羊水栓塞-王鋒課件

發(fā)生在手術(shù)室…26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱(chēng)，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：100／50mmHg，血氧飽和度下降，心率快而弱，肺部聽(tīng)診有濕羅音，子宮出血不止發(fā)生在待產(chǎn)室…35歲,經(jīng)產(chǎn)婦，因妊娠7+月，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形行羊膜腔內(nèi)利凡諾爾引產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后35小時(shí)發(fā)動(dòng)宮縮，宮口開(kāi)3cm時(shí)自然破膜，宮縮較強(qiáng)，患者出現(xiàn)煩躁不安，口唇紫紺，予面罩吸氧后無(wú)效，5分鐘后突然發(fā)生心跳呼吸驟停，經(jīng)氣管插管、心肺復(fù)蘇后未能搶救成功。發(fā)生在產(chǎn)房…36歲,經(jīng)產(chǎn)婦，因妊娠39周臨產(chǎn)入院，入院后產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮縮較強(qiáng)，順利娩出一活嬰，會(huì)陰I度裂傷，軟產(chǎn)道未見(jiàn)其他裂傷。產(chǎn)后陰道出血較多，予宮縮劑及輸血治療，但仍有反復(fù)陰道出血，不凝，測(cè)血氧97%，BP：96/56mmHg，后產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、煩躁，隨后迅速發(fā)生呼吸心跳驟停。羊水栓塞Amnioticfluidembolism

內(nèi)容定義(definition)原因(etiology)病理生理（Pathophysiology)

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)處理（management)預(yù)防(prevention)一、定義(definition)在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。羊水栓塞是由于胎兒產(chǎn)物進(jìn)入母體循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致促炎癥反應(yīng)介質(zhì)系統(tǒng)異常激活，類(lèi)似于全身炎癥反應(yīng)綜合征。發(fā)病率：1：5000～1：8000孕足月分娩產(chǎn)婦死亡率：70%～80%二、病因(etiology)

羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、子宮下段靜脈、胎盤(pán)附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂或人工破膜后：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過(guò)高：宮縮過(guò)強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開(kāi)放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮、過(guò)期妊娠、死胎病因

一、胎膜破裂或人工破膜后胎膜破裂羊水進(jìn)入子宮蛻膜或子宮頸破損的小血管

羊水栓塞病因

三、子宮體或子宮頸有病理開(kāi)放的血竇多胎經(jīng)產(chǎn)婦宮體宮頸彈力纖維損傷、發(fā)育不良高齡初產(chǎn)婦宮頸堅(jiān)硬不易擴(kuò)張宮縮過(guò)強(qiáng)胎盤(pán)早剝羊水進(jìn)入血管、胎盤(pán)邊緣血竇破裂母體循環(huán)前置胎盤(pán)導(dǎo)致羊水栓塞剖宮產(chǎn)子宮切口靜脈血竇大量開(kāi)放易裂影響因素和保護(hù)因素宮縮過(guò)強(qiáng)是誘因嗎？王謝桐教授：發(fā)動(dòng)宮縮的時(shí)候，宮腔壓力會(huì)大于40mm汞柱，由于這個(gè)時(shí)候?qū)m腔有壓力，子宮的血管都在閉鎖著，羊水是進(jìn)不去的。所以說(shuō)宮縮過(guò)強(qiáng)，并不是把羊水?dāng)D到血管里面去的原因。那么為什么經(jīng)常會(huì)見(jiàn)到患者發(fā)生宮縮，然后可能會(huì)伴隨著羊水栓塞的發(fā)生，那么到底宮縮過(guò)強(qiáng)是羊水栓塞的原因，還是結(jié)果？大量的文獻(xiàn)包括威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)，包括美國(guó)的ACOG的指南里面都是這樣認(rèn)為：宮縮過(guò)強(qiáng)是羊水栓塞的結(jié)果而不是羊水栓塞的誘因。因?yàn)樵谘蛩ㄈl(fā)生的時(shí)候，會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺的分泌升高，兒茶酚胺會(huì)導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)，所以說(shuō)宮縮過(guò)強(qiáng)是羊水栓塞發(fā)生的結(jié)果而不是誘因。影響因素和保護(hù)因素藥物引產(chǎn)與羊水栓塞的發(fā)生是否有關(guān)聯(lián)？在2016年美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的指南里，就藥物性引產(chǎn)和羊水栓塞之間的關(guān)系，它的文獻(xiàn)報(bào)道是不一致的。三、病理生理（Pathophysiology)

羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過(guò)阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動(dòng)脈高壓過(guò)敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動(dòng)凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、

PGE2

及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物羊水栓塞調(diào)查分析時(shí)機(jī)

---產(chǎn)時(shí)70%。

---產(chǎn)后11%。

---剖宮產(chǎn)胎兒取出后19%?？砂l(fā)生于宮腔內(nèi)倒轉(zhuǎn)病人。可發(fā)生在人工破膜后。這些患者中出現(xiàn)低血壓100%，肺水腫/呼窘93%，心跳驟停87%，發(fā)紺83%，凝血異常83%，呼吸困難49%，抽搐48%，胎窘50.3%。N=60發(fā)生例數(shù)首發(fā)例數(shù)母體出血391低血壓385呼吸短促3712出血不止370不安、煩躁麻木、針刺感2818胎兒窘迫2612心跳停止245心律失常163抽搐94四、臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestation)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)分為經(jīng)典和戲劇化：典型的臨床表現(xiàn)包括突然出現(xiàn)的低氧血癥和低血壓，隨后出現(xiàn)的凝血功能障礙，這些一定是都與分娩相關(guān)的；戲劇化的臨床表現(xiàn)包括首先是焦慮、激動(dòng)，猶如“末日”來(lái)臨的感覺(jué)，隨后迅速發(fā)生心臟驟停、無(wú)脈搏性的電活動(dòng)（PEA），最后是分娩前子宮灌注量下降，導(dǎo)致胎心減速、變異消失、晚期心動(dòng)過(guò)緩而危及胎兒生命。

典型癥狀發(fā)病急劇且兇險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺功能衰竭、腦缺氧及凝血功能障礙。病程分三個(gè)階段：1、心肺功能衰竭；2、凝血功能障礙；3、多系統(tǒng)臟器損傷。第二階段表現(xiàn)為：產(chǎn)后大出血、血不凝、傷口及針眼出血，其他部位的出血。尤其是胎兒娩出后發(fā)生的羊水栓塞，全身表現(xiàn)有宮腔積血、血不凝、休克，出血量與休克深度不符。如遇有產(chǎn)后出現(xiàn)原因不明的休克患者有出血，血不凝時(shí)，應(yīng)多考慮羊水栓塞的可能性，在休克、出血的同時(shí)，常伴有少尿或無(wú)尿現(xiàn)象。第三階段腎功能衰竭腦缺氧---腦水腫其他臟器衰竭此三階段基本上按順序出現(xiàn)，但有時(shí)不會(huì)全部出現(xiàn)。胎兒娩出前發(fā)病：肺栓塞、肺高壓、心肺功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧為主要特征。胎兒娩出后發(fā)?。撼鲅⒀翰荒秊橹饕卣?，很少有心肺功能衰竭。五、診斷

(diagnosis)羊水栓塞是臨床診斷，而不是實(shí)驗(yàn)室診斷。如果是發(fā)生在產(chǎn)時(shí)，或者是在產(chǎn)后半小時(shí)以?xún)?nèi)患者出現(xiàn)低血氧、低血壓和凝血功能障礙等癥狀時(shí)，尤其是在其他的原因所不能解釋的情況下，我們就應(yīng)該高度懷疑它是羊水栓塞。早期診斷對(duì)臨床早期治療和降低孕產(chǎn)婦的死亡率至關(guān)重要。羊水栓塞的鑒別診斷猝死的鑒別診斷肺栓塞：有病史可尋，無(wú)羊水栓塞高危因素。腦栓塞：見(jiàn)于心臟病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或附壁血栓脫落，也可見(jiàn)于腦血管內(nèi)血栓形成，多見(jiàn)于高血壓或血液粘滯患者，或曾有小中風(fēng)發(fā)作者，有頭暈、肢體不靈活等先兆癥狀。腦血管意外見(jiàn)于腦梗塞及腦出血。大面積心梗有劇烈胸痛。

突發(fā)性嚴(yán)重缺氧的鑒別診斷急性肺水腫：

誘因，臨床表現(xiàn)，早期血壓無(wú)變化或上升急性心衰：心臟病史，臨床表現(xiàn)，血壓無(wú)變化或上升自發(fā)性氣胸：體征：患側(cè)膨隆，呼吸音低，叩診清，X片與其他類(lèi)型休克鑒別診斷其他致敏原的過(guò)敏性休克：致敏原出血性休克：出血量與休克正相關(guān)感染性休克：感染原與其他栓塞性疾病肺栓塞：下肢血栓或心臟栓塞空氣栓塞：手術(shù)產(chǎn)時(shí)注意與抽搐性疾病鑒別

子癇抽搐：妊高征，血壓高，原無(wú)低氧血癥

癲癇抽搐：病史羊水栓塞與各鑒別診斷間臨床表現(xiàn)的異同六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：改善低氧血癥抗過(guò)敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預(yù)防感染

產(chǎn)科處理（一）改善低氧血癥

一、在新的羊水栓塞處理指南里指出：發(fā)生了這些諸如心肺衰竭的情況下，我們重點(diǎn)的處理目標(biāo)是高效的心肺復(fù)蘇，就是要有足夠的氧氣到達(dá)肺臟，有足夠的血液到達(dá)肺臟，那就需要通過(guò)心外按摩，正壓通氣。

二、如果在羊水栓塞發(fā)生的時(shí)候，患者出現(xiàn)了心跳驟停，但麻醉師不在身邊，在麻醉師趕來(lái)的過(guò)程中，我們要對(duì)患者使用氣囊面罩正壓通氣。

不及時(shí)復(fù)蘇，改善缺氧，孕產(chǎn)婦可在10min內(nèi)死亡（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓：

（1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml/iv，每15～30分鐘一次

（3）氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml緩慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip

以0.3mg/min滴數(shù)為佳（二）抗過(guò)敏時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過(guò)敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對(duì)抗過(guò)敏方法：1.氫化可的松

500～1000mg，先200mgiv，后300～800mg＋5%GS500mliv/drip

2.地塞米松

20mg＋25%GS20mliv20mg＋5%～10%GS500mliv/drip（三）抗休克補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度：

1.多巴胺

10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min

2.間羥胺

20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min

3.去甲腎上腺糾正心衰：

1.西地蘭

0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時(shí)4～6小時(shí)再給1次。

2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。

3.營(yíng)養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB250ml靜脈滴注，以動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定監(jiān)測(cè)。（四）防治DIC抗凝藥物：肝素的使用存在爭(zhēng)議抗纖溶藥物：--補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。（五）防治腎功能衰竭時(shí)間：在血容量補(bǔ)足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇250ml，靜滴（10ml/min）

2.速尿20～40mg＋25%GS20mliv（六）預(yù)防感染應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素（七）產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，邊救治邊排空子宮（剖宮產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)）難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進(jìn)入，解除胎盤(pán)剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進(jìn)行搶救。關(guān)于子宮收縮制劑的應(yīng)用產(chǎn)婦處于休克狀態(tài)下肌肉松弛，子宮平滑肌對(duì)宮縮劑不敏感，無(wú)論縮宮素、前列腺素或麥角制劑的使用都會(huì)收效甚少，同時(shí)可能將子宮血竇中的羊水及其有形物質(zhì)擠入母體循環(huán)而加重病情，故應(yīng)結(jié)合患者具體情況及用藥反應(yīng)，果斷地決定宮縮制劑的取舍。

-------------前提：盡早明確羊水栓塞診斷國(guó)內(nèi)外對(duì)羊水栓塞的救治新進(jìn)展在