肝炎本科課件

病毒性肝炎

定義

病毒性肝炎(ViralHepatitis)是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害和壞死為主的一組傳染病。主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、厭油食、惡心、腹脹、肝脾腫大及肝功能異常，部分病例可出現(xiàn)黃疸。無(wú)癥狀感染常見(jiàn)。轉(zhuǎn)歸

甲型和戊型肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎

部分乙型、丙型、丁型肝炎能轉(zhuǎn)為慢性肝炎，可以發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞肝癌。

病原學(xué)（一）HAV

形態(tài)：32個(gè)顆粒組成20面體對(duì)稱核衣殼，內(nèi)含單股RNA。特點(diǎn)：1.只有1個(gè)血清型和1個(gè)抗原抗體系統(tǒng),IgM型抗體僅存在于起病后6個(gè)月之內(nèi)，IgG型抗體可保存多年。2.嗜肝性主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁隨糞便排出，不導(dǎo)致宿主細(xì)胞溶解與死亡。3.抵抗力：能耐受56℃30min，室溫一周。60℃12h部分滅活,煮沸5min全部滅活,紫外線1min或70%乙醇25%3min可全部滅活。

HBV形態(tài)：直徑42nmDane完整病毒顆粒包膜：厚約7nm,含HBsAg糖蛋白細(xì)胞脂肪核心：28nm含HBVDNADNAPHBcAg直徑22nm,球形,管狀顆粒,即HBsAg在肝細(xì)胞內(nèi)合成無(wú)感染性，在血液中HBsAg的數(shù)量遠(yuǎn)多于Dane顆粒,可超100~1000倍。HBVDNA：由3200堿基對(duì)組成,環(huán)狀雙股DNA,分負(fù)鏈(L)和正鏈(S)兩股.L鏈有四個(gè)開(kāi)放讀碼區(qū)(SCPX)

HBV形態(tài)（一）HBV形態(tài)（二）HBVDNA結(jié)構(gòu)圖

HBV自然感染史及抗原抗體系統(tǒng)典型慢性HBV感染后血清學(xué)表現(xiàn)滴度亞臨床HBcAbHBsAgHBeAgHBeAgOrAbHBVDNAPHBsAb年HBV的抗原抗體系統(tǒng)1.HBsAg,HBsAb2.HBcAg,HBcAb3.HBeAg,HBeAbHBV的分子生物學(xué)標(biāo)記HBVDNAPHBVDNAHBsAg和抗-HBsHBsAg:現(xiàn)癥HBV感染指標(biāo),一般攜帶終生,與病毒復(fù)制水平不相關(guān).抗HBs:是保護(hù)抗體，說(shuō)明預(yù)防接種后，或過(guò)去感染產(chǎn)生對(duì)HBV的保護(hù)免疫。HBcAg和抗-HBcHBcAg:HBV復(fù)制的指標(biāo)。抗-HBc:出現(xiàn)于HBsAg后3—5周抗HBc-IgM:1、急性期感染2、慢性急性發(fā)作?？笻Bc-IgG：過(guò)去感染低滴度抗-HBc:過(guò)去感染高滴度抗-HBc:活動(dòng)性復(fù)制HBeAg和抗-HBeHBeAg:HBV復(fù)制和傳染的重要指標(biāo)?？?Hbe:急性自現(xiàn)性肝炎時(shí)，抗-Hbe在HBeAg陰轉(zhuǎn)后，抗-HBs同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)HBV復(fù)制減少。一般持續(xù)1—2年?？?HBe長(zhǎng)期存在時(shí)，提示HBVDNA已和宿主DNA整合。前C區(qū)基因突變時(shí)，HBeAg可為陰性而HBV仍在活動(dòng)性復(fù)制，甚至病情加重。

（三）HCVHCV僅人和猩猩對(duì)HCV易感全世界HCV基因型至少有十幾種之多,中國(guó)大陸北方以111/2a.南方以11/1b型為主HCV在血中濃度低,一直未能在血中檢出HCVAg.抗HCV---并非保護(hù)性抗體,相反它的檢出說(shuō)明血液有傳染性.抗病毒治療后,抗HCV不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)陰.抗HCVIgM-----病情活動(dòng)性HCVRNA-----是傳染性指標(biāo)（四）HDV

HDV是缺陷RNA病毒,必須有HBV或其他嗜肝DNA病毒(如WHV)的輔助才能復(fù)制,表達(dá)抗原引起肝細(xì)胞損害.HDV只有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng),HDAg主要在肝細(xì)胞核內(nèi)表達(dá),在血清中測(cè)不出游離的HDAg.抗HDV陽(yáng)性HDV感染HDVRNA陽(yáng)性HDV復(fù)制流行病學(xué)傳染源傳播途徑甲型患者和亞臨床感染者糞—口途徑 戊型乙型 體液傳播丙型 急、慢性患者 母嬰傳播丁型病毒攜帶者性接觸傳播 醫(yī)院內(nèi)傳播（三）易感人群與免疫力1，甲型肝炎；抗-HAVIgG抗體可通過(guò)胎盤(pán)從母體傳給胎兒，因而6個(gè)月以下的嬰兒不感染HAV，感染HAV后可獲得終身免疫。2，乙型肝炎；新生兒通常不具有來(lái)自母體的先天性抗-HBs，因而普遍易感。隨著年齡增長(zhǎng)，通過(guò)隱性感染獲得免疫的比例隨之增加，至30歲以后，我國(guó)近半數(shù)的人可檢出抗-HBs。（四）流行特征1，散發(fā)病例2,流行暴發(fā)：1988年上海市31萬(wàn)人發(fā)生甲肝。1986~1988年我國(guó)新疆南部119280人發(fā)生戊肝。3，季節(jié)分布：甲肝；秋冬季。戊肝；雨季或洪水后。4，地理分布：甲肝地理分布不明顯。乙肝的地理分布

分布攜帶率分布地區(qū)低度流行區(qū)0.2~0.5%北美，西歐，澳大利亞中度流行區(qū)2~7%東歐，日本，前蘇聯(lián)高度流行區(qū)8~20%熱帶非洲，東南亞，中國(guó)

丙肝，丁肝呈全球分布。戊肝主要流行于亞洲，非洲一些發(fā)展中國(guó)家。（四）流行特征乙肝的人群分布全世界現(xiàn)有3.5億慢性乙肝病毒（HBV）攜帶者。占世界人口的5%。亞洲和非洲HBV攜帶率為8%~15%，HBV攜帶者中50%~70%病毒復(fù)制活躍，為慢性乙肝HBV發(fā)病機(jī)制—HBV的復(fù)制循環(huán)乙型肝炎的發(fā)病機(jī)理1細(xì)胞內(nèi)HBV數(shù)量與細(xì)胞病變無(wú)明顯相關(guān)性。2非特異性炎性反應(yīng)在自限性乙型肝炎起重要作用。而在慢性乙型肝炎中，細(xì)胞病變主要由細(xì)胞免疫反應(yīng)所致，肝細(xì)胞壞死和凋亡，同時(shí)伴隨HBV不完全清除。3慢性乙型肝炎中，免疫反應(yīng)攻擊的靶抗原主要是HBcAg，特異性的CTL起主要作用。4不同的病毒株和宿主免疫基因環(huán)境不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異。CTL介導(dǎo)的免疫性肝損害

細(xì)胞毒性T細(xì)胞CTLTCRFasL顆粒酶穿孔素

MHC-IFasB7HBcAg

（1）

（2）

感染HBV的肝細(xì)胞不同臨床表現(xiàn)機(jī)制機(jī)體免疫機(jī)能正常者感染HBV后，多數(shù)急性肝炎患者HBV能得以及時(shí)清除，并較快痊愈。圍生期獲得HBV感染，由于小兒的免疫系統(tǒng)尚未成熟，不發(fā)生免疫應(yīng)答，多為無(wú)癥狀攜帶者。當(dāng)機(jī)體免疫抑制、免疫耐受、病毒發(fā)生變異或特異性免疫應(yīng)答缺陷時(shí)，HBV難以及時(shí)被清除，則導(dǎo)致慢性肝炎或無(wú)癥狀HBsAg攜帶狀態(tài)。當(dāng)免疫反應(yīng)亢進(jìn)，強(qiáng)烈的T細(xì)胞反應(yīng)，產(chǎn)生大量腫瘤壞死因子(TNF)等細(xì)胞因子，加之內(nèi)毒素，而致大片肝細(xì)胞壞死，發(fā)生重型肝炎。

丙型肝炎肝細(xì)胞損傷的機(jī)制

目前認(rèn)為可能和乙型肝炎相似，即由免疫應(yīng)答介導(dǎo)，但HCV可以直接引起細(xì)胞病變，這是肝臟損傷的次要機(jī)制。在慢性丙型肝炎中，免疫介導(dǎo)肝細(xì)胞損傷有兩種特異性機(jī)制：由HLA結(jié)合病毒抗原致感染肝細(xì)胞表面，由CTL介導(dǎo)的損傷；另一種由病毒抗原激活單核細(xì)胞分泌細(xì)胞因子產(chǎn)生毒性作用的非特異性效應(yīng)。

丙型肝炎慢性化機(jī)制由于HCV變異性很強(qiáng)，在HCV感染過(guò)程中，新的變異株不斷出現(xiàn)以逃避宿主清除作用。HCV肝外泛噬性及病毒血濃度低、免疫應(yīng)答低下，不完全免疫耐受等都可以造成患者持續(xù)感染。

丁型肝炎發(fā)病機(jī)制丁型肝炎的復(fù)制率高，感染肝細(xì)胞內(nèi)含有大量HDV。目前觀點(diǎn)認(rèn)為HDV本身及其表達(dá)產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞有直接作用，但缺乏確切證據(jù)。另外HDAg的抗原性強(qiáng)，有資料顯示是特異性CD8+T細(xì)胞攻擊的靶抗原，因此，宿主免疫反應(yīng)參與了肝細(xì)胞損傷

戊型肝炎發(fā)病機(jī)制戊型肝炎發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與甲型肝炎相似。細(xì)胞免疫是引起肝細(xì)胞損傷的主要原因。重癥肝炎發(fā)生機(jī)制肝炎基礎(chǔ)之上再次攻擊，強(qiáng)烈的T細(xì)胞毒反應(yīng)（免疫機(jī)制）肝炎毒性物質(zhì)（LPS），刺激枯否細(xì)胞和血竇內(nèi)皮細(xì)胞釋放CK（非免疫機(jī)制）

CK血小板內(nèi)皮細(xì)胞微血栓肝細(xì)胞死亡HBVMФLPSNKCTLLAK微循環(huán)障礙細(xì)胞毒效應(yīng)B肝癌發(fā)生機(jī)制HBVHBVDNA的X基因整合到宿主細(xì)胞染色體中，可順式激活原癌基因，使抑癌基因如P53基因發(fā)生突變，促進(jìn)癌變的發(fā)生。HCVHCV核心蛋白可以直接激活癌基因；另外，慢性肝炎可能是轉(zhuǎn)變?yōu)镠CC的重要因素。炎癥細(xì)胞中的單核-吞噬細(xì)胞所分泌的自由基能破壞細(xì)胞DNA，成為惡性轉(zhuǎn)化的直接因素。病理解剖（一）急性肝炎主要病變?cè)谛∪~內(nèi)，表現(xiàn)為腫脹（水腫），嗜酸性變，脂肪性變，點(diǎn)狀壞死，灶狀壞死，肝竇內(nèi)核細(xì)胞浸潤(rùn)，有的可見(jiàn)不同程度的小葉內(nèi)膽汁淤積。急性肝炎如出現(xiàn)碎屑狀壞死，提示即可能轉(zhuǎn)為慢性。甲型肝炎和戊型肝炎時(shí)，在匯管區(qū)可見(jiàn)較多的漿細(xì)胞；乙型肝炎時(shí)匯管區(qū)炎癥不明顯；丙型肝炎有濾泡樣淋巴細(xì)胞聚集和較明顯的脂肪變性。病理解剖（二）慢性肝炎；以Scheuer方案為基礎(chǔ)，把慢性肝炎的炎癥活動(dòng)度和纖維化程度分為0~4級(jí)

慢性肝炎分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)

炎癥活動(dòng)度（G）纖維化程度

（S）

級(jí)

匯管區(qū)及周圍小葉期纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)、灶狀1匯管區(qū)、竇周及小葉內(nèi)纖維化壞死灶2輕度PN點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸2匯管區(qū)纖維間隔形成，保留小葉

性小體3中度PN

融合壞死或見(jiàn)橋接壞死

3小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬變

4

重度PN

橋接壞死廣泛,多小葉壞死，4早期肝硬化

PN碎屑狀壞死（piecemealnecrosis）BN橋接狀壞死（bridgingnecrosis）

慢性肝炎病理診斷與臨床分型的關(guān)系

炎癥活動(dòng)度（G）纖維化（S）

輕度慢性肝炎1~20~2中度慢性肝炎31~3重度慢性肝炎42~4病理解剖（三）重型肝炎1，急性重型肝炎；肝細(xì)胞呈大塊性壞死（壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3）或亞大塊壞死，周圍有中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)，無(wú)纖維組織增生，亦無(wú)明顯的肝細(xì)胞增生。2，亞急性重型肝炎；肝細(xì)胞新舊不等的亞大塊壞死（壞死面積≤50%）；小葉周邊出現(xiàn)團(tuán)塊狀肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞，伴小膽管增生，淤膽明顯。3，慢性重型肝炎；慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上的亞大塊壞死或大塊壞死。病理生理

（一）黃疸；以肝細(xì)胞性黃疸為主。由于①膽小管壁上的肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致管壁破裂，膽汁反流入血竇。②腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管導(dǎo)致肝內(nèi)膽小管膽汁淤積，膽栓形成。③肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙引起黃疸。（二）肝性腦病1，血氨及其他毒性物質(zhì)的蓄積；大量肝細(xì)胞壞死時(shí)，肝臟解毒功能降低；肝硬化時(shí)門(mén)-腔靜脈短路，均可引起血氨及其他毒性物質(zhì)的蓄積，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒，從而導(dǎo)致肝性腦病。（二）肝性腦病2，氨基酸比例失調(diào)；

血漿氨基酸

支鏈氨基酸BCAA芳香族氨基酸AAA

正常時(shí)BCAA/AAA3.0~3.5

肝外組織轉(zhuǎn)化主要是肝內(nèi)轉(zhuǎn)化肝衰時(shí)血中BCAA濃度下降血中AAA濃度正常

肝衰時(shí)BCAA/AAA0.6~1.2（二）肝性腦病3，假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)；某些胺類物質(zhì)（如羥苯乙醇胺）由于肝功能衰竭不能被清除，通過(guò)血-腦屏障，取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，從而導(dǎo)致腦病4，其他誘發(fā)因素；一切導(dǎo)致血氨升高的因素，如利尿劑引起低鉀、低鈉血癥；消化道大出血；高蛋白飲食；以及感染、鎮(zhèn)靜劑、大量放腹水等都可誘發(fā)肝性腦病。

病理生理（三）出血；1、凝血因子合成減少，血小板減少2、門(mén)脈高壓，食道靜脈曲張等。（四）急性腎功能不全；又稱肝腎綜合癥或功能性腎衰。主要是內(nèi)毒素血癥引起的，有效血容量下降導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量降低，從而引起腎功能不全。

病理生理（五）肝肺綜合癥；慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促，呼吸困難，肺水腫，間質(zhì)性肺炎，盤(pán)狀肺不張。胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合癥。根本原因是肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)動(dòng)-靜脈分流，從而影響氣體交換功能所致。（六）腹水

重型肝炎和肝硬化患者，早期腹水產(chǎn)生原因：早期腹水產(chǎn)生的原因：由于腎皮質(zhì)缺血，腎素分泌增多，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致鈉潴留。利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留。后期產(chǎn)生的原因：門(mén)脈高壓、低蛋白血癥、和肝硬化時(shí)增生的結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多，是促進(jìn)腹水增多的原因。

臨床表現(xiàn)（潛伏期）甲型肝炎5~45日(平均30日)，乙型肝炎30~180日(一般為70日)，丙型肝炎15~180日(一般為50日左右)，丁型肝炎未定，戊型肝炎10-70日(一般為40日左右)。臨床經(jīng)過(guò)：急性肝炎

各型肝炎病毒均可引起急性肝炎（1）黃疸前期甲型、戊型肝炎起病較急，有畏寒、發(fā)熱，乙型、丙型、丁型肝炎多緩慢起病，發(fā)熱輕或無(wú)發(fā)熱。黃疸前期常見(jiàn)癥狀有顯著乏力、食欲減退、厭油食、惡心、嘔吐、腹脹等，有時(shí)腹痛、腹瀉或便秘。部分患者以發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛等癥狀為主，類似感冒。本期平均持續(xù)5-7日。臨床經(jīng)過(guò)：急性肝炎（2）黃疸期自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退；鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸，于數(shù)日至3周內(nèi)達(dá)高峰。尿色深黃，可有一過(guò)性糞色變淺及皮膚搔癢表現(xiàn)。肝區(qū)痛，肝腫大，質(zhì)較軟，有壓痛和叩痛。少數(shù)患者輕度脾腫大。本期持續(xù)2-6周。

臨床經(jīng)過(guò)：急性肝炎（3）恢復(fù)期

食欲好轉(zhuǎn)，體力恢復(fù)，腹脹等消化道癥狀減輕或消失。黃疸逐漸消退，肝、脾回縮，肝功能恢復(fù)正常。持續(xù)2周到4個(gè)月，平均1個(gè)月

急性無(wú)黃疸型肝炎較黃疸型多見(jiàn)，約占急性肝炎的90%以上。臨床癥狀較輕，少數(shù)患者有肝腫大，質(zhì)較軟，有輕壓痛和叩擊痛，脾腫大較少見(jiàn)。肝功能呈輕、中度異常。由于此型肝炎癥狀較輕，易被忽視診斷，成為重要傳染源。病程約2-3個(gè)月。

慢性肝炎僅見(jiàn)于乙、丙、丁3型肝炎

輕度、中度和重度慢性肝炎肝炎病程超過(guò)半年或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體癥及肝功能異常者，均可診斷慢性肝炎。發(fā)病日期不明確或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體癥、化驗(yàn)及B超綜合分析，亦可作出相應(yīng)的診斷。

重型肝炎本型約全部病例0.2%-0.5%，但病死率甚高，達(dá)70-80%。分為急性，亞急性和慢性重癥肝炎急性重型肝炎

常有身體過(guò)勞、精神刺激、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠、合并感染、飲酒及應(yīng)用損害肝的藥物等誘因。以急性黃疸起病，2周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)出現(xiàn)II度以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)（肝性腦?。┍憩F(xiàn)。凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深，或黃疸很淺，甚至未有黃疸，但有上述表現(xiàn)者，均可考慮本病。

病程一般不超過(guò)3周。

亞急性重型肝炎

急性黃疸型肝炎起病，15天-24周出現(xiàn)以上，出現(xiàn)極度乏力、食欲明顯減退或惡心、嘔吐，黃疸迅速上升，每天上升大于17.1uM或血清膽紅素大于正常值10倍，重度腹脹及腹水?？沙霈F(xiàn)II度以上肝性腦病癥狀或有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)及凝血酶原活動(dòng)度低于40%。肝功能嚴(yán)重?fù)p害。慢性重型肝炎

臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝炎肝硬化病史、體征、肝功能損害、影象學(xué)和組織學(xué)證據(jù)等，預(yù)后較差，病死率高。淤膽型肝炎

較長(zhǎng)期的（2~4個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間）肝內(nèi)梗阻性黃疸，如常有肝腫大、皮膚搔癢、糞色變淺。肝功能檢測(cè)血清總膽紅素增加，以直接膽紅素為主，血清膽汁酸、γ-GT、ALP和膽固醇均上升，凝血酶原活動(dòng)度大于60%。

特殊人群肝炎表現(xiàn)小兒黃疸型肝炎以甲型肝炎為主：小兒肝炎起病較急，黃疸前期較短，消化道和呼吸道癥狀較明顯，肝、脾腫大較顯著，多數(shù)患兒病情較輕，病程較短。嬰兒肝炎的病情常較重，發(fā)生急性重型肝炎的機(jī)會(huì)較多。由于小兒免疫反應(yīng)較低，感染HBV后多不表現(xiàn)癥狀而成為隱性感染，并易成為無(wú)癥狀HBsAg攜帶者。

老年病毒性肝炎特點(diǎn)60歲以上老年人肝炎的發(fā)病率較低，但臨床上常為黃疸型，并以淤膽型多見(jiàn)，病程較長(zhǎng)，合并癥也較多，重型肝炎比例較高，預(yù)后較差。妊娠期肝炎表現(xiàn)肝臟負(fù)擔(dān)加重，癥狀加重，以后期較為明顯。消化道癥狀明顯，產(chǎn)后大出血多見(jiàn)，重癥肝炎比例高，可對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎，畸形），受傳染機(jī)會(huì)大。[實(shí)驗(yàn)室檢查]

(I)血清轉(zhuǎn)氨酶丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)此酶在肝細(xì)胞含量最豐富，是判定肝細(xì)胞損害的重要指標(biāo)。急性肝炎患者在黃疸出現(xiàn)前3周即開(kāi)始升高，直至黃疸消退后2-4周恢復(fù)正常。慢性肝炎患者病情活動(dòng)進(jìn)展時(shí)ALT升高。ALT能反映肝細(xì)胞的炎癥活動(dòng)程度，在通常情況下，ALT在正常值3倍以內(nèi)為輕度，升高3-10倍為中度，高于10倍為重度異常。（II）天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），原稱谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)，在心肌含量最高，在肝細(xì)胞炎癥時(shí)亦升高，其診斷意義稍次于ALT。（III）血清堿性磷酸酶(ALP)和γ谷氨酚轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)在肝炎時(shí)有不同程度的升高，ALP明顯升高有利于梗阻性黃疸的診斷。γ-GT在酒精性肝損害和肝癌時(shí)也可升高。

2.血清膽紅素和尿膽色素檢測(cè)

黃疸型肝炎及部分肝硬化患者血清直接和間接膽紅素測(cè)定均升高，但前者幅度高于后者。血清膽紅素是判定肝損傷程度的重要指標(biāo)之一。

血清蛋白的檢測(cè)肝損害時(shí)肝臟合成白蛋白的功能下降，導(dǎo)致血清白蛋白水平下降，慢性肝病時(shí)來(lái)自門(mén)靜脈的各種抗原物質(zhì)通過(guò)濾過(guò)能力降低的肝臟進(jìn)入體循環(huán)刺激免疫系統(tǒng)，后者產(chǎn)生的免疫球蛋白而導(dǎo)致血清球蛋白上升。慢性肝炎和肝硬化時(shí)常有血清白蛋白減少和球蛋白增加，形成白蛋白與球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。血清蛋白電泳分析有相似的診斷意義。

凝血酶原時(shí)間檢測(cè)凝血酶原時(shí)間比正常對(duì)照延長(zhǎng)1倍以上或凝血酶原活動(dòng)度(40%時(shí)提示肝損傷嚴(yán)重。

肝組織病理學(xué)檢查

明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度，纖維化程度及評(píng)估療效的金標(biāo)準(zhǔn)。還可以在肝組織中原位檢測(cè)病毒核酸，以確定病毒復(fù)制狀態(tài)。

影像學(xué)檢查

B超對(duì)肝硬化診斷有較高的價(jià)值，能夠反應(yīng)肝臟表面的變化，門(mén)、脾靜脈直徑，脾臟大小、膽囊異常變化，和腹水等，還可以鑒別阻塞性黃疸，脂肪肝和肝內(nèi)占位等。彩色超聲還可觀察血流變化。CT，MRI意義同B超，但有損傷性和價(jià)格昂貴。

重型肝炎常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥

肝性腦病

I度，輕型肝性腦病，以精神癥狀為主，有性格行為改變，定時(shí)、定向、計(jì)算力等異常。II度，中型肝性腦病，以神經(jīng)癥狀為主，撲翼樣震顫可引出，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，嗜睡，腦電圖有異常Q波，性格行為異常，屬昏迷前期。III度，重度肝性腦病，昏睡狀態(tài)，對(duì)刺激尚有反應(yīng)，腦電圖見(jiàn)異常Q波和三相慢波，屬昏迷期。IV度，深昏迷狀態(tài)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，腱反射消失。

重型肝炎常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥

2、上消化道出血3，肝腎綜合征

4，自發(fā)性腹膜炎診斷1，流行病學(xué)資料；污染食物、疫水史，家族史，受血、不潔注射、靜脈吸毒史等2，臨床特點(diǎn)：乏力，食欲減退，肝臟腫大，部分病人出現(xiàn)黃疸。3，實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能檢查，病原學(xué)檢查等

鑒別診斷（一）其他原因引起的黃疸

1，溶血性黃疸2，肝外梗阻性黃疸

鑒別診斷(二)其他原因引起的肝炎

1，2其他病毒引起的肝炎和感染中毒性肝炎EBV和巨細(xì)胞病毒：根據(jù)原發(fā)病不同的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和特異性實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查則易于鑒別。

3，藥物引起的肝炎：4，酒精性肝炎5，血吸蟲(chóng)性肝?。阂咚佑|史，糞便或直腸粘膜查蟲(chóng)卵6，肝豆?fàn)詈俗冃匝邈~↓銅蘭蛋白↓KF環(huán)陽(yáng)性7，脂肪肝及妊娠急性脂肪肝藥物性肝炎西藥1）肝臟代謝：鎮(zhèn)靜劑，降血糖，抗驚厥，灰黃霉素，利福平，水楊酸，磺胺類，異煙肼等2）藥物脂肪變性：胺碘酮，己烯酯酚，激素，硝苯地平，齊多呋定，四環(huán)素，阿司匹林等3）免疫介導(dǎo)的肝損傷：氟烷，替尼酸，雙肼酞秦等4）藥物介導(dǎo)膽管損傷：氨芐西林，硫唑嘌呤，卡馬西平，氯磺丁脲，氯丙秦，西米替丁，非諾貝特，睪丸素，IL-2等中藥：美狗色草，西門(mén)肺草，金不換，肉桂，桑寄生，黃芩，蒼術(shù)，黃藥子，雷公藤等。酒精性肝病有酗酒病史，肝炎標(biāo)記物陰性，血清學(xué)指標(biāo)：AST〉A(chǔ)LT，ALP增高和 r-GT增高或r-GT單獨(dú)增高更有意義。終止酗酒后，經(jīng)治療肝損害可減輕和恢復(fù)。脂肪肝ALT輕度增高，血脂增高B超肝穿：肝脂肪變。[預(yù)后]

（一）急性肝炎多在3個(gè)月內(nèi)臨床康復(fù)，病理康復(fù)稍晚。急性甲型肝炎：預(yù)后良好，病死率約為0.01%；急性乙型肝炎：大部分可完全恢復(fù)，約10%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶；急性丙型肝炎：多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶；急性丁型肝炎重疊HBV感染時(shí)約70%轉(zhuǎn)為慢性；妊娠晚期合并戊型肝炎病死率10~40%。[預(yù)后]

（二）慢性肝炎輕度慢性肝炎：絕大多數(shù)病程可以自限，預(yù)后良好。重度慢性肝炎：預(yù)后較差，易發(fā)展成肝硬化，少部分可轉(zhuǎn)為HCC。中度慢性肝炎：預(yù)后居于輕度和重度之間。[預(yù)后]

（三）重型肝炎

預(yù)后不良，病死率高。急性重型肝炎；存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化亞急性重型肝炎；存活者，多數(shù)發(fā)展為慢性肝炎或肝硬化慢性重型肝炎；病死率最高，可達(dá)80%以上，存活者病情可多次反復(fù)。治療治療原則：治療原則以適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)和心理平衡為主，可輔以適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?yīng)防止過(guò)度勞累和精神刺激，避免飲酒和使用有損害肝的藥物，應(yīng)用過(guò)多肝炎藥物治療常得相反結(jié)果。(一)急性肝炎治療原則以一般支持治療為主，急性期強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，癥狀明顯改善后再逐漸增加活動(dòng)。臨床癥狀消失、肝功能恢復(fù)正常后，仍應(yīng)休息1-3個(gè)月，定期復(fù)查1-3年。急性丙肝；旱期使用干擾素α2a,α2b500萬(wàn)u,im,qod,1個(gè)月內(nèi)HCVRNA陰轉(zhuǎn),ALT復(fù)常,近期有效率可達(dá)90%以上,停藥后6個(gè)月為50%.加用利巴韋林800--1000mg/d可增強(qiáng)療效。(二)慢性肝炎1，一般治療（1）適當(dāng)休息：病情重者臥床休息，輕者以不疲勞為度，（2）合理飲食：應(yīng)當(dāng)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素，勿過(guò)胖。（3）心理輔導(dǎo)：慢性肝炎治療原則應(yīng)了解不同病毒感染發(fā)展的簡(jiǎn)要時(shí)間規(guī)律，機(jī)體免疫應(yīng)答狀態(tài)、病毒復(fù)制狀況、臨床類型、組織學(xué)損害等加以綜合分析，做出合理治療方案，尤其在目前尚無(wú)特異性根治性治療病毒藥物情況下，科學(xué)合理的治療方案尤為必要，否則會(huì)適得其反。一般治療：

動(dòng)靜結(jié)合：活動(dòng)期患者應(yīng)靜養(yǎng)休息，輔以適當(dāng)藥物；穩(wěn)定期時(shí)可從事輕工作，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防感冒和腹瀉。心理調(diào)節(jié)：要有正確的疾病觀，對(duì)肝炎治療要有信心和耐心。定期復(fù)查：復(fù)查肝功能和B超十分重要，隨訪1~2年。慢性肝炎活動(dòng)期的臨床表現(xiàn)消失、肝功能恢復(fù)正常3個(gè)月以上者才可恢復(fù)原工作。健康飲食：宜進(jìn)食較多蛋白質(zhì)，不易偏食，忌煙酒，應(yīng)避免高糖和過(guò)高熱量膳食，以防誘發(fā)糖尿病和肝脂肪變性。

(二)藥物治療合理用藥，精簡(jiǎn)原則，避免對(duì)肝有損害的藥物.

（1）改善和恢復(fù)肝功能：①非特異性護(hù)肝藥：維生素類、還原型谷胱甘肽等。②特異性護(hù)肝藥：甘草甜素類：甘利欣，強(qiáng)力寧，美能等聯(lián)苯雙酯類：聯(lián)苯雙酯，雙環(huán)醇，五味子苦參堿類：氧化苦參堿③退黃藥物：茵梔黃，苦黃，丹參，腺苷蛋氨酸。（2）免疫調(diào)節(jié)：轉(zhuǎn)移因子，胸腺素等。（3）抗肝纖維化：干擾素-GAMA，丹參、安絡(luò)化纖丸，鱉甲軟肝片等針對(duì)肝炎病毒的治療藥物抗病毒治療是治療慢性肝炎的關(guān)鍵性治療。近期療效為抑制病毒復(fù)制，減少傳染性，改善肝功能，減輕肝組織病變，提高生活質(zhì)量；遠(yuǎn)期療效為減少或延緩肝硬化和肝癌發(fā)生，改善患者預(yù)后(二)慢性肝炎

（4）抗病毒治療1）干擾素；主要通過(guò)誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子在多個(gè)環(huán)節(jié)抑制病毒復(fù)制。使用指征；①HBV活動(dòng)性復(fù)制（HBeAg陽(yáng)性或HBVDNA大于104陽(yáng)性；②肝炎處于活動(dòng)期ALT異常或者G2以上的炎癥活動(dòng)度。使用干擾素劑量；500萬(wàn)U/次，3次/周，療程12個(gè)月或18個(gè)月。（4）抗病毒治療

下列情況不宜用干擾素；①TBIL＞正常值上限2倍；②失代償性肝硬化；③有自身免疫性疾??；④有重要器官病變；有心，肝，腎代償功能不全者不宜使用。（4）抗病毒治療

干擾素的不良反應(yīng)：①感冒樣綜合征；②骨髓抑制；表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少，一般停藥后可自行恢復(fù)。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.0×109/L或中型粒細(xì)胞＜1.5×109/L，或血小板＜40×109/L時(shí)，應(yīng)停藥。③神經(jīng)精神癥狀；④失眠、輕度皮疹、脫發(fā)。⑤誘發(fā)自身免疫性疾?。蝗缂谞钕傺?、溶血性貧血、I型糖尿病等應(yīng)停藥。干擾素治療丙肝

血清HCVRNA陽(yáng)性和/或抗-HCV陽(yáng)性，ALT升高者，可聯(lián)合應(yīng)用干擾素和利巴韋林。干擾素治療慢性乙肝小結(jié)持久完全應(yīng)答率：20~40%1.適應(yīng)癥：ALT升高（>3-10XULN）、HBVDNA（HBV-DNA＞10+4E，5E）陽(yáng)性的慢性乙型肝炎2.禁忌癥：重型肝炎和失代償期肝硬化3.不宜用于慢性HBVDNA攜帶者或者HBsAg攜帶者。4.劑量和療程：5MU每周三次療程：12-18個(gè)月5.完全應(yīng)答者多數(shù)可獲持久療效6.干擾素應(yīng)答者可降低肝硬化和肝細(xì)胞性肝癌的發(fā)生7.不良反應(yīng)較多、較大

2）核苷（酸）類似物分類：拉米夫定，阿得福韋，替比夫定，恩替卡韋機(jī)制：主要通過(guò)抑制HBVDNA逆轉(zhuǎn)錄酶的活性，可使HBVDNA水平下降或轉(zhuǎn)陰、ALT復(fù)常、改善肝組織。2）核苷類似物適合治療對(duì)象：慢性乙型肝炎患者，年齡16歲或以上，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①HBeAg陽(yáng)性、HBVDNA陽(yáng)性。②HBeAg陰性，抗-Hbe陽(yáng)性，HBVDNA大于104陽(yáng)性。③ALT高于正常，存在炎癥活動(dòng)。不適合治療對(duì)象：有自身免疫性疾病，遺傳性肝病，骨髓抑制，明顯心、腦、神經(jīng)、精神病和不穩(wěn)定糖尿病患者，妊娠婦女。

2）核苷類似物

使用方法：1#/day，po，qd，

療程

1、總療程至少3年，療程不定，長(zhǎng)期服用。2、治療前HBeAg陽(yáng)性者，治療后達(dá)到完全應(yīng)答的，繼續(xù)用藥6個(gè)月，期間每3個(gè)月1次復(fù)查ALT、HBVDNA、HBeAg和抗-Hbe，如仍完全應(yīng)答可停藥觀察（20%）3、治療前HBeAg陰性（伴活躍HBVDNA大于10+4E）的慢性乙型肝炎患者，有治療應(yīng)答者療程至少2年以上。耐藥后管理基因耐藥的定義：HBVDNA檢測(cè)值比治療過(guò)程中最低值穩(wěn)定高于10倍以上。處理：1、聯(lián)合用藥LAM（Ldt）+ADVNA+IFN2、序貫用藥NAIFN