T＞70IU／L；LDH＞=600IU/L；溶血的表現(xiàn)，末梢血涂片出現(xiàn)異形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積＜0.35，血清膽紅素增高＞20.5umol/L血小板減少，＜100*109/LHELLPHemolysis,elevatedlive97先兆子癇與原發(fā)性高血壓的鑒別先兆子癇與原發(fā)性高血壓的鑒別98慢性高血壓的臨床特征妊娠前有高血壓史(血壓＞140／90mmHg)；妊娠20周前發(fā)現(xiàn)高血壓；分娩后高血壓長(zhǎng)期存在。慢性高血壓的臨床特征妊娠前有高血壓史99先兆子癇的早期診斷

中期妊娠平均動(dòng)脈壓翻身試驗(yàn)血管緊張素II敏感試撿血尿酸測(cè)定纖維連結(jié)蛋白測(cè)定先兆子癇的早期診斷中期妊娠平均動(dòng)脈壓100高尿酸血癥與先兆子癇高尿酸血癥與先兆子癇101先兆子癇的實(shí)驗(yàn)室檢查Scr>0.8,<1.5(mg/dl);(正常妊娠時(shí)<0.6mg/dl)Sur＞５.5mg/dl;(正常妊娠時(shí)<4.5mg/dl)Ｕpro>300mg/d,(正常妊娠時(shí)=<300mg/d)Uca<150mg/d,(正常妊娠時(shí)250mg/d)先兆子癇的實(shí)驗(yàn)室檢查Scr>0.8,<1.5(mg/dl);102先兆子癇的腎臟病變特點(diǎn)腎小球光鏡：腎小球增大，腎小球病變特征為少血及胞漿腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞擠占毛細(xì)血管腔。可見(jiàn)局讓節(jié)段性腎小球硬化(F5G)。腎小球旁器增生。電鏡最突出的表現(xiàn)是內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞腫脹。先兆子癇的腎臟病變特點(diǎn)腎小球103

免疫熒光檢查腎小球內(nèi)常見(jiàn)纖維蛋白，沿毛細(xì)血管袢呈顆粗狀或斷續(xù)的線形分布，有時(shí)也見(jiàn)于系膜區(qū)。

腎小管腎小管無(wú)特異性變化。腎動(dòng)脈和小動(dòng)脈腎動(dòng)脈和小動(dòng)脈可無(wú)變化，但小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞可發(fā)生腫脹，內(nèi)膜增殖，細(xì)動(dòng)脈內(nèi)彈性層增厚。免疫熒光檢查104妊娠與腎臟疾病課件105先兆子癇的處理臥床休息；維持舒張壓低于110mmHg;預(yù)防癲癇發(fā)作---硫酸鎂；適時(shí)終止妊娠。先兆子癇的處理臥床休息；106先兆子癇：預(yù)防和治療試驗(yàn)血栓形成傾向：ASA、魚(yú)油；內(nèi)皮細(xì)胞功能異常：增加NO--精氨酸、硝酸鹽類(lèi)、抗氧化劑；代謝和營(yíng)養(yǎng)不足：限制鹽的攝入？，補(bǔ)鈣？Therearenoeffectivepreventivestrategies–everythingunderthesunhasbeentried.先兆子癇：預(yù)防和治療試驗(yàn)血栓形成傾向：ASA、魚(yú)油；107阿司匹林的應(yīng)用指針(1)既往患慢性高血壓；(2)有自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(3)抗心磷脂抗體試驗(yàn)陽(yáng)性：(4)有先兆于癰史；(5)妊娠20周前發(fā)生性質(zhì)不明的高血壓；(6)中期妊娠平均動(dòng)脈壓測(cè)定陽(yáng)性、血管緊張素II敏感試驗(yàn)陽(yáng)性，翻身試驗(yàn)陽(yáng)性，紅細(xì)胞壓積＞35％。阿司匹林的應(yīng)用指針(1)既往患慢性高血壓；108降壓療法指征妊娠中三月時(shí)舒張壓＜95mmHg，末三月＜100mmHg時(shí)基本不需要治療，（除非孕早期血壓水平較低，或妊娠前血壓水平相當(dāng)?shù)蜁r(shí)才需要治療）降壓療法指征妊娠中三月時(shí)舒張壓＜95mmHg，109先兆子癇的抗高血壓治療子宮胎盤(pán)血流減少和胎盤(pán)缺血是先兆子癇的主要致病機(jī)理；降低血壓并不能逆轉(zhuǎn)或治愈先兆子癇，而且對(duì)胎兒不利，除非分娩可以被安全地延后；降低血壓對(duì)母體的安全是適當(dāng)?shù)?。維持血壓在130-150/80-100mmHg.先兆子癇的抗高血壓治療子宮胎盤(pán)血流減少和胎盤(pán)缺血是先兆子癇的110先兆子癇時(shí)抗高血壓的處方：立即分娩肼苯噠嗪（IV、IM）拉貝洛爾鈣拮抗劑降壓嗪延遲分娩甲基多巴拉貝洛爾或其他B阻滯劑鈣拮抗劑肼苯噠嗪a受體阻滯劑可樂(lè)定先兆子癇時(shí)抗高血壓的處方：立即分娩延遲分娩111治療孕期慢性高血壓的降壓藥治療孕期慢性高血壓的降壓藥112臨產(chǎn)或分娩期嚴(yán)重高血壓的治療臨產(chǎn)或分娩期嚴(yán)重高血壓的治療113先兆子癇時(shí)腎病綜合征治療并非均需立即終止妊娠，孕周較小者，可降壓的同時(shí)治療腎病綜合征，并在密切監(jiān)測(cè)下繼續(xù)妊娠。腎病綜合征治療可用腎上腺皮質(zhì)激素；血漿白蛋白明顯降低可大量輸入人血白蛋白，同時(shí)可配合高蛋白飲食。先兆子癇時(shí)腎病綜合征治療并非均需立即終止妊娠，114妊娠高血壓對(duì)孕婦的影響孕婦死亡；胎盤(pán)早期剝離；ARF；肝破裂。妊娠高血壓對(duì)孕婦的影響孕婦死亡；115妊娠高血壓對(duì)胎兒的影響死產(chǎn)發(fā)生率增加3-6倍；胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)生率增加5-15倍；長(zhǎng)期發(fā)育的影響和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的問(wèn)題？妊娠高血壓對(duì)胎兒的影響死產(chǎn)發(fā)生率增加3-6倍；116腎臟疾病病會(huì)影響妊娠嗎？腎臟疾病病會(huì)影響117腎臟病如何影響妊娠？增加先兆子癇的發(fā)生率；增加早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的機(jī)率。腎臟病如何影響妊娠？增加先兆子癇的發(fā)生率；118慢性腎功能不全與妊娠預(yù)后與血壓和肌酐清除率水平有關(guān)。--如果肌酐水平低于1.5mg/dl--可以妊娠；--沒(méi)有高血壓--可以妊娠;

缺乏關(guān)于腎臟病組織學(xué)類(lèi)型與預(yù)后關(guān)系的資料。慢性腎功能不全與妊娠預(yù)后與血壓和肌酐清除率水平有關(guān)。119妊娠中的腎臟病腎臟病在懷孕前被診斷；慢性腎臟病在懷孕期間首次被診斷；腎臟病在懷孕期間發(fā)生。妊娠中的腎臟病腎臟病在懷孕前被診斷；120腎臟病伴發(fā)于系統(tǒng)性疾病糖尿病腎?。荒z原系統(tǒng)疾?。籋IV感染腎臟病伴發(fā)于系統(tǒng)性疾病糖尿病腎??；121糖尿病腎病的妊娠結(jié)局糖尿病腎病的妊娠結(jié)局122妊娠與腎臟疾病課件123妊娠與腎臟疾病課件124妊娠與腎臟疾病課件125妊娠并未引起糖尿病腎病的進(jìn)展對(duì)于糖尿病婦女16年的前瞻性研究；比較有或無(wú)糖尿病的婦女；妊娠組腎臟功能無(wú)明顯下降；妊娠并未引起糖尿病腎病的進(jìn)展對(duì)于糖尿病婦女16年的前瞻性研究126妊娠前或妊娠中糖尿病的處理嚴(yán)格的血糖控制和飲食管理；停用ACEI/ARB，改用甲基多巴、鈣拮抗劑，利尿劑、和拉貝洛爾等；產(chǎn)前心臟功能評(píng)估；每月實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查妊娠前或妊娠中糖尿病的處理嚴(yán)格的血糖控制和飲食管理；127絕經(jīng)期前婦女的狼瘡腎炎狼瘡的發(fā)病率為50-100/百萬(wàn)人口，腎臟受累率約50%；有小便異常者應(yīng)被假定有腎炎；腎功能?chē)?yán)重受損后，其生育能力才可能受到影響。絕經(jīng)期前婦女的狼瘡腎炎狼瘡的發(fā)病率為50-100/百萬(wàn)人口，128狼瘡腎炎與妊娠當(dāng)有以下情況時(shí)，提示預(yù)后不好：1、懷孕時(shí)疾病活躍；2、妊娠時(shí)疾病初次發(fā)生；3、抗心磷脂抗體滴度增高；4、懷孕頭三月出現(xiàn)高血壓、氮質(zhì)血癥、蛋白尿；妊娠中狼瘡的活躍時(shí)不可預(yù)測(cè)的！狼瘡腎炎與妊娠當(dāng)有以下情況時(shí)，提示預(yù)后不好：129妊娠期間狼瘡腎炎惡化

可能與下列因素有關(guān):妊娠前已有嚴(yán)重的腎臟損害;妊娠前病情活動(dòng)而治療期短。若狼瘡腎炎經(jīng)治療病情已緩解3年以上者,則妊娠期病情活動(dòng)的發(fā)生率顯著低于病情緩解少于3年者;未進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)及適當(dāng)?shù)闹委熣?惡化率增高。妊娠期間狼瘡腎炎惡化

可能與下列因素有關(guān):妊娠前已有嚴(yán)重的腎130妊娠與狼瘡活躍懷孕前6月內(nèi)狼瘡不活躍，懷孕后其活躍的機(jī)率為10-40%；狼瘡腎炎的存在，增加妊娠導(dǎo)致的狼瘡活躍的危險(xiǎn)；對(duì)于狼瘡是否一定引起狼瘡活躍并無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。妊娠與狼瘡活躍懷孕前6月內(nèi)狼瘡不活躍，懷孕后其活躍的機(jī)率為1131狼瘡腎炎病人在什么條件下可妊娠?狼瘡腎炎沒(méi)有活動(dòng)性超過(guò)9個(gè)月;病人沒(méi)有腎病綜合征,尿蛋白低于3.0g/24h;沒(méi)有高血壓;腎功能穩(wěn)定,沒(méi)有氮質(zhì)血癥,肌酐清除率超過(guò)0.83mL·s-1/1.73M2[50mL/(min·1.73M2)]。狼瘡腎炎病人在什么條件下可妊娠?狼瘡腎炎沒(méi)有活動(dòng)性超過(guò)9個(gè)月132LN與妊娠高血壓綜合征鑒別LN孕婦絕大多數(shù)在妊娠前已確診；LN的腎損害可在妊娠的任何時(shí)期出現(xiàn),大多表現(xiàn)為蛋白尿、血尿,腎功能惡化較快,而高血壓多較遲才出現(xiàn)；妊高征多發(fā)生在孕24周以后,高血壓明顯,且常與水腫及蛋白尿同時(shí)出現(xiàn),腎功能惡化較慢;患者的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血管炎等,和實(shí)驗(yàn)室檢查如血清補(bǔ)體水平、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等有助于兩者的鑒別。尤其是低補(bǔ)體血癥,對(duì)狼瘡腎炎的診斷意義較大,因?yàn)檎Ｈ焉飼r(shí)母體的血補(bǔ)體水平是升高的。LN與妊娠高血壓綜合征鑒別LN孕婦絕大多數(shù)在妊娠前已確診；133狼瘡活躍或先兆子癇狼瘡活躍或先兆子癇134新生兒狼瘡綜合征表現(xiàn)為先天性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯、皮疹、血小板減少及其它血液異常。主要的危險(xiǎn)在于心臟傳導(dǎo)阻滯,它是由于心臟房室結(jié)及希氏束傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化所致。無(wú)心臟損害的嬰兒預(yù)后較好,長(zhǎng)大成人后很少發(fā)展為本病或其它結(jié)締組織病。新生兒狼瘡綜合征的發(fā)生與母親的抗Ro/ssA抗體和抗La/ssB抗體密切相關(guān)。有這些抗體的SLE母親的嬰兒患新生兒狼瘡綜合征的危險(xiǎn)性明顯增加。故狼瘡腎炎的妊娠病人應(yīng)檢測(cè)這些抗體。新生兒狼瘡綜合征表現(xiàn)為先天性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯、皮疹、血小板135狼瘡腎炎重度活動(dòng)終止妊娠的指針急性少尿型腎功能衰竭；狼瘡腦??；惡性高血壓；彌漫增殖性腎炎；腎病綜合征和血肌酐超過(guò)178μmol/L；有胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)。狼瘡腎炎重度活動(dòng)終止妊娠的指針急性少尿型腎功能衰竭；136妊娠時(shí)狼瘡腎炎的治療大劑量激素：甲強(qiáng)龍沖擊？口服大劑量強(qiáng)的松低劑量阿司匹林(60mg/d)直到孕36周

硫唑嘌呤

該藥通過(guò)胎盤(pán)后其活性大大減弱,常用劑量為1-2mg/(kg·d)除非母親情況危急，否則環(huán)磷酰胺和驍悉不主張使用；分娩：如果認(rèn)為妊娠是主要的誘因或母體或胎兒情況危急時(shí)。分娩時(shí)激素的調(diào)整妊娠時(shí)狼瘡腎炎的治療大劑量激素：甲強(qiáng)龍沖擊？137妊娠時(shí)的抗心磷脂抗體胎兒死亡；動(dòng)、靜脈血栓形成；腎血管炎或血栓性微血管?。幌日鬃影B治療：小劑量阿司匹林和肝素。妊娠時(shí)的抗心磷脂抗體胎兒死亡；138分娩前后用激素以防止狼瘡腎炎活動(dòng)目前仍有爭(zhēng)議；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為分娩前后應(yīng)密切觀察病情,一旦出現(xiàn)狼瘡腎炎活動(dòng)便及時(shí)給予有效的治療。亦有學(xué)者推薦妊娠后應(yīng)常規(guī)給予潑尼松10mg/d,直至產(chǎn)后8周,這樣可防止狼瘡腎炎活動(dòng),通?？身樌厝焉?。哺乳期應(yīng)用小劑量的潑尼松是安全的,每日不超過(guò)40mg,則排泄于乳汁內(nèi)的甚少,對(duì)嬰兒不會(huì)造成影響。如要使用細(xì)胞毒藥物者最好不哺乳。分娩前后用激素以防止狼瘡腎炎活動(dòng)目前仍有爭(zhēng)議；139妊娠時(shí)的慢性腎臟病先天性解剖學(xué)異常；腎小球腎炎；多囊腎；間質(zhì)性腎炎。妊娠時(shí)的慢性腎臟病先天性解剖學(xué)異常；140慢性腎臟病時(shí)允許妊娠的指征隱匿性腎小球腎炎病情穩(wěn)