泌尿系結(jié)核護(hù)理課件

第二節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核成人健康護(hù)理學(xué)教研室艾玲第四十二章泌尿系統(tǒng)感染性疾病病人的護(hù)理課時(shí)重點(diǎn)1、了解泌尿系統(tǒng)結(jié)核的病因病理2、掌握泌尿系統(tǒng)結(jié)核的臨床表現(xiàn)3、了解泌尿系統(tǒng)結(jié)核的治療4、掌握泌尿系統(tǒng)結(jié)核的護(hù)理要點(diǎn)概論結(jié)核病與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、環(huán)境衛(wèi)生及醫(yī)療保健密切相關(guān)。多見于發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家的貧窮人群。近年也常見于免疫功能缺陷的艾滋病人。每年全世界新發(fā)結(jié)核病人超過1千萬，主要是肺結(jié)核，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核占8-20‰。腎結(jié)核曾經(jīng)是泌尿外科最常見的疾病。病因病理性腎結(jié)核：結(jié)核桿菌腎皮質(zhì)小球血管叢

粟粒狀結(jié)節(jié)

由于血運(yùn)豐富、抵抗力強(qiáng)、修復(fù)力強(qiáng)

自愈（無癥狀、尸解診斷）臨床型腎結(jié)核：小球血管叢結(jié)核桿菌（穿過濾過膜)腎盞穿破腎乳頭蔓延腎髓質(zhì)、腎小管袢處停留腎盂（結(jié)核性腎盂腎炎）臨床表現(xiàn)病理性腎結(jié)核與臨床性腎結(jié)核病理型腎結(jié)核的特點(diǎn)：多數(shù)為雙側(cè)感染；病變主要在腎皮質(zhì)；不引起臨床癥狀；可自行愈合；可在尿中查出結(jié)核桿菌臨床型腎結(jié)核的特點(diǎn)：85%以上是單側(cè)病變；病變主要在腎髓質(zhì)；引起臨床癥狀。不能自行愈合能在尿中查出結(jié)核桿菌腎結(jié)核的病理改變1.早期主要是腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)。2.干酪樣膿腫或空洞。3.結(jié)核鈣化灶4.結(jié)核性腎盂腎炎。5.纖維化狹窄-膿腫-膿腎。輸尿管結(jié)核的病理改變1.粘膜結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍。管壁纖維化，管腔呈節(jié)段性狹窄，引起輸尿管上段和腎盂積水，進(jìn)一步加重腎的破壞，使腎功能逐漸喪失，成為結(jié)核性膿腎。狹窄多發(fā)生于輸尿管膀胱連接部或腎盂輸尿管連接部。2.如輸尿管完全閉合，出現(xiàn)所謂“腎自截”的情況。

臨床表現(xiàn)1.腎結(jié)核病灶在腎臟，癥狀在膀胱。臨床表現(xiàn)取決于腎病變范圍以及輸尿管膀胱繼發(fā)結(jié)核的嚴(yán)重程度。2.臨床型腎結(jié)核病程緩慢，早期無明顯明顯癥狀，只有尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，后期可有典型癥狀。（二）血尿和膿尿血尿:是腎結(jié)核另一重要癥狀。常因結(jié)核性膀胱炎、結(jié)核潰瘍出血引發(fā)。特點(diǎn):1.血尿可為肉眼或顯微鏡下血尿；

2.多為終末血尿，或全程血尿，排尿終末加重；

3.血尿多數(shù)在尿路刺激癥狀以后出現(xiàn)。膿尿:是腎結(jié)核常見的癥狀，表現(xiàn)為尿液有不同程度的混濁，嚴(yán)重者呈冼米水樣，內(nèi)含有碎屑或絮狀物，是病腎不斷排出干酪樣壞死物質(zhì)引起。（三）腎區(qū)疼痛和腫塊腎結(jié)核一般無明顯腰痛。

1.在結(jié)核病變影響到腎包膜和繼發(fā)腎周感染時(shí)，

2.輸尿管被血塊、干酪樣物堵塞，可發(fā)生鈍痛或絞痛。

3.腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)腎積水，也可伴有腰痛。

4.結(jié)核造成巨大腎積水或腎積膿時(shí)，腰部可觸及腫塊。（四）晚期癥狀1.全身癥狀:早期全身癥狀常不明顯。晚期病人或合并其他器官的活動(dòng)性結(jié)核病灶，可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、貧血、虛弱、消瘦、食欲不振和血沉快等癥狀。2.慢性腎衰竭：雙側(cè)腎結(jié)核、腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，如浮腫、貧血、惡心、嘔吐、少尿或無尿等。輔助檢查-尿液檢查①尿常規(guī)：特征是酸性尿，少量尿蛋白，有白細(xì)胞和紅細(xì)胞。尿涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。②尿細(xì)菌學(xué)檢查：尿中找到結(jié)核桿菌對(duì)診斷腎結(jié)核有決定性意義。輔助檢查-影像學(xué)檢查B超檢查：簡(jiǎn)單易行，可以初步確定病變部位，有無并發(fā)癥。常顯示：腎結(jié)構(gòu)紊亂；結(jié)核空洞；鈣化可以有強(qiáng)回聲；腎有無積水，膀胱是否攣縮。腎結(jié)核靜脈尿路造影結(jié)果腎結(jié)核靜脈尿路造影結(jié)果輔助檢查-膀胱鏡檢查1、早期可見粘膜充血水腫，淺黃色粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。2、后期有潰瘍，潰瘍處有肉芽組織，病側(cè)輸尿管口呈“洞狀”，邊緣不光滑，噴尿混濁或不噴尿。膀胱攣縮或急性膀胱炎時(shí)不宜做。膀胱結(jié)核的膀胱鏡檢查洞穴狀輸尿管口洞穴狀輸尿管口伴瘢痕牽拉已愈合的膀胱結(jié)核病灶藥物治療1.原則：聯(lián)合、規(guī)律、全程，不得隨意減藥和停藥。2.療程：6-12月，常用抗結(jié)核藥物：異煙肼300mg／d，利福平600mg／d，吡嗪酰胺1.0—1.5g／d，乙胺丁醇1g／d。鏈霉素手術(shù)治療一般原則是：①抗結(jié)核藥物治療無效，無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外的活動(dòng)性結(jié)核病灶；②手術(shù)前后使用足夠的抗結(jié)核藥物；

術(shù)前服用抗結(jié)核藥物至少2周。術(shù)后繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物6-12個(gè)月。③術(shù)中應(yīng)盡量保存腎正常組織。手術(shù)方法病灶清除術(shù)：局限于腎實(shí)質(zhì)表面的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通。腎部分切除術(shù)：病灶局限于腎的一極。

腎切除術(shù):腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，腎臟無功能。腎造瘺術(shù)：一側(cè)腎結(jié)核，對(duì)側(cè)腎積水。乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)：攣縮膀胱。護(hù)理評(píng)估1、健康史2、生理狀況（1）局部：膀胱刺激癥狀、血尿、膿尿、腎區(qū)疼痛等癥狀（2）全身：發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、乏力等（3）輔助檢查：尿結(jié)核桿菌、影像學(xué)檢查等了解兩側(cè)腎臟功能。3、心理和社會(huì)支持狀況：病人和家屬對(duì)治療、預(yù)后認(rèn)知程度，對(duì)手術(shù)的承受力。

護(hù)理診斷（一）排尿型態(tài)異常（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（三）焦慮、恐懼（四）知識(shí)缺乏（五）潛在并發(fā)癥：出血、感染、腎功能障礙護(hù)理目標(biāo)病人能正常排尿。營(yíng)養(yǎng)狀況改善。焦慮和恐懼減輕。能復(fù)述結(jié)核病預(yù)防和治療的相關(guān)知識(shí)。未發(fā)生潛在并發(fā)癥或發(fā)生后得到及時(shí)處理。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、休息和活動(dòng)注意環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生，多注意休息，避免勞累和重體力勞動(dòng)?；謴?fù)期可適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。2、飲食護(hù)理進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的飲食。多飲水，以減輕結(jié)核性膿尿?qū)Π螂椎拇碳ぁ?、心理護(hù)理4、術(shù)前護(hù)理遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)輔助檢查。使用抗結(jié)核藥物兩周以上，做好皮膚、交叉配血等準(zhǔn)備。護(hù)理措施（二）藥物護(hù)理

1、引導(dǎo)患者堅(jiān)持用藥、規(guī)律用藥。向患者講明重要性和目的，提高患者用藥依從性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。以使藥物取得最佳治療效果。2、指導(dǎo)患者在清晨空腹用藥，以達(dá)最佳藥物效果。若反應(yīng)嚴(yán)重。可在睡前服用。3、用藥期間，密切觀察肝腎功能、聽力、胃腸功能等狀況，了解有無不良反應(yīng)發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。護(hù)理措施（三）術(shù)后護(hù)理1、病情觀察：觀察生命體征，意識(shí)，尿液顏色和量，引流液的顏色、性狀和量等。腎部分切除或病灶切除大量肉眼血尿；腎切除術(shù)引流血性液體24小時(shí)未減少，每小時(shí)超過100ML，持續(xù)3小時(shí)以上；術(shù)后7-14天因咳嗽等突然虛脫、血壓下降、脈搏加快；提示存在活動(dòng)性出血的可能。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。2、體位：腎切除病人血壓平穩(wěn)取半臥位，有利于引流和呼吸，早期活動(dòng)。保留腎組織的手術(shù)病人臥床7-14天，減少活動(dòng)。3、飲食：肛門排氣后進(jìn)易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物

（三）術(shù)后護(hù)理

4、引流管護(hù)理：引流管及集尿袋妥善固定，避免牽拉、扭曲或脫落。保持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管，防止血液凝固堵塞管道。觀察記錄引流液的顏色、量、性狀，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。5、觀察腎功能：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，排尿時(shí)間、尿量、色。術(shù)后6小時(shí)無尿24小時(shí)尿少。提示腎功障礙。6、預(yù)防感染：觀測(cè)體溫、了解血、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)。保持手術(shù)傷口的清潔干燥，輔料浸濕及時(shí)更換。遵醫(yī)囑使用對(duì)腎臟無害的抗生素。

護(hù)理評(píng)價(jià)

排尿型態(tài)是否正常營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善是否焦慮減輕、情緒穩(wěn)定能否復(fù)述結(jié)核病的預(yù)防和治療的相關(guān)知識(shí)是否發(fā)生潛在并發(fā)癥或發(fā)生后得到及時(shí)處理健康教育

（一）康復(fù)指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、休息、適當(dāng)活動(dòng)、腎造瘺者加強(qiáng)護(hù)理。（二）用藥指導(dǎo)：（1）術(shù)后抗結(jié)核治療6個(gè)月以上（2）用藥要聯(lián)合、規(guī)律、全程（3）注意藥物副作用（4）勿用或慎用對(duì)腎有害藥物如氨基糖苷類、磺胺類。(三）定期復(fù)查：藥物治療者查尿和造影檢查。術(shù)后每月查尿常規(guī)和結(jié)核桿菌，半年無結(jié)核桿菌為穩(wěn)定，五年無復(fù)發(fā)為