急救醫(yī)學(xué)課件：休克

休克

shock

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科

林小榮

20160315休克

shock

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科

林小榮休克（講授2學(xué)時(shí)）教學(xué)要求

掌握休克的臨床表現(xiàn)，診斷，治療和各類休克的急救特點(diǎn)；熟悉休克的定義，病因分類與發(fā)病機(jī)制。了解休克的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查及常用補(bǔ)液的用法。教學(xué)內(nèi)容休克的定義，病因分類(25分鐘）休克的病理生理（20分鐘）休克的臨床表現(xiàn)(15分鐘）休克的診斷(5分鐘）休克的治療（含各類休克的急救特點(diǎn)）(35分鐘）教學(xué)方法多媒體課件課堂講授休克（講授2學(xué)時(shí)）教學(xué)要求病例分析：病例1

女，20歲，因“腹痛3小時(shí)”來(lái)診。平素體健。

PE:T36.7℃，p86次/分，R18次/分，BP80/54mmHg，神清，痛苦面容，面色稍蒼白；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；HR86次/分，律整，未聞及雜音；腹平軟，上中腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，余腹無(wú)壓痛，腸鳴音3次/分。病例2

男，52歲，因“腹痛3小時(shí)余”來(lái)診。無(wú)嘔吐、黑便，平素體健。PE：T36.0℃，P110次/分，R22次/分，BP98/78mmHg，神清，精神稍疲，輕度煩躁，皮膚輕度濕潤(rùn)，面色蒼白，脈細(xì)速；雙肺未聞及干、濕性啰音；HR110次/分，律整，未聞及雜音；腹稍隆，右上腹及左下腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，肝區(qū)輕叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音減弱。病例分析：病例1女，20歲，因“腹痛3小時(shí)”來(lái)診。平素體1.休克（Shock）：

是由各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合癥。血壓降低-------休克的臨床特征1.休克（Shock）：2.有效循環(huán)血量單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)的血量，不包括滯留于毛細(xì)血管床以及儲(chǔ)存于肝、脾血竇中的血量。血容量外周血管張力心排出量有效循環(huán)血量2.有效循環(huán)血量血容量外周血管張力心排出量有效循環(huán)血量3.微循環(huán)

是指微動(dòng)脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)，是血液和組織間進(jìn)行物質(zhì)交換的最小功能單位。微循環(huán)的主要功能1、決定組織細(xì)胞與血液的物質(zhì)交換2、影響血管內(nèi)外液體的分布，組織液的生成與回流3、微循環(huán)灌流量的改變影響靜脈回心血量和動(dòng)脈血壓3.微循環(huán)微循環(huán)示意圖微循環(huán)示意圖微循環(huán)灌流量的調(diào)節(jié)

主要與微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌及微靜脈、小靜脈的舒縮狀態(tài)（口徑變化）有關(guān)，受神經(jīng)、體液雙重調(diào)節(jié)。

神經(jīng)因素：交感神經(jīng)α受體全身性的（收縮性）

體液因素

局部性的（舒張性）微循環(huán)灌流量的調(diào)節(jié)主要與微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌毛細(xì)血管前真毛細(xì)血管網(wǎng)局部代謝產(chǎn)括約肌、后血流減少物、組織胺微動(dòng)脈收縮等聚集

平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高反應(yīng)性降低

局部代謝產(chǎn)真毛細(xì)血管網(wǎng)毛細(xì)血管前物、組織胺血流增加括約肌、后等被清除微動(dòng)脈舒張微循環(huán)局部反饋調(diào)節(jié)機(jī)制

毛細(xì)血管前

休克分類分期和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和診斷治療休克分類分期和臨床表現(xiàn)治療一、休克的分類1.按病因分：

低血容量性休克：失血、失液、創(chuàng)傷、燒傷

心源性休克：心梗、心肌炎、肺梗塞、心包填塞、心律失常

感染性休克：肺炎、尿路感染、腹膜炎、膽管炎、菌痢

過(guò)敏性休克：異種蛋白、青霉素等

神經(jīng)源性休克：麻醉、損傷、疼痛一、休克的分類1.按病因分：2.按病理生理分心外阻塞性休克：氣胸、心包填塞、大塊肺栓塞心源性休克：心梗，心肌炎低血容量性休克：失血，創(chuàng)傷分布性休克：感染、藥物和農(nóng)藥中毒、過(guò)敏、神經(jīng)源性2.按病理生理分3.血流動(dòng)力學(xué)分型

低排高阻型休克：心臟排血量低，總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮，血流量減少，皮膚溫度降低，即冷休克

高排低阻型休克：總外周血管阻力低，心臟排血量高。由于皮膚血管擴(kuò)張，血流量增多，脈充實(shí)有力，皮膚溫度升高，即暖休克（感染性休克）3.血流動(dòng)力學(xué)分型二、休克的分期和發(fā)病機(jī)制

休克的共同環(huán)節(jié)：微循環(huán)障礙

休克根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)變化的規(guī)律，大致可分為三個(gè)時(shí)期：缺血性缺氧期(代償期)淤血性缺氧期(可逆性失代償期)休克的難治期(不可逆期)二、休克的分期和發(fā)病機(jī)制缺血性缺氧期(代償期)微循環(huán)障礙的機(jī)制：

有效循環(huán)血量銳減交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺釋放微動(dòng)脈、微靜脈、毛細(xì)血管前括肌收縮灌入毛細(xì)血管網(wǎng)的血量減少。有效循環(huán)血量銳減腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮血管緊張素?增加毛細(xì)血管收縮。兒茶酚胺釋放血栓素（收縮血管、促血小板聚積）的量大于前列環(huán)素（擴(kuò)血管、抑制血小板聚積）

毛細(xì)血管收縮缺血性缺氧期(代償期)微循環(huán)障礙的機(jī)制：缺血性缺氧期(代償期)特點(diǎn)：毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動(dòng)、靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少。（少灌少流，灌少于流）缺血性缺氧期(代償期)特點(diǎn)：毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動(dòng)、靜脈短路臨床表現(xiàn)：去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增加---煩躁不安；交感興奮----泌汗增加；皮膚血管收縮---皮膚蒼白；腎血管收縮---少尿；血管收縮---血壓不下降，脈壓縮小。臨床表現(xiàn)：微循環(huán)變化的代償意義：（一）維持動(dòng)脈血壓1、回心血量增加：“自身輸血”2、組織液回流入血：“自身輸液”3、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活：4、心輸出量增多：5、外周阻力增加：（二）血液重新分布外周血管（α受體>β受體）:Adr→收縮心腦血管（α受體<β受體）:Adr→不明顯或擴(kuò)張微循環(huán)變化的代償意義：（一）維持動(dòng)脈血壓（—）維持動(dòng)脈血壓1、回心血量增加：“自身輸血”兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)的大量釋放也可使肌性微靜脈和小靜脈收縮，可以迅速而短暫地增加回心血量，減少血管床容量，以利于動(dòng)脈血壓的維持。因?yàn)殪o脈系統(tǒng)屬于容量血管，可容納總血量60~70%，這種代償起到自身輸血的作用，是休克時(shí)增加回心血量的“第一道防線“。（—）維持動(dòng)脈血壓（—）維持動(dòng)脈血壓

2、組織液回流入血：“自身輸液”由于微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前約括肌比微靜脈對(duì)兒茶酚胺更敏感，導(dǎo)致毛細(xì)血管前阻力增加比后阻力增加更大，毛細(xì)血管中流體靜壓下降，使組織液進(jìn)入血管，起到“自身輸液”的作用，具有重要代償意義。此時(shí)血液稀釋，血細(xì)胞壓積降低。

（—）維持動(dòng)脈血壓（—）維持動(dòng)脈血壓3、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活：可促進(jìn)鈉、水潴留；血容量減少所引起的抗利尿激素分泌的增多，又使腎重吸收水增多-----循環(huán)血量增多

4、心輸出量增多：交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多，可使心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)而使心輸出量增加。

5、外周阻力增加：多個(gè)部位器官組織的微、小動(dòng)脈收縮可增加外周阻力，有助于動(dòng)脈血壓的維持。（—）維持動(dòng)脈血壓（二）血液重新分布

由于兒茶酚胺對(duì)不同器官、不同部位的血管作用不同，所導(dǎo)致的血管收縮效應(yīng)也不同。如，皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌、腎的血管a-受體密度高，對(duì)兒茶酚胺的敏感性較高，收縮更甚。而腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈血管則無(wú)明顯改變，微血管可進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，使灌流量穩(wěn)定在一定水平。這種微循環(huán)反應(yīng)的不均一性，保證了心，腦重要器官的血液供應(yīng)。（二）血液重新分布淤血性缺氧期(可逆性失代償期)機(jī)制：微循環(huán)處于缺血狀態(tài)無(wú)氧酵解加強(qiáng)乳酸生成增多，酸中毒微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對(duì)兒茶酚胺產(chǎn)生收縮作用灌多于流毛細(xì)血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加血漿外滲，加重淤血缺氧狀態(tài)。

淤血+滲出→血液濃縮淤血性缺氧期(可逆性失代償期)機(jī)制：淤血性缺氧期(可逆性失代償期)特點(diǎn)：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。（灌而少流，灌大于流）淤血性缺氧期(可逆性失代償期)特點(diǎn)：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)淤血性缺氧期(可逆性失代償期)臨床表現(xiàn)：腦缺血表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜淤血紫紺、濕冷；腎缺血加重尿量進(jìn)一步減少。淤血性缺氧期(可逆性失代償期)臨床表現(xiàn)：

自身輸血停止

自身輸液停止回心血量↓

有效循環(huán)血量↓

cap通透性↑血漿外滲到組織間隙（血液濃縮）

局部擴(kuò)血管的代謝產(chǎn)物↑促進(jìn)血管擴(kuò)張

酸中毒平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性↓

心輸出量↓

血壓↓

自身輸血停止休克的難治期(不可逆期)DIC形成的機(jī)制：△血流緩慢，血液濃縮，紅細(xì)胞、血小板聚積成團(tuán)△缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮細(xì)胞，暴露膠原，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)△大量組織因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)△促凝血物質(zhì)釋放。血液凝固性增加△前列腺素變化：前列環(huán)素降低（抑制血小板聚積），血栓素A2增加（促血小板聚積）。平衡失調(diào)休克的難治期(不可逆期)DIC形成的機(jī)制：休克的難治期(不可逆期)DIC形成的后果﹡微血管的阻塞，回心血量銳減﹡凝血和繼發(fā)纖溶激活，纖維蛋白和FDP和補(bǔ)體成分，增加血管壁通透性。加重微循環(huán)功能障礙。﹡DIC時(shí)出血，導(dǎo)致血量減少，加重微循環(huán)障礙。﹡器官栓塞、梗死，加重了器官急性功能障礙休克的難治期(不可逆期)DIC形成的后果內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（不可逆）心----冠脈血流減少，心肌損害，心功能不全肺----肺間質(zhì)水腫，肺不張，急性呼吸功能衰竭腦-----腦水腫，煩躁，淡漠，譫妄，昏迷腎---腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少，無(wú)尿，急性腎衰竭

肝及胃腸，肝功能障礙，胃腸粘膜出血晚期出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征MODS內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（不可逆）心----冠脈血流減少，心肌損休克的難治期(不可逆期)

特點(diǎn)：

微循環(huán)麻痹、擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學(xué)的改變加重且出現(xiàn)DIC。（微循環(huán)血流停止，不灌不流）休克的難治期(不可逆期)特點(diǎn)：休克的難治期(不可逆期)

臨床表現(xiàn)：

昏迷不醒，血壓測(cè)不到，脈搏不清，無(wú)尿，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。多器官功能障礙。休克的難治期(不可逆期)臨床表現(xiàn)：急救醫(yī)學(xué)課件：休克病因CA敏感性不同微循環(huán)缺血酸中毒血流變異常微循環(huán)淤血、滲出休克晚期休克微循環(huán)變化小結(jié)灌而少流，灌>流少灌少流，灌

<

流DIC，微血管麻痹病因CA敏感性不同微循環(huán)缺血酸中毒微循環(huán)淤血、滲出休克晚期三、休克的臨床表現(xiàn)及診斷（一）休克的臨床表現(xiàn)

1.休克代償期：患者表現(xiàn)為精神緊張或煩躁、面色蒼白、手足濕冷、心動(dòng)過(guò)速、換氣過(guò)度等。尿量正?；驕p少。

血壓：血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小

一旦血壓降低，進(jìn)入休克抑制期。三、休克的臨床表現(xiàn)及診斷（一）休克的臨床表現(xiàn)2.休克抑制期患者出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)不清甚至昏迷，口唇發(fā)紺、冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓更小。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚粘膜明顯發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏不清、血壓測(cè)不出，無(wú)尿，代謝性酸中毒等。全身皮膚粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，提示進(jìn)展至ＤＩＣ期。2.休克抑制期表1休克的臨床分級(jí)臨床表現(xiàn)輕度中度重度極重度神志神清、焦慮表情淡漠意識(shí)模糊、

昏迷、呼吸淺不規(guī)則

反應(yīng)遲鈍口渴口干非?？诳蕵O度口渴或無(wú)主訴無(wú)反應(yīng)皮膚色澤面色蒼白面色蒼白皮膚發(fā)紺，極度發(fā)紺或皮下出血肢端稍發(fā)紺肢端發(fā)紺可有花斑皮膚溫度四肢溫暖或稍涼四肢發(fā)涼四肢濕冷

四肢冰冷血壓SBP80~90mmHg60~80mmHg40~60mmHg<40mmHg脈壓

小于30mmHg小于20mmHg脈搏有力，>100次/分脈細(xì)速

脈細(xì)弱無(wú)力

難以捫及

100~120次/分心率

>100次/分100~120次/分120次/分

心率快、慢不齊體表血管正常充盈遲緩充盈極度遲緩

充盈極度遲緩尿量略減

<17ml/h明顯減少或無(wú)尿

無(wú)尿休克指數(shù)0.5~1.01.0~1.51.5~2.0大于2.休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常0.5表1休克的臨床分級(jí)臨床表現(xiàn)輕度（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查一.實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血常規(guī)；2.血生化（包括電解質(zhì)、肝功能等）檢查和血?dú)夥治觯?.腎功能檢查以及尿常規(guī)及比重測(cè)定；4.出、凝血指標(biāo)檢查；5.血清酶學(xué)檢查和肌鈣蛋白、肌紅蛋白、D-二聚體等、3P試驗(yàn)；6.各種體液、排泄物等的培養(yǎng)、病原體檢查和藥敏測(cè)定等。（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查一.實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查一.實(shí)驗(yàn)室檢查：7.血清乳酸濃度：

正常值0.4～1.9mmol/L，它的升高反映了低灌注情況下無(wú)氧代謝的增加。血清乳酸濃度與休克預(yù)后相關(guān)。8.感染和炎癥因子的血清學(xué)檢查：通過(guò)血清免疫學(xué)檢測(cè)手段，檢查血中降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、念珠菌或曲霉菌特殊抗原標(biāo)志物或抗體以及LPS、TNF、PAF、IL-1等因子，有助于快速判斷休克是否存在感染因素、可能的感染類型以及體內(nèi)炎癥反應(yīng)紊亂狀況。（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查一.實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查2.輔助檢查1).X線、ＣＴ，2).ECG，3).彩超，4).血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：A.

CVP(中心靜脈壓）:反映右心室的充盈壓.

正常值:5-12cmH2O。CVP<5cmH2O,血壓低于正常,表示血容量不足。CVP>12cmH2O,血壓正常,表示血容量已足。CVP<5cmH2O,血壓正常,表示周圍血管收縮。應(yīng)予擴(kuò)管治療。CVP>12cmH2O，血壓下降，尿量減少，表示心功能不全，應(yīng)予強(qiáng)心治療。（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查2.輔助檢查（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查B.PAWP（肺動(dòng)脈楔壓）監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)）：能比較好地反映左心室功能，

正常值為5-15mmHg。

≤4mmHg表明血容量不足，需擴(kuò)容；≥20mmHg表示左心功能不全；≥30mmHg常發(fā)生肺水腫。C.心排血量（CO)及心臟指數(shù)（CI）：了解心臟功能狀態(tài)

CO正常值：4~6L/min，

CI正常值：2.5~4.1L/(min.m2):

CI<2.0L/(min.m2):：心功能不全

CI<1.3L/(min.m2):：同時(shí)伴周圍循環(huán)血容量不足提示心源性休克5).微循環(huán)檢查：（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查B.PAWP（肺動(dòng)脈楔壓）監(jiān)測(cè)（有（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查3.氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)：全身氧輸送(DO2)：580-700ml·min·m-2全身氧耗(

VO2)：110-130ml·min·m-2動(dòng)脈氧飽和度（SaO2）：95%—100%混合靜脈血氧飽和度（SvO2）：約70%（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查3.氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)：（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查4.胃黏膜內(nèi)pH測(cè)定：胃黏膜內(nèi)pH：正常：7.32-7.35在休克時(shí)的組織灌流中，胃黏膜首先受影響，而復(fù)蘇后恢復(fù)最遲，故胃黏膜內(nèi)PH可作為反應(yīng)低灌注時(shí)內(nèi)臟組織無(wú)氧代謝狀況的指標(biāo)。（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查4.胃黏膜內(nèi)pH測(cè)定：（三）、休克的診斷早期診斷：

當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時(shí)，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括血壓升高而脈壓差減少心率增快口渴皮膚潮濕、黏膜發(fā)白、肢端發(fā)涼皮膚靜脈萎陷尿量減少（25～30ml/L）（三）、休克的診斷早期診斷：

（三）、休克的診斷（1）有誘發(fā)休克的病因；（2）意識(shí)異常；（3）脈搏細(xì)速（＞100次/分）或不能捫及；（4）四肢濕冷，胸骨指壓征陽(yáng)性，皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或尿閉；（5）收縮壓<90mmHg;(6)脈壓<30mmHg；（7）原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上

凡符合上述第一、二、三、四項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第五、六、七項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。（三）、休克的診斷（1）有誘發(fā)休克的病因；低血壓與休克的鑒別體質(zhì)性低血壓（原發(fā)）------體質(zhì)瘦弱的人，女性較多，并有家族遺傳的傾向。SBP可為80mmHg體位性低血壓（直立）------體位改變引起的低血壓,從平臥位突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽唬蜷L(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)發(fā)生的低血壓?？沙霈F(xiàn)暈厥不同類型休克的鑒別低血壓與休克的鑒別診斷：病例1：1、急性胃炎2、體質(zhì)性低血壓病例2：肝癌并破裂出血，失血性休克診斷：四、休克的治療休克的治療原則:穩(wěn)定生命體征，保持重要器官的微循環(huán)灌注和改善細(xì)胞代謝，并在此前提下進(jìn)行病因治療。四、休克的治療休克的治療原則:四、休克的治療傳統(tǒng)目標(biāo)：心率、血壓、尿量最新復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（治療目標(biāo)進(jìn)展）1、MAP≥65mmHg2、HR80-120bpm3、PCWP13-18mmHg4、CI非感染性休克≥2.2L·min·m-2

感染性休克≥4.5L·min·m-25、SaO2≥90%或SvO2≥70%四、休克的治療傳統(tǒng)目標(biāo)：心率、血壓、尿量四、休克的治療6、DO2＞600ml·min·m-27、VO2＞170ml·min·m-28、血LA≤2mmol/L9、UO≥50ml/h10、BD≤-5.0mmol/L11、pHi≥7.32復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)這些反映組織灌流和氧合指標(biāo)到正常水平。四、休克的治療6、DO2＞600ml·min·m-四、休克的治療（一）一般措施1、保持病人安靜，就地?fù)尵?，避免過(guò)多搬動(dòng)。2、體位：平臥，或頭、軀干稍抬高，下肢抬高15-20o以利于靜脈回流。3、給氧，2~4L/min,保持呼吸道通暢。4、臨床監(jiān)測(cè)：心電、血壓、血氧飽和度、呼吸和精神狀態(tài)等

。

5、保持比較正常的體溫。6、控制活動(dòng)性大出血7、留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)尿量8、查血型及配血，血?dú)夥治?，血生化檢查等9、CVP，ECG，胸片四、休克的治療（一）一般措施四、休克的治療（二）原發(fā)病治療

積極消除病因:是休克治療的根本控制感染（切除壞死腸管，修補(bǔ)消化道穿孔，引流膿液等），

止痛，

止血（控制內(nèi)臟大出血），

保溫，

輸血及補(bǔ)液等。四、休克的治療（二）原發(fā)病治療四、休克的治療（三）補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）

補(bǔ)充血容量是抗休克的基本措施

原則：需什么，給什么；然后是需多少，給多少

輸入液體應(yīng)選擇晶體液還是膠體液，液體中電解質(zhì)含量如何調(diào)整。原則上要根據(jù)丟失液體的性質(zhì)來(lái)決定。休克發(fā)生后與血容量減少的同時(shí)，組織間隙的液體也相應(yīng)減少，所以治療上既要增加血容量，又要補(bǔ)充組織間隙的液體。

四、休克的治療（三）補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）四、休克的治療血容量補(bǔ)充的目的：1.改善體液量特別是循環(huán)血量及功能性細(xì)胞外液量的恢復(fù)；2.改善體液的電解質(zhì)和酸堿平衡，以及血細(xì)胞成分和蛋白成分的組成；3.補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)以改善熱能代謝，激活細(xì)胞活性，防止蛋白質(zhì)崩解。四、休克的治療血容量補(bǔ)充的目的：四、休克的治療血容量補(bǔ)充的依據(jù)：足量，避免過(guò)度；量，速度，減少組織缺血、缺氧的時(shí)間。1.根據(jù)休克程度粗略估計(jì)。需補(bǔ)液量：輕度休克---全身血量的20%中度休克---全身血量的20%~40%重度休克--->全身血量的40%四、休克的治療血容量補(bǔ)充的依據(jù)：四、休克的治療2.根據(jù)休克指數(shù)補(bǔ)充血容量休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常值為0.5；休克指數(shù)=1，表示失液量為總血量的20%~30%休克指數(shù)>1，表示失液量為總血量的30%~50%四、休克的治療2.根據(jù)休克指數(shù)補(bǔ)充血容量四、休克的治療3.利用中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液。

CVP是指右心房水平的靜脈壓，正常值5~10cmH2O

CVP<5cmH2O，血壓低于正常，表示血容量不足。CVP>12cmH2O，血壓正常,表示血容量已足。CVP<5cmH2O，血壓正常，表示周圍血管收縮。應(yīng)予擴(kuò)管治療。

CVP>12cmH2O，血壓下降，尿量減少，表示心功能不全，應(yīng)予強(qiáng)心治療。四、休克的治療3.利用中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液。血容量補(bǔ)足的依據(jù)：1.動(dòng)脈血壓接近正常，脈壓>30mmHg（4.0kPa）2.尿量>30ml/h；3.CVP>12cmH2O（l.2kPa），但>14cmH2O（1.3kPa）時(shí)要考慮輸液過(guò)多或心功能不全；4.微循環(huán)好轉(zhuǎn)，如唇色紅，肢端溫暖，脈搏有力，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短。血容量補(bǔ)足的依據(jù)：四、休克的治療補(bǔ)充血容量液的選擇：

1.晶體液（等滲）：生理鹽水、平衡液

25％存留在血管內(nèi)；而其余75％則分布于血管外間隙。優(yōu)點(diǎn)：可補(bǔ)充丟失的組織間液。缺點(diǎn)：大量輸注可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫四、休克的治療補(bǔ)充血容量液的選擇：四、休克的治療2.高張高滲液：

（7．5％NaCl十6％dextran70、7．5％、5％或3．5％氯化鈉）優(yōu)點(diǎn)：小劑量（4ml/kg）即可改善血流動(dòng)力學(xué)，作用可維持3—4小時(shí)。缺點(diǎn)：1）可引起高鈉血癥、高氯性酸中毒、溶血和出血

2）其增加有效血容量、升高血壓的作用是以組織間液、細(xì)胞內(nèi)液減少為代價(jià)的，這對(duì)組織細(xì)胞代謝不利。一般用于創(chuàng)傷、失血性休克的院前液體復(fù)蘇。四、休克的治療2.高張高滲液：四、休克的治療3.膠滲液：全血、血漿、羥乙基淀粉、白蛋白

優(yōu)點(diǎn)：可迅速補(bǔ)充血容量，避免間質(zhì)液過(guò)度擴(kuò)張缺點(diǎn)：1.羥乙基淀粉在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。

2.全血、血漿、白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。四、休克的治療3.膠滲液：全血、血漿、羥乙基淀粉、白蛋白表2補(bǔ)容足量與否的臨床鑒別臨床表現(xiàn)血容量不足補(bǔ)量已足口渴存在無(wú)頸靜脈充盈情況

不良良動(dòng)脈收縮壓

下降接近正常脈壓減少正常（＞30mmHg）心尖搏動(dòng)不清、局限、微弱清楚、廣泛、有力毛細(xì)血管充盈時(shí)間

延長(zhǎng)

迅速肢體溫度寒冷、潮濕、微紺溫暖、干燥、紅潤(rùn)尿量少（<30ml/h）多（＞30ml/h）CVP下降正常脈搏快而弱慢而有力體位性低血壓顯著、強(qiáng)烈不顯著表2補(bǔ)容足量與否的臨床鑒別四、休克的治療（四）糾正酸中毒

根本辦法在于補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)的灌注不主張常規(guī)應(yīng)用

碳酸氫鈉量（mmol）=0.6×體重（kg）×(正常血碳酸氫鈉mmol/L

-病人血碳酸氫鈉mmol/L）5%碳酸氫鈉1mmol=0.6ml

按上述計(jì)算量，先給予半量，然后根據(jù)pH調(diào)整用量。

四、休克的治療（四）糾正酸中毒四、休克的治療（五）改善低氧血癥保持呼吸道通暢面罩吸氧，無(wú)創(chuàng)正壓通氣，

氣管插管，機(jī)械通氣廣譜抗生素控制感染四、休克的治療（五）改善低氧血癥四、休克的治療（六）血管活性藥的使用

縮血管藥物：需十分慎重，若必需用，宜從小劑量、低濃度開始。擴(kuò)血管藥物：需在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上用。四、休克的治療（六）血管活性藥的使用四、休克的治療

1.多巴胺（Dopamine)

小劑量（1-2μg/kg/min）：（+）多巴胺受體中等劑量（2-10μg/kg/min）：（+）β1-受體大劑量（10-20μg/kg/min）：（+）α1-受體劑量大于20μg/kg/min：產(chǎn)生與去甲腎上腺素類似的血流動(dòng)力學(xué)作用。

禁用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者。四、休克的治療1.多巴胺（Dopamine)四、休克的治療2.多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺具有強(qiáng)烈的β1、β2受體和中度的α受體興奮作用臨床常用本品20-40mg加入5%GS或NS250ml中，以2-10μg/kg/min的速度靜滴肥厚性梗阻性心肌病、高血壓、妊娠時(shí)禁用；房顫者，應(yīng)先用洋地黃控制后再用本品。四、休克的治療2.多巴酚丁胺（Dobutamine）四、休克的治療3.間羥胺：能興奮α1受體，使外周血管收縮，對(duì)β1受體也有較弱的興奮的作用，能中等加強(qiáng)心肌收縮力。用法：先用10mg加入NS或5%GS250-500ml,后據(jù)血壓情況，酌情加至20mg加入5%GS100ml內(nèi)靜滴。四、休克的治療3.間羥胺：四、休克的治療4.異丙腎上腺素

1mg加5%GS500ml，2~4μg/min，用于心率緩慢（心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯），尖端扭轉(zhuǎn)型室速等5.去甲腎上腺素

1mg加5%GS250ml，4~8μg/min

適用于重度，極重度感染性休克6.腎上腺素

0.5mg,皮下或肌注適用過(guò)敏性休克四、休克的治療4.異丙腎上腺素四、休克的治療（七）其他藥物糖皮質(zhì)激素：感染性休克，過(guò)敏性休克氫化可的松、甲潑尼龍、地塞米松等納洛酮

四、休克的治療（七）其他藥物四、休克的治療（七）其他藥物極化液”（GIK）：

10%葡萄糖500毫升中加胰島素10U及10%KCL10ml靜滴。該液能保護(hù)細(xì)胞膜。促使細(xì)胞功能恢復(fù)。能量合劑：

ATP20mg，輔酶A50單位、細(xì)胞色素C15~30mg加入5%~10%葡萄糖500ml中靜脈滴注。四、休克的治療（七）其他藥物四、休克的治療（八）防治并發(fā)癥和重要器官功能障礙1急性腎衰竭：糾正水，電解質(zhì)平衡利尿劑血液凈化治療2急性呼吸衰竭保持呼吸道通暢，呼吸興奮劑，呼吸機(jī)四、休克的治療（八）防治并發(fā)癥和重要器官功能障礙四、休克的治療3腦水腫治療降低顱內(nèi)壓，呼吸興奮劑，鎮(zhèn)靜劑，加強(qiáng)支持治療4DIC治療抗血小板凝聚及改善微循環(huán):阿司匹林，丹參，低分子右旋糖酐，高凝血期：肝素補(bǔ)充凝血因子纖溶低下，栓塞：溶栓劑處理各種并發(fā)癥四、休克的治療3腦水腫治療各類休克的急救特點(diǎn)急救醫(yī)學(xué)課件：休克低血容量性休克病因：外出血：外傷內(nèi)出血：消化道大出血、宮外孕破裂出血、肝、脾破裂出血、主動(dòng)脈瘤破裂出血病因治療：對(duì)于出血部位明確的失血性休克病人，早期進(jìn)行手術(shù)止血，可以提高存活率。對(duì)于存在失血性休克又無(wú)法確定出血部位的病人，進(jìn)一步評(píng)估很重要。應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人。低血容量性休克病因：外出血：外傷低血容量性休克失血量的估計(jì)

1.休克指數(shù)休克指數(shù)=0.5正?；蚴а?lt;10%

休克指數(shù)=1.0失血量約20~30%

休克指數(shù)=1.5失血量約30~50%2.血壓

SBP<80mmHg失血量約1500ml以上低血容量性休克失血量的估計(jì)低血容量性休克3.凡有以下一種情況者，失血量>1500mla蒼白，口渴

b頸外靜脈塌陷

c快速輸液1000ml平衡液后血壓不升

d一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折低血容量性休克的急診處理原則是：

快速補(bǔ)充血容量，同時(shí)積極處理原發(fā)傷病，控制出血和體液丟失。低血容量性休克3.凡有以下一種情況者，失血量>1500ml低血容量性休克補(bǔ)液治療：補(bǔ)液量常為失血量的2~4倍，晶體與膠體比例為3：1，Hb＜60g/L時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充紅細(xì)胞。原則上是先快后慢，短時(shí)間內(nèi)快速輸入平衡液1500ml，右旋糖酐500ml或羥乙基淀粉500ml；如休克緩解可減慢補(bǔ)液速度，如血壓不回升，可再快速輸平衡液1000ml，如仍無(wú)反應(yīng)，可輸紅細(xì)胞600~800ml。其余液體可在6~8小時(shí)內(nèi)輸入。在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人，可選擇使用血管活性藥物。低血容量性休克補(bǔ)液治療：過(guò)敏性休克治療：應(yīng)分秒必爭(zhēng)，緊急搶救。

1、脫離過(guò)敏源；

2、盡早使用腎上腺素及糖皮質(zhì)激素：

1：1000腎上腺素0.5-1.0ml皮下注射，必要時(shí)靜推，如癥狀不緩解，可每20-30分鐘繼續(xù)0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期為止。激素可選用氫化可的松、甲強(qiáng)龍、地塞米松。

3、血管活性藥物：多巴胺、阿拉明

4、其他：抗過(guò)敏、補(bǔ)液、必要時(shí)氣切過(guò)敏性休克治療：應(yīng)分秒必爭(zhēng)，緊急搶救。心源性休克

對(duì)于心源性休克，重在挽救瀕死心肌和/或糾正嚴(yán)重心律紊亂，因心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)異常（二尖瓣返流、室間隔穿孔等）應(yīng)盡快行介入或手術(shù)治療。血容量的補(bǔ)充：避免過(guò)度擴(kuò)容而誘發(fā)左心衰

PCWP和CVP提示血容量不足且有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充血容量；

PCWP和CVP在正常范圍，繼續(xù)補(bǔ)液需謹(jǐn)慎；

PCWP≥18mmHg,CVP≥18cmH2O，常提示有肺淤血，應(yīng)停止補(bǔ)液。并選用血管活性藥或利尿劑心源性休克對(duì)于心源性休克，重在挽救瀕死心肌心源性休克血管活性藥的應(yīng)用：縮血管藥：補(bǔ)充血容量后，病人血壓仍低，而PCWP和CVP在正常范圍，則可能是周圍血管張力不足，此時(shí)可應(yīng)用多巴胺，阿拉明以升壓。擴(kuò)血管藥：不作首選，只用在經(jīng)上述處理血壓仍低且PCWP增高、心排出量減低或周圍血管收縮征象明顯時(shí)。心源性休克血管活性藥的應(yīng)用：心源性休克硝普鈉：為強(qiáng)效的血管擴(kuò)張藥，能選擇性地作用于血管平滑肌，對(duì)阻力血管和容量血管均有明顯的直接擴(kuò)張作用。用法：初始劑量為0.5ug/kg.min,依治療效應(yīng)逐步調(diào)至適宜劑量，平均劑量3ug/kg.min，最大劑量為8ug/kg.min。不良反應(yīng)：（1）劑量偏大可致血壓驟降。（2）用量過(guò)大可發(fā)生氰化物蓄積中毒。（3）心率增快。心源性休克硝普鈉：心源性休克硝酸甘油：基本作用是直接松馳血管平滑肌，其中對(duì)靜脈容量血管平滑肌的松馳作用尤為顯著。較大劑量時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈。也可直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和解除冠狀動(dòng)脈痙攣。用法：5~20mg加入5%GS250ml中靜滴，從5~10ug/min開始，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量。心源性休克硝酸甘油：感染性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：以高心輸出量和低外周血管阻力并導(dǎo)致組織灌注不足為特征。高心輸出量—假性（存在動(dòng)-靜脈短路）低外周血管阻力的基礎(chǔ)是外周血管的收縮舒張功能的異常，從而導(dǎo)致血流的分布異常。感染性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：感染性休克感染性休克的氧動(dòng)力學(xué)和代謝特點(diǎn)：

氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧，這是分布性休克的主要特征。原因：1）炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損、凝血功能異常、血管通透性增加，使血管內(nèi)容量減少、組織水腫；

2）組織內(nèi)通血微血管密度下降，無(wú)血流和間斷血流的微血管比例增加。

3）炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的線粒體功能障礙使細(xì)胞對(duì)氧的利用也受到明確的影響。

感染性休克感染性休克的氧動(dòng)力學(xué)和代謝特點(diǎn)：感染性休克的治療1、控制感染：

1）若感染灶明確，應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時(shí),盡可能控制感染源。

2）抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)。

3）診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療。感染性休克的治療1、控制感染：感染性休克的治療4）早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力。5）為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),應(yīng)用抗生素48～72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?～10d。6）若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素。感染性休克的治療4）早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生感染性休克的治療2、早期液體復(fù)蘇早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到（6小時(shí)內(nèi)）：

1)中心靜脈壓8-12mmH2Ｏ;2)平均動(dòng)脈≥65mmHg;3)尿量>0.5ml/kg/h，

4)中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%。感染性休克的治療2、早期液體復(fù)蘇感染性休克的治療對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多)來(lái)決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)。大多數(shù)病人在最初的24小時(shí)內(nèi)都需要持續(xù)大量的液體復(fù)蘇，入量明顯多于出量。感染性休克的治療對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)感染性休克的治療3、血管活性藥物、正性肌力藥物的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí),即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注感染性休克的治療3、血管活性藥物、正性肌力藥物的應(yīng)用感染性休克的治療去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥。感染性休克的治療去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克感染性休克的治療4、糖皮質(zhì)激素對(duì)于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。一般糖皮質(zhì)激素宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過(guò)300mg，分為3-4次給予，持續(xù)輸注。用3~5天。無(wú)休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素感染性休克的治療4、糖皮質(zhì)激素感染性休克的治療5、碳酸氫鹽治療

pH≥7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療

6、感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣嚴(yán)重感染的病人，單純提高氧輸送可能難以維持氧供和氧需之間的平衡，應(yīng)盡減少患者的氧需求。

ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O。感染性休克的治療5、碳酸氫鹽治療感染性休克的治療7、血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到70～90g/L

沒(méi)有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),沒(méi)有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常血小板計(jì)數(shù)<5×10-3/L,不論有無(wú)明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液;當(dāng)計(jì)數(shù)為(5～30)×10-3/L,并有明顯出血傾向時(shí),應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>50×10-3/L。感染性休克的治療7、血液制品的應(yīng)用感染性休克的治療8、其他治療：應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑深靜脈血栓的預(yù)防：小劑量肝素或低分子肝素控制血糖：莨菪堿類：654-2（10~30mg/次）感染性休克的治療8、其他治療：神經(jīng)源性休克強(qiáng)烈神經(jīng)刺激如創(chuàng)傷、劇痛等，引起血管活性物質(zhì)（5-HT、緩激肽等）釋放，周圍血管擴(kuò)張、微循環(huán)淤滯、有效血容量減少致休克。止痛，吸氧，多巴胺，盡早使用腎上腺素補(bǔ)充血容量神經(jīng)源性休克強(qiáng)烈神經(jīng)刺激如創(chuàng)傷、劇痛等，引起血管活謝謝！謝謝！休克

shock

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科

林小榮

20160315休克

shock

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科

林小榮休克（講授2學(xué)時(shí)）教學(xué)要求

掌握休克的臨床表現(xiàn)，診斷，治療和各類休克的急救特點(diǎn)；熟悉休克的定義，病因分類與發(fā)病機(jī)制。了解休克的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查及常用補(bǔ)液的用法。教學(xué)內(nèi)容休克的定義，病因分類(25分鐘）休克的病理生理（20分鐘）休克的臨床表現(xiàn)(15分鐘）休克的診斷(5分鐘）休克的治療（含各類休克的急救特點(diǎn)）(35分鐘）教學(xué)方法多媒體課件課堂講授休克（講授2學(xué)時(shí)）教學(xué)要求病例分析：病例1

女，20歲，因“腹痛3小時(shí)”來(lái)診。平素體健。

PE:T36.7℃，p86次/分，R18次/分，BP80/54mmHg，神清，痛苦面容，面色稍蒼白；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；HR86次/分，律整，未聞及雜音；腹平軟，上中腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，余腹無(wú)壓痛，腸鳴音3次/分。病例2

男，52歲，因“腹痛3小時(shí)余”來(lái)診。無(wú)嘔吐、黑便，平素體健。PE：T36.0℃，P110次/分，R22次/分，BP98/78mmHg，神清，精神稍疲，輕度煩躁，皮膚輕度濕潤(rùn)，面色蒼白，脈細(xì)速；雙肺未聞及干、濕性啰音；HR110次/分，律整，未聞及雜音；腹稍隆，右上腹及左下腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，肝區(qū)輕叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音減弱。病例分析：病例1女，20歲，因“腹痛3小時(shí)”來(lái)診。平素體1.休克（Shock）：

是由各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合癥。血壓降低-------休克的臨床特征1.休克（Shock）：2.有效循環(huán)血量單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)的血量，不包括滯留于毛細(xì)血管床以及儲(chǔ)存于肝、脾血竇中的血量。血容量外周血管張力心排出量有效循環(huán)血量2.有效循環(huán)血量血容量外周血管張力心排出量有效循環(huán)血量3.微循環(huán)

是指微動(dòng)脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)，是血液和組織間進(jìn)行物質(zhì)交換的最小功能單位。微循環(huán)的主要功能1、決定組織細(xì)胞與血液的物質(zhì)交換2、影響血管內(nèi)外液體的分布，組織液的生成與回流3、微循環(huán)灌流量的改變影響靜脈回心血量和動(dòng)脈血壓3.微循環(huán)微循環(huán)示意圖微循環(huán)示意圖微循環(huán)灌流量的調(diào)節(jié)

主要與微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌及微靜脈、小靜脈的舒縮狀態(tài)（口徑變化）有關(guān)，受神經(jīng)、體液雙重調(diào)節(jié)。

神經(jīng)因素：交感神經(jīng)α受體全身性的（收縮性）

體液因素

局部性的（舒張性）微循環(huán)灌流量的調(diào)節(jié)主要與微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌毛細(xì)血管前真毛細(xì)血管網(wǎng)局部代謝產(chǎn)括約肌、后血流減少物、組織胺微動(dòng)脈收縮等聚集

平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高反應(yīng)性降低

局部代謝產(chǎn)真毛細(xì)血管網(wǎng)毛細(xì)血管前物、組織胺血流增加括約肌、后等被清除微動(dòng)脈舒張微循環(huán)局部反饋調(diào)節(jié)機(jī)制

毛細(xì)血管前

休克分類分期和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和診斷治療休克分類分期和臨床表現(xiàn)治療一、休克的分類1.按病因分：

低血容量性休克：失血、失液、創(chuàng)傷、燒傷

心源性休克：心梗、心肌炎、肺梗塞、心包填塞、心律失常

感染性休克：肺炎、尿路感染、腹膜炎、膽管炎、菌痢

過(guò)敏性休克：異種蛋白、青霉素等

神經(jīng)源性休克：麻醉、損傷、疼痛一、休克的分類1.按病因分：2.按病理生理分心外阻塞性休克：氣胸、心包填塞、大塊肺栓塞心源性休克：心梗，心肌炎低血容量性休克：失血，創(chuàng)傷分布性休克：感染、藥物和農(nóng)藥中毒、過(guò)敏、神經(jīng)源性2.按病理生理分3.血流動(dòng)力學(xué)分型

低排高阻型休克：心臟排血量低，總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮，血流量減少，皮膚溫度降低，即冷休克

高排低阻型休克：總外周血管阻力低，心臟排血量高。由于皮膚血管擴(kuò)張，血流量增多，脈充實(shí)有力，皮膚溫度升高，即暖休克（感染性休克）3.血流動(dòng)力學(xué)分型二、休克的分期和發(fā)病機(jī)制

休克的共同環(huán)節(jié)：微循環(huán)障礙

休克根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)變化的規(guī)律，大致可分為三個(gè)時(shí)期：缺血性缺氧期(代償期)淤血性缺氧期(可逆性失代償期)休克的難治期(不可逆期)二、休克的分期和發(fā)病機(jī)制缺血性缺氧期(代償期)微循環(huán)障礙的機(jī)制：

有效循環(huán)血量銳減交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺釋放微動(dòng)脈、微靜脈、毛細(xì)血管前括肌收縮灌入毛細(xì)血管網(wǎng)的血量減少。有效循環(huán)血量銳減腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮血管緊張素?增加毛細(xì)血管收縮。兒茶酚胺釋放血栓素（收縮血管、促血小板聚積）的量大于前列環(huán)素（擴(kuò)血管、抑制血小板聚積）

毛細(xì)血管收縮缺血性缺氧期(代償期)微循環(huán)障礙的機(jī)制：缺血性缺氧期(代償期)特點(diǎn)：毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動(dòng)、靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少。（少灌少流，灌少于流）缺血性缺氧期(代償期)特點(diǎn)：毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動(dòng)、靜脈短路臨床表現(xiàn)：去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增加---煩躁不安；交感興奮----泌汗增加；皮膚血管收縮---皮膚蒼白；腎血管收縮---少尿；血管收縮---血壓不下降，脈壓縮小。臨床表現(xiàn)：微循環(huán)變化的代償意義：（一）維持動(dòng)脈血壓1、回心血量增加：“自身輸血”2、組織液回流入血：“自身輸液”3、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活：4、心輸出量增多：5、外周阻力增加：（二）血液重新分布外周血管（α受體>β受體）:Adr→收縮心腦血管（α受體<β受體）:Adr→不明顯或擴(kuò)張微循環(huán)變化的代償意義：（一）維持動(dòng)脈血壓（—）維持動(dòng)脈血壓1、回心血量增加：“自身輸血”兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)的大量釋放也可使肌性微靜脈和小靜脈收縮，可以迅速而短暫地增加回心血量，減少血管床容量，以利于動(dòng)脈血壓的維持。因?yàn)殪o脈系統(tǒng)屬于容量血管，可容納總血量60~70%，這種代償起到自身輸血的作用，是休克時(shí)增加回心血量的“第一道防線“。（—）維持動(dòng)脈血壓（—）維持動(dòng)脈血壓

2、組織液回流入血：“自身輸液”由于微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前約括肌比微靜脈對(duì)兒茶酚胺更敏感，導(dǎo)致毛細(xì)血管前阻力增加比后阻力增加更大，毛細(xì)血管中流體靜壓下降，使組織液進(jìn)入血管，起到“自身輸液”的作用，具有重要代償意義。此時(shí)血液稀釋，血細(xì)胞壓積降低。

（—）維持動(dòng)脈血壓（—）維持動(dòng)脈血壓3、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活：可促進(jìn)鈉、水潴留；血容量減少所引起的抗利尿激素分泌的增多，又使腎重吸收水增多-----循環(huán)血量增多

4、心輸出量增多：交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多，可使心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)而使心輸出量增加。

5、外周阻力增加：多個(gè)部位器官組織的微、小動(dòng)脈收縮可增加外周阻力，有助于動(dòng)脈血壓的維持。（—）維持動(dòng)脈血壓（二）血液重新分布

由于兒茶酚胺對(duì)不同器官、不同部位的血管作用不同，所導(dǎo)致的血管收縮效應(yīng)也不同。如，皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌、腎的血管a-受體密度高，對(duì)兒茶酚胺的敏感性較高，收縮更甚。而腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈血管則無(wú)明顯改變，微血管可進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，使灌流量穩(wěn)定在一定水平。這種微循環(huán)反應(yīng)的不均一性，保證了心，腦重要器官的血液供應(yīng)。（二）血液重新分布淤血性缺氧期(可逆性失代償期)機(jī)制：微循環(huán)處于缺血狀態(tài)無(wú)氧酵解加強(qiáng)乳酸生成增多，酸中毒微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對(duì)兒茶酚胺產(chǎn)生收縮作用灌多于流毛細(xì)血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加血漿外滲，加重淤血缺氧狀態(tài)。

淤血+滲出→血液濃縮淤血性缺氧期(可逆性失代償期)機(jī)制：淤血性缺氧期(可逆性失代償期)特點(diǎn)：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。（灌而少流，灌大于流）淤血性缺氧期(可逆性失代償期)特點(diǎn)：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)淤血性缺氧期(可逆性失代償期)臨床表現(xiàn)：腦缺血表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜淤血紫紺、濕冷；腎缺血加重尿量進(jìn)一步減少。淤血性缺氧期(可逆性失代償期)臨床表現(xiàn)：

自身輸血停止

自身輸液停止回心血量↓

有效循環(huán)血量↓

cap通透性↑血漿外滲到組織間隙（血液濃縮）

局部擴(kuò)血管的代謝產(chǎn)物↑促進(jìn)血管擴(kuò)張

酸中毒平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性↓

心輸出量↓

血壓↓

自身輸血停止休克的難治期(不可逆期)DIC形成的機(jī)制：△血流緩慢，血液濃縮，紅細(xì)胞、血小板聚積成團(tuán)△缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮細(xì)胞，暴露膠原，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)△大量組織因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)△促凝血物質(zhì)釋放。血液凝固性增加△前列腺素變化：前列環(huán)素降低（抑制血小板聚積），血栓素A2增加（促血小板聚積）。平衡失調(diào)休克的難治期(不可逆期)DIC形成的機(jī)制：休克的難治期(不可逆期)DIC形成的后果﹡微血管的阻塞，回心血量銳減﹡凝血和繼發(fā)纖溶激活，纖維蛋白和FDP和補(bǔ)體成分，增加血管壁通透性。加重微循環(huán)功能障礙。﹡DIC時(shí)出血，導(dǎo)致血量減少，加重微循環(huán)障礙。﹡器官栓塞、梗死，加重了器官急性功能障礙休克的難治期(不可逆期)DIC形成的后果內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（不可逆）心----冠脈血流減少，心肌損害，心功能不全肺----肺間質(zhì)水腫，肺不張，急性呼吸功能衰竭腦-----腦水腫，煩躁，淡漠，譫妄，昏迷腎---腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少，無(wú)尿，急性腎衰竭

肝及胃腸，肝功能障礙，胃腸粘膜出血晚期出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征MODS內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（不可逆）心----冠脈血流減少，心肌損休克的難治期(不可逆期)

特點(diǎn)：

微循環(huán)麻痹、擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學(xué)的改變加重且出現(xiàn)DIC。（微循環(huán)血流停止，不灌不流）休克的難治期(不可逆期)特點(diǎn)：休克的難治期(不可逆期)

臨床表現(xiàn)：

昏迷不醒，血壓測(cè)不到，脈搏不清，無(wú)尿，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。多器官功能障礙。休克的難治期(不可逆期)臨床表現(xiàn)：急救醫(yī)學(xué)課件：休克病因CA敏感性不同微循環(huán)缺血酸中毒血流變異常微循環(huán)淤血、滲出休克晚期休克微循環(huán)變化小結(jié)灌而少流，灌>流少灌少流，灌

<

流DIC，微血管麻痹病因CA敏感性不同微循環(huán)缺血酸中毒微循環(huán)淤血、滲出休克晚期三、休克的臨床表現(xiàn)及診斷（一）休克的臨床表現(xiàn)

1.休克代償期：患者表現(xiàn)為精神緊張或煩躁、面色蒼白、手足濕冷、心動(dòng)過(guò)速、換氣過(guò)度等。尿量正?；驕p少。

血壓：血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小

一旦血壓降低，進(jìn)入休克抑制期。三、休克的臨床表現(xiàn)及診斷（一）休克的臨床表現(xiàn)2.休克抑制期患者出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)不清甚至昏迷，口唇發(fā)紺、冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓更小。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚粘膜明顯發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏不清、血壓測(cè)不出，無(wú)尿，代謝性酸中毒等。全身皮膚粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，提示進(jìn)展至ＤＩＣ期。2.休克抑制期表1休克的臨床分級(jí)臨床表現(xiàn)輕度中度重度極重度神志神清、焦慮表情淡漠意識(shí)模糊、

昏迷、呼吸淺不規(guī)則

反應(yīng)遲鈍口渴口干非?？诳蕵O度口渴或無(wú)主訴無(wú)反應(yīng)皮膚色澤面色蒼白面色蒼白皮膚發(fā)紺，極度發(fā)紺或皮下出血肢端稍發(fā)紺肢端發(fā)紺可有花斑皮膚溫度四肢溫暖或稍涼四肢發(fā)涼四肢濕冷

四肢冰冷血壓SBP80~90mmHg60~80mmHg40~60mmHg<40mmHg脈壓

小于30mmHg小于20mmHg脈搏有力，>100次/分脈細(xì)速

脈細(xì)弱無(wú)力

難以捫及

100~120次/分心率

>100次/分100~120次/分120次/分

心率快、慢不齊體表血管正常充盈遲緩充盈極度遲緩

充盈極度遲緩尿量略減

<17ml/h明顯減少或無(wú)尿

無(wú)尿休克指數(shù)0.5~1.01.0~1.51.5~2.0大于2.休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常0.5表1休克的臨床分級(jí)臨床表現(xiàn)輕度（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查一.實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血常規(guī)；2.血生化（包括電解質(zhì)、肝功能等）檢查和血?dú)夥治觯?.腎功能檢查以及尿常規(guī)及比重測(cè)定；4.出、凝血指標(biāo)檢查；5.血清酶學(xué)檢查和肌鈣蛋白、肌紅蛋白、D-二聚體等、3P試驗(yàn)；6.各種體液、排泄物等的培養(yǎng)、病原體檢查和藥敏測(cè)定等。（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查一.實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查一.實(shí)驗(yàn)室檢查：7.血清乳酸濃度：

正常值0.4～1.9mmol/L，它的升高反映了低灌注情況下無(wú)氧代謝的增加。血清乳酸濃度與休克預(yù)后相關(guān)。8.感染和炎癥因子的血清學(xué)檢查：通過(guò)血清免疫學(xué)檢測(cè)手段，檢查血中降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、念珠菌或曲霉菌特殊抗原標(biāo)志物或抗體以及LPS、TNF、PAF、IL-1等因子，有助于快速判斷休克是否存在感染因素、可能的感染類型以及體內(nèi)炎癥反應(yīng)紊亂狀況。（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查一.實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查2.輔助檢查1).X線、ＣＴ，2).ECG，3).彩超，4).血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：A.

CVP(中心靜脈壓）:反映右心室的充盈壓.

正常值:5-12cmH2O。CVP<5cmH2O,血壓低于正常,表示血容量不足。CVP>12cmH2O,血壓正常,表示血容量已足。CVP<5cmH2O,血壓正常,表示周圍血管收縮。應(yīng)予擴(kuò)管治療。CVP>12cmH2O，血壓下降，尿量減少，表示心功能不全，應(yīng)予強(qiáng)心治療。（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查2.輔助檢查（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查B.PAWP（肺動(dòng)脈楔壓）監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)）：能比較好地反映左心室功能，

正常值為5-15mmHg。

≤4mmHg表明血容量不足，需擴(kuò)容；≥20mmHg表示左心功能不全；≥30mmHg常發(fā)生肺水腫。C.心排血量（CO)及心臟指數(shù)（CI）：了解心臟功能狀態(tài)

CO正常值：4~6L/min，

CI正常值：2.5~4.1L/(min.m2):

CI<2.0L/(min.m2):：心功能不全

CI<1.3L/(min.m2):：同時(shí)伴周圍循環(huán)血容量不足提示心源性休克5).微循環(huán)檢查：（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查B.PAWP（肺動(dòng)脈楔壓）監(jiān)測(cè)（有（二）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查3.氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)：全身氧輸送(DO2)：580-700ml·min·m-2全身氧耗(

VO2)：110-130ml·min·m-2動(dòng)脈氧飽和度（SaO2）：95%—100%混合靜脈血氧飽和度（SvO2）：約70%